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新版中医住院病案首页表

新版中医住院病案首页表
新版中医住院病案首页表

医疗机构(组织机构代码:)

医疗付费方式:□中医住院病案首页

健康卡号:第次住院病案号:

姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍

(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族

身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省(区、市)市县电话邮编

户口地址省(区、市)市县邮编

工作单位及地址单位电话邮编

联系人姓名关系地址电话

入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他

治疗类别□ 1.中医( 1.1 中医 1.2民族医) 2.中西医 3.西医

入院时间年月日时入院科别病房转科科别

出院时间年月日时出院科别病房实际住院天

门(急)诊诊断(中医诊断)疾病编码

门(急)诊诊断(西医诊断)疾病编码

实施临床路径:□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂:□ 1.是 2. 否

使用中医诊疗设备:□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术:□ 1. 是 2. 否辨证施护:□ 1.是 2. 否

出院中医诊断疾病编码入院

病情

出院西医诊断疾病编码

入院

病情

主病主要诊断

主证其他诊断

入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无

损伤、中毒的外部原因疾病编码

病理诊断:疾病编码

病理号

药物过敏□1.无 2.有,过敏药物:死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查

科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日

手术及操作编码

手术及

操作日期

手术

级别

手术及操作名称

手术及操作医师切口愈

合等级

麻醉方式麻醉医师

术者Ⅰ助Ⅱ助

/

/

/

/

/

/

/

/

离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称:

4.非医嘱离院

5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有,目的:

颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟

住院费用(元):总费用_ _(自付金额:)

1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费:(中医辨证论治费:中医辨证论治会诊费:)(2)一般治疗操作费:(3)护理费:(4)其他费用:

2.诊断类:(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费:

(8)临床诊断项目费:

3.治疗类:(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:)

(10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:)

4.康复类:(11)康复费:

5.中医类(中医和民族医医疗服务)(12)中医诊断:(13)中医治疗(中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗:)(14)中医其他: (中药特殊调配加工:辨证施膳:)

6.西药类:(15)西药费:(抗菌药物费用:)

7.中药类:(16)中成药费:(医疗机构中药制剂费:)(17)中草药费:

8.血液和血液制品类:(18)血费:(19)白蛋白类制品费:(20)球蛋白类制品费:

(21)凝血因子类制品费:(22)细胞因子类制品费:

9.耗材类:(23)检查用一次性医用材料费:(24)治疗用一次性医用材料费:

(25)手术用一次性医用材料费:

10.其他类:(26)其他费:

说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2

住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发…2001?6号)执行。

(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。

(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行,西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。

(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,

代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.

城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康

卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

(四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性

编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

(六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计

算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2

月”代表患儿实足年龄为2个月又

15天。

(七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇

病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;15 30

新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。

(八)出生地:指患者出生时所在地点。

(九)籍贯:指患者祖居地或原籍。

(十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

(十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。

(十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

(十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。

(十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。

(十五)工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。

(十六)联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根据联系人与患者

实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事。

(十七)入院途径:指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。

(十八)治疗类别:指对该患者采用何种类别医学方法治疗。

1.中医:是指针对病人的主病主证,主要以中药(或民族药)各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医(或民族医)非药物疗法进行治疗的方法。(注:选中医治疗时,需明确是采用中医(1.1)或民族医(1.2),不能填写阿拉伯数字1)。

2.中西医:是指针对主要疾病和主要症状体征,结合运用中医和现代医学的技术方法,以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。

(十九)转科科别:如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。

(二十)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。

(二十一)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊中医病证诊断、西医诊断。

(二十二)临床路径:应当根据对患者选择的临床路径实际情况在“□”内填写相应阿拉伯数字。

(二十三)医疗机构中药制剂:医疗机构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂。

(二十四)中医诊疗设备:中医诊疗设备(含民族医诊疗设备)是指在诊疗活动中,在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品(包括所需软件)。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。

(二十五)中医诊疗技术:中医诊疗技术是以中医理论为指导的,以简、便、廉、验为特点的,能发挥中医药特色优势的临床实用技术。

(二十六)辨证施护:指根据临床辨证的结果,针对某种(类)疾病、症状(体征)在临床护理中的突出问题,采取相应的中医护理措施。

(二十七)出院诊断:指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。

1.主病:指患者在住院期间确诊的主要中医病名。

2.主证:指患者所患主病的主要证候。

3.主要诊断:指患者住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

4.其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他西医诊断,包括并发症和合并症。

(二十八)入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围手术期心肌梗死。

(二十九)损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

(三十)病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。

(三十一)药物过敏:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:青霉素。

(三十二)死亡患者尸检:指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

(三十三)血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.未查。如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。

(三十四)签名。

1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。

2.责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。

3.编码员:指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。

5.质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。

6.质控日期:由质控医师填写。

(三十五)手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

(三十六)手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发…2009?18号)要求,建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:

1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;

2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;

3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;

4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

(三十七)手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

(三十八)切口愈合等级,按以下要求填写:

切口分组切口等级/愈合类别内涵

0类切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓

Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓

Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙感染切口/切口化脓

Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定

1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。

(三十九)麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。

(四十)离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:

1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构

进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。

5.死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。

6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。

(四十一)是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。

(四十二)颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

(四十三)住院费用:总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型:

1.综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营

养咨询等费用。

中医辨证论治费参照《全国医疗服务价格项目规范》新增和

修订项目(2007年)执行。

(2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

(3)护理费:患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

(4)其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

2.诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用

(1)病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检查项目

费用。

(2)实验室诊断费:患者住院期间进行各项实验室检验费用。

(3)影像学诊断费:患者住院期间进行透视、造影、CT、

磁共振、B超、核素扫描、PET等影像学检查费用。

(4)临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各

种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项

目费用。

3.治疗类:

(1)非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项

目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理

治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进

行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦

超声治疗等项目产生的费用。

(2)手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

4.康复类:对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。

5.中医类(中医和民族医医疗服务):利用中医或民族医技术和方法进行治疗产生的费用。

6.西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

(1)西药费:患者住院期间使用西药所产生的费用。

(2)抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。

7.中药类:包括中成药和中草药费用。

(1)中成药费:患者住院期间使用中成药所产生的费用。

(2)医疗机构中药制剂费:患者住院期间使用医疗机构中药制剂所产生的费用,包含于“中成药费”中。

(3)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用,包括中药饮片和中药配方颗粒。

8.血液和血液制品类:

(1)血费:患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。

(2)白蛋白类制品费:患者住院期间使用白蛋白的费用。

(3)球蛋白类制品费:患者住院期间使用球蛋白的费用。

(4)凝血因子类制品费:患者住院期间使用凝血因子的费用。

(5)细胞因子类制品费:患者住院期间使用细胞因子的费用。

9.耗材类:当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”)中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

(1)检查用一次性医用材料费:患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。

(2)治疗用一次性医用材料费:患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。

(3)手术用一次性医用材料费:患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。

10.其他类:

其他费:患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。

附件3

住院病案首页项目修订说明

一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”项目。

二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。

三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息。

四、增加了“入院途径”。

五、“病室”修订为“病房”。

六、增加了门(急)诊诊断(中医诊断)“疾病编码”。

七、增加了门(急)诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。

八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。

九、增加了“实施临床路径”。

十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。

十一、增加了“使用中医诊疗设备”。

十二、增加了“使用中医诊疗技术”。

十三、增加了“辨证施护”。

十四、调整“出院诊断”表格,将出院诊断分为“中医出院诊断”和“西医出院诊断”两列填写;充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,

修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病编码”。

十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。

十六、删除了“医院感染名称”。

十七、增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。

十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。

十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。

二十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页。

二十一、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。

二十二、将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了“研究生实习医师”签名项。

二十三、增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要。

二十四、对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整。

二十五、增加了“离院方式”有关项目。

二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。

二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。

二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”

等项目。

二十九、对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便于统计分析。

主题词:医院中医药病案通知

国家中医药管理局办公室 2012年1月5日印发

校对人:邴媛媛

中医住院病案首页数据填写质量规范

中医住院病案首页数据填写质量规范 (暂行) 第一章基本要求 第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全,依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关法律法规和规范,制定本规范。 第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间中医诊疗信息。 第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条门(急)诊诊断指患者住院的理由,分别有门(急)诊中医诊断及疾病编码、门(急)诊西医诊断及疾病编码。 第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成,西医

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,简称TCD),西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。 第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。 第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药(含民族医药)为主进行的治疗;中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药(含民族医药)和现代医学技术方法进行的治疗;西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。 实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。 使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以

四川省中医院新病案首页2014

附件1 医疗机构(组织机构代码:)医疗付费方式:□中医住院病案首页 健康卡号:第次住院病案号:

商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行,西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2. 城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性 编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计 算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又 15天。 (七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇 病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 15 30

中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(2017年版)

附件2 中医住院病案首页数据质量管理与 控制指标(2017年版) 一、住院病案首页填报完整率 定义:住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。 住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。 计算公式: 病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义:反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况,是衡量住院病案首页数据质量的基础指标,是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。 二、治疗类别准确率

定义:病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。 计算公式: 治疗类别准确率= 意义:反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。 三、医疗机构中药制剂使用填报正确率 定义:正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。 医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义:反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。 四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率 定义:出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式: 出院中医诊断中医主病辨病正确率=

出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义:出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标,是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础,也是对医院进行绩效评估的重要依据。 五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率 定义:出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式: 出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义:出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标,是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元,对正确统计医院及地区疾病

2014年新版住院病案首页及填报说明(西医)

住院病案首页 年季 表号:川卫统4-1表 制定机关:四川省卫生和计划生育委员会 批准机关:四川省统计局 批准文号:川统计函[2014]号 有效期至:年月 医疗机构(组织机构代码:□□□□□□□□-□) 医疗付费方式:□ 健康卡号:第次住院病案号: 1

单位负责人:统计负责人:填表人:联系电话:报出日期:年月日填表说明: 1.本表要求综合医院、专科医院、妇幼保健院(所、站)、妇幼保健计划生育服务中心、专科疾病防治院(所、站)、疗养院、护理院(站)、临床检验中心、乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等开展住院服务的医疗卫生机构填报出院病人个案数据。 2.本表为季报,自2015年第一季度开始报送,乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站自2014年第三季度开始报送,季后1个月内报送本季度数据。通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送。

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发…2001?286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 (一)医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3

新版中医住院病案首页表

医疗机构 (组织机构代码:) 医疗付费方式:□ 中 医 住 院 病 案 首 页

4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就 项目填写内容进行说明的,仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中 医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠 的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在 电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按 照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行,西医诊断 按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理 部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明

15 30(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险; 6.全公费; 7.全自费; 8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历 计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 (七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当

(新版)医院住院病案首页

(新 版) 医疗机构 医疗付费方式:□ ______________________ (组织机构代码: 住院病案首页 健康卡号: 病案号: 第 次住院

病理号 血型 □ 1.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师 期 _________ 年 _______ 月 _____ 日 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前______ 天 ___ 小时 ____ 分钟 入院后 _______ 天 ____ 小时 ___ 分钟 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 药物过敏 □.无2.有,过敏药物: 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 科主任 主任(副主任)医师 主治医师 院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 质控护士 质控日 4.非医嘱离院 5.死亡

(23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(24 )其他费: 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医 疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他。 住院费用(元):总费用_ _ (自付金额: 1.综合医疗服务类:(1) 一般医疗服务费: (2) —般治疗操作费: 2.诊断类: 3.治疗类: 4.康复类: 5.中医类: 6.西药类: 7.中药类: (3 )护理费: (4)其他费用: (5)病理诊断费: (7 )影像学诊断费: (9)非手术治疗项目费: (10) (11) (12) (13) (14) 手术治疗费: 康复费: 中医治疗费: 西药费: 中成药费: 8.血液和血液制品类:(16) 血费: (18) (20) (6 )实验室诊断费: (8)临床诊断项目费: (临床物理治疗费: (麻醉费: (抗菌药物费用: (15)中草药费: 球蛋白类制品费: 手术费: (17)白蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: 细胞因子类制品费: 9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费: (22 )治疗用一次性医用材料费:

病案首页系统-用户手册

附件2 国家中医重点专科中医住院病案首页 采集系统操作指南 (数据上报员适用) 中国中医科学院中医药数据中心

国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统 产品文档 文档名称:数据上报员操作指南 文档版本: 程序版本: 完成时间:2015年8月 说明:本文档使用与系统前期测试及预采集(预计8月17日进行预采集)正式采集的操作指南会有根据测试通过系统作微调。 本文档是国家中医重点专科中医住院病案首页操作指南,包含了数据上报员利用本系统完成数据上报工作的操作说明,旨在指导您正确快速地掌握本系统上报户的数据上报功能。 本手册可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的培训教材,也可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的日常操作指南。 本文档适用的国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统测试版本为。 中国中医科学院中医药数据中心

地址:北京市东直门内南小街16号邮编:100700 联系电话:0

目录 国家中医重点专科中医住院病案首页............................. 错误!未定义书签。采集系统操作指南 ............................................ 错误!未定义书签。(数据上报员适用) .......................................... 错误!未定义书签。 1. 系统登陆.............................................. 错误!未定义书签。 用户名规则.......................................... 错误!未定义书签。 进入系统............................................ 错误!未定义书签。 2. 数据报批.............................................. 错误!未定义书签。 病案DBF文件上传.................................... 错误!未定义书签。 病案直接填报上传.................................... 错误!未定义书签。 已上传病案数据核查.................................. 错误!未定义书签。 已上传DBF文件管理.................................. 错误!未定义书签。 3. 系统安全.............................................. 错误!未定义书签。 初次登录系统时必须修改医院信息...................... 错误!未定义书签。 初次登录系统时必须修改密码.......................... 错误!未定义书签。 4. 其他功能.............................................. 错误!未定义书签。 在线交流............................................ 错误!未定义书签。 通知................................................ 错误!未定义书签。

最新标准住院病案首页

医疗机构(组织机构代码:□□□□□□□□-□) 医疗付费方式:□住院病案首页 健康卡号:第次住院病案号: 日 1

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发…2001?286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 (一)医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3

(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 (七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 (八)出生地:指患者出生时所在地点。 (九)籍贯:指患者祖居地或原籍。 (十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 (十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。 (十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚; 3.丧偶; 4.离婚;9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 (十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。 (十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。

新版住院病案首页

医疗机构(组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式:□健康卡号: 第次住院病案号:

说明:(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤

新版住院病案首页

医疗机构(组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式:□健康卡号:第次住院病案号: 质

说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 (七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 (八)出生地:指患者出生时所在地点。 (九)籍贯:指患者祖居地或原籍。 (十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 (十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、 80.退(离)休人员、90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。 (十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 (十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。 (十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。 (十五)工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。 1 5 30

新版中医住院病案首页表

医疗机构 (组织机构代码: ) 医疗付费方式:□中医住院病案首页 健康卡号:第次住院病案

贫困救助 5、商业医疗保险 6、全公费 7、全自费8、其她社会保险 9、其她(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单得,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订得病案首页与前一版病案首页相同得项目, 未就项目填写内容进行说明得,仍按照《国家中医药管理局关于 修订印发中医住院病案首页得通知》(国中医药发〔2001〕6 号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用 可靠得电子签名。 (三)凡栏目中有“□”得,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字.栏目中没有可填写内容得,填写“-”。如:联系人没有 电话,在电话处填写“—”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病得标准编码。目前中医诊 断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执 行,西医诊断按照全国统一得ICD—10编码执行。

(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在得医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记得机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符与1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1、城镇职工基本医疗保险;2、城镇居民基本医疗保险;3、新型农村合作医疗;4、贫困救助;5、商业医疗保险;6、全公费;7、全自费;8、其她社会保险;9、其她。应当根据患者付费方式在“□"内填写相应阿拉伯数字。其她社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共与国居民健康卡"得地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”得地区填写“就医卡号"等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治得次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置得唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 15

《中医病案首页数据上报》 数据接口规范

《中医病案首页数据上报》 数据接口规范 卫统4-2表中医住院病案首页(表号N042) 字段名类型是否允 许为空 字段含义序号 USERNAME VARCHAR2(60) N 机构名称对应的系统登录 用户名 1 YLFKFS VARCHAR2(100) N 医疗付款方式 2 JKKH VARCHAR2(100) N 健康卡号 3 ZYCS VARCHAR2(100) N 住院次数 4 BAH VARCHAR2(100) N 病案号 5 XM VARCHAR2(100) N 姓名 6 XB VARCHAR2(100) Y 性别7 CSRQ VARCHAR2(12) Y 出生日期8 NL NUMBER(10) Y 年龄9 GJ VARCHAR2(100) Y 国籍10 BZYZS_NL NUMBER(12,2) Y (年龄不足1周岁的)年龄 (月) 11 XSETZ NUMBER(12,2) Y 新生儿出生体重(克)12 XSERYTZ NUMBER(12,2) Y 新生儿入院体重(克)13 CSD VARCHAR2(200) Y 出生地14 GG VARCHAR2(200) Y 籍贯15 MZ VARCHAR2(100) Y 民族16 SFZH VARCHAR2(100) Y 身份证号17 ZY VARCHAR2(100) Y 职业18 HY VARCHAR2(100) Y 婚姻19 XZZ VARCHAR2(100) Y 现住址20

DH VARCHAR2(100) Y 电话21 YB1 VARCHAR2(100) Y 邮编22 HKDZ VARCHAR2(100) Y 户口地址23 YB2 VARCHAR2(100) Y 邮编24 GZDWJDZ VARCHAR2(100) Y 工作单位及地址25 DWDH VARCHAR2(100) Y 单位电话26 YB3 VARCHAR2(100) Y 邮编27 LXRXM VARCHAR2(100) Y 联系人姓名28 GX VARCHAR2(100) Y 关系29 DZ VARCHAR2(100) Y 地址30 DH1 VARCHAR2(100) Y 电话31 RYTJ VARCHAR2(100) Y 入院途径32 ZLLB VARCHAR2(100) Y 治疗类别33 RYSJ VARCHAR2(12) Y 入院时间34 RYSJ_S NUMBER(38) Y 时35 RYKB VARCHAR2(100) Y 入院科别36 RYBF VARCHAR2(100) Y 入院病房37 ZKKB VARCHAR2(100) Y 转科科别38 CYSJ VARCHAR2(12) Y 出院时间39 CYSJ_S NUMBER(38) Y 时40 CYKB VARCHAR2(100) Y 出院科别41 CYBF VARCHAR2(100) Y 出院病房42 SJZY VARCHAR2(100) Y 实际住院(天)43 MZD_ZYZD VARCHAR2(200) Y 门(急)诊诊断(中医诊断)44 JBDM VARCHAR2(100) Y 疾病代码45 MZZD_XYZD VARCHAR2(200) Y 门(急)诊诊断(西医诊断)46

中医住院病案首页填写说明--标准

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行,西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城 镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性 编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计 算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如 “2 月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 (七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇 病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 15 30

西医病案首页及填写说明

住院病案首页 医疗机构(组织机构代码:□□□□□□□□-□) 医疗付费方式:□ 健康卡号:第次住院病案号:

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 (一)医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 (七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 (八)出生地:指患者出生时所在地点。 (九)籍贯:指患者祖居地或原籍。 (十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 (十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。 (十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚; 3.丧偶; 4.离婚;9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 (十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。 (十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。

病案首页_费用划分

新版费用分类说明 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。 住院费用共包括以下10个费用类型: 1.综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 (2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。 (3)护理费:患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 (4)其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2.诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用 (1)病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 (2)实验室诊断费:患者住院期间进行各项实验室检验费用。 (3)影像学诊断费:患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。 (4)临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。 3.治疗类:

(1)非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。 (2)手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。 4.康复类:对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 5.中医类:利用中医手段进行治疗产生的费用。 6.西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 (1)西药费:患者住院期间使用西药所产生的费用。 (2)抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。 7.中药类:包括中成药和中草药费用。 (1)中成药费:患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 (2)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。 8.血液和血液制品类: (1)血费:患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用

新版中医住院病案首页表汇总

医疗机构(组织机构代码:) 医疗付费方式:□中医住院病案首页 健康卡号:第次住院病案号: 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 (年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省(区、市)市县电话邮编 户口地址省(区、市)市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别□ 1.中医( 1.1 中医 1.2民族医) 2.中西医 3.西医 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门(急)诊诊断(中医诊断)疾病编码 门(急)诊诊断(西医诊断)疾病编码 实施临床路径:□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂:□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备:□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术:□ 1. 是 2. 否辨证施护:□ 1.是 2. 否 出院中医诊断疾病编码入院 病情 出院西医诊断疾病编码 入院 病情 主病主要诊断 主证其他诊断 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断:疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有,过敏药物:死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日

广东省新版病案首页

医疗机构 (卫生机构(组织)代码:)医疗付费方式:□住院病案首页 健康卡号:第次住院病案号:

4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”,但必须按首页的费用分类提供电子数据。

附件1 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成,包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。机构代码由行政区划(6位)、经济类型代码(2位)、卫生机构(组织)类别代码(4位)和机构分类管理代码(1位)四部分组成。卫生机构(组 例:某单位组织机构代码为47000000-1,行政区划码为440103,经济类型为国有,机构类别为综合性医院,属非营利性医院,则卫生机构(组织)代码为47000000144010311A1001。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3. 新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)性别:对未知性别,性别不单纯为男或女的,按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。 (七)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示,不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示,不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。 (八)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 (九)出生地:指患者出生时所在地点。

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