(完整版)社会医疗保险控费方案
社会医疗保险控制医疗费用不合理增长
方案
一、医疗控费的必须性
（一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式
城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。
城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。
（二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁
根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。
从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。
二、医疗控制的主要措施
承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。
（一）以定点医疗机构协议管理为统领
与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金安全起到了决定性作用。
（二）切实加强医疗服务管理
以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗服务管理，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。
1.推行临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一
套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径由国家卫计委或委托中华医学会发布。淮阴区要求各级各类定点医疗机构加大临床路径应用工作实施力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。至2017年底，二、三级医院出院患者临床路径管理率分别达到70%、50%。基层医疗机构诊疗项目也以临床路径表单为基础，超出表单的诊疗项目一律不予支付。
2.严格执行“三合理”规范。各级各类定点医疗机构全面落实省卫计委制订的“三合理”规范，坚持因病施治。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定，采取处方负面清单管理，对抗菌药物不合理应用，不规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用加强干预。同时要求优先配备使用基本药物和低价药品，在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术。要根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其它同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查；严格整治“大检查、乱检查”，提高大型影像设备检查的阳性率，二级及以上医院大型X线设备检查阳性率总体达50%以上，CT、MRI 检查阳性率总体达60%以上，医学影像诊断与手术后诊断符合率总体达90%以上。
3.实施检查结果互认。根据江苏省卫生计生委《关于开展
医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见》（苏卫医〔2006〕45号）文件精神，只要检验检查结果可靠、临床确认不需再次检验检查的项目，定点医疗机构间实行实行互认，不得重复检查，增加群众负担及基金支出。
4.鼓励开展日间手术。以省人社厅印发的《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》（苏人社发〔2012〕555号）为依据，结合淮阴区实际，合理确定病种价格，鼓励定点医疗机构开展日间手术，持续缩短平均住院日。
5.实行部分病种同病同价。为配合分级诊疗制度实施，根据省卫生计生委要求，积极探索在一、二级医疗机构间实行部分病种同病同价工作。在国家、省卫生计生部门推荐的日间手术术种目录内，选择三个一级手术病种，在一、二级定点医疗机构之间实行同病同价差别化支付。
6.合理控制收治病人数。一是出台住院病人控制数。为规范参合人员住院管理，合理控制参保人群住院率，承办机构将与定点医疗机构组织谈判，合理确定收治病人数。二是严格把握收治标准。各定点医疗机构严格执行江苏省卫计委印制的《社区门诊诊疗指南》，将符合条件的患者收治入院，不得降低收治门槛，将在门诊可以治疗的患者收住入院。三是加强稽查。要以意外伤害、脑梗塞、呼吸道感染性疾病为重点，严格医疗机构降低收治门槛收治病人的行为。
7.实行出院患者次均费用控制。为控制医疗费用不合理增长，减轻患者负担及基金压力，对定点医疗机构出院患者次均
费用增幅列入协议管理内容。同时对同级医疗机构同病种患者出院患者的次均费用提出要求，即同级医疗机构同病种患者出院患者的次均费用不得超过该级别医疗机构出院患者次均费用的20%，超过部分基金不予以支付。
（三）严格执行医疗服务价格管理政策
要求各定点医疗机构要严格执行药品和医疗服务价格管理的各项法律、法规和规章制度，强化医院内部价格管理责任制。严格执行医疗收费价格及药品价格公示制度、费用清单和查询制度，完善计算机价格管理系统，增加收费透明度。要把规范医疗服务价格行为作为医院管理的重要内容，建立健全医疗服务收费内部监控机制和管理制度，提高依法收费的自觉性。严禁自立项目收费、重复收费、分解收费、擅自提高收费标准等违规行为，尊重患者知情权，广泛接受社会和群众监督。
（四）实行定点医疗机构年度基金总额控制
坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原因，科学做好收支预算管理。
1.门诊实行全区基层医疗单位总额控制。在年度预算时，根据年度参保人数、基金结余及上一年度运行情况，加强预算管理，合理确定全区基层医疗机构门诊基金规模，并严格在总额制度额度内进行门诊基金分配管理。
2.住院实行定点医疗机构总额控制。同门诊预算一样，区合管办在年度预算时，根据年度参保人数、基金结余及上一年度运行情况，加强预算管理，合理确各定医疗机构门诊基金规模，并严格在总额制度额度内进行门诊基金分配管理。
（五）切实规范绩效工资分配管理
1.加强卫生行风建设。要求各定点医疗机构深入贯彻落实《加强医疗卫生行风建设“九不准”》、《医疗机构从业人员行为规范》、《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》等规范和规定。切实加强医院文化建设和医务人员医德医风教育，始终把患者的利益放在首位，培养良好的职业情操。进一步创新教育形式，宣传先进典型与开展警示教育相结合，增强教育针对性和吸引力，特别要强化新进人员、重点岗位、敏感岗位职业规范教育和培训，增强医务人员遵纪守法、规范执业意识，努力使遵守和执行“九不准”成为广大医务人员的自觉行为。坚持廉洁行医，严禁收受红包和回扣，严肃查处违法违规行为。要建立和规范医务人员医德医风档案，落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度。要将医务人员的诊疗行为纳入医院考核范围，把合理检查、合理用药、合理治疗的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升职称挂钩。
2.完善绩效工资分配指标体系。根据国家和我省有关文件要求，制定体现医疗机构公益性和岗位职责要求的绩效考核指标体系，以服务质量、服务数量、服务效率和群众满意度为核心，建立完善科学的绩效考核制度和机制。要突出岗位职责履行、工作量、服务质量、服务效率、行为规范、技术能力、费用控制、医德医风和患者满意度等考核指标，严格实施全员绩效考核，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。严禁给医务人员设定经济收入指标。建立健全医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员基本信息、年度
考核结果以及违规情况等，完善医师服务不良行为记录登记制度。
（六）加强基金稽核管理
在加强协议管理、规范医疗服务及行为等管理的同时，加强稽核工作，规范基金支出。
1.严格规范意外伤害基金支出。利用承办机构自身网络及专业优势，对意外伤害责任进行调查，排除由第三造成的意外伤害，减少基金不必要的支出。
2.规范老年人健康体检费用支出。根据国家公共卫生服务管理规范要求，各乡镇每年要对60周岁以上老年人进行健康体检，体检项目核定，费用从公共卫生服务经费中列支。加大基金支出力度，严厉查自一边享受公共卫生服务补助经费，一边将体检费用进行医保报销的行为。
3.规范保健保健管理费用支出。婴幼作健康体检、孕产妇产检等费用应由公共卫生经费补助的部分不得纳入医保报销。
三、强化组织落实
（一）强化卫生部门的监管责任。加强定点医疗机构内部管理、控制医疗费用不合理增长是医改重要目标和任务，卫生计生行政部门要切实加强组织领导，建立健全主要领导亲自抓、分管领导直接抓、相关职能部门具体抓的组织责任体系，建立各司其职、各负其责的工作机制。要制定本地区加强公立医院内部管理、控制医疗费用不合理增长的实施意见和方案，明确各级各类公立医院控费目标及监督考核细则，积极稳妥推进落实。各级各类公立医院承担控制医疗费用不合理增长的主体责
任，院长作为第一责任人要高度重视强化医院内部管理，严格各项规章制度，有序有效落实各项措施，努力缓解群众看病就医问题。
（二）加强与相关部门协调配合。控制医疗费用不合理增长是一项系统工程，涉及医院内部管理、补偿机制改革、医保支付方式改革、医疗服务体格改革、人事分配制度改革等。承办机构将充分运用省有关部门出台的配套政策措施，积极主动协调、推动、参与各项改革，协同推进医疗服务价格综合改革、医保支付方式改革，加快建立分级诊疗制度，努力构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系。充分发挥建立现代医院管理制度、理顺医疗服务价格、落实财政投入政策、医保引导调控等的协同作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，转变公立医院和医务人员的行为，实现合理控费的目标。
（三）加大监管力度。承办机构与经办机构密切协作，切实履行对定点医疗机构的监管职能，积极探索科学的定点医疗机构监管方式，建立考核问责机制。要加强定点医疗机构医疗费用监测，建立监测指标体系，在综合考虑医疗费用历史情况、医疗服务需求增加情况、定点医疗机构功能定位和诊疗特点、物价情况等因素的基础，科学测算，合理确定定点医疗机构医疗费用控制的年度和阶段性目标，以信息化为基础，真实、准确、全面监测医疗费用情况。
（四）健全公示制度。进一步完善医疗服务信息公布制度，按照分级公布、属地公布、分类公布、定期公布的原则，选择
与人民群众密切相关、容易理解的工作量、医疗质量、门诊次均费用、住院次均费用等方面的适宜指标信息，根据医疗费用指标监测情况，按季度在当地主流媒体或官方网站及时动态向社会公布，公布的医疗费用情况要有专项分析。定点医疗机构要全面落实医疗服务价格、药品价格和医疗费用公示制度，接受广大人民群众监督。
（五）营造良好氛围。加强医院内部管理、改善医疗服务、控制医疗费用关系到群众的切身利益，是改善民生的重要举措之一。各定点医疗机构要加强宣传，向医务人员和社会群众宣传控制医疗费用的重要意义与具体措施，努力把改革的理念转化为医院管理者和广大医务工作者的自觉行为。通过树立“廉洁行医、诚信服务”、控制医疗费用方面的先进典型等手段，引导医疗机构和医务人员进一步强化以病人为中心的服务理念，切实减轻患者看病就医负担，共同维护广大人民群众的健康权益。