河北省病历书写规范2013版54

天，于2005-9-1 16：00入院。
病例特点：1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振
以后出现下肢浮肿。3、8个月前在XXX传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝
代偿期”治疗后症状曾减轻。4.近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿女
神萎靡。病前有腹泻诱因。5、查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育
轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表瑚
静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。7、扑翼样震颤
阳性。8、血白细胞计数( WBC 13.6×109/L，N 83%)。
初步诊断：
1、肝硬化失代偿期依据：(1)乙型肝炎病毒感染的证据（乙肝五项“大三阳”）：(2
功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；(3)有门脉高压的表现如：腹{
动性浊音、下肢浮肿。
2、自发性细菌性腹膜炎：诊断依据：(1)有肝硬化病史；(2)腹泻的诱因；腹部压痛
胞、中性粒细胞增高。
3、肝性脑病依据：( 1)有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础；(2)肝功受损的表现；(
感染诱因(腹膜炎)；(4)近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；(5)扑翼样震颤
鉴别诊断：
1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌自
人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。
2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人
3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。
4.假性肝性脑病患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，引起
的精神异常相鉴别。
诊疗计划：1、首先查血常规，肝炎标志物检测.HBV-DNA.肝功能、凝血Ⅱ号.AFP.肾功及血
清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可
能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高
度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声
波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。2.予内科I级护理。给予
保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利尿药用氨体
舒通40mg,3次／日；抗生素治疗,XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点2次／日；肝
性脑病用鸟氨酸一天门冬氨酸，支链氨基酸

，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。
3、患者肝硬化失代偿期合并腹膜炎及肝性脑病，病情危重，并且属于原发性肝癌高危人群，
预后欠佳。
住院医师或值班医师签名：×××
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