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病例讨论-重症肺炎

2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录

讨论日期:2017年11月16日讨论地点:儿科医师办公室

主持人(姓名、专业技术职称、职务):李##副主任医师

参加者(姓名、专业技术职称、职务):##副主任医师、##副主任医师,###主治医师,##住院医师。

患者姓名:### 性别:女、年龄:2岁11月、目前诊断:急性支气管肺炎(重症)

讨论记录:

1.主管医师发言记录:

##住院医师回报病史:患儿###,女,2岁11月,因“咳嗽3天,发热1天”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。入院查体:T:39.5℃,P:132次/分,R:36次/分,无哭闹,神清,无皮疹,手足无疱疹,口唇红润,面色无发绀,颈软,无抵抗,口腔粘膜光滑,无疱疹,咽充

血(++),扁桃体无肿大,无疱疹及脓性分泌物,鼻扇及三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音、细湿罗音;心律齐,心音有力,未闻及杂音,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢肌张力正常,末梢循环好。辅查:2017年11月12日我院门诊血常规:WBC7.5G/L ,N%68.04%,L% 22.44%,CRP <1mg/L。入院后予炎琥宁抗感染,布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。完善相关检查:辅查:胸片提示支气管肺炎。心电图:窦性心动过速,频发室性早搏。尿常规正常。流感两项均阴性。生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项:大致正常。肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。入院后次日患儿仍反复高热,加用头孢曲松抗感染治疗。11.15复查血常规WBC4.5g/L,N58.74%,HGB118g/L,肺炎支原体抗体IgM阳性。补充肺炎支原体感染诊断,加用阿奇霉素抗感染治疗,予甲强龙抗炎,多巴胺改善肺部循环,呋塞米利尿等治疗。今日患儿仍反复高热,咳嗽剧烈,监测末梢血氧在90%左右,精神食欲欠佳,肺部听诊可闻及散在湿性啰音,病史汇报完毕。

###副主任医师:患儿病史如上述,现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。

2.参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见:

##住院医师:患儿因“咳嗽3天,发热1天”入院,胸片提示支气管肺炎,目前急性支气管肺炎诊断明确。入院后第2天予头孢曲松抗感染治疗,现患儿仍反复发热,咳嗽剧烈,肺部出现湿性啰音,病情进

展,头孢曲松已使用3天,效果欠佳,建议升级抗生素治疗。

###主治医师:诊断意见同前。患儿入院时查肺炎支原体抗体滴度阴性,但复查IgM抗体阳性,支持肺炎支原体感染诊断,已使用阿奇霉素抗感染治疗。现患儿入院第5天,仍反复高热,咳嗽剧烈,肺部啰音渐增多,考虑感染控制欠佳,不能排除合并细菌感染,头孢曲松抗感染治疗效果欠佳,可使用美罗培南抗感染治疗,并予复查胸片。

##副主任医师:患儿急性支气管肺炎,肺炎支原体感染诊断明确。现患儿反复高热,咳嗽剧烈,呼吸心率快,精神差,支持重症肺炎诊断。患儿病情重,不能排除合并细菌感染,经头孢曲松抗感染治疗效果欠佳,可使用美罗培南加强抗感染,继续阿奇霉素抗肺炎支原体治疗,密切监测病情变化。

3.主持人的总结意见:

###副主任医师:总结病史:1.患儿2岁11月,女,急性病程。2.发热、咳嗽,精神食欲差,呼吸心率快,肺部可闻及湿性啰音。3.胸片提示支气管肺炎。入院时及复查查血常规白细胞及CRP不高,复查肺炎支原体抗体IgM阳性。目前考虑诊断:1.急性支气管肺炎(重症):依据患儿,急性病程,咳嗽3天,发热1天,入院查体肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音、细湿罗音,胸片提示支气管肺炎。入院后患儿仍反复高热,呼吸心率增快,监测指尖血氧饱和度在90%左右,重症肺炎可诊断。2.肺炎支原体感染:依据患儿2岁11月,急性病程,反复高热,咳嗽剧烈,复查肺炎支原体抗体IgM阳性,可诊断。鉴别诊断:1.支气管异物:支持点:咳嗽;不支持点:无呛咳,双肺

呼吸音对称,双肺无呼吸音减弱或消失,无异物吸入史,胸片未见异物影,不支持;2.肺结核:支持点:咳嗽;不支持点:无结核接触史,已接种卡介苗,无长期低热病史,无体重下降,暂不支持,必要时查PPD试验协诊;3.急性支气管炎:支持点:发热、咳嗽;不支持点:肺部可闻及固定罗音,胸片提示支气管肺炎。4.川崎病:支持点:发热≥5天;不支持点:无口唇皲裂、杨梅舌,浅表淋巴结肿大等表现,手足无硬性水肿,肛周无脱屑,不支持。病原体方面:患儿2次查血常规白细胞及CRP不高,细菌感染依据不足,考虑患儿反复高热、咳嗽与肺炎支原体感染所致炎症反应有关。治疗上:今可继续阿奇霉素、头孢曲松抗感染治疗,加用甲强龙2mg/kg bid抗炎,余继续吸氧、雾化、改善肺部循环等对症治疗,建议完善血沉、PCT、血培养等,必要时复查胸片,密切监测生命征。必要时可复查胸片及肺炎支原体混合抗体。

病例讨论-重症肺炎

记录者签名:

病例讨论-重症肺炎

主持人签名:

2017年11月18日

(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)