事故案例分析
案例一：湖南省凤凰县“08.1 3”大桥坍塌事故
一、事故简介
2007年8月13日，湖南省凤凰县堤溪沱江大桥在施工过程中发生坍塌事故，造成64人死亡、4人重伤、18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。堤溪沱江大桥全长328.45 m，桥面宽13 m，桥墩高33 m，设39／6纵坡，桥型为4孔65 m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥，且为连拱石桥。
2007年8月13日，堤溪沱江大桥施工现场7支施工队、15名施工人员正在进行1～3号孔主拱圈支架拆除和桥面砌石、填平等作业。施工过程中，随着拱上荷载的不断增加，1号孔拱圈受力较大的多个断面逐渐接近和达到极限强度，出现开裂、掉渣，接着掉下石块。最先达到完全破坏状态的O号桥台侧2号腹拱下方的主拱断面裂缝不断张大下沉，下沉量最大的断面右侧拱段(1号墩侧)带着2号横墙向O号台侧倾倒，通过2号腹拱挤压1号腹拱，因1号腹拱为三铰拱，承受挤压能力最低而迅速破坏下塌。受连拱效应影响，整个大桥迅速向O号台方向坍塌，坍塌过程持续了大约30s。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：建设单位工程部长、施工单位项目经理、标段承包人等2 4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、建设单位负责人、监理单位总工程师等3 3名责任人受到相应的党纪、政纪处分；建设、施工、监理等单位分别受到罚款、吊销安全生产许可证、暂扣工程监理证书等行政处罚；责成湖南省人民政府向国务院作出深刻检查。
图1 湖南省凤凰县“O 8·13”大桥坍塌事故现场(一)
图2 湖南省凤凰县“O 8·1 3”大桥坍塌事故现场(二)
二、原因分析
1．直接原因
堤溪沱江大桥主拱圈砌筑材料不满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上施工荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近O号桥台一侧拱脚区段砌体强度达到破坏极限而崩塌，受连拱效应影响最终导致整座桥坍塌。
2．间接原因
(1)建设单位严重违反建设工程管理的有关规定，项目管理混乱。一是对发现的施工质量不符合规范、施工材料不符合要求等问题，未认真督促整改。二是未经设计单位同意，擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案，且盲目倒排工期赶进度、越权指挥施工。三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对检查中发现的施工人员未经培训、监理人员资格不合要求等问题未督促整改。四是企业主管部门和主要领导不能正确履行职责，疏于监督管理，未能及时发现和督促整改工程存在的重大质量和安全隐患。
(2)施工单位严重违反有关桥梁建设的法律法规及技术标准，施工质量控制不力，现场管理混乱。一是项目经理部未经设计单位同意，擅自与业主单位商议变更原主拱圈施工方案，并且未严格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施工。二是项目经理部未配备专职质量监督员和安全员，未认真落实整改监理单位多次指出的严重工程质量和安全生产隐患；主拱圈施工不符合设计和规范要求的质量问题突出；主拱圈施工各环在不同温度无序合龙，造成拱圈内产生附加的永存的温度应力，削弱了拱圈强度。三是项目经理部为抢工期，连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业，降低了砌体的整体性和强度。四是项目经理部技术力量薄弱，现场管理混乱。五是项目经理部的直属上级单位未按规定履行质量和安全管理职责。六是施工单位对工程施工安全质量工作监管不力。
(3)监理单位违反有关规定，未能依法履行工程监理职责。一是现场监理对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，未予以坚决制止。在主拱圈施工关键阶段，监理人员投入不足，有关监理人员对发现施工质量问题督促整改不力，不仅未向有关主管部门报告，还在主拱圈砌筑完成但拱圈强度资料尚未测出的情况下，即在验收砌体质检表、检验申请批复单、施工过程质检记录表上签字验收合格。二是对现场监理管理不力。派驻现场的技术人员不足，半数监理人员不具备执业资格。对驻场监理人员频繁更换，不能保证大桥监理工作的连续性。
(4)承担设计和勘察任务的设计院，工作不到位。一是违规将地质勘察项目分包给个人。二是前期地质勘察工作不细，设计深度不够。三是施工现场设计服务不到位，设计交底不够。
(5)有关主管部门和监管部门对该工程的质量监管严重失职、指导不力。一是当质量监督部门工作严重失职，未制订质量监督计划，未落实重点工程质量监督责任人。对施工方、监理方从业人员培训和上岗资格情况监督不力，对发现的重大质量和安全隐患，未依法责令停工整改，也未向有关主管部门报告。二是省质量监督部门对当地质量监督部门业务工作监督指导不力，对工程建设中存在的管理混乱、?施工质量差、存在安全隐患等问题失察。
(6)州、县两级政府和有关部门及省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力，对下属单位要求不严，管理不到位。一是当地交通主管部门违规办理工程建设项目在申报、立项期间的手续和相关文件。二是该县政府在解决工程征迁问题、保障施工措施不力，致使工期拖延，开工后为赶进度，压缩工期。三是当地政府在工程建设项目立项审批过程中，违反基本建设程序和招投标法的规定。对工程建设项目多次严重阻工、拖延工期及施工保护措施督促解决不力，盲目赶工期，又对后期实施工作监督检查不到位。四是湖南省交通厅履行工程质量和安全生产监管工作不力。违规委托设计单位编制勘察设计文件；违规批准项目开工报告；，对省质监站、公路局管理不力，督促检查不到位；对工程建设中存在的重大质量和安全隐患失察。
三、事故教训
1.有法不依．、监管不力。地方政府有关部门，建设、施工、监理、设计单位都没有严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法规的要求进行建设施工。主要表现在施工单位管理混乱、建设单位抢工期、监理单位未履行监理职责、勘察设计单位技术服务不到位、政府主管部门安全和质量监管不力等。
2.忽视安全、质量工作，玩忽职守。与工程建设相关的地方政府有关部门、建设、施工、监理、设计等单位的主要领导安全和质量法制意识淡薄，在安全和质量工作中严重失职，安全和质量责任不落实。
四、专家点评
这是一起由于擅自变更施工方案而引发的生产安全责任事故。这起事故的发生，暴露了该项目的建设、施工、监理单位等相关责任主体不认真履行相关的安全责任和义务，没有按照国家法律法规和工程建设的质量安全标准、规范、规程等进行建设施工。企业负责人和相关人员法制意识淡薄、安全生产责任制不落实。我们应吸取事故教训，做好以下几方面的工作：
1．工程建设参建各方应认真贯彻落实《中华人民共和国建筑法》等法律、法规，严格执行质量规程、规范和标准，认真落实建设各方安全生产主体责任，加强安全和质量教育培训等基础工作，加强隐患排查和日常监管，强化责任追究，建立事故防范长效机制，控制和减少伤亡事故的发生。
2．明确甲方主体责任。建设单位作为建设工程主体之一，也应严格履行安全生产主体责任，一方面要加强对安全生产法律法规的学习，强化安全和质量法制意识，认真贯彻落实安全生产法律法规和技术质量规程标准。另一方面要建立有效的安全质量监管机制，通过全面协调设计、施工、监理等单位，切实加强质量和安全工作。
3.强化施工技术管理。施工单位要严格按照施工规范和设计要求进行施工，不得任意变更；要加强技术管理，编制详细的施工组织设计方案、质量控制措施、安全防范措施；加大技术培训力度，提高施工人员素质；加强对原材料选择、砌筑工艺、现场质量控制等关键环节的管理。
4.重点强化监理职责。监理单位要切实提高监理人员的业务素质，认真履行监理职责，严格执行各项质量和安全法规、技术规范、标准，重点加强对原材料质量、工程项目施工关键环节、关键工序的质量控制，对发现的现场质量和安全问题要坚决纠正并督促整改。
5.加强技术服务与支持。设计单位要认真执行勘察设计规程和有关标准规范，加强设计后续服务和现场技术指导，要扎实做好工程地质勘察工作，对关键工序的施工要进行细致的技术交底。
6.严格依法行政。地方政府和主管部门要坚持“安全发展"的原则，充分考虑工程项目的安全可靠性，要科学的组织和安排工期，坚决纠正凭主观臆断，倒排工期抢进度的行为，依法履行职责，杜绝违章指挥；加强对工程招投标的管理，严格市场准人，规范建设市场秩序，强化对重大基础设施的隐患排查和专项整治，强化日常安全监管。
案例二：安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故
一、事故简介
2OO7年5月3O日，安徽省合肥市某市政道路排水工程在施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡、2人重伤，直接经济损失约16O万元。
该排水工程造价约400万元，沟槽深度约7m，上部宽7m，沟底宽1.4 5 m。事发当日在浇筑沟槽混凝土垫层作业中，东侧边坡发生坍塌，将1名工人掩埋。正在附近作业的其余名施工人员立即下到沟槽底部，从南、东、北三个方向围成半月形扒土施救，并用挖掘机将塌落的大块土清出，然后用挖掘机斗抵住东侧沟壁，保护沟槽底部的救援人员。经过约半个小时的救援，被埋人员的双腿已露出。此时，挖掘机司机发现沟槽东侧边坡又开始掉土，立即向沟底的人喊叫，沟底的人听到后，立即向南撤离，但仍有6人被塌落的土方掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位负责人、项目负责人、监理单位项目总监等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、施工带班班长、监理单位法人等1 3名责任人分别受到罚款、吊销执业资格证书、记过等行政处罚；施工、监理等单位受到相应经济处罚。
二、原因分析
1．直接原因
沟槽开挖未按施工方案确定的比例放坡(方案要求1:0．6 7，实际放坡仅为1:0.4)，同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载，且没有采取任何安全防护措施，导致沟槽边坡土方坍塌。
2．间接原因
(1)施工单位以包代管，未按规定对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底，施工人员缺乏土方施工安全生产的基本知识。
(2)监理单位不具备承担市政工程监理的资质，违规承揽业务并安排不具备执业资格的监理人员从事监理活动。
(3)施工、监理单位对施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止，对施工中存在的事故隐患未督促整改。
(4)未制定事故应急救援预案，在第一次边坡坍塌将1人掩埋后盲目施救，发生二次塌方导致死亡人数的增加。
三、事故教训
1.以包代管，终酿惨案。这是一项典型的以包代管工程。施工单位对所承包的工程应加强安全管理，做好日常的各项安全和技术管理工作，加强土方边坡的定点监测、提前发现事故险兆。
2.深度超过5 m的沟槽，施工前应组织专家论证，并严格按照施工方案放坡，执行沟槽边1 m内禁止堆土的规定。
3.监测不力，救援不及时。加强对沟槽施工边坡的安全检查，及时发现事故隐患。施工单位应制定应急救援预案，当发生紧急情况时，应按照预案在统一指挥和确保安全的前提下进行抢险。
四、专家点评
这是一起由于违反施工方案，现场安全管理工作缺失而引起的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位以包代管，监理单位不认真履行职责等问题。我们应从事故中吸取教训，认真做好以下几方面工作：
1．沟槽施工采取自然放坡是土方施工保证边坡稳定的技术措施之一，必须根据土质和沟槽深度进行放坡。深度为7m的沟槽施工属于危险性较大的分项工程，不但要编制安全专项施工方案'而且还应进行专家论证，并建立保证安全措施落实的监督机制。
2.按规定对土方施工人员进行安全培训教育及安全技术措施交底，提高其应急抢险能力。总包单位应按照规定制定“土方施工专项应急救援预案??，发生事故时，统一指挥、科学施救，才能避免事故扩大。
3.落实工程总包、分包、监理单位的安全监督管理责任。严格按照相应资质等级，从事施工、监理活动。
案例三：青海省西宁市“04.27”边坡坍塌事故
一、事故简介
2007年4月27日，青海省西宁市银鹰金融保安护卫有限公司基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失6O万元。
该工程拟建场地北侧为东西走向的自然山体，坡体高12～15m，长145m，自然边坡坡度1:0.5～1:0.7。边坡工程9 m以上部分设计为土钉喷锚支护，9m以下部分为毛石挡土墙，总面积为2000m2。其中毛石挡土墙部分于2007年3月2 1日由施工单位分包给私人劳务队(无法人资格和施工资质)进行施工。
4月27日上午，劳务队5名施工人员人工开挖北侧山体边坡东侧5 m X l m X 1.2 m毛石挡土墙基槽。下午16时左右，自然地面上方5 m处坡面突然坍塌，除在基槽东端作业的1人逃离之外，其余4人被坍塌土体掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、现场监理工程师等责任人分别受到撤职、吊销执业资格等行政处罚；施工、监理等单位分别受到资质降级、暂扣安全生产许可证等行政处罚。
二、原因分析
1．直接原因
(1)施工地段地质条件复杂，经过调查，事故发生地点位于河谷区与丘陵区交接处，北侧为黄土覆盖的丘陵区，南侧为河谷地2级及3级基座阶地。上部土层为黄土层及红色泥岩夹变质砂砾，下部为黄土层黏土。局部有地下水渗透，导致地基不稳。
(2)施工单位在没有进行地质灾害危险性评估的情况下，盲目施工，也没有根据现场的地质情况采取有针对性的防护措施，违反了自上而下分层修坡、分层施工工艺流程，从而导致了事故的发生。
2．间接原因
(1)建设单位在工程建设过程中，未作地质灾害危险性评估，且在未办理工程招投标、工程质量监督、工程安全监督、施工许可证的情况下组织开工建设。
(2)施工单位委派不具备项目经理执业资格的人员负责该工程的现场管理二项目部未编制挡土墙施工方案，没有对劳务人员进行安全生产教育和安全技术交底。在山体地质情况不明、没有采取安全防护措施的情况下冒险作业。
(3)监理单位在监理过程中，对施工单位资料审查不严，对施工现场落实安全防护措施的监督不到位。
三、事故教训
1.《建设工程安全生产管理条例》(以下简称《条例》)已明确规定建设二施工、监理和设计等单位在施工过程中的安全生产责任。参建各方认真履行法律法规明确规定的责任是确保安全生产的基本条件。
2.这起事故的发生，首先是施工单位没有根据《条例》的要求任命具备相应执业资格的人担任项目经理；其次是施工单位没有根据《条例》的要求编制安全专项施工方案或安全技术措施。
3.监理单位没有根据《条例》的要求审查施工组织设计中的安全专项施工方案或者安全技术措施是否符合工程建设强制性标准。对于施工过程中存在的安全隐患，监理单位没有要求施工单位予以整改。
四、专家点评
这是一起由于违反施工工艺流程，冒险施工引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露了该工程从施工组织到技术管理、从建设单位到施工单位都没有真正重视安全生产管理工作等问题，我们应从中吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作：
1．导致建筑安全事故发生的各环节之间是相互联系的，这起事故的发生是各环节共同失效的结果。因此，搞好安全生产首先要求建设、施工、监理和设计各方要全面正确履行各自的安全职责，并在此基础上不断规范施工管理程序，规范监理监督程序，规范设计工作程序和业主监管程序，使之持续改进，只有这样，安全生产目标才能实现。需要特别指出的是，监理单位是联系业主、设计与施工单位的桥梁，规范监理单位的安全生产职责是搞好安全生产的重要环节。
2．落实安全责任、实现本质安全。大量事故表明，事故的间接原因往往是其发生的本质因素。不具备执业资格的项目经理负责该工程的现场管理是此次事故的一个重要原因，如果本项目有一个合格的项目经理，他就会在施工前认真组织制订可行的施工组织设计并认真实施。同样，如果监理单位认真履行安全监管职责，就会要求施工单位制定完善的施工组织设计或安全专项措施并认真审核。如果这两个重要环节都有人把好了关，这个事故是完全可以避免的。
3．强化政府监管、规范市场规则。要强化安全生产监管工作，必须通过政府部门的有效监管，规范市场各竞争主体的经营行为。因此，遏制安全生产事故必须从政府有效监管人手，利用媒体舆论监督推动全社会安全文化建设，建设、施工、监理、设计等单位认真贯彻安全法律法规，形成综合治理的局面。
4.完善甲方责任、建立监管机制。建设单位要依照法定建设程序办理工程质量监督、工程安全监督、施工许可证，并组织专家对地质灾害危险性进行评估。
5.依法施工生产、认真履行职责。施工单位要认真吸取事故教训，根据地质灾害危险性评估报告制定、落实符合法定程序的施工组织设计、专项安全施工方案；委派具有相应执业资格的项目经理、施工技术人员、安全管理人员，认真监督管理施工现场安全生产工作；认真做好安全生产教育，严格按照相关标准全面落实各项安全措施。
6.明确安全职责，强化监督管理。监理单位应认真履行监理职责，严格审查、审批施工组织设计、安全专项方案及专家论证等相关资料，发现安全隐患和管理漏洞时，应监督施工单位停止施工，责令认真整改，待验收合格后方可恢复施工。
凶案例四：北京市海淀区“03.28”地铁坍塌事故
图3 北京市海淀区“O 3.2 8”地铁坍塌事故现场
图3 北京市海淀区……O 3·2 8??地铁坍塌事故剖面图
一、原因分析
1．直接原因
(1)坍塌处地质及水文条件极差。抢险救援工作证实：坍塌处土质非常疏松，淤泥质土厚约1m，自稳性极差。在加固基坑抢险过程中，坍塌地点东侧约4 m处发现地表0.4 m以下，有一南北向长约4～5 m、东西向长约4 m，体积约24 m3的不规则空洞，周围土质非常疏松。在上述地质条件下进行浅埋暗挖隧道施工，其上方形成小量坍塌，并迅速发展至地面，形成大塌方。
(2)坍塌处集隧道爬坡、断面变化及转向、覆土层浅、环境和地质条件复杂等多种不利因素，且该暗挖结构本身处于复杂的空间受力状态，当开马头门时，由于地层压力作用导致拱脚失稳，引起已施工做成的导洞变形过大，从而造成导洞拱部产生环向裂缝，并在抢险过程中发生坍塌。
(3)施工单位在已发现拱顶裂缝宽度由最初的lcm发展为lO cm，并有少量土方坍塌的情况下，没有制定并采取任何安全措施，组织施工人员实施抢险救援，造成6名抢险施工人员在二次塌方时被埋。
2.间接原因
(1)该标段地质勘探按照探孔间距不大于5 0 m的规范要求，以4 0 m为间距设置探孔。事故地点处在探孔间距之间，勘探资料未能显示出事故地点实际地质情况。
(2)现场安全生产管理存在漏洞。一是应急预案对施工过程可能出现的风险考虑不全，出现险情后不能按照预案组织抢险；二是对劳务用工管理不严，使用无资质的劳务队伍从事施工作业；三是现场管理人员未严格遵守北京市建设工程安全生产标准、规范等。
三、事故教训
1.面对任何险情的出现，必须坚持“以人为本、安全第一”的原则组织应急抢险救援，同时要强化全员的安全生产培训教育，增强全员安全意识，尤其是抓好项目经理的安全生产培训教育。
2.加强对劳务分包队伍的安全管理，规范工程分包、劳务分包合同。严禁以包代管或包而不管的现象，加强对劳务人员的安全培训教育和日常管理，提高其自我保护能力。
3．提高勘测水平。进一步明确、细化对隧道周边进行实时探测的技术要求、实施步骤及探测方法。加强对隧道掌子面前方上、下与两侧的探测并定期组织安全生产大检查。
四、专家点评
这是一起由于缺少应急救援预案、缺乏应急救援措施和有效组织而引发的生产安全事故。事故的发生暴露出施工单位安全生产责任制不落实，安全生产规程、标准执行不严格，特别是抢险措施不当和有关管理人员法律意识淡薄，同时也反映出地铁施工安全监管存在薄弱环节。我们应当吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作：
1．科学组织施工、强化应急管理。一是开挖必须制定切实可行的施工方案和安全措施，根据隧道“管超前、严注浆、短开挖、强支护、勤量测、紧封闭"的施工原则，对不同施工情，采用不同的施工方法；二是采用挖孔对地质情况或水文情况进行探察，定期不定期的观察开挖面围岩受力及变形状态，及时发现险兆，
制定应对措施；三是加强初期支护，开挖后及时喷锚支护，提高围岩整体稳定性；四是制定事故应急救援预案并加强日常演练，熟悉抢险程序；五是准备必要的抢险物资。
2．健全完善施工预警机制。在施工过程中，对地质条件较复杂的地点，要加强地表沉降观测。一是严格建立地表沉降观测点；二是在开挖过程中，必要时对地面建筑进行预加固；三是在隧道开挖时对测量结果进行整理反馈，获得开挖参数与沉降点的关系；四是建立严格的沉降控制网络。
3．切实加强总包管理职责。总包单位应认真依法履行各项安全生产职责，强化对施工现场安全生产管理和日常安全检查；督促项目部在组织施工过程中，认真遵守有关安全生产法律、法规和各项技术规范的要求；严格审查劳务分包单位的资质条件，加强劳务用工管理。
4．进一步明确参建各方安全责任。建设、施工、监理等单位都应认真依法履行对施工过程的安全生产管理职责，针对施工实际情况完善和落实应急预案的各项要求；加强对危险点施工安全管理和监督检查工作；切实加强对劳务队伍的资质审查备案和施工过程的安全生产管理工作。
5．完善应急救援预案。在制定地铁工程抢险方案时，必制定保证抢险人员安全的具体措施，并认真组织实施。针对地质条件复杂的情况，在工程地质勘察时，应根据地铁建设的实际情况，特别是对地铁出人口、折返处等重点部位，增加勘探点的密度。
案例五：湖南省永州市“09.21”楼房坍塌事故
一、事故简介
2006年9月21日，湖南省永州市某县粮食局酒店正在拆改施工的两层楼房突然坍塌，造成3人死亡、1人重伤、3人轻伤，直接经济损失92万元。
该酒店位于县粮食局院内，建于1998年5月，为两层砖混结构，房屋长15.24 m，宽7.74 m，每层均为3间，建筑面积约230m2，所有墙体均为240mm砖墙，二层楼面及屋顶为预制空心板。该房屋未经有资质的单位设计，也没有办理报建和质量安全报监等相关手续。
2006年9月初，酒店实际负责人因经营需要，决定对酒店进行局部拆除改建、重新装修，并将拆改、装修工程包给无资质的私人劳务队，该劳务队队长按照要求，口头描述了自己的施工方案，并于2006年9月2日开始施工。
9月21日下午，劳务队队长在现场指挥4名施工人员在2楼干活，2名施工人员在1层干活。17时左右，1名施工人员在队长的安排下修凿砖柱(剩余墙体)时，突然发生坍塌，导致屋面梁和整个屋面板全部倒塌，施工人员被埋压。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：该县粮食局局长、纪委书记、施工承包人等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；粮食局副局长、办公室主任、房产局局长等4名责任人受到记过、警告等党纪、政纪处分；责成县粮食局、房产局向县政府作书面检查。
二、原因分析
1．直接原因
(1)在凿除砖柱和墙体的过程中，由于受敲打导致砖柱内部结构受损，降低了其整体性、稳定性和承载力，经验算该砖柱上的集中荷载171.35 kN，其强度和稳定性均不能满足国家规范要求。按该砖柱(剩余墙体)宽度5O0～600 mm(凿改后表面凹凸不平)，取其中间值其宽度为550 mm，而梁在此砖柱(剩余墙体)中间(包括梁垫)宽为300mm，因此，其每边仅有125 mm长供新增梁支承，显然该支承长度达不到国家规范要求。由于上述缘故导致了二层柱(剩余墙体)、屋面梁和整个屋面板全面倒塌，并砸垮二层结构梁板。
(2)该装修工程未向房产管理部门申报，雇请无上岗证的人员从事作业。施工过程中施工人员违反操作规程，冒险盲目拆除承重墙体，造成房屋结构发生变化，所有砖柱梁板柱遭到破坏，使整栋房屋失稳坍塌。
2．间接原因
(1)酒店实际经营管理负责人，在酒店装修工程中，未进行施工设计，未履行报批手续，未取得施工许可证，将酒店拆建、装修工程包给无资质的个人进行施工；在拆改时发现房屋屋顶出现裂缝，存在安全隐患问题后，未加以制止，也没有请技术鉴定部门鉴定评审。对装修拆改过程中施工人员的违章操作和冒险作业行为及承包人、劳务队长的违章指挥行为熟视无睹)未加制止。
(2)县粮食局对酒店管理不到位。该局党委会议研究确定，酒店由局办公室负责管理，但自从酒店由个人承包后，局办公室没有履行对酒店的日常管理责任。当酒店负责人提出装修要求时，局长主持召开党委会议进行研究，会上仅研究了装修资金问题，对装修工程应办理报批手续和明确酒店装修分管负责人以及安全生产等具体问题均未涉及。其次，粮食局在组织工程实施的过程中有所失职。2OO6年9月16日，县消防大队到酒店检查时，粮食局副局长作为陪同检查的局领导，对消防大队提出装修要报批等注意事项，既未向局长汇报或在局相关会议上提出要求，也未督促酒店承包人采取相应整改措施。9月18日局长到装修现场检查，对拆除了间墙改变原来结构存在的安全隐患未作认真检查，未向酒店承包人提出办理装修工程报批手续等具体要求。三是局领导班子成员对安全生产工作不重视，安全意识淡薄。
(3)该县房产局对粮食酒店装修拆改工程未履行安全监管职责，存在失职行为。
三、事故教训
1．非法发包，最终酿成事故。县粮食酒店是这起事故的生产经营实体，酒店承包人将酒店发包给无资质的个人进行拆改、装修施工，施工过程中擅自改变房屋结构，从而导致事故的发生。
2.该县粮食局领导班子成员安全意识淡薄，对酒店管理不力。在酒店拆改装修实施过程中工作失职，在事故调查组对局领导班子成员进行调查取证时，集体作伪证，隐瞒局党委曾开会研究粮食酒店装修的事实。
3.该县房产局未认真履行职责，对工程监管不力。对粮食酒店拆改装修工程未履行其安全监管职能。
4.拆改装修工程承包人，其本人不具备施工资质和承包工程相应资格，违法承包。在安全措施不到位的情况下，违章指挥施工人员冒险从事拆改装修作业。
四、专家点评
这是一起由于非法发包、违法施工、冒险作业而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设和施工单位的管理者安全生产的法律意识淡薄，严重违反建设工程安全生产规范、标准等问题。我们应当吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1．严格落实各级安全生产责任制。政府有关部门应督促施工、建设、监理单位等各方履行安全生产职责，严格执行行政审批制度，对新建、改建、扩建工程项目要严格。“三同时”审查。凡未按要求报审、报批的，要坚决停止施工，以确保安全生产处于受控状态。
2．重点强化总包安全职责。施工单位要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，制定施工安全管理制度、安全操作规程，及时排查事故隐患，对于重大技术措施应严格执行审批各案制度。
3．切实加强装修工程技术管理。建筑装修施工严禁拆改工程结构，主要就是防止因结构破坏发生事故。建筑拆除工程是比较复杂、危险的工作，拆除前，一定要认真研究设计图纸，分析原设计结构的受力情况，并实际查看当前结构变形及受损情况。
4．进一步明确建设单位安全生产主体责任。建设单位要严格遵守建设工程质量安全法规，工程发包时要选用符合资质要求的设计、监理、施工单位，并保证安全投入，及时排查事故隐患。
案例六：黑龙江省大庆市“08.06”围墙倒塌事故
一、事故简介
2OO6年8月6日，黑龙江省大庆市福瑞家苑商住楼工程发生一起围墙倒塌事故，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。
该商住楼为18层框架结构，总建筑面积2.47万m2。于2006年3月15日开工建设。事发当日2时左右，施工人员在清理现场围墙外侧的碎石时，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸在下面。
图6 黑龙江省大庆市“O8.O6”围墙倒塌事故现场(一)
图6 黑龙江省大庆市“O8.O6”围墙倒塌事故现场(二)
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目经理移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位总经理、副经理、项目工长等1O人分别受到行政记过处分、吊销岗位资格证书、罚款等处理。
二、原因分析
1．直接原因
在施工的过程中，临时围墙被当作支挡碎石的挡土墙使用。同时围墙无墙垛，使围墙缺乏必要的稳定性。围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的水平推力，围墙倒塌前已出现倾斜。加上在围墙外清理碎石过程中，铲车扰动了围墙地基土。在清理掉围墙外的碎石之后，平衡围墙内碎石向外的水平推力丧失，围墙失去支承，最终倒塌。
2．间接原因
(1)在施工过程中，现场管理和技术人员安全意识薄弱，缺乏责任心且专业素质欠缺，对施工中存在的安全问题存在侥幸心理。
(2)工程项目部拒不执行公司和有关部门提出的围墙安全隐患整改要求，在围墙已倾斜的情况下，强令施工人员清理围墙外的碎石。
(3)施工单位安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在围墙已倾斜的情况下，没有监督工程项目部整改。
(4)建设主管部门对该工程施工现场存在的事故隐患尤其是围墙外长期堆放碎石等明显隐患，监督管理不到位。
三、事故教训
1．包括施工单位在内的建设各方应加强对施工现场临时设施的安全管理，尽管临时设施对于整个工程的价值和用处都相对较小，施工结束之后一般也会进行拆除。但是在施工过程中临时设施的施工也要遵循严格的安全要求，保证满足国家相关法律法规的要求，不能草草了事。
2．政府有关责任部门应依法行政，切实履行职责。要及时对工程施工的安全管理和现场操作等环节和方面进行检查和监督，一旦发现问题或隐患，就要进行通知，并进行持续地跟踪落实，直到得到圆满解决，将事故隐患及时予以控制以至消除。
四，专家点评
这是一起违反建设工程临时设施施工基本常识，拒不执行上级下达的隐患整改指令而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出政府监管不到位，施工单位安全法律意识淡薄等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几项工作：
1．切实强化施工秩序，有效保障生产安全。这起事故是因施工管理混乱而造成的。施工现场未作总平面布置，材料随意堆放，挤压围墙，致使其产生变形、倾斜，且未采取加固措施。在用铲车清理围墙外侧堆放的砂石料时，扰动了围墙的地基土，从而加速了围墙的倒塌。围墙倒塌事故在其他地区也曾发生过。本案例再次提醒我们，施工现场必须作好平面布置，并按要求堆放物料和设置临时设施，否则会造成现场的混乱和无序，不仅影响施工生产，还会带来诸多事故隐患。
2.维护社会的和谐与稳定是施工企业应尽的责任和义务。这起事故警示我们，施工现场临时围墙不仅关系围墙之内，更是涉及社会公共安全，一旦发生墙体坍塌事故，后果和社会影响都将极其恶劣，甚至影响社会的和谐稳定。
3.高度重视临时构筑物的安全性。施工现场临时围墙既分隔施工生产区域，也关系到墙外社会人员的生命安全，因此使用砌筑结构的围墙应按照有关规范进行施工，并保证其强度和稳定性。对现场临时陛的、工作量小的施工任务，不能有丝毫的麻痹思想，必须按照正常的施工程序进行交底，并跟踪落实。施工现场内堆放物料时，应与围墙保持安全距离，防止堆放物料对墙体产生水平推力，导致墙体坍塌。
案例七：山东省文登市“06.06”景观桥坍塌事故
一、事故简介
2OO6年6月6日，山东省文登市水上公园15孔人行景观桥工程在施工过程中，发生整体坍塌事故，造成5人死亡、1人重伤，直接经济损失200余万元。
该桥设计全长171.4 m，宽16m，为15孔不等跨空腹石拱桥，该桥架于28根桩支撑的14根盖梁上。于2005年3月开始橡皮坝基础施工，2006年3月开始拱桥主拱圈施工，砌筑顺序由桥南北两端同时向桥中心推进。5月8日开始搭设拱桥第6孔拱圈拱架、模板。5月24日完成了第6孔拱圈砌筑。6月6日上午7时，施工单位木工班长带领8名施工人员，、进入第6孔拱圈施工现场进行拱架、模板拆除作业，其中6人分成两组，分别在拱架两侧同时进行架体拆除，另两名施工人员在下部予以配合。上午9时左右，第6孔拱圈顶部出现落沙，随即发生整体坍塌。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位经理、施工队长、木工班长3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位副经理、质检科科长、监理单位经理等15名责任人分别受到罚款、解除劳动合同、党内严重警告等党纪、政纪处分；施工、监理等有关责任单位受到相应经济处罚。
二、原因分析
1．直接原因
施工过程中没有对拱桥工程质量进行严格管理和控制，拱圈砌筑完成后在凝结硬化期遭遇暴雨引起拱架地基变形，拱圈局部应力发生变化，导致拱架支撑强度不足，造成拱架支撑钢管大面积弯曲变形。在这种情况下，未采取任何防范措施，冒险进行拱架拆除作业。
2．间接原因
(1)施工单位无市政桥梁施工资质，违法承包市政桥梁施工工程，并将工程转包给无资质的单位施工。
(2)施工单位未按规定设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，未对施工人员进行安全生产培训教育。
(3)施工组织设计不符合国家有关施工标准、规范要求，且未经监理单位审查批准。拱架施工方案未进行强度、稳定性计算。
(4)监理单位只具有乙级房屋建筑监理资质，不具有市政桥梁工程监理资质，在这起事故中属无资质监理。
(5)监理单位未认真执行《建设工程监理规范》，未对施工单位提供的施工组织设计进行审批，对施工现场存在的重大安全生产事故隐患未及时发现并监督整改。
三、事故教训
这起事故的发生是由于施工单位不具备市政桥梁施工资质,监理单位不具备市政桥梁监理资质，安全管理混乱，施工人员缺乏安全生产知识而导致的。
这起事故也再一次提醒我们，一定要加强一线施工人员的安全生产培训教育，培训内容要根据工程、工种特点进行细化，一线施工人员最需要的安全生产知识其实就是什么是隐患、怎么发现隐患、发现隐患后应该怎么办。在本起事故中，施工人员如果在出现落砂时能够及时采取措施或者及时撤离，事故造成的损失就将大大减少。
四、专家点评
这是一起由于违反《建筑法》、违背建设工程施工技术管理规范而引发的生产安全责任事故。事故暴露出在建设工程监管过程中存在重大漏洞等问题。我们应从中吸取教训，做好以下几方面的工作：
1.遵纪守法是建设工程各方的首要任务。这起事故中存在建设单位违法组织工程招投标和发包、无资质单位违法承揽工程并冒险施工、监理单位不认真履行监理职责等诸多问题。建设单位应严格遵照《建筑法》的相关规定，将建设工程发包给具有相应资质的施工单位。施工、监理单位应严格按照资质等级和范围。承揽施工、监理工程项目，杜绝超资质范围承揽工程项目，严禁非法转包。
2．施工技术措施是安全生产的基本保证。从施工图的审查来看，该设计按人行景观桥进行考虑，构造合理，符合有关规范要求，设计说明中对施工注意事项也作了比较详细的叙述。但是南侧第6孔拱圈在砌筑完毕后，在凝结硬化期恰逢暴雨，出现拱架地基变形，导致拱圈局部应力变化。在拱架拆除之前，也没有全面仔细检查予以发现，加上现场施工人员操作不当，导致拆除拱架时发生拱圈坍塌。
3．标准、规范必须作为施工生产的准绳。在施工组织过程中，未充分考虑到石拱桥拱脚可能出现的次生应力影响(如拱脚或拱圈局部出现变形，可能导致原不存在的水平推力或张力发生的情况，会出现变形过大导致失稳)，在相邻孔拱圈未形成之前，不应拆除该孔拱架，应采用两套拱架施工，隔孔拆除。对于模板支撑系统的设计应进行强度、稳定性计算，施工组织设计(方案)应符合《建筑施工组织设计规范》GB／
T50502—2009的要求。
案例九：云南省景谷县“02.21”房屋倒塌事故
一、事故简介
2006年2月21日，云南省景谷县半坡乡中心小学在拆除教室施工过程中，发生一起坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失15万元。
该小学拆除的教室为1幢砖木结构平房，共5间，建筑面积232㎡，属于景谷县中心小学排危项目。2月5日县教育局向县建设局提出了拆除申请，并于2月2O日收到回复，要求必须委托具有3级以上(含3级)建筑施工资质的企业拆除，并报建设局审验备案。半坡乡中心小学以1400元的价格，通过口头协议(无书面协议)承包给半坡乡某村村民小组8名农民进行拆除。
事故当日，施工人员进行第4间教室的拆除时，将准备拆除墙体(24Omm)的底部先打掉一块砖(12O mm)，然后用人力将墙体推倒，向里推倒北面墙体后，接着向外推南面墙体，第1次未推倒，第2次采取3名施工人员用竹杆撬、3名施工人员用手推的办法。当南面墙体被推倒时，由于受南面墙体倒塌振动与钢筋连接的影响，西面墙体随即向里倒塌，将在里面作业的3人压在墙体下。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：学校校长、总务主任、工程承包人3名责任人分别受到党内警告、罚款、撤职、开除党籍等党纪、政纪处分；该小学受到经济处罚；县教育局、建设局、乡人民政府等有关责任单位和人员受到、通报批评、责令作出深刻检查等处分。
二、原因分析
1．直接原因
现场施工人员违章操作，采用拆“神仙，，墙的方式进行拆除作业未按照《建筑拆除工程安全技术规范》施工，造成墙体突然倒塌。拆除现场没有设专职安全生产管理人员进行安全管理和指挥，未采取安全防范措施，盲目施工。
2．间接原因
(1)拆除工程的承包方属于私人劳务队，不具备相应的施工资质、专业技术水平和安全管理水平，安全生产意识也相对较差。
(2)该中心小学将工程发包给不具备建筑施工资质的个人，安全管理缺位，安全责任不落实，未能及时制止违章施工作业行为。
(3)乡人民政府和县教育局未认真进行督促检查，没有及时发现存在的问题，安全检查督促不到位。
(4)县建设主管部门没有对该拆除工程进行监管，没有及时制止违法施工行为，安全监管不到位。
(5)该中心小学和县教育局未严格执行建筑施工报批程序，违反了建筑房屋拆除许可的有关规定。
三、事故教训
1．发包单位安全生产法制意识淡薄，将工程发包给不具备建筑施工资质的个人，埋下了重大事故隐患。上级主管单位对其违法违规行为未及时制止，安全管理不到位。
2．该拆除工程由不具备资质的私人劳务队进行施工，其不具备安全管理能力。现场施工人员安全意识淡薄，违章操作，未采取安全防范措施，自我保护能力差，拆除工序不符合规定，不具备相应的施工能力。
四、专家点评
这是一起典型的违法发包建筑拆除工程、造成人员伤亡的事故案例，反映出当前在我国广大乡镇和农村安全生产基础管理工作薄弱，建筑工程项目发包单位法制意识淡薄、当地政府和主管部门管理缺失，施工人员安全意识和技能低下、不具备施工能力等问题。只有通过各种途径大力宣传贯彻安全生产法律、法规，增强广大从业人员的安全意识，通过各种教育和培训提高操作技能，才能有效避免此类事故的再次发生。
1．安全技术规范是施工安全生产的基本保证。《建筑拆除工程安全技术规范》中“施工准备”二节中规定：“建设单位应将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位”；“人工拆除”一节中规定：“人工拆除建筑墙体时，严禁采用掏掘或推倒的方法”。这起事故中，拆除队伍非合法企业，无施工资质，并在拆除过程中使用明令禁止的方法。
2．建筑市场规则是施工安全生产的重要因素。严格按照建筑工程有关法规要求，规范市场准入，严禁将建筑拆除工程项目发包给不具备施工资质和施工能力的单位或个人。当地政府和主管部门要切实履行安全生产监管职责，加强隐患排查，强化日常监管。
3．安全培训教育是施工安全生产的必要手段。加强各级领导的安全培训教育，增强安全生产法制意识，充分认识安全生产的重要性，切实履行好安全生产工作职责。通过各种途径，宣传和教育广大从业人员，增强安全生产意识，提高个人操作技能和自我保护能力。
案例十：重庆市南岸区“01.17”边坡坍塌事故
一、事故简介
2006年1月17日，重庆市南岸区某商住楼工程在进行边坡治理的施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡，直接经济损失76.2万元。
该工程为商住小区，项目用地22286㎡，总建筑面积92359 ㎡，现场3、4号楼地下车库边坡东西长约80m，南北长约45 m，高约5-7m，边坡切面近9O°,当天共有5名施工人员进行锚杆钻孔作业。15时左右，当施工人员将两台钻机分别送上脚手架的第1层和第3层(高约7 m)，做接水管和电缆线等开钻前准备工作时，在搭设脚手架的地方，有长约llm，高约4～6m，重约200多吨的岩体突然断裂坍塌，瞬间将部分脚手架掩埋。脚手架下4人中有3人被埋，1人被脚手架钢管紧紧压住。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、土方分包负责人、监理单位现场代表等7名责任人分别受到撤销职务、记过等行政处分和相应经济处罚；总包、监理、专业分包单位分别受到相应经济处罚。
二、原因分析
1．直接原因
该工程边坡上部为O.5 m左右的杂填土，下部为泥岩和砂岩，顶部未采取封闭措施，导致雨水渗入，软化了结构面使结构面抗剪强度降低。且基坑边坡采用直立开挖的方法，致使岩体处于临空状态，且未及时采取支护措施，导致边坡岩体发生突然脆性破坏而断裂坍塌。
2．间接原因
(1)总包和边坡专业分包单位对该岩体所存在的危险性估计不足。边坡治理专业分包单位未按边坡治理措施方案严格实施，未制订锚杆钻孔作业方案，未严格执行房屋建筑分包有关规定。
(2)监理单位对该项目的监理不到位，项目监理负责人没有认真履行职责。
三、事故教训
1．边坡专业分包单位虽然与总包单位签定了《锚杆工程分包协议》，但对整个施工过程未履行其管理责任，没有制定专项施工方案，放任一名既无资质又无职位的人员代表公司全面实施《锚杆工程分包协议》，致使该工程存在的隐患未能及时发现并得到有效的控制。以上行为违反了建设部124号令《房屋建筑市政基础设施工程分包管理办法》第九条、《中华人民共和国建筑法》第二十六条和《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项的有关规定。
2.总包单位虽然编制了《边坡处理措施方案》，但对边坡因地质情况可能产生的危害估计不足，安全措施不力，且未能严格贯彻落实。虽然与分包单位签定了《锚杆工程分包协议》，但未向分包单位提交有关资料，整个边坡治理过程、施工方案、具体技术的指导、作业进程的安排都是由分包单位实施。
3.监理单位虽然对总包单位的边坡处理措施方案提出了“立即与建设方协商联系有边坡资质资格的设计
单位和施工单位对切坡治理”的意见。但当总包单位未提供有资质单位进行设计、提出新的处理方案时。监理单位未能坚持自己的意见，也未对施工现场的违规冒险作业予以制止，且未向建设行政主管部门报告，使得项目失去了有效的监理。
四、专家点评
这是一起由于安全生产管理缺失和安全技术措施不到位引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设工程施工各方日常安全生产管理工作缺失等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1.树立法律意识。建设、施工、监理等工程建设各方责任主体应严格遵守国家有关安全生产的法律、法规，牢固树立“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，认真贯彻落实安全生产责任制。树立安全责任重于泰山的意识，克服麻痹大意的思想，杜绝违章作业。坚持依法办事，规范操作。加强对施工过程和现场的监管力度，不论项目大小都必须依法履行安全生产职责，严格施工方案审查，按《建筑工程施工组织设计规范》编制有关施工方案。
2.依法组织生产活动。该工程规模虽然不大，但专业性较强，施工单位没能按照《建筑法》及有关安全生产法律法规，编制专项施工方案和制定安全技术措施，并跟踪贯彻落实。该项目以不规范的方式分包给了一名不具备建筑施工管理资格的人员，由其代表公司实施，总包和专业分包单位均未严格执行房屋建筑工程分包有关规定。
3.加强技术防范。这起事故反映出建设工程施工生产缺少技术措施或技术措施不到位，往往是安全生产的最大“杀手”。土方坍塌事故与其他事故相比，险兆最为明显，只要定点定时实施监测，就能及早通过边坡的沉降或位移判断事故先兆，及时采取措施，避免人员伤亡。
4.强化监管效能。监理单位要严格按照监理规范和有关规定，认真履行安全生产监理职责，督促施工单位落实好安全生产责任制，及时消除事故隐患，防止出现安全生产监管的盲区。监理单位要有效制止施工生产中的不规范、不安全的现象和行为。
案例十一：湖北省襄樊市“01.16”沟槽坍塌事故
一、事故简介
2006年1月16日，湖北省襄樊市某下水道工程施工现场发生一起沟槽坍塌事故，造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失96.46万元。
事发当日，该工程施工人员正在进行下水道沟槽挖土施工时(沟底深度4～4.5 m)，沟壁突然坍塌，1人被埋。正在附近作业的13名施工人员马上围到事发地点扒土抢救被埋者。数分钟后沟壁发生二次坍塌，将参与抢救的6人掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目负责人、监理单位现场监理员、项目委托负责人等3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位负责人、建设、监理单位法人等8名责任人分别受到吊销执业资格、暂停执业资格1年、罚款等行政处罚或留党察看、记过等党纪、政纪处分；建设、施工、监理单位和政府有关责任部门分别受到罚款、通报批评等行政处罚。
二、原因分析
1．直接原因
施工单位在沟槽开挖施工过程中，未按施工规范和设计要求设置边坡，经对事故现场勘查，施工坡度比例仅为1：0.1 2，远未达到原设计1：1的要求；施工堆土未按规范要求堆放，堆土平均高度达3 m左右，且堆土距槽边没有留出安全距离，导致槽壁上部荷载过大，进一步造成沟槽壁土方失稳，引发坍塌。
2．间接原因
(1)建设单位在尚未取得施工许可的情况下，擅自开始工程建设。在工程变更后(原设计下水道管底深度为1．7～2 m，修改后管底深度为4～4.5 m)，未按规定送有关部门审查，仅以会议形式提出要求，为事故的发生埋下了隐患。
(2)建设单位和招标办对招标条件审查把关不严。施工单位负责人在既不是法人，也没有受法人委托的情况下参加投标。建设单位作为招标人、招标办作为业务管理部门，在该项工程的招标过程中，未按照法律规定对施工单位的投标资格进行严格审查。
(3)施工单位违规施工，救援不力，对施工人员安全生产培训教育缺失。事故地点开挖深度达4 m多，是该工程易发生重大事故的部位，施工单位却没有相应的事故应急救援预案。事故刚发生时，受到伤害只有1人。与后来发生大面积坍塌、事态扩大之间间隔约8 mi n，施工单位却没有组织好现场施救工作。现场人员缺乏培训，不具备相关救援知识，在未采取有效防范措施的情况下，盲目施救，导致事态扩大，致使最终造成更为严重的后果。
(4)监理单位未严格履行安全生产监理职责。授权无监理工程师执业资格人员担任现场监理工程师，导致现场监理不具备履行职责的能力，未能对上述安全隐患发出监理通知要求整改或停工，未尽到监理职责。尤其严重的是，事发时现场监理员居然不在现场，完全失去了监理作用。
三、事故教训
1．该工程建设、施工、监理单位对于下水道管底深度由1．7～2 m修改为4～4.5 m这一重大变更缺乏安全敏感性，未采取有效措施加以管理。尤其是施工单位在未按施工规范和设计要求留置坡度和堆土的情况下，又未采取槽壁支护措施，从而酿成大祸。
2.施工单位没有制定施工现场生产安全事故应急救援预案。排水管沟槽槽壁坍塌，将一名现场人员埋压人沟底后，施工人员严重缺乏安全意识，导致现场无组织施救，因救援不当而导致事态扩大、后果加重，这再次充分证明了救援预案和施工人员安全教育的重要性。
3．监理单位未严格履行监理职责，主管部门监管不力，对于该工程施工过程中存在的诸多隐患，如工程更改设计，下水道沟渠挖深达4 m多而未采取任何支护措施，土方堆放时未与沟沿留出足够的安全间距等，均未能及时采取有效措施予以制止。
4.由于建设单位和招标办对投标人资格审查不严，导致不具备投标资格的施工单位中标。建设单位未严格执行基建程序，未经许可而开工，这些都为事故的发生留下了隐患。
四、专家点评
这是一起由于违反施工技术规范和施工方案，监督检查不到位而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程从招、投标到施工组织等一系列过程中监管缺失的严重问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1．建设单位要严格执行基建程序。依法办理建设项目前期相关审批手续。严格执行设计施工图纸管理的有关规定，施工图纸设计文件的变更必须依法履行相应手续。
2.施工单位应严格落实安全生产主体责任。完善规章制度、操作规程，严格执行《中华人民共和国安全生产法》及建筑施工安全生产的有关法规、标准，尤其是要重视施工现场安全生产事故应急救援预案的制定，并定期组织演练；加强施工现场管理，加强施工人员安全生产培训教育，严格奖惩考核；加强日常安全检查，及时整改隐患。
3.监理单位要加强监理人员的上岗资格培训工作。要加大投入，按标准配齐有执业资格的监理人员。同时还要完善制度，规范建设工程安全生产监理行为，严把安全生产关，认真履行安全生产监理职责。
4．高度重视事故预警防范措施。事故应急救援预案是通过对事故的危险性分析进行预警，制定科学有效的抢险救援方法和步骤；有效减少人员伤亡和财产损失的指导性文件。这起事故充分反映出事前不制定预案，当事故发生时，盲目组织施救，往往会导致事态扩大，造成次生事故的发生。如果发生第一次坍塌后，施救人员能够按照应急救援预案采取科学有效的防范措施，也就不会徒增人员伤亡。
5．依法行政，有效监督保障安全。各级政府负有安全生产监督管理职责的部门要牢固树立“以人为本"的观念，提高对于安全生产工作重要性的认识，增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感。一是按照《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》，严格落实建设工程各方主体的安全责任；二是依法履行安全生产监管职责，进一步强化建筑安全生产监管力度；三是严把建筑施工安全生产市场准入关，坚持标准，严格前置许可；四是加强对建设工程项目的招投标管理，严格审查投标人的资质资格条件；五是加大安全培训教育力度，提高安全监管人员、施工企业管理人员的素质。
工厂火灾应急监测案例探讨
工厂火灾应急监测案例探讨 摘要2009年9月29日17：00，吴中区环保局接到上级应急指挥组关于石湖西路一公司发生火灾事故的紧急通知，于是立即启动应急响应程序，区监测站应急监测小组分二组，分别于17：20及17：25到达事故现场，并采用快速检测设备进行现场检测及跟踪监测，及时向应急指挥组提供监测数据，为污染事故的控制、处理及后续处置提供了依据。 关键词火灾；应急监测；案例 2009年9月29日下午，位于苏州市石湖西路与苏蠡路交叉口东侧的《苏州上美摄影器材有限公司》厂区内发生一起火灾事故，而火灾起源于该工厂仓库内，里面均堆放些易燃的摄影胶片及其他材料，因此火源一起，瞬间就燃烧起来，而且火势很旺。 接到上级应急指挥组对火灾事故的通报后，消防、公安首先赶赴火灾事故现场，环保局应急指挥中心成员也不落后，接电后立即到达现场布置应急处置方案，环境监测部门在局应急指挥组的带领下，积极做好应急监测工作，反应迅速，针对该工厂仓库所堆放物及燃烧后产生的大气污染物及时提供现场分析数据，同时同步对火灾现场的灭火污水及火灾地附近河道进行了采样、分析。 1 应急监测启动 1.1 应急接报 2009年9月29日17：00，吴中区环保局接到上级部门紧急电话，位于石湖西路与苏蠡路交叉口东侧的上美摄影器材公司厂区内发生火灾，并有大量浓烟冒出。接到报警后，区局立即启动污染事故应急响应程序，区监察大队及监测站应急小组成员分别带上各自装备后赶赴现场。 区监测站在站长的带领下，第一应急监测小组于17：20携带傅立叶红外气体分析仪、便携式格雷沃夫气体分析仪、人员防护设备及手提电脑，火速到达事故现场；第二应急监测小组于17：25携带地表水及废水采样瓶、采样工具等迅速赴事故现场；二小组下一步工作等进一步核实现场事故情况后再作决定。 1.2 事故现场情况 应急监测人员到达火灾现场时，吴中区应急指挥部已对该地区采取了有效措施，各部门各司其职，消防人员对火灾地现场开展了紧锣密鼓的灭火工作，公安部门对事故地附近进行了全面戒严、维护秩序，环保部门也对现场产生的灭火污水进行堵截，防止其污染物进入附近河道水体。当时现场为东北风，风力3.5 m/s，处于事发地下风向500 m以外有居民住宅区。
化工厂事故案例分析报告
化工厂事故案例分析报告
事故案例目录 第一章：火灾事故案例 (4) 一：淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (4) 二：山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (5) 三：济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 .............. 错误！未定义书签。四：菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 .. (7) 五：吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (10) 六:锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (10) 七;制度不全操作不当引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故 (10) 八：爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (12) 九：一起氧气管道燃爆事故 (12) 十：兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (16) 十一：某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (16) 第二章：爆炸事故 (16) 一：山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (16) 二：安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (16) 三：山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故 (18) 四：大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (19) 五：河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (23) 六：某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (24) 七：山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故 (26) 八：锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (29) 九：山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (31) 十: 动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (34) 第三章：中毒事故 (35) 一; 山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故 (35) 二：山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故 (38) 三：山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故 (40) 四; 淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故 (41) 五: 莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故 (43) 六：苯中毒事故案例 (48)
应急预案案例分析
应急预案案例分析 大纲要求： 1.了解应急预案的培训和演练； 2.熟悉应急预案的评审和改进。 3.掌握应急预案的主要内容和编制方法； 3.1 应急预案的主要内容 3.1.1 方针与原则 目的： ——指导应急救援的纲领。 考虑因素： ——救援工作的优先方向、政策、范围和总体目标。 3.1.2 应急策划 对特定对象潜在的事故性质及影响进行认识和评价； 根据危险分析的结果，分析应急力量和应急资源的可利用情况； 国家、地方相关法规，以作为预案制定的依据和授权。 —危险分析 —资源分析 —法规要求 3.1.2 .1 危害辨识与风险评价 目的：明确应急的对象、事故的性质、影响范围、后果严重度，为应急响应和减灾措施提供决策和指导依据。 考虑因素： 地理、地质、气象信息； 功能布局； 重大危险源； 重大事故性质及周边影响； 特定时段； 影响应急救援的不利因素。 3.1.2.2 资源分析
目的：为应急资源的规划与配备、与相邻地区签订互助协议和预案编制提供指导。考虑因素： 各类应急力量的组成及分布； 各种重要应急设备、物资的准备情况； 上级救援机构或周边可用的应急资源。 3.1.2.3 法规要求 目的：了解应急预案制定的依据和授权。 主要法律法规包括： —安全生产法、安全生产专项法律； —危险化学品安全管理条例等； —国家生产安全事故总体应急预案和行业应急预案； —专业预案编制导则； …… 3.1.3 应急准备 主要包括： —机构和职责； —应急资源； —培训、训练与演练； —互助协议。 3.1.3.1 组织机构及其职责 目的： ——使应急救援工作反应迅速，协调有序。 考虑因素： 组织机构主要包括： —领导机构（指挥部）； —应急响应中心； —相关职能部门； —下属经营单位。 明确职责分工、候补人选及联系方式 3.1.3.2 应急资源 目的： ——根据潜在事故的性质和后果分析，合理组建救援力量，提供装备及物资保障。考虑因素： 应组建的专业和社会救援力量； 应急救援的设施和设备： —办公室、通讯设备、备用照明、应急保障物资等； —企业、武警、消防、卫生等部门可用设施与设备； —监测设备； —个体防护设备； 如何检查、维护和更新。 3.1.3.3 培训、训练与演练 目的： ——提高各类人员的应急响应能力。
应急监测预案
附件： 天津市环境监测中心环境污染事件 应急监测工作预案 为贯彻实施《天津市环境保护局突发环境事件应急预案》，规范天津市环境监测中心应对突发性环境污染与生态破坏事故的监测管理，提高应急监测快速反应能力，保证事故发生后能够迅速启动应急监测的各项措施，为事故应急管理提供及时、科学、准确的监测结果，特制定本工作预案。 本预案适用于国务院规定的特别重大（Ⅰ级）及重大(Ⅱ级)突发环境事件；区、县环保局无力有效应对、请求监测中心给予援助的较大(Ⅲ级)突发环境事件。具体包括： 1、危险化学品及其它有毒有害物质在生产、经营、贮存、运输、使用和处置过程中发生的爆炸、燃烧、大面积泄漏等事件； 2、工业企业生产过程中因意外事故造成的突发性环境污染事件；
3、影响饮用水源地水质安全的突发性环境污染事件； 4、因不可抗力（含自然原因和社会原因）造成危及环境安全及人体健康的环境污染事件； 5、其它突发性环境污染事件； 一、机构与职责 1、中心应急监测队 队长：魏恩棋 副队长：王志强、王凤炜、蔡海超、陈魁、梅鹏蔚、张赞、王琳 中心应急监测队由应急办公室、现场监测组、分析组、后勤保障组及技术专家组构成。 职责：负责组织天津市环境应急中心下达的环境污染与生态破坏事故应急监测工作。 应急监测队长负责组织协调应急监测的全面工作，其外出时应书面委托中心其他领导代理其职责。 2、应急办公室 负责人：王志强
成员：李巍、许铁磊 职责及工作要求：负责应急监测任务的分派及组织协调工作，制订中心应急监测队值班安排（详见附表1），负责应急监测报告的归档等工作。 开展应急监测、应急演练期间，履行中心应急监测指挥中枢职能，负责中心各部门监测工作的分派及组织协调工作，负责中心及系统应急监测资源调拨，负责应急监测指挥管理系统的运行。应急监测工作结束后3日内，组织完成应急监测工作总结报告的编制。 3、现场监测组 现场监测组设立应急监测组、应急监测污染源预备组、应急监测环境预备组、环境空气监测组，应急监测组由现场监测一部组成，现场监测二部、三部作为应急监测污染源预备组，水质监测部、生态监测部作为应急监测环境预备组，环境空气监测组由大气监测部组成。各组人员组成及职责分工如下： 3.1应急监测组
突发环境事件特征分析及典型案例
Water Pollution and Treatment 水污染及处理, 2014, 2, 28-31 Published Online July 2014 in Hans. https://www.wendangku.net/doc/d79924926.html,/journal/wpt https://www.wendangku.net/doc/d79924926.html,/10.12677/wpt.2014.23005 Feature Analysis and Typical Cases of Abrupt Environmental Pollution Accidents Daxin Zhu, Chengwei Ying Environmental Monitoring Station of Songjiang District, Shanghai Email: sjzdx@https://www.wendangku.net/doc/d79924926.html,, yingchengwei@https://www.wendangku.net/doc/d79924926.html, Received: Jul. 1st, 2014; revised: Jul. 18th, 2014; accepted: Jul. 23rd, 2014 Copyright ? 2014 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). https://www.wendangku.net/doc/d79924926.html,/licenses/by/4.0/ Abstract Statistics of abrupt environmental pollution accidents occurring in Songjiang District, Shanghai during 2010-2013 was done in this paper. This paper analyzed the pollution objects, the reason of the pollution accidents and the kinds of the pollution. The experience of the disposal of sudden environmental pollution accidents was summarized combining with the typical cases. Keywords Abrupt Environmental Pollution Accidents, Feature Analysis, Typical Cases, Emergency Monitoring 突发环境事件特征分析及典型案例 朱大昕，应诚威 上海市松江区环境监测站单位，上海 Email: sjzdx@https://www.wendangku.net/doc/d79924926.html,, yingchengwei@https://www.wendangku.net/doc/d79924926.html, 收稿日期：2014年7月1日；修回日期：2014年7月18日；录用日期：2014年7月23日 摘要 本文统计2010~2013年4年间发生在上海市松江区境内的突发环境事件，分析污染的对象，发生的原因
2018事故案例分析：某化工厂爆炸事故原因分析
2018事故案例分析：某化工厂爆炸事故原因分析 一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意） 1、物体打击、机械伤害、火灾和高出坠落类似事故的分类依据是__。 A．事故危险的严重程度 B．导致事故的直接原因 C．事故类别 D．职业健康的标准 2、[2011年考题]锅炉结渣是指渣在高温下黏结于受热面、炉墙、炉排之上并越积越多的现象。结渣会使受热面吸热能力减弱，降低锅炉的出力和效率。下列措施中能预防锅炉结渣的是。 A：控制炉膛出口温度，使之不超过灰渣变形温度 B：降低煤的灰渣熔点 C：提高炉膛温度，使煤粉燃烧后的细灰呈飞腾状态 D：加大水冷壁间距 E：立即转移账户上的资金 3、某商厦1993年10月竣工投入使用。商厦共6层，其中地下2层、地上4层，耐火等级为二级，占地面积3 500平方米，建筑面积8 200平方米，高20．4米。商厦地下2层是家具商场和货物仓库。家具商场主要经营红木家具、沙发、席梦思床垫、办公桌椅等。地下1层主要经营副食品、百货等。地上1层主要经营小五金、小家电、文体用品、服装、日用品等；2层主要经营服装；3层仅有一些货架摊位；4层东侧和南侧为办公区，北侧有一间会议室，西侧为某歌舞厅KTV 包间，中部为某歌舞厅大厅。火灾当晚歌舞厅内有400余人。2008年12月25日20时许，员工王某在地下1层中部进行焊接操作时，电焊火花顺着钢板上的孔洞掉落到地下2层中部，引起楼梯上的沙发塑料泡沫等物品起火。王某等人发现起火后，用室内消火栓通过孔洞向1层浇水扑救，但火势没有得到有效控制，反而越来越大，他就同其他职工一起逃离现场。21时35分公安消防支队接到报警后，相继调集31辆消防车、200多名消防人员赶赴火场，随后又请调公安、武警等单位协同作战。由于这次火灾起火部位在该商厦的最底层，东北和西北两个楼梯间上下贯通，着火后形成烟囱效应，在风压的作用下，大量有毒烟雾很快扩散到整个大楼。火灾发生后，该商厦有关人员盲目采取了全楼断电措施，楼内又未设置消防应急照明灯，致使全楼漆黑一片，给扑救火灾和人员营救带来了极大的困难。公安消防部队在火灾扑救中，共营救遇险人员106人。22时50分将火控制，26日0时37分将火彻底扑灭。这起火灾事故造成309人死亡、7人受伤，直接财产损失275．3万元。手提式灭火器宜设置在挂钩、托架上或灭火器箱内，其顶部离地面高度应小于m。 A：1．00 B：1．50 C：2．00 D：2．50 E：3．00
2019年度应急典型案例分析
国务院和县级以上地方各级人民政府应当采取财政措施，保障突发事 件应对工作所需经费。 正确 突发事件的威胁和危害得到控制或者消除后，履行统一领导职责或者 组织处置突发事件的人民政府应当停止执行依照本法规定采取的应 急处置措施，同时采取或者继续实施必要措施，防止发生自然灾害、事故灾难、公共卫生事件的次生、衍生事件或者重新引发社会安全事 件。 正确 违反《中华人民共和国突发事件应付法》有关规定，编造并传播有关 突发事件事态发展或者应急处置工作的虚假信息，或者明知是有关突 发事件事态发展或者应急处置工作的虚假信息而进行传播的，无论轻 重，依法暂停其业务活动或者吊销其执业许可证。 错误 国务院在总理领导下研究、决定和部署特别重大突发事件的应对工 作；根据实际需要，设立国家突发事件应急指挥机构，负责突发事件 应对工作；必要时，国务院可以派出工作组指导有关工作。 正确
县级以上人民政府及其有关部门应当根据自然灾害、事故灾难和公共 卫生事件的种类和特点，建立健全基础信息数据库，完善监测网络， 划分监测区域，确定监测点，明确监测项目，提供必要的设备、设施， 配备专职或者兼职人员，对可能发生的突发事件进行监测。 正确 根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定，区人民政府应对突 发事件的工作原则是（）。 A：处置为主，预防为辅 B：预防为主、预防与应急相结合 C：预防为主、处置为辅、处置与预防并重 D：处置为主，处置与预防相结合 （）以上人民政府应当整合应急资源，建立或者确定综合性应急救 援队伍。人民政府有关部门可以根据实际需要设立专业应急救援队 伍。 A：省级 B：地市级 C：县级 D：乡镇级 单位或者个人违反本法规定，导致突发事件发生或者危害扩大，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担（）。 A：民事责任 B：刑事责任 C：经济责任 D：行政责任 突发事件发生后，不及时组织开展应急救援工作，造成严重后果的单 位，由所在地履行统一领导职责的人民政府责令停产停业，暂扣或者 吊销许可证或者营业执照，对其处予最高额度（）万元的罚款。
在线监测方法验证及案例
国家城市供水水质监测网西安监测站 在线监测方法验证项目及以往应急监测案例 桂萍博士： 我站对照12月11日您发来的“城市供水在线监测验证”邮件内容，目前可以开展在线监测验证的项目为pH、温度、浊度、余氯共计四项。 另：关于水质应急监测的案例如下： 一、“5.12”汶川大地震后，我站于5月19日接到国家住房和城乡建设部的指令，要求立即组建水质检测应急小组，随时开赴地震灾区，开展城镇生活饮用水水质检测及供水水质安全保障工作，以保证灾区人民饮水安全。接到国家住房和城乡建设部的命令后，我站立即组建了由李军、周军、姚宏武三位同志组成的水质检测应急小组。该应急小组配备应急检测仪器设备三台（套），包括美国哈希（HACH）2100P便携式浊度仪一台、美国哈希（HACH）袖珍式比色计Ⅱ型测氯仪一台、意大利哈纳（HANNA）HI9804型便携式实验室设备一套；越野车辆一台。应急检测项目有色度、混浊度、臭和味、肉眼可见物、氨氮、氰化物、游离余氯、pH、溶解氧、电导率、水温共计11项。应急检测设备完好，人员准备充分，处于待命状态。鉴于陕西省本身也是受灾省份，我站同时接受省抗震救灾应急办的指令，做好开赴本省地震灾区开展工作的各项准备。 6月3日，我站接到省建设厅的指令，要求水质应急检测小组在
省建设厅领导的带领下，于6月4日和5日赶赴宝鸡和杨凌示范区等地开展水质应急检测工作，按照省应急办的统一安排，水质应急检测小组在完成宝鸡、杨凌两地的工作后，撤回西安，继续待命。 7月1日，我站再次接到省建设厅的公函，要求水质应急检测小组于7月7日起赶赴陕南灾区开展工作。7日至11日，我站水质应急检测小组同省建设厅领导赶赴陕南灾区，分别在汉中、南郑、略阳、宁强、安康等地开展水质应急检测工作。 本次赴地震灾区开展工作，行程2000余公里。检测小组现场检测水样100余份，并采集样品20余份带回西安监测站进行全分析检测。 二、2008年奥运会前后，7月20日和9月5 日西安市先后两次接到对“金盆水库”投毒的恐吓电话，接到此消息后，有关部门立即启动水质突发事故应急预案。我站人员立即赶赴现场开展调查工作，并对相关水质指标进行现场检测，启动生物毒性监测仪，生物鱼检测、各种便携式仪器对原水进行重金属指标和氰化物的连续监测。同时从黑河供水系统的不同地点、不同断面采集水样带回监测站进行全分析检测，我站全体人员到岗，对黑河原水及时进行连续监测，为西安市的供水安全做出了贡献。 接到恐吓电话后，西安水司采取了关闭黑河供水系统进水，关闭金盆水库，紧急调度石头河水库和石砭峪水库库水、沣峪地表径流，增加地下水生产能力等有效措施，保证城市供水的正常运行。 三、2010年3月25日西安市黑河供水系统甫店会流池在线毒
化工厂事故案例集锦
物体打击事故 疏于检查房檐水泥脱落砸伤操作工 一、事故经过 2003年2月21日10时30分左右，某厂生产车间一名操作工正在现场巡检时，被脱落的厂房檐水泥砸在肩上，造成操作工轻伤。 二、事故分析 1、春季风大、厂房檐水泥风化严重、起皮脱落，造成这起物体打击事故。 2、生产车间没有结合季节特点、车间现场特点，组织安全检查，没有及时发现生产环境的潜在危险，促使事故发生。 三、事故教训及防范措施 1、车间日常的安全检查应结合季节特点、装置特点，认真组织安全隐患的排查，并及时消除和控制安全隐患。 2、加强对员工的安全知识、装置基本知识的教育，确保员工掌握每天巡检路线上的危险，提高防范意识和反事故能力。 火灾爆炸事故 违章操作水洗塔爆鸣三人灼伤 一、事故经过 2003年5月23日13:30时左右，某检修公司检修人员在一生产车间水洗塔进行更换出口管线作业，生产车间化工在现场监护，13:56时在填装铁拉西环过程中发生爆鸣，将正现场作业的检修公司两人及生产车间在场监护的化工面部灼伤。 二、事故原因 1、水洗塔充装填料距反洗结束，时间间隔两小时，水中CO+H2析出与塔内空气形成爆炸性混合气体,在向塔内填加铁质拉西环时，铁质拉西环相互碰撞产生火花，引起水洗塔内爆鸣。 2、生产车间在检修前的工艺处理未按《岗位工艺技术规程》规定执行，与系统隔绝方式未采用加盲板法。
3、检修人员作业前没有按预定的风险削减措施逐项确认、落实。 4、间隔两小时重新作业，没有重新进行动火分析。 三、事故教训及防范措施 1、落实各级人员职责，检修作业要严格执行《工艺规程》、《安全技术规程》等规章制度。 2、规范作业，严格执行“书票证”制度，检修前要对安全防范措施逐项确认、落实。作业不。 3、要加大对现场安全监督检查力度，坚决制止“三违”现象。 4、加强员工安全责任意识的教育，确保员工组织作业或参与都能“知责、尽责、执责”。违章交叉作业酿成火险 一、火险经过 2004年5月28日16:35时，某检修公司在一生产车间安装管线，当进行到生产车间一管廊柱时，由于风向变化，致使位于上风向安装管线的打磨作业的火花引燃了下风头的置换放空气，酿成火险。经现场人员及时处理，没有造成任何人员受伤和财产损失。 二、原因分析 1、生产车间进行系统置换的不合格气体在打磨作业周围2.5米处放空，没有通知施工单位停止动火作业。 2、生产车间生产主管领导、工艺技术管理人员、生产值班长对置换作业现场的交叉作业情况不清。 3、双方看火人对周围环境掌握不清，没有尽到看火人职责。 三、吸取教训及防范措施： 1、要落实各级人员安全生产职责，进一步完善现场作业管理，做到在保证安全的前提下，实施各项检维修作业和基建作业。 2、指挥作业的各级人员要深入现场靠前指挥，对交叉施工作业做好各类事故预案，认真落实现场施工安全措施。
机械行业典型事故案例分析
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。
《案例分析》试题二
《事故案例分析》试题二 案例6、A家具生产企业木加工车间内有油漆木制件的砂、抛、磨加工等工序，车间内有有机溶剂和废弃的油漆桶等。车间的除尘净化系统采用反吹布袋除尘器。因新增了设备并扩大了生产规模，致使车间内粉尘浓度超标。为了治理车间内粉尘污染，将布袋除尘器由原有的4套增加到8套，车间内木粉尘浓度经处理后小于103。 2008年7月5日9时20分，除尘净化系统3号除尘器内发生燃爆着火，并瞬间引起4号除尘器内燃爆着火，造成燃爆点周边20m范围内部分厂房和设施损坏。由于燃爆区域内当时无人，未造成人员伤亡。 根据以上场景，回答下列问题（共14分，每小题2分，1～3题为单选题，4～7 题为多选题）： 该企业生产过程中产生的木粉尘属于（）。 A.无机性粉尘 B.有机性粉尘 C.混合性粉尘 D.二次扬尘 E.次生粉尘 2.该企业木加工车间除尘净化系统采用的除尘净化方法是（）。 A.湿式除尘法 B.静电除尘法 C.吸附净化除尘法 D.袋式过滤除尘法 E.旋风除尘法 3.根据《火灾分类》（ 4968-1985），按物质的燃烧特性划分，此次事故属于（）。 A类火灾 B类火灾 C类火灾 D类火灾 E类火灾 4.为预防此类事故再次发生，该企业可采取的安全技术措施有（）。 A.布袋除尘系统采用防静电过滤材料 B.除尘仓间采用隔爆设计 C.定期开展防火防爆演练 D.执行明火作业审批制度 E.增加除尘器布袋清灰频次 5.根据《工业企业设计卫生标准》（ 2002），下列关于该企业除尘净化系统设计和安装要求的说法中，正确的包括（）。 A.输送含尘气体的管道必须水平设置 B.设置水平管道时，可不设清扫孔 C.输送含尘气体的管道应与地面成适度夹角 D.在有爆炸性粉尘及有毒有害气体的除尘净化系统中，应设置检测装置 E.为便于测试，设计中应在除尘净化系统的适当位置设测试孔 6.根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（13861 2009），该企业存在的物理性危险和有害因素包括（）。 A.木粉尘 B.油漆木制件砂、抛、磨过程中的噪声 C.作业环境不良 D.高温物质 E.使用的有机溶剂和废弃油漆桶内的油漆等挥发的有机气体 7.此次事故的直接原因可能包括（）。 A.除尘器内粉尘浓度达到爆炸极限 B.车间气温太高 C.除尘管道内含尘气体流速过大 D.含尘气体中混有金属颗粒
企业安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
应急监测方案
应急监测 一、应急监测及其内容 实施应急监测是做好突发性环境污染事故处置、处理的前提和关键，只有对污染事故的类型及污染状况做出准确的判断，才能为污染事故及时、准确的迸行处理、处置和制订恢复措施提供科学的决策依据。可以说，应急监测是环境污染事故应急处置与善后处理中始终依赖的基础工作。有效的应急监测可以赢得宝贯的时间、控制污染范围缩短事故持续时间、减少事故损失。 二、现场应急监测的作用及特殊要求 1、应急监测的内容 : 一般现场应急监测的内容包括 : (1)石油化工等危险作业场所的泄漏、火灾、爆炸等。 (2)运输工具的破损¨倾覆导致的泄漏、火灾、爆炸等。 (3)各类危险品存储场所酌泄漏、火灾、爆炸等。 (4)各类废料场、废工厂的污染。 (5)突发性的投毒行为。 (6)其他。 2、应急监测的作用与要求 具体地说。现场应急监测的作用与要求包括以下几方面。 (1)对事故特征予以表征能迅速提供污染事故的初步分析结果，如污染物的释放量、形态及浓度，估计向环境扩散的速率、受污染的区域和范围、有无叠加作用、降解速率以由污染物的特性《包括毒性、挥发性、残留性》等。 (2)为制定处置措施快速提供必要的信息，鉴于环境污染事故所造成的严重后果，应根据初步分析结果。能迅速提出适当的应急处理处置，或者能为决策者及有关方面提供充分的信息，以确保对事故做出迅速有效的应急反应，
将事故的有害影响降至最低限度。为此，必须保证所提供的监测数据及其他 信息的高度准确和可靠。有关鉴定和判断污染事故严重程度的数据质量尤为 重要。 (3)连续、实时地监测事故的发展态势；对于评估事故对公众和环境卫生 的影响以及整个受影响地区产生的后果随时间而变化，对于污染事故的有效 处理是非常重要的。这是因为在特定形势下的情况变化，必须对原拟定要采 取的措施进行实时的修正。 (4)为实验室分析提供第一信息源有时要确切地弄清事故所涉及的是何种 化学物质是很困难的，此时，现场监测设备往往是不够用的，但根据现场测 试结果，可为进一步的实验室分析提供许多有用的第一信息源，如正确的采 样地点、采样范围、采样方法、采样数量及分析方法等。 (5)为环境污染事故后的恢复计划提供充分的信息和数据。鉴于污染事故 的类型、规模、污染物的性质等千差万别，所以试图预先建立一种确定的环 境恢复计划意义不大。而现场监测系统可为特定的环境污染事故后的恢复计 划及其修改和调整不断提供充分的信息和数据。 (6)为事故的评价提供必需的资料对一切环境污染事故，包括十分重要的 相近事故，进行事故后的报告、分析和评价，对千将来预防类似事故的发生 或发生后的处理处置措施提供极为重要的参考资料。可提供的信息包括污染 物的名称、性质 (有害性、易燃性、爆炸性等 )、处理处置方法、急救措施及解毒剂等。 3.应急监测的特殊要求 由于环境污染事故的污染程度和范围具有很强的时空性，所以对污染物 的监测必须从静态到动态、从地区性到区域性乃至更大范围的实时现场快速 监测，以了解当时当地的环境污染状况与程度，并快速提供有关的监测报告 和应急处理处置措施。为了达到这一目的 ;必须提供最一般的监测技术，达到更快地动用各种仪器设备，以便迅速有效地进行较全面的现场应急监测。但
化工企业人的不安全行为造成的事故案例
山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析 山东三和维信生物科技有限公司安全部 二○一四年十一月
案例目录 1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 (3) 2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 (4) 3、操作非自己分管的设备造成安全事故 (6) 4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 (7) 5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 (9) 6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 (11) 7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 (12) 8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 (13) 9、升降机违规载人造成的安全事故 (14) 10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 (15) 11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 (16) 12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 (17) 13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 (19) 15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 (22) 16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 (24) 17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 (26) 18、物料腐蚀引起的火灾 (27)
1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。 仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。 法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。 点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。 仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。 我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害； 另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。
案例分析
在我国某地区过去曾经发生过一种奇怪的脱发病。有人一觉醒来，忽然发现头发成一束束脱落，当地人恐惧地称之为“鬼剃头”。经过医学和地质学工作者的考察研究发现，原来这里的土壤里富含铬、铅、铊、锌等元素。当地人非法开采矿石的现象非常普遍，废弃的矿渣随意堆放，对当地环境造成极大的破坏。对污染地区的人群进行调查，发现乏力、下肢无力、发麻或失眠等症状较多见。少数人有视力下降、四肢远端感觉障碍、疼痛及脱发等症状。 1.依据描述的症状，初步判断污染物质可能是什么？ 2.分析可能的污染来源及危害健康的途径。 3.如若为了客观地评价该地区该污染物是否对当地人群产生健康危害，应如何进行科学的调查研究？请设计一个实施方案。 选自杨克敌《环境卫生学》（人民卫生出版社，2003） 案例讨论对我们新手是一个学习的好机会，我试一试，不妥请指教。 1.可能是铊中毒，还可能伴有体内其他微量元素失衡（如Cu缺乏也可脱发），具体还需取 患者和当地居民枕骨下距发根1－2cm处头发消化后分析微量元素。 2.可能是矿石中的铊等元素随处堆放污染了水源和土壤，并有可能在生物体内富积或蓄积， 使人体通过饮水及食物受到污染，引发脱发. 3.要评价该地区铊及其他微量污染是否对当地人群产生了健康危害，需要进行环境暴露评价和人群健康效应评价，对病区从水源、土壤、生物体及人体微量元素检测，同时设好对照，了解铊的外暴露和内暴露，最终发现该地区人“脱发”的主要原因。 catcell: 有几个问题不知道该如何解决? 1.造成脱发的因素如果是某两种或几种元素有交互作用而产生脱发的结果怎么设计呢? 2.文章中描述比较明确的是"一觉醒来突然发现头发脱落" 从这里推断是个急性中度表现还 是慢性中毒表现呢? 在设计调查时该如何设计? 3.楼主的第二个问题是如何判断可能的污染来源和危害途径? 那我们在设计中如何具体设计呢?是不是应该在污染区设置一个调查组在非污染地区也设置一个调查组? 关于危害途径?一般要从消化\呼吸\皮肤等途径考虑,那如何设计调查才能比较明确说明呢?是仅仅调查饮水\食物(粮食\蔬菜\肉类)中的铊含量和空气中铊含量吗? 我一头雾水 4.楼主的第三个问题是"如若为了客观地评价该地区该污染物是否对当地人群产生健康危害，应如何进行科学的调查研究？"为了证明这个问题我们是不是就设置两个调查组一个是该地区的一个是非污染地区的比较两组该疾病的发病率\患病率就可以了吗? 4.关于设计科学的实施方案方面我们应该注意哪些问题呢?有哪些因素会影响我们的研究 结果呢?如何尽可能地去控制这些混杂因素? 好头疼 希望能帮忙解答下,这样讨论出一个可行的方案,有助于我们今后的学习和实际应用.谢谢 看来大家都去过节了呵呵这几天人气不旺哦 我也试试：觉得楼上的主要是针对实验室研究进行考虑的，土壤的卫生事故监督还需要进行 现场流行病学调查。
机械行业典型事故案例分析
机械行业典型事故案例分 析 Prepared on 22 November 2020
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。
应急监测方案
一.突发环境污染事故的概述 （一）污染事件 2010年7月28日，吉林省永吉县因山洪暴发，致使装有三甲基氯硅烷等物质的化学原料桶被洪水冲入松花江。事故发生后，吉林省沿松花江设置了八道防线拦截漂流在松花江中的化工原料桶。同一天，吉林市区部分区域也出现停水。在吉林大桥、松花江大厦、温德桥附近，均有群众目击大量漂浮的蓝色铁桶，桶上写有“有机硅”字样。 有目击者估计，这些铁桶约几百个，铁桶不断往外冒白色气体，在江边一两百米处可闻到刺鼻异味。 图为：28日10时许，受洪水影响，吉林省吉林市永吉县新亚强化工厂1000多只装有三甲基一氯硅烷的原料桶顺松花江水流往下游飘。 （二）分类及特征 该突发事件按照产生的原因属于化学品泄漏事件。 突发事件原因：自然原因是山洪暴发；人为原因是保管不当，没有做好预防措施。 二.污染物的理化性质 （一）物理性质 三甲基氯硅烷(CH3)3SiCl 或 C3H9ClSi，相对分子量108.64，密封阴凉干燥保存。 SCRC 400605。用途：聚硅酮液中间体。甲基硅油封头剂。抗水剂。贮于低温通风处，远离火种、热源。与氧化剂、酸碱类等分储分运。灭火：二氧化碳、干粉、干砂。禁用水和泡沫。 无色透明液体。有挥发性，在潮湿空气中易水解而成游离盐酸。溶于苯、乙醚和过氯乙烯。相对密度(d254)0.846。熔点-40℃。沸点57℃。折光率(n20D)1.3884。 闪点-28℃。易燃。有毒。有腐蚀性。 （二）化学性质及用途 溶解性：溶于苯、乙醚和全氯乙烯。遇水即水解，释出游离盐酸。 用途作用
1.由于硅-卤键的特殊活泼性，由三甲基氯硅烷出发，可以合成一系列含硅-官能团结构 的有机硅化合物，如三甲基烷氧基硅烷、六甲基二硅氧烷、六甲基二硅氮烷、三甲基氰基硅烷等。 2.三甲基氯硅烷是在有机分子中引入三甲基硅基的优良试剂，可以作为羟基、羧基、氨 基等官能团的保护基团。连接和脱去三甲基硅基的反应，产率高，条件温和，适用范围广，在有机合成中得到广泛应用。 3.某些生化样品经与三甲基氯硅烷反应得到硅烷化的衍生物，具有大的挥发性，使生化 样品的气相色谱分析得以实现。 4.三甲基氯硅烷是作为有机硅高聚物的封头剂，起到调节高聚物分子量的作用，特别是 在硅油的生产中有广泛应用。 包装：铁桶或塑料桶，净重：170kg。 （三）制备方法 氯甲烷与硅粉在氯化亚铜催化下一步直接合成，生成甲基氯硅烷混合物，经精馏提纯可得三甲基氯硅烷及其他单体。实验室制备可将四甲基硅烷与乙酰氯在三氯化铝存在下反应。 （四）注意事项 1.本品应存放在干燥、阴凉处，室温下存放，避免与酸、碱、醇、水等接触，贮存温度 -40℃～40℃。 2.本品运输时避免雨淋、日晒，按危险品贮存和运输。 贮存期：6个月 （五）健康危害 侵入途径：吸入、食入、经皮吸收。 健康危害：对呼吸道和眼睛、皮肤粘膜有强烈刺激作用。吸入后可因喉、支气管的痉挛、水肿，化学性肺炎、肺炎、肺水肿而致死。接触工人往往有眼痛、流泪、咳 嗽、头痛、恶心、呕吐、喘息、易激动、皮肤发痒等。 危险特性：易燃，遇高热、明火或与氧化剂接触，有引起燃烧爆炸的危险。受热或遇水分解放热，放出有毒的腐蚀性烟气。具有腐蚀性。 燃烧(分解)产物：一氧化碳、二氧化碳、氧化硅、氯化氢。 三. 现场应急监测方法 迅速撤离泄漏污染区人员至安全区，并进行隔离，严格限制出入。切断火源。建议应急处理人员戴自给正压式呼吸器，穿消防防护服。不要直接接触泄漏物。尽可能切断泄漏源，防止进入下水道、排烘沟等限制性空间。大量泄漏：构筑围堤或挖坑收容。用泡沫覆盖，降低蒸气灾害。用防爆泵转移至槽车或专用收集器内，回收或运至废物处理场所处置。 呼吸系统防护：可能接触其蒸气时，应该佩戴自吸过滤式防毒面具(全面罩)。紧急事态抢救或撤离时，建议佩戴隔自给式呼吸器。 眼睛防护：戴化学安全防护眼镜。 身体防护：穿防毒物渗透工作服。 手防护：戴橡胶手套。