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2016食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测信息表

一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号:(自动生成)

2016食源性疾病病例监测信息表

二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“□”中打√,至少填写一项)

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三、初步诊断*:□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒

□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他

四、就诊前是否使用抗生素:□是□否(抗生素名称)

五、既往病史:□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤

□肠易激综合征□脑膜炎、脑瘤等□其他

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