文档库

最新最全的文档下载
当前位置:文档库 > 2016食源性疾病病例监测信息表

2016食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测信息表

一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号:(自动生成)

2016食源性疾病病例监测信息表

二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“□”中打√,至少填写一项)

2016食源性疾病病例监测信息表

三、初步诊断*:□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒

□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他

四、就诊前是否使用抗生素:□是□否(抗生素名称)

五、既往病史:□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤

□肠易激综合征□脑膜炎、脑瘤等□其他

六、暴露信息

是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状:□是□否,如果“是”请于表格中填写食品信息,可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品,进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。

2016食源性疾病病例监测信息表

注:以下信息可用序号填表

1、食品分类:

1、肉与肉制品

2、蔬菜类及其制品

3、水果类及其制品

4、水产动物及其制品

5、婴幼儿食品

6、乳与乳制品

7、蛋与蛋制品

8、饮料与冷冻饮品类

9、包装水(含桶装水) 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品

2、加工或包装方式:

1、餐饮服务业

2、家庭自制

3、定型包装

4、散装(包括简易包装)

5、其他

3、进食或购买场所类型:

1、家庭

2、饭店(酒店)

3、食品店

4、街头食品

5、餐饮业-其他

6、单位食堂

7、学校食堂

8、工地食堂 9 、弄买市场 10、超市 11、零售店

12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他

七、病例附件

八、填报机构信息

医疗机构名称*:接诊医生:填表人:填写时间:年月日