医疗质量管理考核标准(医务科)

XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本

医务科 2016年月

检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件(不良后果事件)——

在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。非手术科室医疗质量管理考核标准(100分) 科室：日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分质量管3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小理工作 4.科室会议记录不全组未开展质控活动扣5分 (15分) 5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字2.依法 3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业每项不符合要求扣2分有创操作 (15分) 4.开展新技术新业务准入及质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院抽查住院病历.重点考核本误治(含手术)或病情加重.住院时间患者诊科前5位住院病种

和疑难延长者疗工作危重病例每项不符合要求3.不执行上级医师查房意见或对上级(10分) 扣1分医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.每项病历缺陷扣1分 1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗2.每处医师未签字扣0.2历书写质量文书质分 2.抽查申请单.处方，检查书写质量量3.病历出现拷贝扣2分 3.病历未及时打印视为未完成(10分) 4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历分抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.技1.各种医疗工作制度落实术准入等相关记录执行，一项不符合扣1分 5.医疗 2.查住院时间超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2工作制 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规分度执行定和危重病人抢救制度延误抢救者 3.危重病人未及时下病危情况 4.输血适应症掌握情况或未书写抢救记录扣2分(10分) 5.成分输血使用率≥95% 4-8.考核要点一项达不到6.输血前检查项目齐全.审批.核对流要求扣1分程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用

考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.未开展单病种管理扣56.单病1.检查单病种管理制度，查相关登记分种及临2.

检查临床路径管理工作，检查是否 2.未开展临床路径工作扣5床路径规范执行临床路径.入径率.变异分分管理析.有无患者知情同意书.满意度调查 3.考核要点达不到要求每(10分) 项扣2分 1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情况安全目2.检查危急值登记.处理记录1项不合格扣2分标 3.检查口头医嘱执行情况(10分) 4.检查不良事件报告情况 5.检查毒麻精药品管理8.医患 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知 1.医患沟通.知情告知不达沟通情执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检要求，每项扣0.2分况查及操作.术前等2.医患沟通不当引发医疗 (5分) 2.对患者进行调查，了解沟通情况纠纷该项不得分1.不良事件未上报扣1分 1.检查相关记录：不良事件登记上报9.医疗2.有过失投诉扣1分记录. 安全管5.其他不符合要求每项扣

1 2.统计科室投诉情况理(5分) 分 3.有无私自外转病人或院外取药 1.出院病人随访率不达标，10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人每降低1个百分点扣0.1分病人

随随访率大于80% 2.无特定患者随访扣1分访 2.检查特定患者随访记录 3.未进行随访不得分 (5分) 11.医疗1. 完成医院下达的医疗任务情况要点一项不符合要求扣 1 工作任 2.检查科室对下级医疗机构进行技术分务指导.人员培训执行情况 (5分) 3.检查科室执行医院指令性任务情况本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日手术科室医疗质量管理考核标准(100分) 科室：日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室质2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分量管理工3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小作 4.科室会议记录不全组未开展质控活动扣5分 (10分) 5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字 2.依法执 3.无资格医师独立值班.会诊.手术业每项不符合要求扣2分或有创操作 (10分) 4.开展新技术新业务准入质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会

诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延 3.住院患抽查住院病历.重点考核本长者者诊疗工科前5位住院病种和疑难危 3.不执行上级医师查房意见或对上作重病例每项不符合要求扣1 级医师查房意见无记录 (10分) 分 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.抽查运行病历及出院病历，检查病1.每项病历缺陷扣1分历书写质量4.医疗文2.每处医师未签字扣0.2分 2.抽查申请单.处方，检查书写质量书质量 3.病历出现拷贝扣2分 3.病历未及时打印视为未完成 (10分) 4.出现丙级病历该项不得 4.甲级病历≥95%，无丙级病历分抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.1.各种医疗工作制度落实技术准入等相关记录执行，一项不符合扣1分5.医疗工2.检查住院超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2分作制度执 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规3.危重病人未及时下病危行情况定和危重病人抢救制度延误抢救者或未书写抢救记录扣2分(10分) 4.输血适应症掌握情况4-7.考核要点一项达不到5.开展成分输血，成分输血率≥95% 要求扣1分 6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程 1.检查单病种管理制度，查相关登记 6.单病种1.未开展单病种管理扣5分

及临床路2.检查是否规范执行临床路径.

入径2.未开展临床路径扣5分径管理率.变异分析.有无患者知情同意书.3.考核要点达不到要求每(5分) 满意度调查项扣2分考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分严格执行围手术期管理制度 1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重7.手术管点查术前诊断.手术适应症.术式.选考核要点一项达不到要求理择预防抗菌药.风险防范等是否适当扣1分(15分) 2.术中管理.术后处置是否符合规范 3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况8.患者安 1.检查危急值登记.处理记录全目标1项不合格扣2分 2.检查口头医嘱执行情况 (10分) 3.检查不良事件报告情况 4.检查毒麻精药品管理 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告 1.医患沟通.知情告知不达9.医患沟知执行情况包括病情.诊疗计划.特标，每项扣0.2分通情况殊检查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发

医疗 (5分) 2.对患者进行调查，了解沟通情况纠纷该项不得分1.不良事件未登记.上报各 1.检查不良事件登记上报记录等10.医疗扣1分 2.统计科室投诉情况安全管理2.有过失投诉扣1分 3.有无私自外转病人或院外取药(5分) 3.其他不符合要求扣1分/ 项 11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人1. 未进行随访不得分，每病人随访随访率大于80% 降低1个百分点扣0.1分 (5分) 2.检查特定患者随访记录 2.无特定患者随访扣1分 1.完成医院下达的医疗任务情况12.医疗2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务要点一项不符合要求扣1分术指导.人员培训执行情况 (5分) 3.查科室执行医院指令性任务情况本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日急诊科医疗质量管理考核标准(100分) 检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.查看工作计划和质控小组活动记1.科室录；医疗质2.查看工作制度及落实记录；量与安 3.科室紧急替代制度.人员联系方式每项不符合扣2分全管理是否有效及时更新；小组4.提问各级

人员岗位职责；(10分) 5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 1.固定急诊医师不少于在岗医师的 2.人员75%；管理不扣科室分 2.主治以上职称医师不少于70%； (5分) 3.科主任具有副高及副高以上职称 1. 查看科室培训计划； 2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3.培训3. 查看排班本，执业是否合乎规范要管理每项不符合扣3分求； (10分) 4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 1.查看抢救流程； 4.急诊2.查抢救记录是否主治以上主持.书抢救工写是否规范；作的管每项不符合扣4分 3.抢救记录符合要求理 4.是否定期有分析总结； (10分) 1.查看制度提问掌握情况； 5.急诊2.留观病人是否请专科会诊，48小时留观患是否上报，登记是否全面；者的管每项不符合扣5分 3.医师查房时是否核对患者信息，危理急值登记，处置有记录；(10分) 1.急诊抢救患者优先住院的制度及机6.急诊制；患者优2.急危重症患者流向情况的分析记先住院每项不符合扣3分录；的管理3.查看病历是否告知； (10分) 4.滞留留观病人上报.处置登记本； 1.重点病种急诊服务会诊是否及时；7.重点2.查看培训与教育记录；病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊管理疗过程的记录； (10分) 4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；

1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情8.会诊况管理每项不符合扣2分

2.会诊记录.会诊登记本符合要求； (10分)

3.会诊医

师资质符合要求考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1. 查看检诊分诊人员排班本； 9.预检 2. 查看分诊登记本；分诊每处不符合扣2分 3.查看检诊分诊人员培训记录 (5分) 4.查看定期分析检诊分诊总结记录； 1.查看病历中急诊创伤患者“严重程10.病情度评估”记录评估管2.查看定期对结果进行评价.总结.分每处不符合扣5分理析表； (10分) 留观.门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容急诊内.外科，院前急救科要有相应的11.科室应急预案，并实施演练，外科主要为级应急多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣5分制度预案内科为群体性的多人发病，门诊(5分) 病人突然增多的应急预案12.院前与院内1.查看院前急救登记本；每处不符合扣5分交接 2.查看急诊与住院科室交接登记 (5分) 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人年月日门诊质量管理考核标准(100分) 检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊 2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，扣1分 1.组织不脱岗，不串岗4-5每发现一次扣1.5分纪律4.不得为谋求经济利益向外介绍病 6 未按要求完成，扣1分；(8分) 人.检查与购药无记录扣1分；记录不完善5.诊室内严禁医药代表及

其它闲杂扣0.5分人员逗留 6.圆满完成医院下达的各项指令性任务 1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表 1.未按时报送排班表，扣2 2.出诊2.因故不能按时出诊者，经科主任批分管理准，提前1天报科室负责人 2.擅自换班者，扣1分(6分) 3.认真落实普通门诊.专家门诊职 3.职责落实不到位，一次扣1 责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分疗质量每缺一项扣2分，未随工作3.科室的不断延伸完善，扣1分 1.检查科室质量控制小组制度.职质控小质控记录不规范，扣3分；责.质控记录完成情况组未提出整改措施或未落实到 2.检查上报资料(10分) 人，每一项扣1分未上报医务科，扣2分 1.突发事件(包括突发公共卫生事件.灾害事故等)应急预案，能及时.1.未及时妥善应对院内突发4.突发妥善处理医院内部发生的突发事件事件，扣2分事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能2.不参加模拟演练，扣2分急能力积极救治病员 3.执行制度不力发生意外，(5分) 3.严格落实防火.防盗.防患者意外扣1分等制度，保证医院医务人员及患者安全 5.医疗1.门诊病历书写合格率≥90% 每份病历不合格，扣1分文书书 2.门诊处方书写合格率≥95% 每份处方不合格，扣1分写 3.各种申请单合格率≥95% 每份申请单不合格，扣1分 (15分)

1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人 1.未按要求执行，一次扣1

2.急诊抢救病人及时积极组织抢救，分院内急诊会诊在10分钟内到位 2.不符合要求，一

次扣1分 3.对未能明确诊断的门诊患者及时3.不符合要求，一次扣1分组织会诊.留观或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.轻度6.诊疗4.有无诊疗缺失缺陷，根据实际情况处罚质量 5.严禁无适应症开大处方 5.违反规定扣1分/张 (15分) 6.门诊与出院诊断符合率≥90% 6. 不达标，扣1.5分7.严格落实门诊会诊制度及多学科7.未落实，扣1分综合门诊管理制度 7.不达标扣2分. 8.门诊3日确诊率≥95% 8.不达标，扣1.5分. 9.急诊抢救成功率≥80% 考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.诊断错误，每例扣1分；1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，疫情卡填写不完整，扣0.57.传染报卡及时分，不及时报卡，扣0.5分病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范2.未执行，一人次扣0.5分(10分) 3.对确诊的传染病患者及时隔离.治3.不及时完成工作，一项扣疗.留验.观察.妥善安排处理 0.5分 1.严格执行危急重症患者优先处置1.未建立登记本，一次扣2的制度和程序分2.落实首诊负责制，不得以任何理由2.未执行，发现一次扣1分推诿病人8.优化3.人员配置不合理，一次扣13.做好弹性排班，缩短高峰时段患者服务流分门诊等候时间程 4.未执行扣2分 4.开诊双休日门诊.节假日门诊 (12分) 5.未执行扣1分 5.积极开展同级医疗机构检验结果6.无专业宣传，扣1分互认工作，实行“一单通” 开展形式多样的卫生宣教投诉1人次，扣1分1.加强医患沟通，主动服务，用心服9.服务病人满意度调查低于90%，扣务，尊重病人的知情同意权，工作中态度2分；每月满意度排名最后

2无因沟通不到位所导致的投诉(5分) 名，各扣1分2.病人满意度调查≥90% 1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患10.诊疗2.查体等治疗性科室，对病人要给予秩序一项不达标，扣2分适当遮挡，以保护病人的隐私(6分) 3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物 1.门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟 2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟，急11.窗口诊生化出具报告时间≤2小时管理一项不达标，扣2分 3.大型设备常规检查项目自检查开(8分) 始到出具检查报告时间≤24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日麻醉科医疗质量管理考核标准(100分) 检查日期：检查人员：考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.检查科室质量与安全管理小组质控记录1.麻醉2.随机提问工作制度及岗位职责科室质3.查看诊疗规范的落实情况，查看各每项不符合要求扣 3 量与安种制度的培训记录分全管理4.查看麻醉数据库 (15分) 5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录 1.检查科室人员技术准入情况(资格 2.麻醉证书) 医师资 2.随机提问麻醉医师资格分级授权格分级每项不符合要求扣制度及流程授权管2.5分 3.有无越权麻醉记录理

4.查看科室对麻醉医师能力评价与(10分) 再授权的档案资料3.患者1.每缺一项制度2分 1.查看麻醉讨论记录及总结分析资麻醉前2.无麻醉讨论记录扣料病情评1分 2.抽查病历检查手术风险评估.术前估和麻3.无讨论分析扣2分麻醉准备及综合评估的执行情况醉前讨4.病例中的病情评估 3.有无术前讨论制度及麻醉前病情论一项不符合要求扣1评估制度(10分) 分1.抽查病历，考核三步手术安全核查1、检查病历中每项4.麻醉的执行情况缺陷扣2分计划及2.检查麻醉单书写是否符合书写规2、麻醉单记录不规麻醉知范范每处扣1分情同意 3.检查科室质控员检查资料与反馈3、麻醉单内容简单管理记录扣1分(15分) 4.科室无资料扣2分

6.麻醉1.意外及并发症及时报告过程中2.有麻醉意外及并发症的处理规范的意外及流程材料检查每处不合要与并发3.处理过程记录于病历/麻醉单中求扣2分症处理 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定(10分) 期自查.分析.整改 1.监护结果和处理均有记录

7.麻醉 2.转出的患者有评价标准(全身麻醉复苏室患者Steward评分) 每项不合要求扣2分管理 3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接(10分) 流程，内容.时间等记录完整4.科室定期自查.分析.整改考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录

8.术后 2.提问麻醉医师掌握操作规范及流患者镇程的情况每项不符合要求扣2痛治疗3.检查麻醉效果评价记录分管理 4.检查科室自查.分析整改资料 (10

分) 5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况1.麻醉科与手术科室和输血科查看9.自体有效沟通记录输血及2.抽查病历，按临床用血管理检查每项不符合要求扣2术中输3.检查用血效果评价记录分血管理4.抽查术中输血的制度与流程的知(10分) 晓情况.执行情况 5.查看术中用血的总结分析资料本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日重症医学科质量考核标准(100分) 检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备 1.科室有使用说明，及时设置设备报警数值(如心设置基考核要点不达标电图报警数值设置)，设备备用完好本要求每项扣2分 3.查看科室人员配备. 医师人数与床位数(10分) 之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达到2．5～3∶1 4.查看信息数据传递情况及院感监控情况 1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明 2.医护人员培训考核材料. 考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格 2.科室3.保洁员培训考核材料技术资考核要点不达标 4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权格管理每项扣2分管理资料(20分) 5.定期考核再培训.再授权资料 6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求 1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及

相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与3.危重提问不熟练每人措施患者管次扣1分 2数据统计显示符合率合格理其他考核要点不3转入转出无推诿现象(20分) 达标每项扣2分4培训考核资料5科室定期开展针对性质量评价6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动

7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进8.其他考核要点不达标每项扣2分 1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求有数据体现 4.科室考核要求每项不3.完整的质量管理资料，体现持续改进成质控管合格扣2分效运用情况理提问回答不合格 4.提问相关应急预案 (20分) 每项扣1分 5.医疗安全不良事件报告制度落实情况 5.统计情况.并提问相关流程6. 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物合理使用率≥90% 2.非预期的24/48小时重返重症医学科率. 3.呼吸机相关性肺炎(ＶＡＰ)的发生率 4.中心静脉导管相关性血行性感染率. 5.导尿管相关的泌尿系感染率 5. 指标6.重症患者预期死亡率与实际死亡率管理7.重症患者压疮发生率 (30分) 8各类导管管路滑脱与再插率 9.人工气道脱出例数等10.转入转出患者与标准的符合率≥90% 11.有落实相关指标

的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效. 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日检验科质量管理考核标准(100分) 检查日期：检查人员：考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医院及科室会议.及时传作达标扣2分达会议内容(10分) 3.科室会议是否记录齐全1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及 2.依法执诊疗规范.操作规程执行落实情况考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况达标扣1分(5分) 3.检查科室开展新技术准入及质控记录4.检查执行技术操作规程情况3.临床检1.检查科室开展检验项目及检验方法验项目开2.检查有关资料及记录考核要点一项不展情况3.现场抽查日间.夜间的急诊检验工作达标扣1分 (10分) 4.检查新技术.新项目开展情况1.检查科室质量控制人员资质2.检查室内质控.室间质评的有关资料.合格证明 4.全面质3.检查失控记录和失控处理程序(临床化量管理与学.检验学.血凝.尿液化学.病毒免疫.病毒考核要点一项不持续改进PCR等室间质评全面合格(PT≥80%)临床达标扣2分落实情况微生物室间质评全年细菌鉴定正确率(25分) ≥80%) 4.检查对床旁检验项目比对和质量控制记录 5.

检查标本查对制度执行情况

1.检查检验结果报告时限(急诊.平诊检验结果按规定时间出具报告急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化.免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，5.检查报生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物告审核制考核要点一项不常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%) 度标准达标扣1分

2.检查报告单双签字制度执行情况(15分)

3.现场查阅报告单格式

4.查阅相关记录

5.检查主管部门督导检查问题持续改进情况考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.现场检查仪器及试剂管理

6.仪器.2.现场检查仪器操作流程考核要点一项不试剂管理 3.检查以前及试剂的相关文件达标扣1分 (15分) 5.检查淘汰不合格的设备和试剂记录 1.检查医疗安全工作记录

7.医疗安2.实地检查科室安全管理工作考核要点一项不全 3.统计科室投诉及医疗安全不良事件.医达标扣1分(10分) 疗事故情况 4.检查科室职业暴露后应急措施及记录 1.检查危急值报告制度

及流程.登记.报告8.建立危记录及相关统计分析记录急值报告2.检查检验人员对危急值相关知识掌握情考核要点一项不制度况达标扣1分 (10分) 3.检查检验人员及时向临床报告危急值情况本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日输血质量管理考核标准(100分) 检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.检查科室质量与安全管理质量小组1.考核要点一项不1.科室质质控记录达标扣1分量管理工2.是否按时参加医院及科室会议 2.科室质量与安全作 3.是否及时传达会议内容管理小组未开展质(10分) 3.科室会议.院级会议等是否记录齐控活动扣5分全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范.操作规程执行落实情况 2.依法执考核要点一项不达 2.检查科室人员准入执行情况业标扣1分 3.严格执行技术准入制度 (10分) 4.无非法自采.自供血液行为 1.输血科为临床提供的服务项目满足3.为临床临床需要提供服务考核要点一项达不2.具备为临床提供24小时用血的服务能力到要求扣1分能力 (5分) 3.具备提供成分输血服务的能力 1.有临床用血的管理制度与规范 4.建立质2.有血液入库.核对.交叉配血与发出库量控制和的技术操作规程和登记.签字制度考核要点一项不达信息反馈3.血液专用冰

箱贮存符合规定标扣1分制度4.定期向临床反馈输血质量信息，指导(25分) 临床规范.合理用血1.临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制4.医院用度血管

理制 2.完善输血反应及输血感染疾病的登考核要点一项达不度

落实情记.报告和调查处理制度到要求扣1分况 3.制定.实施控

制输血感染方案，严格(10分) 执行输血技术操作规范 4.血库对

发生输血不良反应与输血感

染的血液，有规范的再核对检查流程 1.落实临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核5.医院用对制度血管理制 2.完善输血反应及输血感染疾病的登查阅有关资料一项度落实情记.报告和调查处理制度达不到要求扣1分况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10分) 执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血 2.根据供血单位血液预警信息，协调临床用血 6.掌握输3.开展成分输血，

新版医疗质量安全管理考核标准.pdf

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准 （非手术科室100分手术科室120分） 项目分 值 基本要求缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月 至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月 至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室 进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣0.5分

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分

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医务科日常工作

医务科日常工作内容 医务科主要工作有：医疗管理（应急服务、会诊管理、新技术准入、医患沟通、管理组织、医疗质量管理、病历质量控制、医疗安全等）和教学培训与传承（岗前培训、指导下级等）、医德医风（统计锦旗和拒收红包、处理投诉）、归档病历解锁。 医疗管理 应急服务：制定应急预案、工作计划、应急知识培训课件及记录、应急演练、影像资料收集、应急能力测试、考卷。 会诊管理：院内会诊制度、会诊资料、院外会诊制度、会诊邀请函、外院专家来院会诊登记。统计上月全院医务人员会诊费，每月20日前报财务科。 新技术准入：新技术新项目准入管理制度、新技术新项目履行评价、准入、登记、建立新技术档案，开展新技术培训。 医患沟通：建立医患沟通管理制度、医患沟通知识培训、记录及收集课件资料、医患沟通效果评价、医患沟通满意度调查。接待医疗纠纷事件，代表医方跟患方协商处理；若协商无法处理的，告知患方可通过市卫计委申请医疗事故鉴定或法院上诉途径处理。

管理组织：建立院科二级医疗质量管理组织、管理体系、管理职责分工、每季度开展医疗质量评价会。 转诊管理：请示双向转诊领导小组，组织专家进行病例讨论，督促科室经治医师和科主任填写好转诊单，并登记备案。 医疗质量管理：科室工作计划及总结、科室（包括临床各科室及医技科室）月质控资料及整改措施、医务科医疗质量管理及持续改进方案、每季度核心制度检查记录、每季度重点关键环节质量检查评价分析及整改措施。 病历质量控制：建立住院病历书写控制制度、每月对各科病历质量抽查、每季度对各科病历抽查并评价反馈。 医疗安全：制定医疗安全制度与预案、医疗责任保险合同、医疗安全知识培训与资料收集、各科医疗缺陷月报表、医疗纠纷登记统计表、对事故责任处理文书。 教学培训与传承 岗前培训：岗前培训制度及计划、岗前培训内容及课件、记录等、岗前培训考试卷与考核、岗前培训心得体会。

医院医疗质量管理考核标准(各科室齐全)

XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月 1

目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2

第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 3

第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4

第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准 四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准 5

医务科质控活动记录册

医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020

医务科质量控制 活动记录册 科室_医务科__ 记录年度_2017年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生

(医疗版)医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

富源县人民医院 医疗质量管理与持续改进记录表

主要检查内容 一、医疗制度（以核心制度为主线）执行情况 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守医疗规章制度和诊疗操作规范 1、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是急危重病人的检查、诊疗、治疗、转科和转院工作负责到底。 2、会诊制度：合理会诊是充分利用某个学科专家的资源，集中力量解决疑难、危重病例诊疗问题的方法。要求：对急危重症患者的会诊被邀科室必须主任或主治医师及以上职称人员出诊，并在接到会诊通知后5-10分钟内赶到邀请科室，有记录，会诊后需转科治疗的病人必须有责任护士或主管医生护送，并有完善的病情与资料交接。 3、门诊病历：是门诊医疗工作的原始记录，，凡门诊病人不论初诊、复诊都应填写。对有可能引起纠纷的情况，检查治疗要全面，要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书，并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。 4、临床路径：是医疗规范化管理中一项有效的质量效益型模式，实施临床路径的科室，对符合进入临床路径标准的患者力求达到入组率不低于80%，入组后完成率不低于70%。 二、台账 诊疗指南操作规范术前讨论 会诊记录 会诊登记 业务学习 交接班记录本入、出院登记双向转诊登记危重病例抢救记录 检验检查危急值登记本 医疗安全不良事件登记及分析本 疑难病例讨论（要求每月至少一次） 死亡病例讨论（病人死亡后一周内完成）科室质量与安全管理小组工作记录 住院时间超过30天的患者评价分析记录

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理办法与考核评价制度

医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理小组，由分管领导负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法

律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、成立医院医疗质量检查小组，由主任担任组长，分管领导担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。 3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： （1）首诊负责制度 （2）疑难病例讨论制度 （3）会诊制度 （4）危重病人抢救制度 （5）死亡病例讨论制度 （6）查对制度 （7）医疗文书书写基本规范与管理制度 （8）交、接班制度

医院医疗质量管理考核标准及奖惩标准表格.doc

门诊医疗质量考核标准 考核内容考核标准考核记录 1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医； 2、着装整洁， 佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、 节约水电、设备维护； 4、科室协调， 团结协作； 5、考勤出勤。以上 1、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽 查时该出勤而不在岗者扣 5 分 / 人次 2、严格按《执业医师法》科室超范围行医扣30 分 / 次 , 执业助理 规定，在核定的科目范医师各种签名一次未执行扣 5 分 , 因此 围内执业，执业助理医而导致的纠纷事故责任自负 师必须在执业医师指导 下执业，做好各项签字， 按照诊疗规范诊治病人 并按规定收病人入院 3、准时门诊，不随意停 2 人以上科室不停诊，单人科室有事停 诊诊须请假，经医务科及行政院长同意。 否则视为随意停诊，每次扣10 分。 4、认真检查治疗疾病，合理检查、治疗、用药、收费，病员投 处理及时合理，严格执诉，查实违反一次扣科室20 分。 行医保、农合、大病统 筹及各种商保规定 5、门诊处方、病历书写未执行三色处方制度扣 2 分 / 张 , 处方不 合格率 >95% 合格扣 0.5 分/ 张 , 门诊病历不合格扣 2 分 / 份 6、各种检查单书写合格发现一张不合格扣 1 分 率 >98% 7、门诊日志登记率 100% 每下降 1%，扣当事人 2 分 , 科室累计 8、疫情报告准确、及时漏报、报告不及时（>3 天）、不准确、 并有登记谎报扣 10 分 / 例；填卡项目不全、字迹 难辩认扣 2 分 / 例，门诊日志或科室登 记与疫情报告不一致扣 5 分 / 例 9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐 高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高 压灭菌消毒，否则发现一次扣20 分， 无菌技术操作规范，违反操作扣 5 分/ 人次 , 一次性医疗用品使用回收按有关 规范执行 , 执行较差科室扣 10 分 10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣 10 分

医务科医疗质量改进和安全管理计划

医疗质量改进与安全工作计划 为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格按照“三甲”医院评审标准要求，结合2012年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划，拟定本年度的医疗质量改进与安全工作计划，具体如下： 一、组织结构 （一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人 （二）三级医疗质量管理构架 1.医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定医院医疗质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行，为质量改进与患者安全配置相适应的资源。 2.医务科：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医疗年度质量改进与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。 3.科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。 二、医疗质量与安全管理的依据 1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机

构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。 2.医院各项工作制度、职责和流程。 3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。 4.三级传染病医院评审标准及实施细则。 5. 医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动实施方案。 6.卫生部三好一满意量化指标。 7. 本年度医疗工作重点 8. 上年度医疗质量考评情况 三、医疗质量与安全管理目标 详见科室(临床)主要质量、效率、安全指标一览表 四、质控项目及责任分工 1.管理质量 对医疗质量相关管理工作分工明确，责任到人，每月有监控，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科主任负责。 2.常规控制项目（见表）医务科定期进行督查。 3.年度重点监控项目（见表）医务科定期进行督查。 4.监测指标（见表）医务科、统计室定期进行监控。 五、质量持续改进程序 1.建立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程，组织科室层面的培训，全科人员对各项管理规定、诊疗常规、操作流程，知晓率100%。

浅谈医务科管理

浅谈医务科管理 医务科在医疗质量管理中的作用医务科作为医院医疗质量管理的核心部门，负责全院临床、医技科室等协调工作，在医院管理中担当承上启下的枢纽作用。 如何体现医务科的“枢纽”作用？如何体现“核心”部门，让我们从医务科的角色和工作特点中来寻找答案。 医务科承担的角色 1、医务科是法律法规和规章的执行者涉及卫生的法律法规、规章较多，据不完全统计，共有130多部，大部分的法律法规和规章都是由医务科来贯彻并落实的。 2、医务科是医院抓好医疗质量的核心部门，要按照医疗质量形成的过程及规律，按层次进行有效控制。除了督促、检查临床、医技科室的质控外，对检查的问题进行还要进行总结、分析、点评，并提出解决办法，使医院医疗质量处于可控状态。 1

3、医务科在院长、分管院长的领导下，拟定全院的医疗业务发展规划，并具体组织实施。 4、医务科室负责接待医疗投诉、妥善解决医疗纠纷的职能部门。 5、对外工作的联络者，如：组织抢险救灾、突发事件的医疗救援、卫生下乡等工作都由医务科组织实施。 医务科工作的主要特点 医务科与临床、医技科室是服务与被服务、管理与被管理的关系。 医院最主要的任务是向社会提供优质高效的医疗服务，院内任何部门的工作情况，最终都会在医疗质量上表现出来。如：思想工作直接影响着医德医风建设；护理工作关系每一项治疗措施能否正确执行；职工的工资职称评定等问题都会不同程度地影响医疗治疗质量。上述问题一旦影响到医疗质量时，不论是否属于医务科的工作范畴，都会首先反映到医务科来，要使这些问题得到及时的解决，就需要各科室之间的合作配合。从医务科的角度看，要处理上述问题，在 2

平时与职能科室间建立良好的协作关系至关重要。 一、加强医务科自身建设 基于医务科的工作特点，在医疗管理中所担当的角色，要想做好医疗管理工作，首先需要加强医务科自身建设。我们的体会是“四个一”，为医疗管理工作打下良好基础。 要想最大的发挥团队作用，达到1+1＞2的效应，就必须有明确的分工，各司其职、各尽其责，加强团队协作。 二、有明确的工作思路 三、制定全院业务发展规划、医务科工作计划 四、以《三甲标准》为准绳，以病人为中心，健全制度体系 1、熟悉各科室建设与管理指南，根据相关要求配备人员、设施、设备，把好结构质量基础质量关。 2、制定适合本院的流程、预案、制度 3

医院医疗质量管理考核标准含表格

医院医疗质量管理考核 标准含表格 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

XXX医院 医疗质量管理考核标准 XXXX年X月 目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准

第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准

第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准 第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准

第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准

医务科绩效考核指标

医务科绩效考核指标 一、考核元素：本科室工作计划及总结制订及时性：按照医院整体 要求，按规定时间完成工作总结及工作计划的编写、 上交。 考核办法：主管领导考核及相关记录，少完成一项扣1分。二、考核元素：各医疗委员会召集次数：召集医疗质量控制委员会、 病案管理委员会、医疗事故鉴定委员会的次数。 考核办法：会议召集记录。按规定定期召集，每少一次扣1分。 三、考核元素：及时组织重大手术及危重病人的会诊讨论、治疗、 抢救，无延误现象。 考核办法：工作记录。保证零延误，出现一次扣1分。 四、考核元素：定期查房，查看医疗文件书写和技术操作规范流程。 考核办法：查房记录及相关科室记录。定时查房，无故缺少一 次扣1分。 五、考核元素：医疗质量控制体系正常运转，及时检查全面质量管 理及医疗质量控制环节。 考核办法：检查记录，未定期检查且无正当理由扣1分。 六、考核元素：医疗纠纷、差错处理及时性：及时处理发生的医疗 纠纷、差错等事件，无拖延现象 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 七、考核元素：科研及论文及时统计及报销工作，无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。

八、考核元素：按时开展执业医师报名、注册、变更、考核工作， 无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 九、考核元素：定期安排医师下乡支援工作，无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 十、考核元素：及时完成医疗统计，应在每月末5个工作日内完成。 考核办法：查看相关报表，无故拖延一次扣1分。 十一、考核元素：及时完成卫生局各项相关报表及临时性任务。 考核办法：工作记录及上报信息，未完成一项扣1分。

质控指标(医务科)

二级综合医院 医疗质量与安全管理控制指标 （医务科） 一、评审细则中所涉及指标 1.平均住院日≤10天。 2.继续医学教育学分完成率＞90%。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 4.医嘱、处方合格率≥95%。 5.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率 ≥95%。 6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放 床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基” 考核合格率≥95%。 8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、 重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。 9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。 10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。 12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。 13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓100%；医院有手术医师能 力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%。 14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 15.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 16.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）； 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 17.肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。 18.麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100% 19.麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；麻醉 师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 20.医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方≤1%、处方药品通 用名使用率达≥95%。每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。 21.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物 处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

台账明细(医务科)

1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科） 1-1 质量与安全管理组织4.1.1.1 4.1.2.1 4.1.2.2 4.1.3.1 一、相关资料、文件 1.医疗质量管理组织架构图。 2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。 3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 4.医疗质量和医疗安全工作目标。 5.质控本。 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。 7.关于调整各委员会组成人员名单的通知 13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核 方案。 14.2013年医疗质量考核工作计划。 15.即墨市人民医院质量控制计划。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.潘主任的会议记录。 2.伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 4.2012年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6.医疗质量与安全分析报告。

2-1、2-2 医疗质量管理 （责任部门：医务科） 2-1 ?2-2 医疗质量管理4.2.1.1 4.2.1.2 4.2. 5.2 一、相关资料、文件 1.四级医疗质量管理制度。 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则。 4.医疗质控与持续改进管理规范。 5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.科室100分考核报表。 2.2011年半年医疗质量检查。 3.2012年半年医疗质量检查。 4.2012年年终医疗质量检查。 5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。 6.医疗质量管理与持续改进记录表。 7.医疗质量自查报告及整改措施。 8.科室签字质控汇总表 9.医疗质量督查记录。 10.科室质控员开会、培训照片。 11.急诊科检查（孙斌准备）。 12.输血检查（崔凤娟准备）。 13.ICU检查（姜路云准备）。

医务科医疗质量改进与安全管理计划

医务科医疗质量改进与安全管理计划 为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格按照“三甲”医院评审标准要求，结合2012 年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划，拟定本年度的医疗质量改进与安全工作计划，具体如下： 一、组织结构 （一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人 （二）三级医疗质量管理构架 1.医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定医院医疗质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行，为质量改进与患者安全配置相适应的资源。 2.医务科：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医疗年度质量改进与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全管理重点，并

实施质量和安全管理监控与推进。 3.科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。 二、医疗质量与安全管理的依据 1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规 定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。 2.医院各项工作制度、职责和流程。 3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。

医务科工作流程(全套)

医务科工作制度 1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施管理。协调全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，保证科室间工作紧密联系、密切配合，对病人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。 2.组织实施卫生支农及临时性院外医疗任务。 3.制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。负责发布医院医疗业务的有关通告、通知。配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方案。 4.制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。 5.深入科室、了解情况。经督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。 6.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。 7.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。

工作制度流程 一、日常医疗事务督查内容 了解全院病人总数、危重病人分布及病情、急诊收治病人处理结 果、有无突发事件。 总结一月内参加的病例讨论数量、内容、发现的问题及整改结果； 总结日常查房中发现的问题、处理意见及整改结果； 总结三级医师查房过程中发现的问题，提出整改意见。 晨会交接班 跟踪查房 每月总结 信息反馈 不定期参加科室的疑难、危重、死亡病例讨论，发现病历、流程、诊治、专业设置、医疗制度等方面的缺陷。 病例讨论 日常检查内容：交接班记录本记录是否完善、科室值班表排班是否合理（坚决杜绝无照医师值班）、病例书写及时性、各种知情同意书的签署、疑难病例是否需要协助组织会诊及讨论等。 按照各科室上报的科主任查房日期，安排查房时间；依据三级医师查房制度的要求检查主任查房的时间、程序、内容。 将检查了解的缺陷及时反馈科主任，提出整改意见；对临床科室提出的问题，及时讨论后尽快给予答复。 查房 有危重病人：了解危重病人姓名、性别、年龄、单位、病因、生命体征、检查结果、治疗措施、病历书写情况、与家属沟通情况、有待解决的主要问题及是否需要协助组织会诊等。

医疗质量管理考核制度

医疗质量管理考核制度 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。 （三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。 （一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

医务科质控方案样本

南阳卧龙医院 医务科医疗质量控制方案 一、目的 经过科学的质量管理, 建立正常、严谨的工作秩序, 确保医疗质量与安全, 杜绝医疗事故的发生, 促进医院医疗技术水平, 管理水平, 不断提高。推行全面质量管理, 建立任务明确职责权限相互制约的质量保证体系, 使医院的医疗质量管理工作达到标准化, 规范化, 努力提高工作质量及效率。 二、目标: 1、遵循”以病人为中心, 以质量为核心”的原则, 在现有技术条件下, 尽量满足病人的基本需求, 努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理的优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标, 规范各种医疗行为, 杜绝因个人( 包括医患双方) 不规范行为造成的医疗事故和差错。 3、强化医疗质量责任和法律知识, 尽量减少医患双方的诊疗风险, 保障患者的医疗安全和医患双方的合法权益。 4、建立完善的医疗服务质量监督机制, 量化质量管理标准, 实施医疗服务质量的全程控制。 5、努力提高医疗技术水平和医疗服务质量, 提高管理人员的素质和管理水平, 实现提高整体医疗水平和管理的目标。 6、将质量管理与效益直接联系, 在充分利用现有卫生资源的前提下, 创造良好的社会效益和经济效益。 三、健全质量管理及考核组织。

1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会, 明确院长是医疗质量管理的第一责任人, 各临床、医技主任是科室管理的直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院的医疗质量管理目标及质量考核标准, 按照医疗工作制度, 诊疗护理技术操作规程, 对医院的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案, 对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法, 落实奖惩制度。 医院医疗质量管理委员会: 主任: 晏志保院长 副主任: 杨秀江副院长崔云杰副院长郝营利副院长王丽阁副院长 成员: 刘阳王东阳崔磊李萍朱相华刘国兰贾正珂 赵玲张凯印高攀登王旭龙远照晏永静王同迅王科弟蒋玉霜樊兴海魏少林陈颖鎏邢琦胡晓慧胡书超董宏 曲高 各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量进行管理。定期检查登记和考核上报。 成立医院医疗质量检查小组, 由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长, 医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗

医疗质量检查考核管理制度

医疗质量检查考核管理制度 一、目的 通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。 二、适用范围 院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。 检查小组组成： 组长：××× 副组长：×××、××× 成员：×××、×××、×××、×××、×××、×××。 检查方法： 检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。 三、职责 检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。 四、工作程序 1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。 2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。 3.检查考核结果评定与总结 (1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。 (2)奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。 (3)凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。

附表1： 门诊部医疗质量考核评分表 科别：门诊部检查日期：年月日 质量项目指标分值 得分 扣分理由 1．门诊与出院诊断符合率≥90％。 5 2．门诊病历书写合格率≥90％。15 3．门诊处方书写合格率≥95％。15 4．各种申请单合格率≥90％。10 5．传染病漏报率为0。 5 6．严格执行首诊医师负责制。10 7．不无故推诿患者。 5 8．严格用药，无大处方、人情方。 5 9．三基及技术操作考核合格率100％ (80分以上为合格)。 5 10．做好门诊日志的登记工作。10 11．科内病历处方质控。 12．医疗差错和事故登记、上报为100％。 5 13．无责任事故。 5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。 3.第12项在本考核年度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。