病例
六．病案分析
1. 患者，男，40岁，因有腰部绞痛3天，无尿3天入院，体查：急性
病容，心肺（一），右下腹部有压痛，无明显反跳病，双肾未及，右
肾区叩压痛。生化检查： E4A：K+ 6.5mmol/L，Na+ 128 mmol/L，cl-90 mmol/L，二氧化碳结合率：14 mmol/L 血尿素氮：25mmol /L 血肌酐800umol/L KUB：右第三腰椎横突下高密度影约1.2cm×1.0cm 大小，左肾鹿角形高密度影
请问：①患者的诊断
②处理方案
参考答案：
①肾后性急性肾功能衰竭，右侧输尿管结石，左肾多发结石无功能。
②急诊血液透析，病情稳定后尽早行右输尿管切开取石。
2. 男性患者56岁，因尿频、尿急、尿痛2年，左侧阴囊肿痛并破溃流脓1月，无尿2天入院，患者2年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，白天1-2小时/次，夜尿5-6小时/次，进行性排尿困难，1周前出现左侧阴囊红肿疼痛，并破溃流脓，在当地医院就诊：尿R：UBC2+/HP，PC+/HP，RBC2-8/HP，KUB+IVP：右侧肾脏不显影，左侧肾脏轻度积水，左输尿管上、下段均存在狭窄，膀胱容量偏小。在治疗过程中出现无尿，入院时Bun12.7mmol/l，cre497umol/l，血K6.6mmol/l，CO12nmol/ml，
请问：①患者的诊断②处理方案
参考答案：
① 肾后性急性肾功能衰竭，双侧泌尿系结核，右肾无功能，左侧输尿管狭窄，左侧睾丸附睾结核并感染。
② 急诊左肾造瘘术，术后加强抗炎、抗结核治疗，病情稳定后择期行右肾切除术，以后再择期行肠道代输尿管术。
3. 患者，28岁，女性，因食鱼胆后，无尿3天入院。
生化检查： E4A：K+ 6.3mmol/L，Na+ 125 mmol/L，cl-89 mmol/L，二氧化碳结合率：12mmol/L
血尿素氮：30mmol /L 血肌酐1050umol/L
请问：①患者的诊断
②处理方案
参考答案：
①肾性急性肾功能衰竭。②急诊血液透析。
4. 某成年女性（50kg），不慎坠入约90℃的石灰水池，双手、双前臂和腰以下被烫伤。体查：双手、双前臂、下腹、臀部和会阴部可见水泡形成，泡皮完整；双下肢绝大部分创面表皮已脱，基底苍白或红白相间。
试估算该病人的烧伤面积并拟出休克期补液计
划？
参考答案：
答：按中国新九分法双手占体表面积的5%；双前臂占体表面积的6%；双下肢、双臀占体表面积的46%；另外腰以下还包括会阴部（1%）和部分下腹部（约2%）。故该病人的烧伤面积约60%。
休克期补液计划：该病人属重度烧伤，胶晶比按1:1算。
1st8hr 2nd8hr 3th8hr 2nd24hr
胶体 1125ml 560ml 560ml 1125ml
晶状 1125ml 560ml 560ml 1125ml
水分 700ml 700ml 700ml 2000ml
5. 患者，男性，12岁，石灰水烫伤双下肢半小时入院。半小时前，患儿不慎赤脚掉入石灰水中，自行走出，感伤口疼痛难忍，被家人紧急送我院。入院体查：神清，痛哭，P110次/分，R22次/分，BP108/60mmHg双下肢自膝。关节以下均为创面，大部分创面表皮脱落，部分创面有水泡，双小腿下
1/3，双踝关节、双足创面呈苍白色，皮温低，痛触觉丧失，双小腿中、上段创面红白相间，皮温可痛触觉存在，部分创面还粘有白色石灰粉末。
请列出主要诊断及处理措施？4、某成年女性
（50kg），不慎坠入约90℃的石灰水池，双手、双前臂和腰以下被烫伤。体查：双手、双前臂、下腹、臀部和会阴部可见水泡形成，泡皮完整；双下肢绝大部分创面表皮已脱，基底苍白或红白相间。
试估算该病人的烧伤面积并拟出休克期补液计
划？
参考答案：
诊断：双下肢石灰水烧伤20%（深Ⅱ°9%Ⅲ11%）
处理：①去除创面石灰粉末，用大量清水长时间冲洗
②补液，根据烧伤面积计算再适当增加，可加用利尿剂
③早期切削痂，植皮
6. 体重60kg男子身着衣裤被开水烫伤四肢及躯干、会阴部，检查见创面有大小不等的水疮，创底红润，针刺疼痛明显。
（1）估算烧伤面积和深度？
（2）计算第1个24小时输液总量及输液成分？（3）试述现场急救措施？
（4）入院后的处理措施？
参考答案：
（1）烧伤总面积91%，浅Ⅱ度。
（2）补液总量10190ml，其中胶体2730ml，电解质液5460ml，水分2000ml。
（3）①冷水冲淋躯干、四肢后，剪开衣裤取下。
②用干净敷料或布类保护创面。③有条件者立即静脉输液，可口服少量盐水④转就近医院治疗。（4）①简要了解受伤史，记录血压、脉搏呼吸。
②立即建立可靠的静脉输液通道。
③估算烧伤面积深度，制定第1个24小时输液计划
④在患者无休克状态下，清创
⑤在患者无休克状态下，清创
⑥使用抗生素预防感染
7. 患者，男性，36岁，因高压电击伤全身多处2小时入院。患者2小时前钓鱼时不慎鱼杆触及高压电线而被击伤，当时约昏迷3分钟后清醒，全身多处电击伤，被人紧急送至我院。入院体查：神清、痛苦面容，P108次/分、R20次/分、BP140/85mmHg，左上肢自前臂中段以远均呈焦黄色干痂，左手各指已干性坏死，各指固有动脉搏动未扪及，左前臂上段及上臂明显肿胀。右腕关节掌侧可见约4×3cm3大小伤口呈洞穴状，其内组织烧焦、右手掌及各指明显肿胀，右手各指动脉搏动较弱，但仍可扪及，左大腿前下方可见-10×10cm2大小，呈焦黄色干痂，其余处未见伤口。入院后予导尿，导出100ml 尿，呈酱油色。
请列出主要诊断及处理措施、原则？
参考答案：
诊断：
①双上肢左大腿严重高压电接触伤
②左手各指干性坏死
③血红蛋白尿
处理：
①液体复苏快速补液，量应增加，补充碳酸氢钠，以碱化尿液，用甘露醇利尿，尿量应超过一般烧伤标准
②创面清创注意双上肢切开减张.探查双上肢血
管、神经,切除坏死组织及间生态组织, 应用皮瓣或皮片修复. 注意创面继发出血.
③早期全身应用较大剂量抗生素，尤其应注意厌氧菌感染.
④注射破伤风抗毒素
⑤心电监护、查心肌酶学、对症治疗
8. 患者，女，29岁，入院诊断为“宫内妊娠38周，活胎”。入院后第二天自然分娩产下一婴儿后出现产后大出血，术中快速输注平衡盐溶液和输血，使血压由60/30mmHg恢复至85/56mmHg，心率由140次/分降至110次/分。但当输完第三个全血时，患者血压又下降，心率进一步增快，且患者全身皮肤有荨麻疹。问：（1）该患者发生了哪种输血反应？（2）应采取哪些措施纠正这种输血反应？
参考答案：
（1）该患者发生了过敏反应：（2）治疗措施包括：
①立即停止输血
②肾上腺素0、5～1mg im或皮下注射③补充血容量④静脉注射糖皮质激素
9. 患者，男，37岁，入院诊断为“免疫性血小板减少性紫癜”。经内科治疗效果不佳，拟行“脾切除术”。术前患者仍有牙龈出血症状，血常规示血小板40×109/L。术中手术创面渗血多，止血困难。问：为达止血目的，应给病人输注哪种血液制品？参考答案：
应给病人输注浓缩血小板
10. 患者，女，34岁，因月经量增多、头昏2年入院。诊断为“子宫肌瘤，慢性贫血”。血常规示血红蛋白（Hb）为60×109/L。拟行“子宫肌瘤挖除术”。术前输血以提高携氧能力，当输血70ml时，病人突感腰背酸痛、胸闷、气促、血压下降，休克，随即出现血红蛋白尿。立即停止输血，核查患者血型为A型，供血者血型为AB型。问：（1）该患者发生了哪一类输血反应？（2）紧急处理措施有哪些？
参考答案：
（1）该患者发生了溶血反应。（2）紧急处理包括：①抗休克：应用晶体、胶体液及血浆扩容，纠正低血容量性休克，
输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和
糖皮质激素控制溶血性贫血。
②保护肾功能：碱化尿液；维持血容量正常，同时利尿；必要时行血液透析。
③如进一步出现DIC的表现，则应考虑肝素治疗。
④必要时行血浆交换治疗。
11 患儿男，7岁，双下肢被车碾伤后8小时，现患儿出现神志模糊，肢无力，心电图示T波高尖，问目前患儿初外伤外还有什么合并症，说明理由，下一步该如何处理。
参考答案：
合并症是高钾血症，理由1）车碾伤下肢可使细胞内钾移出 2）有神志模糊，四肢无力的临床表现 3）心电图T波高尖；
下一步处理：1）禁用一切含钾药物
2）降低血清钾浓度：静脉推注5%碳酸氢钠60～100ml后静滴100～200ml；静滴GI溶液（25%葡萄糖100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U）；排钾利尿剂的使用；口服阳离子交换树脂；必要时透析疗法。
3）对抗心律失常；静脉输注10%葡萄糖酸钙20ml，可重复使用。12. 患者女，35岁肠切除吻合术后出现小肠瘘，检查测得血清K＋2.0mmol/L Na＋140mmol/L Cl－
80mmol/L 血浆渗透压300mmol/L 尿量20ml/h 血压70/50mmHg ,问目前患者的诊断及下一步的治疗措施。
4患儿男，7岁，双下肢被车碾伤后8小时，现患儿出现神志模糊，四肢无力，心电图示T波高尖，问目前患儿初外伤外还有什么合并症，说明理由，下一步该如何处理。
参考答案：
目前诊断：等渗性缺水（重度）；低钾血症（重度）；代谢性碱中毒；
治疗措施；首先恢复血容量，纠正休克，可用平衡盐溶液；待尿量超过40ml/h后再予静脉补钾（由于是小肠瘘患者，口服补钾不可能）；及时复查各项指标，边治疗边观察。
13 男性，66岁，因进行性吞咽困难1月入院，病人自觉极度口渴，唇干舌躁，乏力，尿少，体查：呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重45kg，皮肤弹性差，眼窝凹陷，心率100次/分，律不齐，腹平软，肠鸣音弱。问目前该患者可能的体液代谢紊乱有那些，需做那些检查，当天需补液多少毫升。参考答案：
可能的体液代谢紊乱有：高渗性缺水（中度）；低钾血症；
需做检查：血电介质，心电图
每丧失体重的1%，需补液400～500ml，患者为中度缺水，缺水量为体重的4%～6%，故缺水约
1600ml～3000ml，当天先予1/2～2/3，再加上生理需要量2000ml，故当天所需量约2800ml～4000ml，视情况而定。
14. 女性，30岁，10天前因胆管结石行手术治疗，术后3天发生胆汁瘘，每日漏出胆汁约800ml，患者自觉全身乏力，恶心、厌食等症状，体查：脉搏100次/分，血压90/60mmHg，呼吸深快，皮肤弹性差，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱。问目前该患者可能的体液代谢紊乱有那些，需做那些检查。
参考答案：
可能的体液代谢紊乱有：低渗性缺水（中度）；低钾血症；代谢性酸中毒；需做检查：血电介质，动脉血气分析；心电图；
15. 女性，30岁，10天前因胆管结石行手术治疗，术后3天发生胆汁瘘，每日漏出胆汁约800ml，患者自觉全身乏力，恶心、厌食等症状，体查：脉搏100次/分，血压90/60mmHg，呼吸深快，皮肤弹性差，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱。问目前该患者可能的体液代谢紊乱有那些，需做那些检查。
参考答案：
可能的体液代谢紊乱有：低渗性缺水（中度）；低钾血症；代谢性酸中毒；需做检查：血电介质，动脉血气分析；心电图；
16. 患儿男，7岁，双下肢被车碾伤后8小时，现患儿出现神志模糊，四肢无力，心电图示T波高尖，问目前患儿初外伤外还有什么合并症，说明理由，下一步该如何处理。
参考答案：
合并症是高钾血症，理由1）车碾伤下肢可使细胞内钾移出 2）有神志模糊，四肢无力的临床表现 3）心电图T波高尖；
下一步处理：1）禁用一切含钾药物
2）降低血清钾浓度：静脉推注5%碳酸氢钠60～100ml后静滴100～200ml；静滴GI溶液（25%葡萄
糖100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U）；排钾利尿剂的使用；口服阳离子交换树脂；必要时透析疗法。
3）对抗心律失常；静脉输注10%葡萄糖酸钙20ml，可重复使用。
17. 患者女，35岁肠切除吻合术后出现小肠瘘，检查测得血清K＋2.0mmol/L Na＋140mmol/L Cl－
80mmol/L 血浆渗透压300mmol/L 尿量20ml/h 血压70/50mmHg ,问目前患者的诊断及下一步的治疗措施。
参考答案：
目前诊断：等渗性缺水（重度）；低钾血症（重度）；代谢性碱中毒；
治疗措施；首先恢复血容量，纠正休克，可用平衡盐溶液；待尿量超过40ml/h后再予静脉补钾（由于是小肠瘘患者，口服补钾不可能）；及时复查各项指标，边治疗边观察。
18. 男性，66岁，因进行性吞咽困难1月入院，病人自觉极度口渴，唇干舌躁，乏力，尿少，体查：呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重45kg，皮肤弹性差，眼窝凹陷，心率100次/分，律不齐，腹平软，肠鸣音弱。问目前该患者可能的体液代谢紊乱有那些，需做那些检查，当天需补液多少毫升。参考答案：
可能的体液代谢紊乱有：高渗性缺水（中度）；低钾血症；
需做检查：血电介质，心电图
每丧失体重的1%，需补液400～500ml，患者为中度缺水，缺水量为体重的4%～6%，故缺水约
1600ml～3000ml，当天先予1/2～2/3，再加上生理需要量2000ml，故当天所需量约2800ml～4000ml，视情况而定。
19. 杨某某，男性，42岁，工人，5天前被竹签刺伤，自行消毒包扎，今晨突感胸闷，紧缩感，有张口困难和抽搐，在诊所考虑为伤口感染，予以局部清创和注射TAT1500u。
①试提出诊断和鉴别诊断；
②诊所处理有何不足？请描述综合治疗方案。
参考答案：
破伤风需与下列疾病鉴别：①化脓性脑膜炎：虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛；有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清；脑脊液检查有压力增高、白细胞记数增多等。
②狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人看见水或听见水声，咽肌立即发生痉挛。③其他：如颞下颌关节炎、子痫、癔病等。
破伤风的治疗：对破伤风采取综合治疗措施，包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。①凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。②抗毒素的应用，目的是中和游离的毒素。所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。一般用量是1万~6万U，分别由肌肉注射与静脉滴入。静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中，缓慢滴入。用药前应做皮内过敏试验。连续应用和加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为
3000~6000U，一般只用一次。③病人入院后，应住隔离病室，避免光声等刺激，避免骚扰病人。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：10%水化氯醛，保留灌肠量每次20~40ml，苯巴比妥钠肌肉注射，每次0.1~0.2g,地西泮10~20mg肌肉注射或静脉滴注，一般每日一次。病情较重者，可用冬眠1号合剂静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠缓慢静注，每次
0.25~0.5g ,但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，应酌情用洛贝林、可拉明等。
④注意防治并发症。主要并发症是呼吸道的，如窒息、肺不张、肺部感染；防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。对抽搐频繁、药物又不易控制的病人，应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。还可利用高压氧舱辅助治疗。气管切开病人应注意作好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。要定时翻身、拍背，以利排痰，并预防褥疮。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。以并发肺部感染者，根据菌种选择抗菌素。⑤由于病人不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。青霉素80万~100万U肌肉注射，每4~6小时一次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑 2.5g/d，分次口服或静脉滴注，持续7~10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。
20. 张某某，女性，25岁，学生，因右下腹痛2天伴发热在当地医院检查诊断急性阑尾炎，行急诊手术切除阑尾，术后以“复达欣+替硝唑”抗感染，术后第4天，病人突发寒战、高热达40oC，一般情况迅速恶化，出现嗜睡、谵妄，测血压86/50mmHg，尿少，未解大便；急查血象：WBC 15x109/L 、 N 34% 、L 65% ，可见少数中幼粒细胞。
① 根据这些表现，你考虑什么并发症？
②要明确最后诊断，该做哪些检查？
③如何处理这种并发症？
④用药应吸取什么教训？
参考答案：
①考虑真菌性脓毒症；②首先结合特征性的临床表现和实验室检查结
果分析，大致可排除革兰染色阳性菌，要确定致病菌应做血液和脓液的细菌培养，且应多次、最好在预计将发生寒战、发热前抽血做细菌培养，以提高阳性率；同时，可作厌氧性培养，血液和尿液的真菌检查和培养；③参见问答题之1（略）；④外科感染需要外科处理，假如存在坏死组织不清除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生，微生物生态的失衡以及其他的毒副作用。抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视无菌操作，这是必须遵守的外科原则。因为这种二重感染或菌群交替症，多是在感染用某种广谱或联合应用抗菌药物治疗过程中，使原来的病菌被制止，而耐药菌或真菌则大量繁殖，临床上值得特别注意。
21.患者，女，26岁，因车祸后腹部疼痛6小时急诊入院。体查：T 36. 6℃，P140次/分，
BP80/50mmHg，R26次/分。神志淡漠，睑结膜苍白，心界不大，心率140次/分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清晰。腹部稍膨隆，有压痛，轻反跳痛，肝脾扪及不满意，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，脊柱四肢无异常。腹部B超示：脾破裂、腹腔内大量积血。
问：（1）该患者存在哪一类休克？
（2）主要的紧急处理措施有哪些？
参考答案：
（1）失血性休克
（2）处理措施：①补充血容量；②手术止血（如脾切除）。
22. 患者，男，56岁，入院诊断为“原发性肝癌（右叶）”。拟行“剖腹探查，右肝叶切除术”。术中切除右肝叶后，肝创面严重渗血，心率由80
次/分增加到120次/分，血压降至87/50mmHg；CVP 由10cmH2O降至3cmH2O，Hct26%。问：（1）该患者的出血量约占全身总血容量的多少？（2）该患者发生了哪一类型的休克？（3）若输入浓缩红细胞，应监测哪一指标来决定浓缩红细胞的输入量？参考答案：
（1）出血量约占总血容量的20%～40%。（2）出血性休克。
（3）应监测Hct，使Hct维持在30%以上。
23. 患者，男，58岁，因车祸后胸腹疼痛半小时急诊入院。体查：T 37℃，P130次/分，BP80/50mmHg，R34次/分。烦燥不安，呼吸急促，全身皮肤苍白，右侧胸廓有压痛，右肺呼吸音消失，叩呈鼓音。心界不大，心率30次/分，律齐，无杂音。腹部有压痛，轻反跳痛，肝脾扪及不满意，双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阳性，脊柱四肢无异常。
腹腔穿刺抽出不凝固性血5ml。腹部B超示：肝破裂，腹腔内积血。
胸部X线片示：右第9～10肋骨折，右侧气胸，右肺压缩80%。
问：（1）该患者存在哪一类型休克？
（2）紧急处理措施有哪些？
参考答案：
（１）创伤性休克
（2）处理措施：①右胸腔闭式引流；②补充血容量；③手术止血（如肝叶切除）。
24. 患者，女，65岁，入院诊断：“急诊坏死性胰腺炎”，已行“胰腺坏死组织清除，腹腔引流术”，术后第三天腹腔感染未控制，拟行“腹腔脓肿引流术”。术前情况：体温39.8℃，呼吸36次/分，脉搏140次/分，血压88/60mmHg。急重病变，双肺呼吸音尚清晰，心界不大，心率140次/分，律齐，无杂音，腹部伤口及引流管周围皮肤化脓。尿量正常，四肢温暖，血WBC 18.0×109/L。
问：（1）该患者存在哪一类型休克？血流动力学改变是哪一类型？
参考答案：
（1）存在感染性休克。（2）血流动力学改变为高排低阻型。
25. 患者，男，50岁，因左上肺肿块行左上肺叶切除术。术毕回病房后见胸腔引流管内不断有血液流出，2小时引流出血液量为350ml，患者烦躁不安，心率120次/分，血压：85/50mmHg，2小时尿量25ml，充分补血输液后循环无好转，试分析患者出现此情况的原因？如何预防及处理？
参考答案：
①该患者可能是术后胸膜腔内存在内出血导致了
失血性休克。
②预防措施：a．术时严格止血。 b．结扎线牢靠。c．切口关闭前仔细检查手术野有无出血点。
③处理：一旦确诊为术后出血，即应在积极抗休克的同时立即再次手术止血。
26. 患者，男，68岁，行乙状结肠癌根治术，术后一周因天气急剧变化，患者感冒，剧烈咳嗽，突感伤口疼痛，有突然松开感觉，见肠及网膜脱出，有大量淡红色液体自切口流出，试分析患者术后发生了哪种并发症？如何预防及处理？参考答案：
①该患者发生了腹部切口裂开。
②防治措施如下：
a．入手术室在良好麻醉、腹壁肌松驰条件下缝合切口。
b．在依层缝合腹壁切口基础上，加用全层腹壁减张缝线。
c．及时对症处理感冒咳嗽、防止因剧咳导致伤口再度裂开。
d．加强营养，补充蛋白质，促伤口早期愈合。
颈椎病病例模板
患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。 2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。
病理病例分析题
病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为'‘冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题：在这种情况下，应如何处理？ 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检査结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法泄监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指立医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 病历摘要 男,49岁，今年4月份因腹部灼饶，不适，总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降，伴餐后腹胀，有时，一天要大便2-3次，便澹.如吃较油腻食物，如鸡汤、件头汤后，便会引起腹泻，通常要持续4-5天，但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑, 轻度红白相间。 分析题： 1.该病例临床诊断是什么？ 2.为何出现澹便样腹泻？ 参考答案： 1.慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩一胃酸、胃蛋白酶分泌减少一胃消化功能下降一澹便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）?病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患髙血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻, 龙路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死, 左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g,左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉, 管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨论：
病例分析题目及答案-内科学
1、［病例摘要］ 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
2、［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+),尿酮体(-)，镜检(-) 一、诊断及诊断依据（4分） 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
口腔修复门诊病历书写改进及示范
口腔修复门诊病历书写 改进及示范 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 右下7 牙体缺损。 处理: 拟铸造全冠修复右下7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。复诊: 上次治疗后无不适主诉。 检查: 右下7 全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(2) , 松 (2) , 龈(2) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽 骨未见明显吸收。 印象: 1 牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。今日1 根面、根管预备,
直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 1 根, 叩(2) , 龈(2) , 松(2)。 处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消 毒, 水门汀粘固。1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比 色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外 形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。
病例分析题库
病例分析题一： 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRS V1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 （二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断（5分） 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 三、进一步检查（4分） 1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功
5.有条件时首先考虑冠状动脉造影与介入性治疗，恢复期可行运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查，找出高危因素， 四、治疗原则（3分） 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林 3.有条件时及时行介入治疗 4. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 病例分析题二 女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g/L， WBC 22×109/L， N86%， L14%， plt 110×109/L.尿蛋白（±），RBC 2-3/高倍，尿淀粉酶34U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN 7.0mmol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断急性重症胰腺炎 （二）诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断（5分）
病例对照研究与队列研究的联系与区别
病例对照研究定义：亦称回顾性研究（retrospective study）；选择有特定疾病的人群组作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。 队列研究定义：指将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为n个组，追踪观察一定的时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。是前瞻性研究。 区别： 1.疾病发生后进行；病例对照研究疾病发生后, 队列研究疾病发生前 2. 分组情况;病例对照研究按发病与否分成病例组与对照组；队列研究按暴露与否分成病例和对照 3.暴露是由研究对象从现在对过去的回顾； 4. 结果是否已经发生；病例对照研究结果已经发生，由果推因. 队列研究否，由因推果 5.研究类型;病例对照研究回顾性研究; 队列研究前瞻性研究 1. 成组病例对照研究 又称非匹配病例对照，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择 一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例。 2.匹配病例对照研究或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。 队列研究的类型： 1、前瞻性队列研究 2、历史性队列研究：研究工作从现在开始，但研究对象是过去某个时间进入队列。 3、历史前瞻性队列研究 研究目的： 病例对照研究： 利用病例对照研究获得的明确病因线索， 进一步进行队列研究或 实验流行病学研究，从而证实病因假设。 队列研究：根据一些病因线索提出病因假设，然后验证假设是否科学、正确。对照的选择： 病例对照研究： （1）对照的规定:必须是来自产生病例的总体。 意味着对照一旦发生所研究的疾病也可以成为病例组的研究对象。 （2）对照的形式： 1）成组比较法：若研究目的是广泛探索各种危险因素，除了可比性之外，可以不加任何限制选择对照。 2）成组配比对照：对照组与病例组在配比因素所占的比例相同。 3）个体配比对照，病例和对照以个体为单位进行配比。按照研究因素以外的外部因素进行1:1、1:2、1:3…、1:R配比选择对照。 队列研究：
病例分析及答案
病例分析 一、病史摘要： 患者，女性，21岁，在校大学生。主因“发热、咳嗽10天，伴精神异常2天。”于2011年2月2日入院。2011年1月22日患者受凉后出现发热，体温最高达39.70C,伴寒战，有咳嗽、咳白痰，易咳出。自服“白加黑”无缓解，后在社区医院给予“头孢拉定”输液后效果欠佳。1月28日就诊本院，查胸片提示右中肺肺炎。输左氧氟沙星后患者体温逐渐降至正常。1月29日夜间患者出现多语，1月30日拒绝服药，就诊于外院，考虑精神异常不排除病毒性脑炎，给予阿昔洛韦及醒脑静、氯丙嗪和异丙嗪治疗，效果欠佳。诊疗过程中患者不配合，2月1日就诊于某精神病医院，考虑“躯体疾病伴精神障碍”，予氯硝安定+氟哌啶醇肌注，利培酮、地西泮口服治疗。当天为了进一步抗感染治疗再来本院。 入院时患者体温36.50C，神清，回答切题。双侧瞳孔直径2.5mm,对光反射灵敏，压眶反射存在。颈抵抗（-）。右下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心率114次/分，律齐。腹软，无压痛。双侧肢体腱反射对称引出，双侧巴氏征阴性。 辅检：血常规：WBC 6.18*109/L, N 63..84% L 21.04% 电解质正常。头颅CT示左侧颞前部蛛网膜囊肿。 二、诊断： 三、诊断依据： 四、鉴别诊断： 五、进一步检查： 六、治疗： 公布答案： 诊断：支原体肺炎 诊断依据：成人社区获得性肺炎中支原体肺炎占20.7%，支原体肺炎感染的特殊之处在于其肺外表现，包括神经、心、肝、肾和胃肠道病变及溶血性贫血、多关节炎、各种皮疹等。支原体肺炎有0.1%累及中枢神经系统，而住院治疗者中可达7%。神经系统症状多在肺部症状出现后3-25天（10天左右较多）发生。（1）有支原体呼吸道感染的临床特点，如发热、频繁干咳等； （2）在发病后短期内出现神经系统症状，脑脊液检查类似病毒性脑炎的改变；（3）血和脑脊液MP-IgM》1:40，并排除其他病毒和细菌感染； （4）头颅CT或MRI检查异常； （5）脑电图异常改变； 上述（1）（2）（3）是基本条件，（4）（5）为诊断依据。 鉴别诊断： （1）药源性精神症状：喹诺酮类 （2）脑炎：主要以病毒性脑炎鉴别 （3）精神分裂症： 辅助检查：
病例对照研究
第六章病例对照研究 病例对照研究（case-control study）是分析性流行病学研究最常用的方法，在病因研究中得到广泛应用。文献最早记载的病例对照研究是WA Guy于1843年发表在Journal of the Royal Statistical Society第6期的一篇报告，他研究职业性体力活动强度与肺结核的关系。1844年Guy的老师PCA Louis首先叙述了病例对照研究最早的概念。1926年Lane－Claypon 所做的生殖经历与乳腺癌关系的研究，是第一次十分类似现代概念的病例对照研究。第二次世界大战以后，病例对照研究的理论、方法的研究及应用空前地发展。如Schreck和LenowiTy(1947)关于包皮环切及性卫生与阴茎癌、Doll和Hill（1950）对吸烟与肺癌、Stewart 等（1958）对孕期腹部照射X线与儿童白血病、Weicker等（1963）对反应停（Thalidomide）与先天畸形、Herbst（1970）对孕妇使用己烯雌酚与其女儿阴道腺癌关系的病例对照研究，都是成功的范例。20世纪中叶以来，Cornfield提出的相对危险度、比值比分析，Woolf和Miettinen的可信限计算法，Mantel和Haensyel的分层分析方法，以及Cox模型、Logistic 回归模型等的应用，极大地丰富了病例对照研究，推动了病因研究和疾病防治工作进程。 第一节第一节基本概念 一、病例对照研究的定义 根据研究目的，研究开始时选择一定数量患某种疾病的人作为病例组，同时选择一定数量未患该种疾病的人作为对照组，调查两组过去或最近研究因素暴露情况，包括有无暴露、暴露的质和量，然后比较两组研究因素暴露的程度有无差异。假如病例组某研究因素的暴露比例或暴露程度显著高于对照组，则可认为该研究因素与某种疾病之间存在着联系。 病例对照研究中的所谓病例可以是某疾病的患者，或某病原体的感染者，或具有某特征事件的人。对照可以是未患该疾病的其他病人，或健康人。 研究因素（interest factors）又称为暴露因素（exposure factors）。凡接触过某种研究因素或具备某种特征，都可以称为暴露，如接触过某种物理因素或化学物质，吃过某食品，如服过某药物，具备性别、年龄、身高、肤色、职业、文化、宗教信仰等某种特征，或处于何种疾病状态或行为等。病例对照研究中涉及的暴露因素不一定都是危险因素（risk factors），也可能是属于保护因素（protective factors）。 基本设计型的病例对照研究是从研究的疾病（或某特征事件）病例出发，收集过去的暴露因素，从时间顺序上看是回顾性的，因此又称回顾性研究（retrospective study）。类似的英文名词尚有case-reference study、case-compared study，但以case-control study最常用。 二、特点 从结构模式可以看出有以下特点： （一）属观察性研究 对两组客观地收集暴露因素，收集的暴露因素是自然存在的，不是研究者人为控制的，没有干预因素，故而属观察性研究。 （二）设立对照组 必须设立对照组，目的是为病例组提供一个作比较用的危险因素的暴露率。 （三）从果到因追溯调查 研究开始时是已知结果，即掌握了患某病或未患该病的对象，从他们追溯与疾病有关的原因，其调查方向是回顾性的和纵向性的，因此，这种研究方法可以阐明研究因素与疾病先后时间顺序，同时得出结果的速度较快。 （四）一般不能确定因果联系 病例对照研究收集暴露因素的方法是依据对象回忆或查阅有关记录，不是按从“因”到“果”前瞻观察其发展过程，因此，发现的“联系”一般不能确定是因果联系。但如果多次病例对照研究的结果存在“联系的一致性”，则有助于因果假设的验证。 基本设计型病例对照研究的结构模式如图6－1。 回顾性收集暴露情况
口腔医学修复病例分析
病案一： 患者，男，33岁，干部。 主诉：右侧牙疼痛半月。 现病史：半月来右侧牙遇冷、热、酸疼痛，特别是冷刺激，疼痛明显即刻消失。在外院检查未找出明显诱因，遂来我院就诊。 解除刺激，疼痛 检查：右下 6°银汞充填。窝洞壁边缘有墨浸状改变，探诊时探针尖可进入。冷测验敏感，去除刺激，症状消失。热测验同对照牙。叩诊（一），去 除原充填物及腐质，窝洞底位于牙本质深层，未见穿髓孔。 X射线片检查：充填体与洞壁周围有X射线透射影。 问题：1诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、与牙髓充血的区别是什么？ 4、与慢性闭锁性牙髓炎的区别是什么？ 5、与牙髓坏死的区别是什么？ 6、其如何治疗？ 答：1诊断：右下6°继发龋（深龋）。 2.诊断依据 （1）右侧牙齿遇冷发生一过性疼痛。检查窝洞边缘发现颜色改变并有裂隙。冷测验敏感，解除刺激疼痛消失。 （2）X射线示充填体与洞壁周围有 X射线透射影。 3?鉴别诊断 （1）牙髓充血深龋是否伴有牙髓充血（表1 — 1）。 （2）慢性闭锁性牙髓炎（表1 — 2）。
右下6°去除原充填体，去净腐质，备工类洞型，垫底，永久充填。 病案二： 患者，女，35岁，农民。 主诉：左下后牙疼痛 1周。 现病史：1周来左下后牙遇冷、热、酸、甜刺激出现疼痛。无自发痛，常有食物嵌塞。 检查：左下7D深龋洞，探诊稍敏感，去净腐质未见穿髓孔。冷测验敏感，持续数秒钟。热测验反应同对照牙。叩诊(一)，松动(一)。龈远中暗红，乳 头圆钝。左下8近中阻生无对牙合 X射线片检查：左下 7D可见低密度透射影。左下 8近中阻生。问题：1、诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、与深龋的区别是什么？ 4、其如何治疗？ 答：1.诊断左下7D深龋伴牙髓充血。 2.诊断依据 (1)有对冷热刺激，特别是对冷刺激敏感的症状。 (2)检查时可见较深龋洞。 (3)临床检查有时不易发现，应拍X射线片检查。X射线示龋洞部位有 深近牙髓部位的 X射线透射影。 3?鉴别诊断与深龋相鉴别。 4.治疗 (1)左下7D去净腐质，备n类洞，ZOE安抚，2周后无症状进行永久充填。 (2)拔除左下& 病案三：
颈椎病病历模板
主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查
姓名姓别年龄床号住院号 T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移
个 病例分析及答案
2015年53个经典病例分析及答案 1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重 1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.
［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析
病例对照总结研究资料
第五章病例对照研究 一、教学大纲要求 掌握病例对照研究的基本原理和方法；选择病例和选择对照的基本原则和注意事项；病例对照研究的类型；匹配与匹配过头的概念。 熟悉决定样本大小的条件和方法；资料的分析方法；OR值及其可信区间的计算； 分层分析的方法；暴露者归因分值与人群归因分值。 了解病例对照研究容易发生的偏倚有哪些；病例对照研究的主要优缺点。 二、教学大纲精要 （一）病例对照研究的基本原理和方法 1．病例对照研究（case-control study, case reference study,）是分析流行病学 最基本、最重要的研究类型之一。病例对照研究的基本原理是以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。这是一种回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素。 2．病例对照研究的四大要素是：人群、对照、病例和暴露。在病例对照研究中 明确产生病例的人群，和从这一人群中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓。 3．研究的病例并无必要代表某种疾病的全部病例，也不需要有一个某疾病的病 人的随机样本。一个病例除了代表他自己之外，不必代表任何人，关键是如何选择对照。对照必须代表产生这些病例的人群，即代表那些潜在的病例。也就是说，如果他患了该病的话，他就有可能被诊断，而且被包括在研究的病例中。因此，一方面对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有所谓总体人群；另一方面，病例也不必代表患有该种疾病的全部病人，也不可能做到这一点。因此在进行病例对照研究时，可以限制病人仅为男性或女性，仅为老年或青年，仅为严重病例或轻微病例，仅为某地病例等等。 4．选择病例的另一个原则是，只要该病例符合病例的定义，就应当收入病例组，
病例分析题86
尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题： 在这种情况下，应如何处理？ 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，
病例分析题
病例分析题 要求：1份临床案例，进行独立思考分析，以书面形式写出主要护理问题（3个）；并针对首优护理问题，列出主要护理措施(3条)。 病例一、某先生，50岁。心脏病病史10年余，因“感冒”到附近诊所打点滴，2小时前突发严重的呼吸困难，强迫坐位、极度烦躁、紧张、大汗淋漓，频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰。查体：血压160/100mmHg，脉搏120次/分，呼吸30次/分，口唇紫绀，满肺闻及大量湿性啰音，第一心音低钝，心率120次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。余未见异常。 护理诊断： 1. 气体交换受损：与急性肺水肿有关。 2.恐惧：与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。 3.潜在并发症：心源性休克、猝死。 护理措施： 1、安置病人于危重症监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂； 2、给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入； 3、消除恐惧，必要时镇静； 4、建立静脉通道，按医嘱给予吗啡、速尿、西地兰等药；观察血压、呼吸、心率、尿量。 5、持续心电监护、注意监测生命体征、尿量及心电图、并做详细记录。同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部罗音变化。如出现休克表现时，应报告医师，配合抢救。 病例二、患者男性，26岁。发热3天，咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛2天入院。查体:T:39.50C P:105次/分 R：28次/分 Bp120/80mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀。颈软，气管居中。右肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管呼吸音和少许水泡音。心率110次/分，律齐，无杂音。腹部及四肢未见异常，神经系统检查无异常。临床诊断：肺炎球菌肺炎。给与抗感染今病人入院后2天，出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，急测血压80/55mmHg。 护理诊断： 1、气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。 2、急性疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。 3、潜在并发症/合作性问题：休克型肺炎 护理措施： 1.安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20。，下肢抬高30。，减少搬动，注意保暖； 2.高流量吸氧（4～6L/min）； 3.尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。 4.密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。 病例三、过敏性休克：。 患者男，16岁。因化脓性扁桃体炎，遵医嘱静脉应用青霉素，在做青霉素皮试时，出现呼吸困难，胸闷、气促伴濒死感。面色苍白，出冷汗，脉细速，测血压70/50mmHg，呼之不应。护理诊断有哪些？护理措施？ （1）（低效性呼吸型态）气体交换受损：与有效循环不足、微循环障碍有关 焦虑：与病情危重有关 潜在的并发症：心脏骤停、多脏器功能衰竭（MODS） （2） ①立即停止输液、平卧、保暖，同时报告医生。 ②立即皮下注射0.1%肾上腺素，先0.5～1mL。症状不缓解每个30分钟再行皮下注射或静脉注射
53个经典病例分析及答案
1、高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。 查体:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。 化验:血常规Hb129g/L, WBC6、7×109/L, 尿蛋白(＋＋),比重1、016,镜检(-),BUN:7、0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19、6umol/L、 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1、高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级 2、高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 3、肺部感染 (二)诊断依据 1、高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能 平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大与肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率 2、高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级 3、肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 1、冠心病 2、扩张性心肌病
颈椎病病例模板
入院记录 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：联系人： 民族：电话： 婚姻：联系地址： 籍贯：病史陈述者： 住址：入院日期： 发病节气：记录日期： 主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。 现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。 既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。有肝炎病史2年。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体格检查 T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下
垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 右界（cm）肋间左界 （cm） 2 2 3 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2 3.5 5 8 (左锁骨中线距胸骨中线为8cm) 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科检查：颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈4-颈6棘间压痛（+），颈3-颈6棘旁两侧压痛（+），叩击痛（-），双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（+），旋颈试验（±），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。 辅助检查：颈椎正侧位片提示：颈椎退行性改变。颈椎MRI片提示：C6-7椎间盘轻度突出。 初步诊断： 中医诊断：项痹 气滞血瘀
最新个经典病例分析及答案
2015 年53 个经典病例分析及答案 1. 高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微 活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整" ，服药疗效不好。一个 月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既 往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝 炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40 年，不饮酒。 查体：C, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg,神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染， 颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心 率92次/分，心前区可闻皿/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下，有压痛，肝颈静脉反流征（+）， 脾未及，移动浊音（- ），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，X109/L，尿蛋白（ + + ）,比重，镜检（-）,BUN L，Cr : 113umol/L，肝功能ALT 56u/L ，TBIL ：L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV 级 2. 高血压病皿期（2级，极高危险组） 3. 肺部感染 （二）诊断依据 1. 高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝 颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩 大，心律不整，心率＞脉率 2. 高血压病皿期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg； 心功能IV 级 3. 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5 分） 1. 冠心病
修复病历
一、铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 查: 47 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 47牙体缺损。 处: 拟铸造全冠修复7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 47全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处: 今日戴47铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒,水门汀粘固, 嘱注意事项。 二、桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查:21残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(-) , 松(-) , 龈(-) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽骨未见明显吸收。 诊断:21牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复21。今日21根面、根管预备,直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查:21根, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日试21桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消毒, 水门汀粘固。2 1烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试21基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试21烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。 三、局部义齿 主诉: 要求修复缺失牙。 现病史: 上、下多个牙齿缺失, 数年前曾活动修复过,现又有牙齿脱落, 要求重新修复。查:17，16，15，26，35，44，46，47缺失, 牙槽嵴平整, 未见明显骨尖、骨突, 颌间距离较小，37稍下垂, 基牙25，34，36，43，45 无明显龋坏及松动, 前牙Ⅱ°深覆牙合, 深覆盖。