住院病人入院告知书

辽河口生态经济区东郭中心卫生院

病人入院告知书

尊敬的病友：

欢迎您选择东郭中心卫生院就医，为了你早日康复，先将有关事宜告知您：

一、您的管床医生是：，负责您的诊疗工作；责任护士是：，她负责您的治疗、护理、健康教育等工作。病区护士长是：，您对病区清洁卫生、医务人员的服务态度和技术操作、诊疗护理操作等有任何意见和要求，可向护士长反映协调解决。

二、医院是公共场所，请您爱护病区的公物如开关、插座、水龙头、壁柜、病床、床垫、床头柜、床头传呼器等。护士会给您详细介绍病床单元设施及使用方法。

三、住院规则

1、集中查房和治疗时间：上午8时至11时，病情危重随时查房；下午2时至4时是护士执行治疗、护理和宣教时间。

2、为保证病友得到充分休息、防止交叉感染，不要随意睡他人床铺。陪伴和探视人员不得在病区内高声喧哗、饮酒和从事娱乐活动，不得围观危重病人抢救。

3、离院请向当班医生和护士请假，不得在院外留宿。您私自外出和院外留宿发生意外，后果将由您自己负责，请签名：。

4、病区内禁止吸烟，请不要随地吐痰，不乱扔果皮等杂物，不向窗外倒水及扔脏物。

四、安全告知

1、请妥善保管好自己的贵重物品和钱款，以免被盗、被骗；因保管不善造成的损失由您自己负责。

2、爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。请不要在病区内使用酒精炉、煤炉、电炉。可在配餐室使用酒精炉、煤炉。

3、住院期间，未经医生许可请勿使用自带药品，因此发生的不良后果将由您自己负责。

五、医生承诺

1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、坚持三级检诊制度，住院医生每日查看病人不低于二次。

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员保持着装整洁，态度和蔼，服务热情，精心诊治，杜绝使用不文明用语。

5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人宴请。

祝您早日康复！

患者本人签名：家属代表签名：值班护士签名：

年月日

病人入院告知书

患者医疗知情同意告知书汇编

**人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 民族性别婚否患者姓名 籍贯：日（以身份证为准）年月出生 驾驶证退休证学生证军官证证件名称：身份证 证件（身份证）号码：其它：合疗保险自费费别：医保合疗（医保）证号：□□主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符不相符 1

入院日期：年月日 工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中 **人民医院患者授权委托书 住院号床号：科别：岁性别：年龄：委托人（患者）姓名： 与委托人关系：年龄：性别：第一授权委托人姓名： 第二授权委托人姓名：年龄：与委托人关系：性别： 住址： 委托人声明与授权：住**人民医院。委托人因 、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如1，应由患者本人签署手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等）同意书。、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定2作为委托代理人。在乾县人民医院住院期间授权委托或

委托权限如下：医疗措施和医疗风险等情况的告、）1（听取经治医师有关委托人的病情、知及说明；被委托人签名与委托人签）2（、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，名同等有效；2 （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日 告知医师签名年月日 **人民医院 辅助检查及转科途中风险告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查

入院病人告知书

入院病人告知书 尊敬的病友（家属）：你好！ 欢迎来到我院住院治疗，为了您能得到及时满意的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下： 一、病区工作热源介绍 您住**床，科室主任是***，您的主管医师是***，病区护士长是***，您的责任护士是***，我们科室电话是*******。如果您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。 二、病区环境、住院须知及规章制度介绍 1、请您遵守作息时间：起床、洗漱：，午休：，熄灯：，探视时 间：。 2、早餐时间：，午餐时间：，晚餐时间：。 3、住院期间必须穿病号服，我们将每周为您更换床单一次，若遇特殊需要可随时更换，不必 要的物品请您及时带回家。 4、请不要擅自进入治疗室、换药室、急救室和医师、护士办公室。不要私自翻阅病例及拿取 食物。 5、呼叫系统的使用：呼叫系统位于床头，有事请按下按键，对准呼叫器即可与护士通话。 6、住院期间不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区，请向您的主管医师递交请假条， 经允许后方可离开，并按时返回，如果擅自离开病区医院将无法对您看护，发生的一切后果由您自负。 7、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟，不要随地吐痰；不 要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。 8、请保持并发整洁，按要求摆放物品，床头柜上摆放杯子、水壶，病床下的支架摆放脸盆、 尿壶、便盆、鞋子。 9、病房内禁止使用电炉、电饭煲、电热杯、酒精炉等，以防发生意外，违者将处以罚款，并 承担由此引起的一切后果。 10、住院期间请注意安全，以防摔跤、坠床、烫伤。 11、为了您的财产安全，请保管好您的贵重物品，如钱物、手机、手表等，以防丢失。 12、住院部一楼设有陪护中心，病人如需陪护请与陪护中心联系，联系电话：*******。 三、治疗、护理、检查时间安排介绍 1、上午治疗、检查、查房时间：8:00，中午：12：00，下午16:00，晚上20:00。每次发给您 的药，请按时，按量服下，特殊用药请按医师要求时间服用。 四、享有的知情权介绍 1、住院期间，您对你的病情、检查、治疗、护理、医疗费用等享有知情权。 2、如需要了解病情相关情况，可向病区医护人员咨询。 3、如需要查询住院费用，可到住院部一楼，哪里没有自动查询系统，可以帮助您及时了解住 院费用情况。 4、需要复印病历者，请于出院一周后携带患者本人身份证或经办人身份证到医务部办理相关 手续到病案室复印。 谢谢您的合作，祝您早日康复！如您已知晓以上告知内容，请您签名。 患者姓名：告知者签名： 家属签名：签名时间： 签名时间：

医院急诊科住院患者病情告知书2017

急诊科住院患者病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：急诊科病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院急诊科住院治疗。 目前诊断为： 初步诊疗方案如下： 现将患者有关病情情况，现告知您如下： 一、发作突然，预见性差，危害重。 二、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8多器官功能衰竭；9待病情稳定（抢救、检查完成后）转到专科继续对症治疗；10外伤后颅脑、多脏器损伤、脏器、器官继发（迟发）大出血、休克、死亡；11外伤患者伤口内可能留有异物，二次清除。12患者自愿在急诊科住院治疗； 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰、药物治疗、导尿、气管切开、气管插管、心外按压、静脉留置针、输血、输液、化验等抢救，必要的急诊行手术前的准备工作，同时转往专科。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。 请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：患者家属或委托人陈述：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。（患者或家属签字后视为理解以上内容，已知道可能发生的不良后果） 温馨提示：签字后视为明白以上内容，同意以上抢救治疗。 患者亲属签名： 与患者关系、地址及电话： 日期：年月日时分 医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员，对于患者病情危重时进行的救治措施，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医生人员签名： 日期：年月日时分

患者家属陪护告知书

xxx医院疫情防控期间住院患者家属/陪护告知书 尊敬的各位家属/陪护： 您好！ 为积极应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情，落实各项防控措施，防止疫情扩散蔓延，保障您的安全，我们为住院患者家属/陪护整理了这份特别的温馨告知，请您仔细阅读，并配合落实。具体如下： 1、请您按照“关于敦促新型冠状病毒感染的肺炎高危重点人员如实登记申报的通知”要求配合病区提供准确、真实流行病学史，如实填写流调表及个人信息登记，并承担所提供信息全部后果。 2、病区24小时门禁管理，严禁探视。 3、每位住院患者最多允许一名家属陪护。陪护和陪床人员尽量固定。在岗工作期间实行“一人一证”管理，陪护人员一人一证，无证禁入。患者及陪护人员均需佩戴口罩，人员之间保持1米以上的安全距离，配合每日监测体温，工作期间不得随意离岗、串岗和外出，杜绝院内交叉感染。 4、所有护工不得跨院工作，中途不得更换。 5、有以下情况之一的人员，请不要陪护。如果来院人员有如下情况，必须主动如实告知医护人员： （1）有发热、乏力、腹泻或呼吸道症状，如：干咳、胸闷、气促等不适症状； （2）14天内有疫区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史； （3）14天内曾接触过来自疫区及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； （4）聚集性发病； （5）与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。 6、更换陪人请告知医护人员，并配合进行信息登记和体温测量。 7、呼吸道礼仪 （1）当咳嗽或打喷嚏时，使用纸巾或手绢遮口、鼻部，扔 掉用过纸巾立即洗手。 （2）没有纸巾或手绢时，应使用肘关节衣袖遮盖口、鼻，避免用手直接遮盖。 8、房间多通风，勤洗手，正确执行“六步洗手法”。 感谢您的支持与配合！ 对自己负责，对他人负责，对社会负责，坚定信心、同舟共济，坚决打赢疫情防控攻坚战。

住院病人病情告知书

住院病人病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人：现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 初步诊疗方案如下：。 现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他， 。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（

“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医护人员签名：日期：年月日时分[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]

入院病人家属告知书

博兴县湖滨中心卫生院入院病人家属告知书 尊敬的病友家属朋友 由于我院收治的病人病情的特殊性，我们在医疗护理管理上，有较多工作需要您的支持和配合！为了确保您的亲人能够及早顺利得到有效治疗护理，在不违背医疗原则和医疗卫生管理办法的前提下，需要采取一些特殊的管理方法，及时向您告知如下： 1、您的亲人在入住病房前，如身上携带有刀、剪、腰带、绳索、鞋带、火机等危险品，请及时通知医护人员，并要及时去除，以免发生危险；并要将随身携带的现金、首饰、手机、钥匙、主要证件等贵重物品收回，交由亲人妥善保管。 2、您的亲人在入院后，为了全面、系统的治疗，要为病人做一些检查，如：心电、B超、等。 3、精神疾病患者需住院治疗者，需家属同意并留陪人护理病人，照顾患者的一切生活起居。在住院期间无特殊情况病人不能外出，服从医院医护人员的安排。在院内病人出现自伤、自杀、触电、外越后发生事故等特殊事件造成的后果，由病人家属全部负责。 4、由于疾病的特殊性，在病人住院期间，如出现下列情况，我们将遵照医嘱，对病人实施保护性约束 （1）、当病人呈现极度兴奋、冲动、伤人、自伤、毁物等行为，致使各项治疗护理工作不能正常进行时 （2）、有严重自杀倾向，或屡次实施自杀行为时。有严重出逃行为时 （3）、当病人由病情所致出现走路不稳、易坠床、跌倒时 （4）、做各种治疗护理病人拒绝接受不能主动配合时 5.在病人出现急症时（如急性心梗、窒息等），我们会尽最大努力施救。根据我院现有条件受限，可能会出现抢救效果不明显甚至抢救无效的情况发生。 6、当病人病情好转时，需要您前来探视，请您选择每个工作日的下午。家属在探视时，请不要给病人夹带刀、剪、腰带、鞋带、玻璃用品、长毛巾、火机等易被病人利用的危险物品。不要私留大量现金以及其他贵重物品信物等，所带食品如果为玻璃器皿或为铁质包装，请交由医护人员妥为保管。（凡不遵守约定出现丢失等情况后果自负） 7、探视时所留食品要安全，易消化，不易腐败变质，易保管。 8、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物 9、根据国家法律规定，如发生医患纠纷，您可以采取与医院协商、医疗事故鉴定或者司法诉讼等途径解决。任何伤害医务人员人身安全以及影响医院正常医疗秩序的违法行为，医院都将通过法律手段予以解决 感谢您对我们工作的理解、支持和配合！让我们一起努力，共同促进病人早日康复！ 谈话医生： 姓名：与病人关系： 联系电话：手机: 固定电话(或手机2): 博兴县湖滨中心卫生院精神科

住院病人告知书

东明东兰医院 住院病人告知书 患者姓名：病案号： 尊敬的病员及亲属： 感谢您对我院的信任，我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗护理服务,使您早日恢复健康，现将住院有关事宜告知如下： 1、住院期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品。丢失、被盗自行承担。 2、患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出的，请您征得主治医师同意，方可离院。离院期间如有意外，由此造成的后果将由您自己负责。 3、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。 4、住院治疗期间，您一定不要饮酒，以免酒精与您的治疗用药发生过敏反应而危及生命。 5、为了您及其他人安全，请您不要在病房吸烟，以防引起氧气爆炸。禁止使用外接电源及电器以免造成火灾。 6、请您自觉维护病区卫生，不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾、污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。否则一经发现将给予经济处罚。爱护公共财物、节约水电，爱护一切公共设施，勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。 7、病房内配置的各种设施，如床头传呼、仪器等请您爱护使用，请不要乱开、乱拧，如不清楚请向医务人员咨询。 8、为了不影响您的住院治疗，请注意查询您的住院押金余额，并交足住院费用。当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。 9、请您服从治疗，遵从医嘱，不要擅自服用自带药物，住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其他治疗手段，否则不良后果自负。 10、静脉输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的,请您不要自行调节,否则不良后果自负。 11、请您和亲属未经允许不要进入诊治场所（护士站，治疗室）；不要擅自翻阅、涂改、带走病历。 12、请您记住自己的床号，不要随意更换床位，防止差错的发生。患者及家属尽量避免乱串病房，防止交叉感染。每位病人只限一张床位。 谢谢您的理解与合作！ 祝您早日康复！ 患者本人或亲属签名：宣教护士签名： 年月日

入院患者温馨告知书

入院患者温馨告知书 欢迎您来我院耳鼻喉科住院，谢谢您的选择。祝愿您在住院期间心情愉快，早日恢复健康。为了能使您得到安全舒适的就医环境，现将住院期间有关安全事宜告知如下： 1.开水间在病区的西侧，灯开关在进门左手边，使用开水时请注意安全，以免烫伤；营养餐厅和超市在病房楼的北侧。 2.请勿在病房内晾晒衣物，在病区东侧楼梯间有专门的晾晒区供您晾晒。 3.本病区为禁烟病区，请勿在病区内吸烟 4.住院期间请您遵守住院制度，听从医护人员的指导。 5.住院期间病人及家属请不要擅自邀请外院医师诊治或用药。不要轻信不熟悉的人为您介绍不规范的治疗用药及各种宣传小报，以免受骗。 6.因特殊情况需要外出请向医生请假，经允许办理完请假手续后方可离开，并请按时返回。 7.在病房内贵重物品如珠宝、首饰、钱款等请妥善保管，大额现金建议您及时存入银行，在人多的地方要提高警惕。手机请您随身携带，防止失窃。请照顾好您的小孩，并保持病区安静。 8.您在病房内尽量穿轻便软底防滑鞋子，去厕所、洗涮间时要当心地湿路滑防止摔倒。需要帮助时请按呼叫器我们可随

时给予帮助。 9.为了我们共同的安全。请不要在病房内使用电饭锅、电热壶等电器，床头设备带上请勿使用手机充电器，公共场所请不要吸烟、饮酒，以免发生安全隐患。 10.年老体弱、行动不便住院病人外出应有陪护，必要时请告知我们给予协助，以保证安全。 11．请自觉维护病室内外环境整洁，不要向窗外丢东西，倒水，不要将东西放置于窗户外面。请保持卫生间的清洁，及时冲洗便池，勿向便器内倾倒杂物，以免堵塞为您带来不便。 12．08:00-12:00为查房时间，请不要离开病房；21:00为熄灯时间。午间和晚间躺椅可敞开使用，其他时间请收拢到规范位置。请您配合。 13．护理人员向您交代的注意事项如：治疗用的各种管道、特殊饮食、特殊检查、手术注意事项等，请您积极配合遵守，以确保治疗顺利完成。 14．若您是农合、居民、职工医保参保患者，请您及时到农合办或医保办公室登记，并办理相关手续。 15．住院期间如有其它方面的困难或需求，请您及时告诉我们，我们将尽力帮助解决。衷心祝愿您早日康复！

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书 患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者： 您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、您可能出现医疗以外的其他意外； 6、其他：__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________ 鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书： 患者意见： 医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。 本人因______________________________________________________________一事，特外出。 外出时间：______年______月______日______时______分 外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分 患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________

住院患者护理风险告知书

住院患者护理风险告知 书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。

住院患者告知书

住院患者告知书 患者朋友： 欢迎您到我科住院治疗!为了给您创造一个安全、整洁、舒适的治疗环境，使您早日恢复健康，现在我将住院规则、医院规章制度及安全教育告知您和您的陪护,恳请您们遵守规定共同参与 病房管理。 1、住院期间，请您听从医护人员的安排，服从医院的治疗和护理，不要随意外出或在院外住宿，如住院期间离开病区,发生一切意外情况与科室及医院无关。 2、为确保疗效和治疗的连续性，不经主管医生同意不要邀请院外医生诊治，不要向医生要求不必要治疗或指名要药，不要随意到院外购药,也不要私自调床。 3、未经许可不要进入治疗场所，不要翻阅病历及其它诊疗记录，如有疑问可向主管医生咨询。 4、病区每天早8:00开始查房,做治疗,在此期间谢绝探视,11:00以后为探视时间,一般晚上10:30病区锁门。 5、医院属公共场所，您和您的陪护及您的探视人员应提高安全防范意识，携带的现金、手机等贵重物品，应自己妥善保管，如有丢失，医院不予负责。 6、不要乱摸病房内的氧气开关、吸引器开关和电源等，不可乱挂东西，不准使用电饭锅、电炉等电器，以免发生意外。住院期间,请爱护医院设施。

7、住院期间请统一穿患者服。为保持病区整洁、安静，不要随地吐痰、乱扔果皮、纸屑、乱倒垃圾等，不要在病区打牌、吸烟,喝酒、吵架、打架以及大声喧哗，以免影响其他病人。 8、每天发前一天的费用日清单,便于您了解费用支出情况,费用余额接近200元时,请及时续交住院预交款,出院时核算员将全部费用重新核对无误后,再办理出院手续。如果您对账目等有不清楚的地方，可直接找护士解决。 9、病人的饮食应遵照医生医嘱，不清楚者应及时咨询医护人员，在食堂定餐者可打内线电话5198，食堂可送饭到病房。 10、如果您对我们的工作有意见,可直接找主任、护士长或主管医生解决，或通过走廊内意见本反映,我们会妥善解决。 11、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。 谢谢您的支持与合作!祝您早日康复! 护士签名患者或家属签名 年月日

住院病人告知书

XXXX医院 住院病人告知书 尊敬的患者朋友： 您好！感谢您对我院的信任与支持！为使您在我院住院治疗期间能尽快熟悉病区环境、病室设施及医院的有关制度，以利于诊疗活动的顺利进行，现将有关事宜告知如下： 1、在住院治疗期间，您有权向医务人员咨询您的病情，享有疾病诊断、病情进展、医疗费用、相应风险等知情权。您对医生提出的诊断与治疗方案享有选择权和决定权。 2、您必须如实向医务人员提供诊治您疾病需要的个人信息、健康状况、药物过敏史及其他有关详情。否则，由此造成的后果自负。 4、如果您的病情需要进行手术、特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知其目的、风险性的前提下，您必须签署同意与否的知情书，且具有相应的法律效力。 5、医院是特殊公共场所，您的手提电脑、现金、证件等贵重物品，请勿带入病房。如若带入，请自行妥善保管，防止丢失。违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。也请您不要将孩子及物品交给陌生人看管。 6、为保障患者生命安全，保证医护人员及时实施医疗行为，病室门不得反锁。因患者不慎导致的身体损害（包括跌伤、烫伤、坠床及故意坠楼等意外情况），院方将积极予以救治，由此发生的费用由患者及家属承担。 7、患者住院期间，请勿离开医院、病区及外宿，以免发生意外及不良事件。否则，由此造成的一切后果由患者本人自负，与院方无关。如擅自离院时间超过24小时者，院方将按照自动出院处理。 8、医院病房内严禁使用电炉、电褥子、微波炉、电饭煲等各种家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此引起的不良后果由患者及家属承担全部责任。 9、为了不影响您的住院治疗，请及时足额交纳医药费用，因欠费不能进行各项检查和治疗导致的不良后果，由患者及家属负责。如果您对住院费用有疑问，请找您所住病房的护士长，帮助查询。出院前应仔细查看住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 10、患者要遵从医嘱、服从治疗，未经主管医生同意擅自采取其它治疗方式或药物而引起的各种后果由患者及家属负责。 11、请您尊重医护人员的人格权、人身权，不要向医务人员递送红包、馈赠礼品

某某医院入院告知书

山左口乡卫生院入院告知书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权人委托人： 您好！首先感谢您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。 为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。 您的管床医生科主任责任护士护士长 一、休息制度： 1、探视人员请于晚上10:00提前离开病房以免影响患者休息。上午10：00之前查房期间不得探视。 2、病房每日会根据工作量在每日早晨6——8点开始抽血、倒引流液等治疗工作，如果您在早上6——8点之间早晨，请您咨询一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检查及检查项目。 二、在我院就诊中心您应履行的义务： 1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、住址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 2、您必须向医护人员详尽如实的提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史或受伤情况等详情。凡因隐瞒病情而发生的延误治疗、费用不能报销等后果自负。 3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。 4、住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。 5、医护人员检查、治疗时间请您不要离开病房。不要再病室内大声喧哗或做其他与治疗无关且有碍医疗秩序的事情。请您不要干扰其他患者诊疗。 6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经签署，即具有相应法律效力。 7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制治疗饮食原则，您应根据医生为您定制的治疗饮食及原则进食。 8、原则上您应及时足额缴纳费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。危急重抢救时您如不能及时缴纳费用，我院承诺不会因欠费影响您的治疗，但旧址平稳后您应及时缴纳足额费用，以免耽误您的治疗，如抢救结束平稳后由于医疗费用不到位影响后续治疗，我院不承担责任。 9、您不能要求医护人员为你提供虚假医学文书和票据。 10、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、狗咬、私自请医生来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。 11、为确保安全、严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖器及其家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。 12、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁，栓死。如您觉得体力不支、步态不稳或行动不便时，请您不要擅自行动。如医护人员嘱您不得下床活动时，请您一定要配合。 13、病房为公共场，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。 14、请您自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，不要再病区、病房内随地吐痰、乱扔果皮杂物，不要将垃圾、污水倒向窗外。 15、请您爱护公共财物，不得随意破坏病房内配置的各种设施。为保证病房空调的效果，代开空调后请您及时关闭窗户。 16、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依照法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您

患者入院告知书25850

患者告知书 尊敬的病友（家属）： 感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 （一）病室及人员介绍 病人姓名 _________，入住______床，病室主任 _______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士 _________ 。 （二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外 出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床 单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病 房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排 靠墙放置，其它物品一律入柜。 （三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。 （四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生 火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管， 以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农 合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人 身份证在病案室办理相关手续。 对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。 谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！ 如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话 ______ 。 告知人： 年月日

发热病人诊疗告知书

发热病人诊疗告知书告知书 XXX医院 门诊发热病人诊疗告知书（存根） 患者：性别：年龄岁，经发热门诊诊查后，目前暂不考虑甲型H1N1流感疑似重症病例，建议居家休息治疗。 居家休息治疗注意事项：1、多饮水，按要求服药；2、患者最好单独居住一个房间；3、如外出需戴口罩防护；4、流感症状消失后24 小时后可恢复工作（学习）；5、密切观察病情变化，出现以下情况时请及时到医院诊治：1、持续发热，连续3天体温超过38.5℃以上；2、剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3、呼吸频率快，呼吸困难，口唇青紫；4、反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5、严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6、医学检查有肺炎征象；7、原有基础疾病明显加重；8、流感样症状孕妇出现胎心率增快或减慢、胎动减少或胎儿宫内窘迫征象。 告知医师签字：被告知患者（家属）签字：医院联系电话：年月日 ×××医院 门诊发热病人诊疗告知书 患者：性别：年龄岁，经发热门诊诊查后，目前暂不考虑人感染H7N9流感疑似病例，建议居家休息治疗。 居家休息治疗注意事项：1、多饮水，按要求服药；2、患者最好单独居住一个房间；3、如外出需戴口罩防护；4、流感症状消失后

24 小时后可恢复工作（学习）；5、密切观察病情变化，出现以下情况时请及时到医院诊治：1、持续发热，连续3天体温超过38.5℃以上；2、剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3、呼吸频率快，呼吸困难，口唇青紫；4、反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5、严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6、医学检查有肺炎征象；7、原有基础疾病明显加重；8、流感样症状孕妇出现胎心率增快或减慢、胎动减少或胎儿宫内窘迫征象。 告知医师签字：被告知患者（家属）签字： 医院联系电话：年月日 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

住院患者权利和义务告知书

临汾市中心医院患者相关权利义务告知书 患者姓名???? 性别 ? ??? 年龄病区 ????? 住院号 一、医方介绍： 感谢您对我们医院的信任，我们将竭诚为您提供满意的服务。为了使您或您的家属在住院期间与医务人员取得良好的配合，共创一个温馨、安全、整洁的休养环境，早日康复，希望您能正确行使权利并履行相应义务。 一、? 您的权利 （一）医疗权 您选择到我院医疗，有权得到与我院等级相适应的医疗水平的服务。 （二）知情权 1、您有权知道您所患疾病的现状、医师的初步诊断、为您制定的检查治疗计划及预后。 2、您有权知道治疗您所患疾病的药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。 3、您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物，但您作出的选择应符合医院的现状并取得医师的同意。 4、您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料 5、您有权知道医疗护理服务项目及收费标准。 6、您可以按照程序复印、复制您的病历资料中的客观部分。 （三）决定权(选择权) 1．监护人有同意和拒绝诊治并要求转院的权利。 2．患者在我院接受的治疗是由一组医务人员实施的。如果您觉得需要征求其他医务人员的意见，有权向医师提出会诊的请求。．

3．患者和监护人有权决定是否参加医院进行的临床医学科研工作，如试用新药、应用开展的新技术等。如同意，需要签署知情同意书。 （四）隐私权 在不违反法律、法规、部门规章、公序良俗，不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下，您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化观念会得到尊重。在您感到上述权利受侵犯时，您可以向医务人员提出意见。 （五）个人信息权 除涉及保护国家、公共卫生利益、他人合法权利需要外，医院将对您的病情资料予以保密。 （六）健康教育权 在您住院期间，医务人员将分阶段为您实施健康教育。 （七）申诉权 我院医务科、投诉办、护理部、组织人事科、财务科等是处理您口头或书面投诉的部门。我院会在合理的时段内，答复您的投诉。您对答复不满意，您有权向卫生行政部门反映或向法院诉讼。 二、? 您的义务 （一）患者和监护人应提供真实的个人信息。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 （二）患者和监护人有承担结清全部费用的义务。 （三）患者在住院期间，应遵守住院制度，尤其不能在住院期间擅自外出、外宿。擅自离院造成的责任和后果由患方自行承担。 （四）患者和监护人应向医护人员详尽如实地提供与健康有关的一切情况，凡因隐瞒或虚报病情发生的后果自负。 （五）需要进行特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知的前提下，应签署知情同意书。

入院患者安全告知书

××科住院病人安全告知书 尊敬的患者及家属： 感谢您选择我医院××科，我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务。为了预防住院期间意外事件的发生，请您仔细阅读以下内容。 1.住院患者，有发生跌倒的危险，请患者及家属务必留意 以下情况： ●必要时请留陪护，避免老人、小孩、身体虚弱、自身 有疾病的家属陪护。 ●请小心使用病区内的物品，如陪伴椅、凳子、水瓶等， 有不清楚时请咨询医护人员。 ●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时，因为此时更容 易发生跌倒。患者及家属入厕时请小心地面的水渍， 小心上下台阶，以免滑倒。 ●请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池边、 走廊、楼梯及人员较多的地方。需要下床 解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子，必 要时在家属的搀扶下进行。 2.有意识障碍或烦躁的病人，需要给予患者适当的约束， 避免患者拔出各种管道，如尿管、胃管、气管导管、输液

管道等。 3.给患者喂食时和进食后30分钟，请抬高患者床头45度， 如患者存在进食后呛咳，请停止喂食并通知医务人员。 4.有精神行为异常的病人，请家属妥善保管好尖锐器具如： 筷子、刀子、各种带子等，避免患者能够触及，避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。 5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具，如需使用应该在医务人员的指导下进行。 6.请为患者使用床栏，家属不与病人同床睡，以免发生坠床。 7.如需请假，请到护理站填写请假条，经管医生同意签字 后，方可离开。外出时请小心以防意外发生。医保病人不允许请假离院。 8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。 9.病区内请勿吸烟，请勿使用电饭锅等电器，避免火灾隐患。 已知上述告知内容，愿意配合医护工作。 患者或家属签字：与患者关系：

患者外出告知书

湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分 湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分

住院病人病情告知书

辽河口生态经济区东郭中心卫生院 住院病人病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人：现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 初步诊疗方案如下：。 现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他， 。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医护人员签名：日期：年月日时分 住院病人病情告知书

患者入院告知书

涿州市医院患者告知书 尊敬的病友（家属）： 感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 （一）病室及人员介绍 病人姓名_________，入住______床，病室主任_______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士_________ 。 （二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外 出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床 单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病 房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排 靠墙放置，其它物品一律入柜。 （三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。 （四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生 火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管， 以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农 合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人 身份证在病案室办理相关手续。 对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。 谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！ 如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话______ 。 告知人： 年月日