医疗质量安全核心制度(正文)

一、首诊负责制度

一、第一次接诊得医师或科室为首诊医师与首诊科室,首诊医师对患者得检查、诊断、治疗、抢救、转院与转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要得辅助检查与处理,并认真记录病历。对诊断明确得患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确得患者应在对症治疗得同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者得病情及需注意得事项交待清楚,并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者,特别就是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为得决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师、科主任)、主治医师与住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师(副主任医师、科主任)或主治医师查房,应有住院医师与相关人员参加。主任医师(副主任医师、科主任)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。

三、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师、科主

任)临时检查患者。

四、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内再次查瞧患者,主治医师应在48小时内查瞧患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师、科主任)应在72小时内查瞧患者并对患者得诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分得准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要得检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决得问题。上级医师可根据情况做必要得检查,提出诊治意见,并做出明确得指示。

六、查房内容:

1、住院医师查房,要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后得患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要得临时医嘱、次晨特殊检查得医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面得意见。

2、主治医师查房,要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳得患者进行重点检查与讨论;听取住院医师与护士得意见;倾听患者得陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等得意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师(副主任医师、科主任)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者得诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理得意见;进行必要得教学工作;决定患者出院、转院等。

三、分级护理制度

确定护理级别应当以患者病情与生活自理能力为依据,并随时根据患者得病情变化进行动态调整。护理级别由医生以医嘱得形式下达,分为特别护理、一级护理、二级护理与三级护理。

一、具备以下情况之一得患者,可以确定为特级护理:

(一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救得患者;

(二)重症监护患者;

(三)各种复杂或者大手术后得患者;

(四)严重创伤或大面积烧伤得患者;

(五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情得患者;

(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征得患者;

(七)其她有生命危险,需要严密监护生命体征得患者。

二、具备以下情况之一得患者,可以确定为一级护理:

(一)病情趋向稳定得重症患者;

(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床得患者;

(三)生活完全不能自理且病情不稳定得患者;

(四)生活部分自理,病情随时可能发生变化得患者。

三、具备以下情况之一得患者,可以确定为二级护理:

(一)病情稳定,仍需卧床得患者;

(二)生活部分自理得患者。

四、具备以下情况之一得患者,可以确定为三级护理:

(一)生活完全自理且病情稳定得患者;

(二)生活完全自理且处于康复期得患者。

五、分级护理要点

(一)护士应当遵守临床护理技术规范与疾病护理常规,并根据患者得护理级别与医师制订得诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。

护士实施得护理工作包括:

1、密切观察患者得生命体征与病情变化;

2、正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者得反应;

3、根据患者病情与生活自理能力提供照顾与帮助;

4、提供护理相关得健康指导。

(二)对特级护理患者得护理包括以下要点:

1、严密观察患者病情变化,监测生命体征;

2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

3、根据医嘱,准确测量出入量;

4、根据患者病情,正确实施基础护理与专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

5、保持患者得舒适与功能体位;

6、实施床旁交接班。

(二)对一级护理患者得护理包括以下要点:

1、每小时巡视患者,观察患者病情变化;

2、根据患者病情,测量生命体征;

3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4、根据患者病情,正确实施基础护理与专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

5、提供护理相关得健康指导。

(三)对二级护理患者得护理包括以下要点:

1、每2小时巡视患者,观察患者病情变化;

2、根据患者病情,测量生命体征;

3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4、根据患者病情,正确实施护理措施与安全措施;

5、提供护理相关得健康指导。

(四)对三级护理患者得护理包括以下要点:

1、每3小时巡视患者,观察患者病情变化;

2、根据患者病情,测量生命体征;

3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4、提供护理相关得健康指导。

六、护士在工作中应当关心与爱护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通。

四、会诊制度

一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以xx或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

三、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科得疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值得病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织与召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊得目得。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员得业务水平。

四、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其她专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求与目得,送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例得病

情摘要、会诊目得与拟邀请人员报医务科,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长与医务科原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。

应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性得总结分析与讨论,原则一年举行≥2次,由医务科主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员与相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

五、值班与交接班制度

(一)医师值班交接班及危重病人交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班,主治医师任二线,副主任医师可参加第三线值班。

2、值班医师应提前半小时到岗,接受各级医师得交班,交班时,应巡视病房。危重病员,应于床前交接。

3、医师下班前,应将新病人及危重病员情况与处理事项记录于交班簿,值班医师亦应将值班期间得病情变化处理情况记于病程记录,并同时重点扼要记入交班簿。

4、值班期间急诊入院病人,原则上要及时完成病历书写,如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后根据时间情况补写病历。

5、值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作与病员得临时处理,遇有疑难问题时应请上级医师处理。

6、值班医师必须坚守岗位,不得擅离职守,不得随便找人顶替,确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工

作后方可调换。

7、值班医师若有事需暂时离开,须向值班护士说明去向,当护理人员请叫时立即前往诊视。

8、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员或其她特殊原因未得到休息时,过后酌情予以适当补休。

9、每日晨,值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理得工作。

10、值班医师每晚7:30与值班护士共同查房,包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

(二)有关科室值班交接班制度

1、药房、检验、放射、心电图室等科室得值班人员,应提前15分钟到岗,坚守岗位,不得擅离职守。

2、做好所用器械与仪器等交班工作并记入值班本。

3、尽职尽责,完成班内所有工作,保证临床医疗工作顺利进行。

4、如遇特殊情况需暂时离开科室,应向院总值班说明去向,以便寻找,避免影响工作。

六、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得专业技术职务、病情报告及讨论目得、参加人员发

言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。

七、急危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案与各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者得三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程与预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录得,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

五、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

八、术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展得手术,必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长与责任护士必须参加。

三、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生得危险、意外、并发症及其预防措施;就是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式得选择,手术室得配合要

求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作得完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分得术前准备。

九、死亡病例讨论制度

一、死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷得病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论,由科主任主持,本科医护人员与相关人员参加,必要时请医务科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致得结论性意见摘要记入病历中。

十、查对制度

一、临床科室

(1)开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

(2)执行医嘱时要进行“三查八对”:摆好药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名与服用药得药名、剂量、浓度、有效期、时间、用法。

(3)清点药品时与使用药品前,要检查质量、标签、失效期与批号,如不符合要求,不得使用。

(4)给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无

松动,裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

(5)输血前,需经两人查对无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。

二、手术室病人查对制度

(1)接病员时,要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。

(2)手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

(3)有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械就是否齐全,各种用品类别、规格、质量就是否符合要求。

(4)凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士与巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目就是否与术前数目相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物遗漏体腔内。

三、药房查对制度

(1)配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

(2)配方时,查对处方得内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

(3)发药时,实行“四查一交代”:①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容就是否相符;②查对标签(药袋)与处方内容就是否相符;③查药品包装就是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志就是否清楚、就是否超过有效期;④查对姓名、年龄;⑤交代用法及注意事项。

四、输血科查对制度

(1)血型鉴定与交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。

(2)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(3)发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要时查对。

五、检验科查对制度

(1)采取标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目得。

(2)收集标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量与质量。

(3)检验时,查对检验项目、化验单与标本就是否相符。

(4)检验后,复核结果。

(5)发报告,查对科别、病房。

六、放射(CT)科查对制度

(1)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目得。

(2)治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(3)发报告时,查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

(1)各种治疗时,查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

(2)低频治疗时,查对极性、电流量、次数。

(3)高频治疗时,检查体表体内有金属异物。

(4)针刺治疗前,检查针得数量与质量,取针时,检查针数与有无断针。

八、供应室查对制度

(1)准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

(2)发器械包时,查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室(心电图、脑电图、超声波)查对制度

(1)检查时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目得。

(2)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3)发报告时,复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

其她科室应根据上述要求精神,制定本科室工作查对制度。

十一、手术安全核查制度

一、手术安全核查就是由具有执业资质得手术医师、麻醉医师与手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前与患者离开手术室前,共同对患者身份与手术部位等内容进行核查得工作。

二、本制度适用于各级各类手术,其她有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息得标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查得内容及流程。

(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤就是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况得核查由手术室护士执行并向手术医师

与麻醉医师报告。

(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血得核查,清点

手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

七、术中用药、输血得核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室得负责人就是本科室实施手术安全核查制度得第一责任人。

十、医务、护理等职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况得监督与管理,提出持续改进得措施并加以落实。

十二、手术分级管理及审批制度

为了确保手术及有创操作得安全与质量,加强我院各级医师得手术及有创操作得管理,根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共与国执业医师法》,按照卫生部关于手术分级管理得相关规定,经医院质量管理委员会研究制定本制度。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性与风险度,将手术分为四级:

(一)一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小得各种手术。

指普通常见得2人可完成得小手术,如:小面积清创缝合、单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术、阑尾摘除术等。许多一类手术可在门诊手术室完成。

(二)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等得各种手术。

指需3—4人共同完成得中等手术,如:胃大部分切除术、胆囊切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切除术等。二级手术应在住院部手术室完成。就是住院治疗较多得一种类型。

(三)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大得各种手术。

指疑难、重症手术与需5人以上人员共同完成得大手术。各种门脉高压症得分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、巨大肿瘤切除术等属此类。

(四)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大得各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作得年限等,规定手术医师得分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1、低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

(二)主治医师

l、低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。

2、高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。

(三)副主任医师:

1、低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。

2、高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以

上者。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。

(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术得基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师:可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准得高风险科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限就是指对拟施行得不同级别手术以及不同情况、不同类别手术得审批权限。

(一)常规手术

1、一级手术:主治医师以上医师审批,手术通知单报科主任签字。

2、二级手术:科主任审批,急诊二级手术得审批由二线医师负责审批时,主治医师、二线班医师应认真检查病人,审核诊断就是否明确,术前相关准备就是否完成,并对手术方式、麻醉方式、参术人员及分工安排做出决定。凡进入手术室得择期手术及正常上班期间得急诊手术需由科主任在手术通知单上签字,以便统一安排。非正常上班期间急诊手术由有权限得二线医师负责安排,特殊情况应向科主任报告。

3、三级手术由科主任审批,科主任应会同主任医师(副主任医师)或主治医师对病情进行核查,组织术前讨论,决定手术方案等项,必要时报院长或业务副院长。

4、四级手术、危险性大手术、诊断未确定且病情危重又必须行探查手术时,科主任应报告医务科,由业务院长批准。医院以前从未开展得手术,经院办会研究通过后方能进行,术前报医务科备案。

5、手术通知单与麻醉科审核:凡进入手术室得择期手术及正常上班期间得急诊手术需由科主任在手术通知单上签字,以便统一安排。非正常上班期间急诊手术由有权限得二线医师负责安排,特殊情况应向科主任报告。择期手术应在手术前一天上午1 2时前由科主任开具手术通知单送到麻醉科,麻醉科执行术前查房并做好病历记录。

6、手术室应对手术决定者权限及参术人员资格进行审核,不符合规定者有权不安排手术,并向医务科报告。对麻醉方式经检查病人后如有不同意见,应与手术医师协商讨论或提出暂缓手术意见,以确保手术质量与安全。

(二)高度风险手术

高度风险手术就是指手术科室质控小组、科主任认定得存在高度风险得任何级别得手术。须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批,获准后,手术科室科主任负责签发手术通知单。

(三)急诊手术

预期手术得级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报规定得上级医师审批,需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术得相应级别得医师主持手术。但在需紧急抢救生命得情况下,在上级医生暂时不能到场主持手术期间,任何级别得值班医生在不违背上级医生口头指示得

前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理得抢救手术,不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行得手术超出自己得手术权限时,应立即口头上报请示。

(四)新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,在科主任填写《重大(特殊)手术审批单》,签署同意意见后报医务科,由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

2、高风险得新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大得涉及生命安全与社会环境得手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。

(五)外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术,必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持得手术不得超出其按本规范规定得相应手术级别。

五、具体实施手术得相关规定

(一)二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

(二)一、二级手术应有术前小结,三级及以上手术应有术前讨论。

十三“危急值”报告管理制度

为进一步提高医疗质量,保障医疗安全,向临床科室提供准确得诊断信息,特制定“危急值”报告制度。

一、“危急值”,也称“生命紧急值”:就是指表明患者可能正处于生命危险得边缘状态得某种检验或检查得结果值。如果临床医生及时得到危急值信息,可获得最佳抢救机会,迅速给予患者有效得干预措施或治疗,尽可能挽救患者生命。

二、各科室应建立危急值项目表并制定危急界限值,包括检验科、医学影像科等。

三、“危急值”报告程序

1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时,检查(验)者首先要确认仪器、设备与检查过程就是否正常,操作就是否正确;核查检验标本就是否有错,检验项目质控、定标、试剂就是否正常,仪器传输就是否有误。

2、在确认检查(验)过程各环节无异常得情况下,需立即xx通知临床科室人员“危急值”结果。根据检验科得特殊性,必要时应复检标本,如结果与上次一致或误差在许可范围内,应在报告单上注明“已复查”,如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患者病情及标本采集情况,如果结果与临床病情不符或标本采集有问题,应立即重新采集标本再次检验。

3、临床科室接xx人应复述危急值结果、立即转告值班医师,并有记录签名。

4、医技科室与各临床科室应建立《危急值报告登记本》,详细记录报告情况。记录内容如下:

医技科室:检验(检查)日期、患者姓名、科室床号、

住院号、检验(检查)项目及结果、xx报告时间(具体到分)、接xx医师姓名、报告者签名、备注等。

临床科室:日期、接xx时间(具体到分)、患者姓名、

科室床号、住院号、检验(检查)项目及结果、医技科室报

告人姓名、接xx医师及签名、就是否通报主管医师、备注等。

5、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者得临床病情不相符,应进一步对病人进行检查;如认为检验结果不符,应关注标本留取情况。必要时,应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符,应结合临床情况即刻采取相应处理措施,必要时及时报告上级医师或科主任。

6、主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到得“危急值”报告结果与所采取得相关诊疗措施。

7、发现门、急诊检验项目“危急值”时,检验科应及时与开单医生沟通;开单医生接到“危急值”检验(检查)报告应引起高度重视并及时处理。

8、各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案,并与临床医生、护士联系,采取紧急抢救措施。

四、各临床、医技科室在实际诊疗工作,如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减,请及时与医务科联系,以便更加规范医院“危急值”报告制度。

五、各科室应指定专人负责科内危急值得登记管理工作,并定期检查执行情况;医务科定期检查与总结危急值报告工作得执行情况,重点追踪了解危重患者救治得变化,或就是否由于有了危急值得报告而有所改善,提出“危急值报告”得持续改进得具体措施。

十四、病历书写与管理制度

一、病历书写得基本要求

(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

规范。

(二)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写

得病历资料可以使用蓝或黑色油水得圆珠笔。计算机打印得病历应当符合病历保存得要求。

(三)病历书写应当使用中文,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病与手术分类等标准名称填写。

(四)病历书写应规范使用医学术语,中医术语得使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

(五)病历应当按照规定得内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写得病历,应当

经过本院注册得医务人员审阅、修改并签名。

(六)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。

(七)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号

(八)病历得每页均应填写病人姓名、住院号与页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

(九)病历书写中涉及得诊断,包括中医诊断与西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治得原则。

(十)对需取得患者书面同意方可进行得医疗活动,应当由患者本人、或其监护人、或授权委托人签署知情同意书。

二、门诊病历书写要求:

(一)要简明扼要,患者得姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征与阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,在患者就诊时及时完成,由医师签全名。

(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(三)重要检查化验结果应记入病历。

(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。

(五)病历黏贴页各种化验单,检查单上得姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书

(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,

医疗质量安全核心制度要点解读(国家版)

医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医

师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度

医疗核心制度自查报告及整改措施24709

成都市温江区人民医院医务科 关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报 按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、自查总体情况

医疗质量核心制度.doc

医疗质量核心制度 一、首诊负责制 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理;如诊治困难，应及时请上级医师指导;如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接-班医师做好床头交-班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。 4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病

房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级医师负责制 1. 医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。 2. 医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 3. 主管医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提

2017医疗质量安全核心制度落实年 活动情况总结

“2017医疗质量安全核心制度落实年” 活动情况总结 2017.12.05 xxxx医院 为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，根据我XX卫计局《关于印发全县医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》（xxxx号）文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下： 一、活动的组织实施 根据上级机关文件精神，我院立即组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。 我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。 同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。 以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。 二、采取的具体措施

我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。 1、动员部署、全员培训阶段 5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。 同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。 2、加强学习、自查阶段 5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 3、整改提高、科室抽查阶段 6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度“常态化、规范化、标准化”。 医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情

医疗核心制度检查表

xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者： 检查项目检查内容分 值 检 查情况 是否 首诊医师负责制 度 （7 分） 对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2 .5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看 转诊本) 2 .5 三级医师查房制 度 （8 分） 对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否 充实（看病历） 2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房 是否大于1次（看病历） 2 疑难病例讨论制 度 （8 分） 对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言 （讨论记录本） 2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总 结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本） 2 会诊制度 （11分） 对会诊制度是否掌握（提问）2急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 2 .5常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 2 .5会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历 摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹 是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看 2

病历） 危重患者抢救制 度 （17 分） 对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 2 .5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 2 .5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流 程汇编P19，提问、查看病历) 2 手术分级管理制 度 （6 分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2 是否按手术权限进行手术（查病历）2 检查项目检查内容 分 值 检 查情况 是否 术前讨论制度 （13分） 对术前讨论制度是否掌握（提问）2三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照） 2 .5术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查 记录本） 2 .5术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描 述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案， 有无医师签名） 4是否填写手术风险评估表且无空项（查病历）2 死亡病例讨论制 度对死亡病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有死亡病例讨论记录本1是否在患者死亡后一周内进行讨论1

医疗质量安全管理18项核心制度

解读医疗核心制度?现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义： 规诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！

医疗质量安全核心制度流程指导考核试题答卷

精心整理 医疗质量安全核心制度培训考核试卷 一、单择题（共20题，每题2分，共计40分） 1、《医疗质量管理办法》第八章第四十七条明确规定：医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，定义后共列举了（）项制度。 A 、10 B 、18 C 、15 D 、13 2、下列制度中，不属于医疗核心制度的是哪一项？ A 3A 成 4A 、B 记录； C 检查当 D 5A 、三级B 判定；转科、转院等问题；协助护士长做好病房管理。 C 、三级医师查房内容：及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助二级医师解决在诊疗中未能解决的问题；决定患者出院、转院等。 D 、查房时三级医师站患者的左边。 6、按三级查房制度要求，下列有关上下级医师关系的说法错误的是？ A 、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。 B 、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责，但特殊情况下可以越级承担；

C、下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。 D、具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职责。 7、三级查房制度要求，术者必须亲自在术前和术后（）小时内查房。 A、24 B、48 C、72 D、96 8、按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求（）分钟之内到位，普通会诊不超过（）小时完成。 A、5，24 B、5，48 C、10，24 D、10，48 9、疑难病例讨论是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。难病例讨论制度规定入院（）个工作日内未明确诊断的、住院期间实验室或其他辅助 A 10 A 11 A 12 A 13 A 14处方量 A、 15 A 16、特殊使用级抗菌药物急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具，一次处方不得超过（）天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。 A、1 B、2 C、3 D、7 17、Ⅳ类手术是指（）。 A、手术难度和风险较大，较复杂的手术 B、手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术 C、简单、易操作，手术难度和风险较小的手术 D、手术难度和风险一般，比较容易操作的手术 18、案例：黄某，因排便异常伴血入住县医院，医生确诊为直肠癌并接受保肛直肠癌根治术。7月6日，医生拆线时发现黄某手术切口有大量血性液体涌出。7月19日，黄某转至市某医院治疗，随后进行横结肠双腔造口术和盆腔脓清创引流术。黄某术后病情未见好转，且病情越来越严重。9月25日，黄某又转到省级医院继续治疗。在10月8日进行的手术中，医生在黄某盆腔内取出一块

医疗核心制度自查报告及整改措施方案

医疗核心制度 自查报告及整改措施 2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规医疗行为、防医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规；科间、院会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下： 一、首诊医师负责制

存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。 整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。 二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质涵，且有的容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析容。整个查房要严肃认真。通过规化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文书质量，

医院十八项医疗质量安全核心制度

医院十八项医疗质量安全核心制度 1

十八项医疗质量安全核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术及有创操作分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 2

一、首诊负责制度 首诊负责制度, 是强化医务人员职责、防止推诿病人, 贯彻”一切以病人为中心”的具体体现, 首次接诊的医院为首诊医院; 首次接诊的科室为首诊科室; 首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求: ( 一) 各级医生应对接诊病人认真询问病史, 详尽体格检查, 规范书写门诊病历, 作出初步诊断及诊治处理意见。 ( 二) 病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。 ( 三) 危重病人转诊或收住院须有医护人员护送, 严密监测途 中病情变化。 ( 四) 病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时, 不能推诿病人, 应先接收, 先处理, 及时请相关专科人员会诊, 在她科同意转科后转入相关科室。有争议者, 提请医务处协调或裁决。 3

二、三级医师查房制度 查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。经过查房及时了解病人的病情变化, 进一步明确诊断, 制定合理治疗方案, 观察诊疗效果; 经过查房能够检查医疗护理工作完成的情况和质量, 发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度, 要求自上而下逐级严格执行, 参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真, 查房时不得接私事电话, 不得谈论与查房无关的话题。 ( 一) 住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房二次, 上、下午下班前各巡视一次, 晚查房一次, 危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数, 发现新的病情及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录, 检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果, 提出进一步检查或治疗意见。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 4

18项医疗质量管理核心制度

18项医疗质量管理核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、危急重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 一、首诊负责制度 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 （一）查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 （二）查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

18项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括： 1、首诊负责制； 2、三级查房制度； 3、会诊制度； 4、分级护理制度； 5、值班和交接班制度； 6、疑难病例讨论制度； 7、急危重患者抢救制度； 8、术前讨论制度； 9、死亡病例讨论制度； 10、查对制度； 11、手术安全核查制度； 12、手术分级管理制度； 13、新技术和新项目准入制度； 14、危急值报告制度； 15、病历管理制度； 16、抗菌药物分级管理制度； 17、临床用血审核制度； 18、信息安全管理制度等。

1.首诊负责制度 首诊负责制度 为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: （一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 （二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。 （三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。 （四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。 （五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。 （六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能

十八项医疗核心制度培训试题及答案

十八项医疗核心制度试题 科室：姓名：成绩： 一、选择题(每题2分，共35题，共70分) 1、关于首诊负责制，哪项是正确的( ) A．首诊医师诊治困难，请上级医师指导 B．因存在他科疾病，在未请求会诊的情况下转入他科C．经会诊明确为他科疾病，首诊医生不予处理病人D．家属强烈要求转院，未派医护人员护送 2、关于“三级查房”，正确的是( ) A．副主任以上医师每周查房1次 B．主治医师每天查房两次C．主治医师遇有疑难、危急病例，及时向上级医师或科主任报告D．主治医师无需检查住院医师、进修医师的医嘱 3、关于“疑难危重病例讨论制度”哪一项是错误的( ) A．必要时请相关科室的专家、医护职能部门、院领导参加或全院讨论B．参加讨论的人员应对该病例充分发表意见和建议C．讨论最后由主持人进行归纳总结，并明确下一步治疗方案D．讨论由副主任以上医师记录 4、关于会诊不正确的是( ) A．会诊科室必须认真填写病史概要、初步诊断、会诊目的和要求，由主治医师签字后送往被邀科室。B．急会诊、抢救会诊等特殊情况下，可不受级别对等限制C．会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单上D．紧急会诊时也必须填写会诊申请单，电话直接通知邀请，被邀医师可以拒绝 5、临床查对完全正确的是( ) A．护士执行医嘱时，一定要做到“十对” B．医师开具各种医疗文件时，对病员的姓名、年龄加以核实C．抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误方可执行，并将使用的空安瓿、药瓶、相关包装等物品保留备查D．采集标本时应查患者姓名、性别、床号、标签、标本质量 6、不符合一级护理要求的是( ) A．每小时巡视患者，观察病情变化B．每2-3小时巡视患者，观察病情变化C．每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征D．对患者提供适宜的照顾和康复健康指导7、因抢救未能及时记录时，应在抢救结束后哪个时间段内据实补记：( ) A．2小时内 B．4小时内 C．6小时内 D．12小时内小时内 8、死亡病例讨论必须在病人死亡后内完成（） A、24小时 B、48小时 C、一周 D、二周 9、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。 C、对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，直接建议转院治疗10、入院8天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（） A、转入上级医院诊疗 B、组织疑难病例讨论 C、上报院领导处理 D、继续保守治疗 11、按手术分级管理制度，高年资住院医师可单独完成的手术是（） A、一级手术 B、二级手术 C、三级手术 D、四级手术 12、疑难病例是指住院患者入院（）日未确定诊断者。 A. 7 B. 5 C. 13 D. 4 13、三级手术指( ) A、技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术 B、技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术 C、技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术 D、技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术 14、医师值班、交接班正确的是( ) A、接班人员未及时到岗，交班人员到时间后可以下班 B、值班医师因急会诊离开岗位未告知护士去向 C、医技科室值班人员应将设备运行情况记录签字后交班 15、关于“疑难危重病例讨论”说法错误的有( ) A、虽然住院检查有重要异常发现，但病人无明显相关临床表现，可以不作讨论 B、病情危重或需要多科协作抢救的病例 C、讨论由主持人归纳总结，确定下一步治疗方案 16、危重病人抢救时正确的做法有( ) A、相关科室的最高职称医师在家中电话指挥抢救 B、医技科室因工作忙，拒绝相关床边检查 C、护士害怕走夜路，拒绝到院参加抢救 D、值班医师先行到场，边参加抢救，边向上级医师汇报 17、不是“术前讨论制度”的内容是( ) A、术前应对诊断、治疗、检查结果分析、术前准备、手术适应症、禁忌症进行梳理讨论 B、是防止疏漏，预防差错发生，保证手术质量的重要措施之一 C、除手术及麻醉相关人员参加外，必要时可请其他科室、外院专家参加，特殊病例，院领导参加 D、讨论时由经治医师脱稿简明介绍病史及诊疗经过 18、关于死亡病例讨论正确的是( ) A、病人死亡后两周内完成死亡讨论 B、讨论由护士长主持，医疗组全体人员参加 C、讨论时应重点总结经验，无需提及不足 D、必要时由医务科组织，科室相关人员或医疗组全体医师、护士长、责任护士参加 19、关于各级医师的手术范围及审批权限不正确的是( ) A、主治医师熟练掌握一、二类手术，在上级医师指导下开展三类手术 B、住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术 C、低年资副主任医师熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下开展四类手术 D、高年资副主任医师熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下开展四类手术 20、危重病人抢救时正确的做法是( )

医疗核心制度检查表

x x医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者： 检查项目检查内容分 值 检查情况 是否 首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转 诊本) 三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充 实（看病历） 2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是 否大于1次（看病历） 2 疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨 论记录本） 2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结 意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本） 2 会诊制度对会诊制度是否掌握（提问）2

（11分）急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2 会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘 要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字 迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体 现）（看病历） 2 危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程 汇编P19，提问、查看病历) 2 手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批 (查资料)2是否按手术权限进行手术（查病历）2 检查项目检查内容分值检查情况

医疗安全与医疗质量18项核心制度

十 八 项核 心 制 度 2017年

医疗质量十八项核心制度 1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度 3.医患沟通制度 4.疑难危重病例讨论制度： 5.会诊制度 6.术前病例讨论制度： 7.死亡病例讨论制度： 8.危重患者抢救制度： 9.查对制度： 10.病历书写基本规范： 11.交接班制度： 12.手术分级管理制度： 13.分级护理制度 14.手术安全核查与风险评估制度 15.临床用血审核制度 16、新技术准入制度

17.院长行政查房制度 18.医疗安全责任制度 一、首诊负责制度 1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。 3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。 4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。 5．对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全的主要疾病为主。 6.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情

况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。 8．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。 9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好知情告知及相关的医疗文书记载。 10．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。 二、查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定查房制度。 一、查房时限的要求 1.科主任、副主任医师查房：每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2.主治医师查房：对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3.住院医师：对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写

18项医疗质量安全核心制度全文

18项医疗质量安全核心制度全文 导读：新《医疗质量管理办法》共分8章48条，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。那么，18项医疗质量安全核心制度分别是什么？ 为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。《办法》共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。 第1项首诊负责制度 （一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。 （三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。 （四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。 （五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。 （六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 （七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。

医疗质量安全核心制度要点(含通知及解读)

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 国卫医发〔2018〕8号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三

医疗核心制度检查方法

一、首诊负责制度 检查方式： 1、到门诊对门诊完诊病人进行随访，检查门诊手册完 成情况，接诊医生是否按首诊负责制要求对病人 进行就医及检查过程负责。 2、检查门诊就诊登记与门诊病历完成情况，是否由首 诊医生完成相关病历材料书写及及时性。 3、对医护人员提问首诊负责制相关内容。 ①首诊负责制内容 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首 诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转 科等工作负责。 ②需要转诊病人的流程 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实 施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相 关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患 者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排 医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者， 首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 ③如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救 时，首诊医师应如何处理？

首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医 师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后， 以其中职务或职称最最高者负责组织抢救工作。对不 服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。 ④首诊医师在接诊过程中具体应作哪些工作？ 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的 辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患 者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患 者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科 室医师会诊。首诊医师下班前，应将患者移交接班医 师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真 做好交接班记录。 二、值班和交接班制度 检查方式： 1、到临床和门急诊相关科室对交接班记录本进行检 查，是否按照规定及时完成交接班记录，是否对危 重及需要特殊说明的病人进行记录，交接班人员是 否及时签字，交接班记录内容是否真实，如病人及 危重、手术病人数。 2、对医护人员提问交接班制度内容