常用护理诊断

我国常用的护理诊断

知识缺乏

疼痛

焦虑

活动无耐力

有感染的危险

恐惧

生活自理缺陷

营养失调：低于机体需要量

体温过高

清理呼吸道无效

睡眠型态紊乱

气体交换受损

有皮肤完整性受损的危险

便秘

躯体移动障碍

皮肤完整性受损

有受伤的危险

体液不足

有体液不足的危险

体液过多

护理诊断名称（按功能分类）(1) 维持健康能力：

①维持健康能力的改变。

②不合作治疗护理（某方面）。

③潜在的感染。

④潜在的受伤。

⑤潜在的外伤事件。

⑥潜在的中毒。

⑦寻求健康的行为（某方面）

(2) 营养及新陈代谢：

⑧营养失调，低于机体需要。

⑨营养失调，高于机体需要。

⑩营养失调，潜在的高于机体需要。

(11)母乳喂养失效。

(12)潜在的误吸。

(13)吞咽障碍。

(14)潜在的窒息

(15)口腔粘膜异常。

(16)体液不足(A)：调节机构失灵。

(17)体液不足(B)：丢失体液。

(18)潜在的体液不足。

(19)体液过多。

(20)皮肤完整性受损。

(21)潜在的皮肤受损。

(22)组织完整性受损。

(23)潜在的体温异常。

(24)体温调节失效。

(25)体温过高。

(26)体温过低。

（３）排泄：

(27)便秘。

(28)感觉性便秘。

(29)结肠便秘。

(30)排便失禁。

(31)腹泻。

(32)排尿异常。

(33)功能性尿失禁。(34)反射性尿失禁。

(35)压迫性尿失禁。

(36)紧迫性尿失禁（老年人）。

(37)完全性尿失禁。

(38)尿潴留。

（４）活动及运动：

(39)活动无耐力。

(40)潜在的活动无耐力。

(41)娱乐能力减退。

(42)躯体移动障碍。

(43)潜在的废用综合症。

(44)自理能力缺陷──淋浴／卫生。

(45)自理能力缺陷──穿衣／修饰。

(46)自理能力缺陷──进食。

(47)自理能力缺陷──入厕。

(48)疲乏。

(49)反射异常（脊髓损伤引起）。

(50)生长发育改变。

(51)持家能力障碍。

（５）呼吸及循环：

(52)低效的呼吸型。

(53)消除呼吸道障碍。

(54)气体交换受损。

(55)组织灌注量改变。

(56)心输出量减低。

（６）睡眠及呼吸：

(57)睡眠型态紊乱。

（７）感觉及识别能力：

(58)疼痛。

(59)慢性疼痛。

(60)感知改变。

(61)单侧感觉丧失。

(62)决策矛盾。

(63)思维过程改变。

(64)健康知识缺乏。

（８）自我感觉及自我形象：

(65)恐惧。

(66)焦虑。

(67)绝望。

(68)无能为力。

(69)自我形象紊乱。

(70)自我认同紊乱。

(71)自我贬值。

(72)长期的自我贬值。

(73)情景下自我贬值。

（９）家庭及人际关系：

(74)预感的悲伤。

(75)功能障碍性悲伤。

(76)角色紊乱。

(77)社交孤立。

(78)社交障碍。

(79)父母不称职。

(80)潜在的父母不称职。

(81)家庭作用改变。

(82)父母角色冲突。

(83)语言沟通障碍。

(84)潜在的暴力行为，对己或对人。（１０）性──生殖方面：

(85)性功能障碍。

(86)性型态改变。

(87)性创伤综合征。

(88)性创伤综合征：沉默性反应。

(89)性创伤综合征：复合性反应。（１１）适应──承受压力失常：(90)个人应对失效。(91)防卫性应对。

(92)调节障碍。

(93)失效性否认。

(94)创伤后反应。

(95)家庭应对：潜能的生育。

(96)家庭应对无效：妥协。

(97)家庭应对无效：失去能力。

（12）价值──信念改变：(98)精神困扰。

常用护理诊断及护理措施范文

常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状 态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有 啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2 为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3 次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。②记录出入量 ③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥交待可能会引起便秘的药物。 ⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 ①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

常见的护理诊断及措施

常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。

我国常用护理诊断(无相关因素)

我国常用20余个护理诊断/问题 一、知识缺乏 定义：个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据：(1) 主诉缺之有关知识和技能，并寻求信息； (2) 表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受； (3) 没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导； (4) 不能正确地对待各项检查、化验结果； (5) 表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、 愤怒、激动、躁狂等。 相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺之信息； (2) 知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识； (3) 学习积极性差，对获取信息缺之兴趣； (4) 不熟悉获取信息的途径，无法取得信息； (5) 文化和语言障碍，影响信息的获取。 护理措施：介绍疾病知识 二、疼痛 定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。 依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。护理措施： 1. 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2. 遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。 3. 调整舒适的体位。 4. 局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。 5. 指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 6. 精神安慰和心理疏导。 7. 指导病人应用松驰疗法。

三、焦虑 定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。依据： 1. 情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感， 不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他 人等。 2. 认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意 面对现实等。 3. 生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱 感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出 现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。 护理措施： 1. 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度 做出评价。 2. 理解病人，耐心倾听病人的诉说。 3. 允许病人来回踱步苛哭泣。 4. 当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。 5. 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系 6. 创造安静、无刺激的环境。 7. 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。 8. 向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不 9. 帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。 10. 帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。 11. 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。 四、活动无耐力 定义：个体无足够的能量耐受或完成日常生活。依据： 1. 自诉疲乏或软弱无力。 2. 活动后有异常的心率或血压反应：用力后不适或呼吸困难 3. 心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；

常用护理诊断

我国常用的护理诊断知 识缺乏疼痛焦虑活动无 耐力有感染的危险恐惧 生活自理缺陷营养失调： 低于机体需要量体温过高 清理呼吸道无效睡眠型态 紊乱气体交换受损有皮肤 完整性受损的危险便秘躯 体移动障碍皮肤完整性受 损有受伤的危险体液不足 有体液不足的危险体液过 多 护理诊断名称(按功能分类) (1) 维持健康能力： ① 维持健康能力的改变。 ② 不合作治疗护理(某方面) 。 ③ 潜在的感染。 ④ 潜在的受伤。 ⑤ 潜在的外伤事件。 ⑥ 潜在的中毒。 ⑦ 寻求健康的行为(某方面) (2) 营养及新陈代谢： ⑧ 营养失调，低于机体需要。 ⑨ 营养失调，高于机体需要。 ⑩ 营养失调，潜在的高于机体需要。 (11)母乳喂养失效。 (12)潜在的误吸。 (13)吞咽障碍。 (14)潜在的窒息 (15)口腔粘膜异常。 (16)体液不足(A) ：调节机构失灵。 编辑版word

(17) 体液不足(B):丢失体 液。 (18) 潜在的体液不足。 (19) 体液过多。 (20) 皮肤完整性受损。 (21)潜在的皮肤受损。 (22)组织完整性受损。 (23) 潜在的体温异常。 (24) 体温调节失效。 (25) 体温过高。 (26) 体温过低。 (3)排泄：(52)低效的呼吸型。 (53)消除呼吸道障碍。 (54) 气体交换受损。 (55) 组织灌注量改 变。 (56)心输出量减低。(6)睡眠及呼吸：(57)睡眠型态紊乱。(7)感觉及识别能力: (27) 便秘。 (28) 感觉性便秘。 (29) 结肠便秘。 (30) 排便失禁。 (31) 腹泻。 (32) 排尿异常。 (33) 功能性尿失禁。 (34) 反射性尿失禁。 (35) 压迫性尿失禁。 (36) 紧迫性尿失禁(老年人) (37) 完全性尿失禁。 (38) 尿潴留。 (4)活动及运动：(58) 疼痛。 (59) 慢性疼痛。 (60) 感知改变。 (61) 单侧感觉丧 失。 (62) 决策矛盾。 (63)思维过程改 变。 (64)健康知识缺 乏。 (8)自我感觉及自我形象: (39) 活动无耐力。 (40) 潜在的活动无耐力。 (41) 娱乐能力减退。 (42) 躯体移动障碍。 (43) 潜在的废用综合症。 (44) 自理能力缺陷——淋浴/卫生。 (45) 自理能力缺陷——穿衣/修饰。 (46) 自理能力缺陷——食。 (47) 自理能力缺陷——入厕。 (48) 疲乏。 (49) 反射异常(脊髓损伤引起) 。 (50) 生长发育改变。 (51) 持家能力障碍。(65) 恐惧。 (66) 焦虑。 (67) 绝望。 (68) 无能为力。 (69) 自我形象紊乱。 (70) 自我认同紊乱。 (71) 自我贬值。 (72) 长期的自我贬值。 (73) 情景下自我贬值。 (9)家庭及人际关系: (5)呼吸及循环: (74) 预感的悲伤。 (75) 功能障碍性悲 伤。 (76) 角色紊乱。 (77) 社交孤立。 (78) 社交障碍。 (79) 父母不称职。 (80) 潜在的父母不称 职。 (81) 家庭作用改变。 编辑版word

护理常见护理问题及护理措施

骨科常见护理问题及措施 一、护理问题：疼痛 护理措施： 1、观察、记录并汇报疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2、减少疼痛刺激：①教会病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时，适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时，固定好受伤或手术肢体。 ⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位，减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。 3、减轻疼痛：①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染；解除血管痉挛，改善组织缺血状况；及时通畅引流或冲洗；使用镇痛药（包括癌症末期治疗）。②心理方法：耐心听取患者的诉说，给予同情，解释诊治与疾病的必然过程，有针对性疏导病人心理。催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。③物理方法：局部外用药涂抹，热、冷敷，理疗、针灸、按摩等。 二、护理问题：焦虑/恐惧 护理措施 1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。 2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。 3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。 （1）心理支持法：①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。 （2）认知疗法：①鼓励患者把自己的看法说出来；②发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果”。

护理常用个护理诊断

NANDA通过的以人类反应型态(Human ResP on slatterns )的分类方法。现将人类反应 型态分类方法的 128 个护理诊断分列如下： ( 1)交换( Exchanging ) 营养失调：高于机体需要量( Altered Nutrition ：More Than Body Requirements ) 营养失调：低于机体需要量( Altered Nutrition ： less Than Body Requirements ) 营养失调：潜在高于机体需要量( Altered Nutrition ：Potential for More Than Body Requirements ) 有感染的危险( Risk for Infection ) 有体温改变的危险( Risk for Altered Body Temperature ) 体温过低( Hypothermia ) 体温过高( Hyperthermia ) 体温调节无效( Ineffective Thermoregulatlon ) 反射失调( Dysre flexia ) 便秘( Constipation ) 感知性便秘( Perceived Consttipation )

结肠性便秘( Colonic Constipation )

腹泻( Diarrhea ) 大便失禁( Bowel Inconttinence ) 排尿异常( Altered Urinary Elimination ) 压迫性尿失禁( Sires Incontlnence ) 反射性尿失禁( Reflex Incontlnence ) 急迫性尿失禁( Unge Incontlnence ) 功能性尿失禁( Functional Incontlnence ) 完全性尿失禁( Total Incontlnencd 尿储留( Urinary Retentron ) 组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)( Altered Tissue Perfuslorl ( Renal ， Cereral ， Cardlopulmonary Gastrolntestlnal 体液 过多( Fluid Volume Excess ) 体液不足( Fluid Volume Deficit ) ，Peripheral ) 体液不足的危险( Risk for Fluid VolUme Deficit ) 气体交换受损 ( Imnaired Gas Exc5anse )

常见疾病与护理诊断

常见疾病与护理诊断

内科护理学 呼吸系统 1、肺炎：体温过高、清理呼吸道无效、潜在并发症：感染性休克 2、支气管扩张症：清理呼吸道无效、潜在并发症：大咯血窒息、营养失调、焦虑、有感染的危险 3、肺结核：知识缺乏、营养失调：低于机体需要量、体温过高、疲乏、有孤独的危险 4、支气管哮喘：气体交换受损、清理呼吸道无效、知识缺乏、活动无耐力、焦虑、潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿 5、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：气体交换受损、清理呼吸道无效、焦虑、活动无耐力、营养失调：低于机体需要量 6、慢性肺源性心脏病：气体交换受损、清理呼吸道无效、活动无耐力、体液过多、潜在并发症：肺性脑病 循环系统 1、心源性呼吸困难：气体交换受损、活动无耐力

2、慢性心力衰竭：气体交换受损（与左心衰竭致肺淤血有关）、体液过多（与右心衰竭致提静脉淤血、水钠储留、低蛋白血症有关）、活动无耐力（与心排出量下降有关）、潜在并发症：洋地黄中毒 3、心律失常：活动无耐力（与心律失常导致心悸或心排出量减少有关）、潜在并发症：猝死、有受伤的危险（与心律失常引起的头晕、晕厥有关）、焦虑（与心律失常反复发作、疗效欠佳有关）、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞 4、心瓣膜病：体温过高（与风湿活动、并发感染有关）、潜在并发症：心力衰竭、潜在并发症：栓塞、有感染的危险(有机体抵抗力下降有关)、潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死 5、心绞痛：疼痛：胸痛（与心肌缺血、缺氧有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调有关）、潜在并发症：心肌梗死、知识缺乏(缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识) 6、心肌梗死：疼痛：胸痛（与心肌缺血坏死有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调有

常见护理诊断及措施

P1疼痛相关因素： 1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 P2焦虑相关因素： 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖. 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 P3自理缺陷相关因素：⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑶医疗受限。 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 P4气体交换受损相关因素：⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿 4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次 短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 P5潜在并发症--心律失常相关因素：⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉 医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 P6营养失调：低于机体需要量相关因素：⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。 (3)伤后机体修复，需要量增加 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 P7体温升高相关因素：⑴感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发感染。 1、监测病人体温，每1-4小时1次。 2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50% 酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 ⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1 次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7、加强口腔护理，及时翻身。

护理常用个护理诊断

护理常用个护理诊断集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

NANDA通过的以人类反应型态（Human ResPonse Patterns）的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个诊断分列如下：（1）交换（Exchanging） 营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements） 营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition： less Than Body Requirements） 营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements） 有感染的危险（Risk for Infection） 有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature） 体温过低（Hypothermia） 体温过高（Hyperthermia） 体温调节无效（Ineffective Thermoregulatlon） 反射失调（Dysre flexia） 便秘（Constipation） 感知性便秘（Perceived Consttipation） 结肠性便秘（Colonic Constipation） 腹泻（Diarrhea） 大便失禁（Bowel Inconttinence） 排尿异常（Altered Urinary Elimination） 压迫性尿失禁（Sires Incontlnence） 反射性尿失禁（Reflex Incontlnence） 急迫性尿失禁（Unge Incontlnence）

消化内科常见护理诊断和护理目标

措目标、施理诊常消化内科见护理断及护一、体液不足体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。【护理措施】1.病情观察定时测量和记录生命体征及意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、(1)可导致代谢性酸中毒，血压降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。常有呼吸 病情严重时可出现意识障碍。准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录(2 ) 出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。每日的液体一般护理2. 病情较重者应卧床休息，病室环境整洁、安静、舒适。(1) ①已经损失量；②当日生理需要(2 )制定出每日的摄入水量计划每日应补充的液量是：量；③当日的额外损失量。补液的成分的确定，除根据临床表现外，主要依靠化验检查确++2+的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐Ca Na定、K、、C1_量。补液的方式则可以根据病情而定：严重体液不足与电解质失衡者，主要以静类的摄入 口服补液时，脉滴注方式予以纠正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。在病情允许的情况下可尽量提供患者喜欢的饮料。应注意少量多次，呕吐，免引起恶心、避 ，而不能以“橘子汁、糖盐水800 mL；糖盐水如橘子汁补液的计划一定要具体，100 mL 适量”这种模糊的方式表达；口服补液也可通过食物调整。饮食以少渣、易消化为主，避免生冷、多纤维及刺激性强的食物，根据医嘱可分别(3)

食、流质、半流质饮食。给予禁3.对症护理呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。(1) 繁者，便后温水清洗肛门周围，以免肛周皮肤糜烂。腹泻频 及时更换污染的衣物、被褥等；开窗通气以除去异味。(2)安慰、体贴患者，语言和态度上表示对患者的关心，以消除患者不安情心理护理 4. 减轻患者的紧张及恐惧。绪， 二、体液过多体液过多：与水电解质代谢紊乱及水钠潴留有关 【护理目标】水肿减轻，无相关并发症 【护理措施】 1.针对水肿监测皮肤褥疮迹象轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干如果可能，避免用胶带。少每2h更换体位一次。 2.评估静脉淤滞的迹象。 3.在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。 4.评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。 5.教患者读食品商标上盐的含量。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。用醋代替食盐。 6.指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。 7.针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时就诊。

常用护理诊断与护理措施

常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。

体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施： 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）； 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度； 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。

我国常用的护理诊断

我国常用的护理诊断 1、有受伤的危险Injury, Risk for 定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险状态。 危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。 相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。 2、有窒息的危险Risk for Suffocation 定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。 危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。 3、有体温改变的危险Body Themperature, Risk for Altered 定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内（36~37℃或98~99.5℉）的状态。 4、口腔黏膜改变Oral Mucous Membrane, A ltered 定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。 诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。 相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。 5、体温过高Hyperthermia 定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）。 诊断依据：口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）、皮肤发

热、心动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。 相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、与剧烈活动时摄水不足有关、与因年龄引起的体温调节无效有关。 6、体液不足Fluid Volume Deficit 定义：没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态。 诊断依据：经口摄入液体量不足、体重减轻、皮肤/黏膜干燥、血清钠增高、皮肤充盈度下降、口渴、恶心、食欲不振。 相关因素：与尿量增多有关、与饮水动机下降有关、与引流管排量过多有关、与脆弱性增加有关。 7、体液过多Fluid Volume Excess 定义：个体处于细胞间液或组织间液过多的状态。 诊断依据：水肿、皮肤绷紧且亮、液体摄入量大于排除量、呼吸困难、体重增加。 相关因素：与急、慢性肾衰竭引起的调节机制失代偿有关、与静脉回流受阻有关、与摄入的钠/体液过多有关。 8、有体液失衡的危险Fluid Volume Imbalance, Risk for 定义：个体处于血管内、组织间或细胞间液体量减少、增加或液体在他们之间快速变化的状态。 9、营养失调：低于机体需要量Nutrition, Altered:Less Than Body Requirments 定义：非禁食的个体，处于或有可能处于，不一定有体重减轻，但是有营养摄入不足或代谢需要不足的状态。

临床常用的18个护理诊断

临床常用的十八个护理诊断2008.7.30下载常见护理诊断 一、知识缺乏（特定的） 定义：个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据：(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。 相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。 二、疼痛（pain) 定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；肌张力改变[1、2为必要依据] 相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素. 三、焦虑(anxiety) 定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不

适感。 诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大； (3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。 相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）； (3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁；环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁；需要未得到满足。 四、活动无耐力 定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响。 五、有感染的危险 定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态 诊断依据有下述危险因素存在：(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；(2)第二道防线不完善，

我国常用护理诊断(无相关因素)讲课教案

我国常用护理诊断(无 相关因素)

我国常用20余个护理诊断/问题 一、知识缺乏 定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息； (2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受； (3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导； (4)不能正确地对待各项检查、化验结果； (5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷 漠、愤怒、激动、躁狂等。 相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息； (2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识； (3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣； (4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息； (5)文化和语言障碍，影响信息的获取。 护理措施：介绍疾病知识 二、疼痛 定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。 依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。护理措施： 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除

1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。 3.调整舒适的体位。 4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。 5.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 6.精神安慰和心理疏导。 7.指导病人应用松驰疗法。 三、焦虑 定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。依据： 1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心， 有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退 缩、缺乏动机、自责他人等。 2.认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中 断或不愿意面对现实等。 3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、 疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频 等症状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。 护理措施： 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除

常用的护理诊断及措施

（一）营养失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20% 3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 【预期目标】 1、病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人开始执行锻炼计划。 4、病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变 2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据： 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5.缺乏饮食知识 【预期目标】 1、病人能描述已知的病因 2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持/增加体重的有利性

产科常用护理诊断及护理措施

新入院待产孕妇 【护理诊断】 1、知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识 2、焦虑与妊娠、担心如何做好母亲有关 3、恐惧与妊娠、惧怕分娩时疼痛有关 4、有胎儿受伤的危险与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关 【预期目标】 1.孕妇获得孕期健康保健知识，并维持母婴于健康状态。 2.孕妇及其家庭成员掌握育儿的知识和技能，适应新的家庭角色。 3.孕妇情绪稳定 4.无胎儿伤害 【护理措施】 1、心理护理给孕妇以心理支持，告诉孕妇，母体是胎儿生活的小环境，孕妇的生理和心理活动都会波及胎儿，要保持心情愉快、轻松。鼓励孕妇抒发内心感受和想法，及时耐心解答孕妇的问题。 2、一般护理指导孕妇侧卧位，自数胎动每日3次，每次1小时，按时给孕妇听胎心。合理营养饮食，注意休息和卫生，出现(1)阴道流水；(2)阴道出血；(3)腹痛或腰痛等临产先兆，应及时报告医务人员。 胎儿宫内窘迫 【护理诊断】 1、有胎儿受伤的危险：与胎盘血流改变，血流减慢或中断有关 2、焦虑：与胎儿有危险有关 【预期目标】 1、胎儿情况改善，胎心正常 2、孕妇能有效应对焦虑 【护理措施】 1、孕妇左侧卧位，遵医嘱给予吸氧半小时tid，监测胎心、胎动。 2、情况改善，继续待产。如无改善，尽快结束分娩或手术。 妊娠高血压综合征 【护理诊断】 1、体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关 2、有受伤的危险与子痫抽搐有关 3、潜在的并发症胎盘早剥、子痫、肾衰竭、DIC等 4、知识缺乏缺乏疾病的相关知识 【预期目标】 1、患者水肿被及时评估和处理 2、受伤因素及时评估和控制 3、病情控制良好，未发生子痫等并发症 4、孕妇了解保健知识，积极配合治疗 【护理措施】 1、注意休息，室内清新、安静，保证足够的睡眠。

我国常用20个护理诊断

我国常用20个护理诊断/问题介绍 睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 相关因素： 1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。 注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关； 4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。 预期目标： 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施： 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如： （1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 （2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。

（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： （1）睡前减少活动量。 （2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。 （3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 （4）给以止痛措施和舒适的体位。 （5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。 躯体移动障碍 定义：个体独立移动躯体的能力受限。 依据： 1.不能有目的地移动躯体。 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。 相关因素：

常用护理诊断依据和护理措施

护理诊断依据和护理措施一一睡眠紊乱 【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 【相关因素】 1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。） 2.与焦虑或恐惧有关; 3.与环境改变有关; 4.与治疗有关; 5.与持续输液有关。 【预期目标】 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现岀睡眠后精力充沛。 【护理措施】 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如: ⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 ⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。 ⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如: ⑴睡前减少活动量。 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。 ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施和舒适的体位。 ⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 ⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。护理诊断依据和护理措施一一躯体移动障碍 【定义】 个体独立移动躯体的能力受限。 【依据】 1.不能有目的的移动躯体； 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。 【相关因素】 1.与体力和耐力降低有关。 2.与疼痛和不是有关。