肿瘤病例分析学习课件.doc
肿瘤病例分析
唐某，男，50岁，上腹部周期性疼痛15年。近半年疼痛加剧，疼痛无规律。经常呕吐。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲差。半小时前排柏油样大便，并呕吐鲜血，突然昏迷，急诊入院。体检：消瘦，面色苍白，四肢厥冷，血压8/5Kpa，心音快而弱。双腋下及左锁骨下淋巴结肿大，质硬。化验：WBC 5×109/L，N 0.70 ，L 0.25 ，M 0.04。入院后出血不止，血压急剧下降，抢救无效死亡。
尸检：全身水肿，两下肢及背部为甚。胸腹腔内分别有500ML淡黄色澄清液体。胃小弯幽门区有4CM×5CM×5CM肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃黏膜作病理检查，镜下见局部正常胃黏膜破坏。异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称分裂像，腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异型腺体已穿过黏膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。肝大，黄色质软，油腻，镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡，核被挤向一侧，无异型性，苏丹Ⅲ染色呈橘红色。肾小管上皮细胞肿大，肾小管狭窄，肾小管上皮细胞被布满针尖大小伊红色颗粒。
讨论题.
一、作出病理诊断，并按病变发展解释患者出现的各种临床表现。、
二、肝，肾发生什么病变，分析其原因。
三、患者死因是什么？
四、结合本病例，影响恶性肿瘤患者预后的因素有哪些？
答案：
一、病理诊断：
1、慢性胃溃疡
2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移
3、肝脂肪变
4、肾小管上皮细胞水肿
5、胸腹腔积水及全身浮肿
6、失血性休克
诊断依据：
1、慢性胃溃疡：
病史：上腹部疼痛15年，常在饭后1～2小时疼痛发作（饱食后溃疡病胃液中的胃酸刺激溃疡局部的神经末梢引起疼痛。）
2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移：
病史：近二年余疼痛无规律，近半年腹痛加剧（癌变），经常呕吐（幽门狭窄）。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲极差（恶病质，低蛋白血症）。半小时前排黑色柏油样大便，并呕吐鲜血（出血），突然昏倒（失血性休克）。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大，质硬。（癌细胞淋巴道转移）
尸检：胃小弯幽门区有4cm×5cm×5cm肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜作病理检查，镜下见局部正常胃粘膜破坏，异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称核分裂像，腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异体已穿过粘膜肌层浸润达
胃肌层及浆膜。
3、肝脂肪变：
尸检：肝大、黄色、质软、油腻，镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡，核被挤向一侧，无异型性，苏丹Ⅲ染色呈桔红色（胃癌造成的严重营养不良，促使体脂分解，作为能量来源，使大量游离脂肪进入肝内，超过肝脏氧化、利用和脂蛋白的转运能力，于是中性脂肪在肝细胞中蓄积而发生脂肪变性）
4、肾小管上皮细胞水肿
尸检：肾小管上皮细胞肿大，肾小管腔狭窄，肾小管上皮细胞内满布针尖大小伊红色颗粒（休克缺氧损害肾小管上皮细胞的线粒体等细胞器，或使细胞膜直接受损，造成细胞钠水潴留而发生水肿）
5、胸腹腔积水及全身浮肿
尸检：全身水肿，胸腹腔内分别有500ml淡黄色澄清液体（由于恶性肿瘤的消耗和破坏患者发生恶病质和低蛋白血症，引起全身浮肿与胸腹腔积液）。两下肢及背部水肿为甚（为保证心脑血液供应，血液发生重新分配，故休克早期就出现肾血流灌溉不足，导致急性肾衰）6、失血性休克
体检：消瘦、面色苍白，四肢厥冷，血压：8/5kPa（正常值：
13.3~16.0/8.0~10.6KPa），心音快而弱。（胃癌破坏组织损伤血管造成上消化道出血，导致，失血休克。）
二、1、肝脂肪变。原因：胃癌造成的严重营养不良，促使体脂分解，作为能量来源，使大量游离脂肪进入肝内，超过肝脏氧化、利用和脂
蛋白的转运能力，于是中性脂肪在肝细胞中蓄积而发生脂肪变性。2、肾小管上皮细胞水肿。原因：休克缺氧损害肾小管上皮细胞的线粒体等细胞器，或使细胞膜直接受损，造成细胞钠水潴留而发生水肿。
三、患者死因：溃疡底部大血管破裂，导致失血性休克而引起死亡。
四、影响恶性肿瘤患者预后的因素：
1、患者的心理因素。面对患了癌症这一强烈的恶性刺激，人们会产生不同的神经和心理反应，其治疗效果和预后也会有所不同。
2、癌症恶性程度的高低。表现在其组织学上的分型，是决定其预后的重要因素。若病理报告单上写明是低分化或未分化的肿瘤细胞，便表明其恶性程度较高。因为此类细胞更原始、更幼稚，其生长繁殖速度更快，核分裂明显，在局部呈浸润性生长，早期便可发生转移，在短时间内即可引起全身各器官系统功能障碍及营养物质大量消耗。
3、发现早晚决定治疗效果和存活时间。根据肿瘤的大小，有无转移以及局部浸润程度将肿瘤分期。
4、年龄。癌症患者年龄越轻，其内分泌系统越旺盛，其恶性程度和预后也越差。青年人患了癌症会很早发生转移，因其身体正处于生长发育期，正常细胞新陈代谢旺盛，癌细胞也因而繁殖迅速，肿瘤速度生长极快并使组织器官功能迅速衰竭，即使手术也极容易复发。由于人们习惯地以为癌症好发于中老年人，因而青年人患癌不易早期发现，及至发现已至晚期，其治疗效果也极差。
影响进展期胃癌患者预后的因素主要有以下几个方面：
1.患者自身状况：患者的性别、年龄及身体一般状况可影响胃癌预后，
一般青壮年、男性的预后相对要好。
2.病灶部位：肿瘤位置是影响胃癌预后的一个独立因素，一般胃体癌预后最好，依次为胃窦部、近侧部及广泛癌。
3.组织学类型：国内将常将胃癌分为腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、硬癌、未分化癌和混合型癌，一般认为分化好的腺癌术后生存率低于高分化者。
4.肿瘤大小：一般小肿瘤预后较好，肿瘤最大直径在4cm以下时可能是预后较好的指标之一。
5.淋巴结转移：一般认为无淋巴结转移者预后要好。
6.手术切除：影响胃癌预后的与手术有关的因素包括手术根治度和胃切除范围等，一般手术根治度大且切除范围小的预后要好。
7.饮食因素：保持良好的饮食习惯可在一定程度上提高患者的预后，这包括少摄入干硬、腌渍、熏烤、煎炸等食物，而增加豆制品、奶制品、蔬菜和水果的摄入量。
影响早期胃癌患者预后的因素：
早期胃癌手术根治切除率及术后5年生存率明显高于进展期胃癌。
影响早期胃癌预后的因素包括肿瘤大小、浸润深度及淋巴结转移，而肿瘤部位、组织学类型、手术方式等因素与早期胃癌的预后无相关性。
备注：恶病质：是指疾病状态下机体组织被消耗的不良现象，主要表现为身体质量下降、营养不良、厌食、疲劳、衰竭、脂肪和肌肉群进行性消耗和脏器的功能损害。超过3/4晚期癌症的患者有恶病质的征
状，尤其是胃癌和胰腺癌病人，是导致病人死亡的原因之一。
低蛋白血症：是一种营养缺乏的特殊表现。由于长期的负氮平衡导致血浆蛋白减少，胶体渗透压降低，使组织间潴留过多的水分，出现全身水肿为特征的营养不良性疾病。
病理学 第五章 肿瘤 课程复习
第五章肿瘤 知识框架 重点内容 第一节肿瘤的概念 熟悉什么是肿瘤(tumor)。 在致瘤因素作用下，细胞在基因水平丧失了对生长的正常调控，导致优势克隆增生。这种克隆性增生与机体需要不相适应，而且是相对无限制地增生，多数在局部形成肿块。增生的细胞具有异常的功能、代谢、结构和生长方式，不同程度丧失分化成熟能力。 第二节肿瘤的形态 了解肿瘤的大体形态及组织形态。 1．肿瘤的大体形态 肿瘤的大体形态观察包括：数目、大小、形状、颜色、硬度等方面。
2．组织形态 (1)肿瘤的实质：肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。不同的肿瘤具有不同的实质。根据肿瘤的实质可确定肿瘤的组织来源并可判定肿瘤的良恶性。(2)肿瘤的间质：支持营养实质并与肿瘤的浸润转移有关。 第三节肿瘤的分化与异型性 掌握肿瘤的分化；肿瘤组织结构异型性和肿瘤细胞异型性。 1．肿瘤的分化 肿瘤的组织和细胞在形态和功能上与起源组织和细胞的相似之处，而相似的程度称为肿瘤的分化。相似性大、分化程度高为良性肿瘤；反之，相似性小、分化程度低为恶性肿瘤。 2．肿瘤的异型性 肿瘤的组织结构和细胞形态与起源组织细胞的差异性称为异型性。 3．肿瘤组织结构异型性 结构排列紊乱、层次增多、极性丧失。 4．肿瘤细胞异型性 4．1细胞多形性奇形怪状、大小不一、数量增多。 4．2核的多形性核大、核／浆增大(1：1)、核多、奇形怪状核、染色加深、染色质粗糙分布不均、核分裂增多出现病理性核分裂。 4．3核仁大、多 良性肿瘤：分化高、异型性小、相似性大。 恶性肿瘤：分化低、异型性大、相似性小。 第四节肿瘤的命名与分类
掌握肿瘤的命名原则。 了解肿瘤的分类。 1．原发肿瘤的一般命名原则 1．1良性肿瘤部位+组织来源(形态)+瘤(-oma)。如：皮下脂肪瘤、皮肤乳头状瘤。 1．2恶性肿瘤 1．2．1上皮组织的恶性肿瘤部位+组织来源+癌(carcinoma)，如：宫颈鳞癌。 1．2．2间叶组织的恶性肿瘤部位+组织来源+肉瘤(sarcoma)，如：皮下脂肪肉瘤。 2．转移瘤的命名原则 转移部位+转移性+原发肿瘤，如：肝癌转移到肺命名为——肺转移性肝癌。 3．肿瘤命名的特殊情况 3．1来源于幼稚组织及原始神经组织的肿瘤 (1)良性：骨母细胞瘤。 (2)恶性：神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。 3．2以“恶性”命名恶性神经鞘瘤、恶性黑色素瘤。 3．3以学者名字命名的恶性肿瘤 Hodgkin lymphoma，Ewing瘤。 3．4来自两个胚层以上成分肿瘤的命名 (1)良性：畸胎瘤。 (2)恶性：畸胎癌、恶性畸胎瘤。 3．5习惯命名