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肾主纳气正解

“肾主纳气”正解

“肾主纳气”是中医藏象学重要学术理论之一,科学表述肾主纳气的概念,对于正确解释肾主纳气的机理,在逻辑上使这一理论更为严谨,更符合中医藏象学的学术特点,进而深入发展这一学术理论具有重要意义。然而诸多教材在解释肾主纳气概念时,似是以西医形态学为依据的:“肾气有摄纳肺所吸入的自然界清气,保持吸气尝试,防止呼吸表浅的作用”。这一解释的最值得商榷之处在于将肾主纳气的“气”理解为自然界之清气。为正本求源,清除后学困惑,本文不思浅陋,冒陈管见,求教同仁。

1.“肾主纳气”理论源流概述

这一学术理论肇源于《内经》,首先在《灵枢.本枢》指出了肺肾之间的经脉关系:“少阴属肾,肾上连肺,故将两藏”。其次,《素问.逆调论》认为喘咳等病证与肾关系密切:“肾者水藏……主卧与喘”。《素问.示从容论》明确指出若肾气亏虚不能潜藏于下而上逆,影响到肺就有可能产生气喘、咳嗽等症:“咳嗽烦冤者,是肾气之逆也”。《素问.经脉》也认识到当肺和足少阴肾经发生病变时,影响到肺而出现呼吸异常的相关表现:“肾足少阴之脉,是动则病……喝喝而喘”。这说明早在《内经》时代医家对肾与肺呼吸功能之间的联系已经有了较为丰富的认识。

东汉张仲景继承了《内经》这一学术思想,并首次将这一理论应用于肾虚喘证的治疗。他在《金匮要略》中指出肾虚喘可以导致“短气”、“吸气”、“呼吸动摇”等症,主张“夫短气有微饮,当从小便去之,芩桂术甘汤主之,肾气丸变主之”。芩桂术甘汤主治脾阳虚短气而有微饮者,肾气丸主治肾虚不能摄纳肺气而出现轻微气喘兼有微饮者。张合景开创补肾法治肾虚呼吸异常的先河。

随着医疗实践的深入,人们对肺呼吸机能与肾的关系有了进一步的认识,肾主封藏精气,为元气之根,肺所以呼吸者,除了肺气本身旺盛外,全赖肾中元气的激发推动,故肾气亏虚就可以影响到肺的呼吸功能。对肾主纳气理论形成有重要贡献的是南宋医家杨士瀛,他对肾中元气与肺呼吸机能之间生理病理关系有丰富的论述。他指出喘证有虚实之分,对于虚证而言,肾失摄取纳,精气不足影响到肺,致使肺气不能深深吸入清气而出现虚喘。他指出:“知气之出于肺,而不知气之纳于肾。用药模棱,往往南辕北辙矣”。对于虚喘的病机,他进一步分析道:“有肺虚挟寒而喘者…….真气耗损,喘生于肾气之上奔”、“肺出气也,肾纳气也,肺为气之主,肾为气之藏,凡咳嗽暴重,动引百骸,自觉气从脐下逆奔而上者,此肾虚不能收气归元也,当以补骨脂,安肾丸主之,毋徒从事于宁肺”明代赵献可说:“真元耗损,喘出于肾气上奔……乃气不归元也。”明代张景岳也指出:“肺出气也,

肾纳气也。故肺为气之主,肾为气之本也。”

中医学发展到了清代已经进入全面总结和提高阶段,对于喘证的病机而言变是如此。清代医学林佩琴在《类证治裁》中总结道:“肺为气之主,肾为气根。肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。若出纳升降失常,斯喘作焉。清代叶天士扼要地说明了喘证的病机要点:“喘病之因,在肺为实,在肾为虚。至此,中医逐步形成了肺肾共主呼吸、治疗喘证以肺实肾虚为纲的系统理论。

可见,肾主纳气的理论肇源于《内经》,是随着对喘证辩证论治研究的深入而逐渐发展起来的。将理论与临床实际相结合,并进一步发展这一理论用于喘证的治疗始于仲景,初步形成于南宋的杨士瀛,完善于明清代诸位医家。在解放以后的教材建设中,不同版本的《中医基础理论》教材均将肾主纳气作为肾主要理论功能之一编入教材。

2.对肾主纳气理论实质的理解

2.1 肾主纳气的机理与肾不纳气的病机通过对肾主纳气源流的简要回顾,不难发现这一理论专为肾虚喘证病机而设。肾维持肺呼吸机能正常的机理以下几个方面。首先,肾主纳气是建立在肾主封藏精气这一生理功能基础之上的。如果肾没有封藏精气之功能,自然不会有“纳气”之论;第二,从天人相应角度来看,自然界存在天地阴阳升降交感的规律,天阳下降,地阴上升,如此天地才能感应,宇宙万物方能生机勃勃地生长。而肺为五脏之天,为气之主,肾位置最低,藏精气,肺气肃降,肾气上升,如此五脏气机升降不息,各脏功能始能气化不止。就肺肾关系而言,正如明代孙一奎在《医旨绪余》中指出:“呼在肺而吸在肾者,盖肺高而肾下,犹天地也。”第三.肺肾之间经脉相连,建立了肺肾之间生理、病理联系的经脉基础。

肾主纳气的功能失常一般称之“肾不纳气”。《中医大辞典》对此的解释是:“肾气虚而不能摄纳肺气的病机”,“肾虚则不能助肺吸气,可见气促气短、呼多吸少、吸气困难等症状。”所以肾主纳气理论专用于阐述肾对于肺气主呼吸的激发、推动作用以及肾虚导致虚喘的病机。肾虚喘证的特征是病程较长,或由肺气虚导致肾气虚,或由肾气虚导致肺气虚,最终在肺肾气虚的基础上出现吸气性呼吸困难,中医通常描述为“呼多吸少,动着气喘”,与西医肺气肿导致肺残余气量增多,病人吸入清气比呼出浊气更为困难的临床表现极为类似。由于肺主持呼吸运动,不断吸入清气呼出浊气,而肾中精气亏虚波及到肺的呼吸功能,其病理表象为不能有效深深吸入清气,安静时勉强维持呼吸和氧代谢的平衡,若增加运动量,氧气消耗增多,加之肺中残余气量增多,所以就表现为不能深深吸入清气,而表现为“呼多吸少,动着气喘”,甚至“张口抬肩”等症状。这些表面现象影响诸多教材得出肾能摄纳肺吸入的清气,使之下达于肾的表浅认识,而忽略了肾

中精气对肺呼吸功能的激发、推动、摄纳等实质作用。

肾在喘证发病过程中起着十分重要的作用,其机理可以概括为以下几个方面。第一,卫气源于肾中阳气,宣发于肺,肾对肺卫功能起着极为重要的激发与固摄作用,肾中精气充盛,则肺气外卫有源,外邪不易犯肺。诚如清代医家张聿青指出的那样:“肺全皮毛,毫有空窍,风邪每易乘入,必得封固闭密,风邪不能侵犯。谁为之封,谁为之固哉,肾是也……精气密蛰于内,表气封固于外。”第二,肾中精气对肺的激发与摄纳作用,自幼肾气未充,或人到中年之后,肾中精气亏虚,每每诱发喘证。而且随着年龄增长,肾中精气渐渐充盛,幼儿之喘证往往可以不药而愈。所以,肾中精气亏虚极易导致喘证的发生。第三,肺气因病渐衰,久病及肾,导致肺肾气虚,影响到呼吸功能而喘证由此而发。另外,痰常常伴随着喘证之始终,为喘证加重的诱因,若肾阳亏虚,不能温煦脾阳,脾失健运,水湿凝聚而为痰饮,痰浊犯肺则喘证斯作矣。可见肾不纳气的喘证发生虽然表现在肺,而根本却在肾气亏虚不能有效激发、摄纳肺气所致。所以古今医家皆以肺肾为纲辩证治喘证,实证归之于肺,虚喘归之于肾中精气亏虚。由于肾为元气之根,故补肾治疗虚喘不仅可以改善病人呼吸困难的症状,而且可以增强体质,减少外感次数,减少痰饮的形成。所以补肾治疗虚喘就成为防治喘证的最重要的一环。

2.2 对肾主纳气之“气”的理解

正确理解肾主纳气理论的实质,还必须对肾主纳气的“气”进行辨义,综合古贤以及当代各家的论述,肾所纳之“气”不外有以下三种理解:即清气、元气、肺气。首先谈清气,根据教材对肾主纳气所下的定义,说明许多教材认可清气的概念,即肾所摄纳的是肺吸入的清气,如五版、七版教材《中医基础理论》均持这一论点。并且均进一步肯定到:“肺吸入之清气,必须下达于肾”。然而,这种认识是根据肺呼吸活动的生理、病理现象为依据的,若仔细推敲,其逻辑性、科学性都值得商榷。第一,若肺吸入的清气下达于肾,则肺肾之间应该具有类似于气管的组织,否则清气不可能下达于肾;第二,若肺吸入的清气不是通过气管下达于肾,而是通过其它途径,比如经络,则肺吸入的清气也可到达除了肾以外的的其它脏腑。再说心、脾、肝的经脉也与肺相连,三脏的功能失常波及到肺也会产生气喘病证。若此,摄纳精气下达于肾并非肾独有的功能,肾主纳气之论也就自然不能成立了。

其次谈元气,肾摄纳精气而主封藏,由于元气根源于肾,肾中元气通过三焦分布于五脏六腑,对包括肺在内的所有脏腑组织起到激发推动作用。元气亏虚影响到肺,不能激发推动肺呼吸肺,则肺呼吸功能减退,自然出现呼吸表浅等“肾不纳气”的症状。元气对肺呼吸功能的影响,古贤有丰富的论述,在此不再赘言。

第三谈肺气,《中医大辞典》:肺气“指肺的功能活动”,因此肺气亏虚会自然出现呼吸功能失常,正所谓:“诸气贲郁,皆属于肺”。对于肺而言,若肺气亏虚,影响到呼吸功能,久病及肾,也会出现“肾不纳气”的症状。故明代医家王肯堂指出:“肺虚则少气而喘”。

根据上述,正如孙一奎在《医旨绪余》中指出的那样:“呼吸者,根于原气,不可须臾离也”。“肾纳气,纳此也。”肾为五脏之根本,肾通过潜藏于内的元气对肺进行激发推动而参与肺的呼吸功能活动,以促进肺能有效地吸入清气,呼出浊气。病理上出现的所谓“呼多吸少”的实质乃肺气亏虚,或肾中元气亏虚不能激发推动和摄纳肺气,使肺有效吸入清气使然。诚如张聿青所说:“肺在上主气之出,肾在下主气之纳。惟下虚斯肾虚,不能仰吸肺气不行,气至中途,即行反出,此其所以为喘也”。综合古代诸位医家之论,肾主纳气之“气”其实质乃肾中元气,就肺肾关系而言,当指肺气。

经过以上辨析,不难理解“气”概念的多指性,使各家按照自己的理解而取舍。特别值得提出来的是:古贤所论及肾主纳气相关理论时,对肾所纳之气都是作为元气为立论依据的,在此基础上强调肾中元气对肺气的摄纳作用。当代诸多教材把封藏于肾中、具有对肺激发推动作用的元气理解为肺吸入清气,是根据肺呼吸生理、病理的表象,混用“气”的不同概念所致。根据古贤所述,再结合临床实际和中医藏象学的学术特点,笔者认为肾主纳气的概念大致应该这样表述是指肾中元气对肺气激发推动促进和维持呼吸功能并使肺能深深吸入清气的作用。