KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治(纲要)

KDIGO肾小球肾炎的临床实践指南2012中文版120620

KDIGO肾小球肾炎的临床实践指南2012中文版 循证依据分级和推荐的等级 在指南中，每条临床实践的建议都应该是基于循证医学证据，并对其潜在的益处和风险加以说明，但实际可获取的证据的质和量都是参差不齐的。当缺乏临床证据时（通常因为没有临床试验），如果不给任何建议，医护人员常会转向咨询这一领域的专家。而制定基于专家意见的建议至少能建立临床问题的解决框架，并在今后对这一问题优先进行临床试验。对于肾脏病患者的治疗来说，专家意见仍有特殊意义，因为肾脏病学科的随机对照试验数量小于其他医学学科。所以KDIGO决定将专家意见写进指南，让读者根据循证依据的分级来进行判断。 KDIGO采用了分级推荐的评估方法（GRADE）。GRADE方法使得证据质量和推荐强度之间有明确的联系。KDIGO GRADE方法将证据质量分为高、中、低和极低四个质量级（表4），将推荐等级分为1级和2级两个水准（表5）。1级表示临床一般都应遵守指南建议，2级表示大多数情况下应遵守指南建议，但是还应根据患者情况权衡利弊，作出选择。一般认为1级推荐的结论在以后的研究中也不太可能更改，而2级推荐就明确指明需要进一步的研究探索是否有更有效的治疗方法。

第三章 儿童激素敏感型肾病综合征（SSNS） 3.1 SSNS初始治疗 3.1.1 推荐给予至少12周的激素治疗（强的松或强的松龙）*（1B） 3.1.1.1 推荐每日口服单次剂量强的松治疗（1B），起始剂量为60mg/m2/d或2mg/kg/d，最 大剂量不超过60mg/d（1D） 3.1.1.2 推荐每日口服单次剂量强的松治疗维持4-6周（1C），继之以单次口服强的松40mg/m2 或1.5mg/kg的剂量隔日给药（最大剂量为40mg隔日口服）（1D），在以后的2-5月 内逐渐减量（1B） 3.2 SSNS复发的激素治疗 3.2.1 非频繁复发SSNS的激素治疗 3.2.1.1 建议对于非频繁复发SSNS患儿给予每日单次剂量强的松治疗，起始剂量为 60mg/m2或2mg/kg（最大剂量60mg/d）直至患儿完全缓解至少3天（2D） 3.2.1.2 建议完全缓解后给予隔日单次剂量强的松治疗（40mg/m2或1.5mg/kg，最大剂量 为40mg隔日）至少4周（2C） 3.2.2 频繁复发（frequently relapsing，FR）和激素依赖（steroid-dependent，SD）SSNS 的激素治疗 3.2.2.1 建议对于FR或SD SSNS的患儿复发时给予每日强的松方案治疗，直至患儿病情 缓解至少3天以后再给予隔日强的松方案治疗至少3月（2C） 3.2.2.2 建议隔日强的松方案维持FR或SD SSNS患儿病情缓解时，给予不产生激素主要 副作用的最小剂量（2D） 3.2.2.3 当SD SSNS患儿使用隔日强的松方案不能维持缓解时，建议给予每日强的松治 疗，以不产生激素主要副作用的最小剂量维持（2D） 3.2.2.4 FR和SD SSNS患儿在给予隔日强的松方案治疗时，如果发生上呼吸道或者其他 部位感染，建议增加激素剂量为同剂量每日口服以减少复发风险（2C） *相同的剂量的泼尼松和泼尼松龙是等效的，且都已经在根据原产地设计的RCTs研究中使用。所有此章节之后提及的泼尼松或口服皮质激素指的均是泼尼松或泼尼松龙。 3.3 FR和SD SSNS患儿的激素替代剂治疗 3.3.1 推荐FR和SD SSNS患儿出现激素相关的副作用时，给予激素替代剂治疗（1B） 3.3.2 推荐烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮芥作为激素替代剂治疗FR SSNS患儿（1B），建议 烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮芥作为激素替代剂治疗SD SSNS患儿（2C） 3.3.2.1 建议给予8-12周的环磷酰胺（2mg/kg/d）治疗（累积剂量不超过168mg/kg）（2C） 3.3.2.2 建议激素治疗至病情缓解后开始环磷酰胺治疗（2D） 3.3.2.3 建议可给予8周的苯丁酸氮芥（0.1-0.2mg/kg/d）治疗（累积剂量不超过 11.2mg/kg）作为环磷酰胺的替换（2C）

中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016年度版)

中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版) 近期，中华医学会器官移植学分会/ 中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。现整理如下，供大家参考学习。尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植? 自从美国Murry1954 年成功地进行了第1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第2 次生命?随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展?围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少? 尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题?解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学? 1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科? 移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园（BanffNationalPark）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准?其后会议形成了常态化，每两年举行1 次，制定和修改的

标准称为「Banff 标准」?中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南?肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）? 加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR）?AR 和慢性排斥反应（chronicrejection，CR）?近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection，AMR 或humoralrejection）两种类型? 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应?超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见? HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠? 反复输血? 长期血液透析? 再次移植? 某次细菌或病毒感染致敏等? 个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，

肾小球肾炎指南

肾小球肾炎指南：在中国的实践意义和挑战 来自于：医学论坛报2012-08-14分享编辑:范振光 作者：南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所章海涛胡伟新刘志红 肾小球肾炎是我国最常见的肾脏疾病，在中国实践KDIGO肾小球肾炎治疗指南和规范临床意义重大。但在KDIGO指南推荐的治疗方法中，除狼疮性肾炎、IgA肾病等肾小球疾病的治疗中有少量来自中国的研究证据，其他绝大多数证据都来自于国外的临床研究，因此，我们应科学、客观地看待KDIGO首版肾小球疾病治疗指南。 KDIGO肾小球肾炎治疗指南简介 >儿童肾病综合征 ?无论初发还是复发的儿童激素敏感型肾病综合征（SSNS）均首选糖皮质激素[60 mg/m2或2 mg/（kg·d）]，疗程至少12周。 ?对反复复发或激素依赖型SSNS患儿，推荐烷化剂（环磷酰胺和苯丁酸氮芥）、左旋咪唑和钙调磷酸酶抑制剂（环孢素A和他克莫司）作为激素替代药物；建议口服环磷酰胺[2mg/（kg·d）]8～12周（最大累积剂量为168 mg/kg），环孢素A起始剂量（4～5）mg/（kg·d）（分两次服）或他克莫司起始剂量0.1 mg/（kg·d）（分两次服），不推荐硫唑嘌呤作为激素替代药物。 ?对于儿童激素抵抗型肾病综合征（SRNS），推荐钙调磷酸酶抑制剂作为初始治疗方案，建议至少治疗6个月；推荐联合使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 >成人微小病变肾病 ?对于成人微小病变肾病，推荐糖皮质激素治疗，建议每日顿服1 mg/（kg·d）（最大剂量80 mg）或隔日2 mg/kg（最大剂量120 mg），起始剂量激素疗程不超过16周。 ?对于反复复发或激素依赖型成人微小病变肾病，建议口服环磷酰胺[（2～2.5）mg/（kg·d）]8周或钙调磷酸酶抑制剂[环孢素A（3～5）mg/（kg·d）或他克莫司（0.05～0.1）mg/（kg·d），分两次口服]。 >成人特发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS） ?对于成人FSGS，推荐仅在出现肾病综合征时才使用激素和免疫抑制剂，建议足量激素治疗4～16周；对于激素抵抗FSGS，推荐环孢素A（3~5）mg/（kg·d），治疗4～6月。

KDIGO肾小球肾炎的临床实践指南2012中文版

第3章儿童激素敏感型肾病综合征（Steroid-sensitive nephrotic syndrome，SSNS） 3.1 SSNS初始治疗 3.1.1 推荐给予至少12周的激素治疗（强的松或强的松龙）*（1B） 3.1.1.1 推荐每日口服单次剂量强的松治疗（1B），起始剂量为60mg/m2/d或2mg/kg/d，最大剂量不超过60mg/d（1D） 3.1.1.2 推荐每日口服单次剂量强的松治疗维持4-6周（1C），继之以单次口服强的松 40mg/m2或1.5mg/kg的剂量隔日给药（最大剂量为40mg隔日口服）（1D），在以后的2-5月内逐渐减量（1B） 3.2 SSNS复发的激素治疗 3.2.1 非频繁复发SSNS的激素治疗 3.2.1.1 建议对于非频繁复发SSNS患儿给予每日单次剂量强的松治疗，起始剂量为 60mg/m2或2mg/kg（最大剂量60mg/d）直至患儿完全缓解至少3天（2D） 3.2.1.2 建议完全缓解后给予隔日单次剂量强的松治疗（40mg/m2或1.5mg/kg，最大剂量为40mg隔日）至少4周（2C） 3.2.2 频繁复发（frequently relapsing，FR）和激素依赖（steroid -dependent，SD）SSNS的激素治疗 3.2.2.1 建议对于FR或SD SSNS的患儿复发时给予每日强的松方案治疗，直至患儿病情缓解至少3天以后再给予隔日强的松方案治疗至少3月（2C） 3.2.2.2 建议隔日强的松方案维持FR或SD SSNS患儿病情缓解时，给予不产生激素主要副作用的最小剂量（2D） 3.2.2.3 当SD SSNS患儿使用隔日强的松方案不能维持缓解时，建议给予每日强的松治疗，以不产生激素主要副作用的最小剂量维持（2D） 3.2.2.4 FR和SD SSNS患儿在给予隔日强的松方案治疗时，如果发生上呼吸道或者其他部位感染，建议增加激素剂量为同剂量每日口服以减少复发风险（2C） *相同的剂量的泼尼松和泼尼松龙是等效的，且都已经在根据原产地设计的RCTs研究中使用。所有此章节之后提及的泼尼松或口服皮质激素指的均是泼尼松或泼尼松龙。 3.3 FR和SD SSNS患儿的激素替代剂治疗 3.3.1 推荐FR和SD SSNS患儿出现激素相关的副作用时，给予激素替代剂治疗（1B） 3.3.2 推荐烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮芥作为激素替代剂治疗FR SSNS患儿（1B），建议烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮芥作为激素替代剂治疗SD SSNS患儿（2C）

KDIGO临床实践指南_肾移植受者的诊治(纲要)

·肾脏移植· [译者单位]南京军区南京总医院全军肾脏病研究所 (南京,210002) K D I G O 临床实践指南:肾移植受者的诊治(纲要) I 免疫抑制治疗1　诱导治疗 1.1　推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制药物(1A ,括弧内为证据级别,下同)。 1.2　推荐将使用生物制剂诱导治疗纳入肾移植受者(k i d n e y t r a n s p l a n t r e c i p i e n t ,K T R )初始的免疫抑制方案中(1A )。 1.2.1　推荐将白介素2受体拮抗剂(I L -2R a b )作为诱导治疗的一线用药(1B )。1.2.2　有高排斥风险的肾移植受者,建议使用抗淋巴细胞制剂而非I L -2R a b (2B )进行诱导治疗。2　初始维持阶段的免疫抑制药物2.1　推荐维持性方案中,联合使用免疫抑制剂包括神经钙蛋白抑制剂(C N I )和抗增殖药物,含或不包糖皮质激素(1B )。2.2　建议将他克莫司作为C N I 一线用药(2A )。2.2.1　建议在肾移植术前或术中即开始使用他克莫司或环孢素A (C s A ),而非移植肾功能开始恢复才开始使用(2D 他克莫司;2BC s A )。2.3　建议将霉酚酸酯类作为抗增殖的一线用药(2B )。 2.4　建议对于低免疫风险的患者和已接受诱导治疗的患者,移植后1周内可停用糖皮质激素(2B )。2.5　如果要使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(m T O R i ),推荐在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合之后使用(1B )。 3　长期维持阶段的免疫抑制药物 3.1　如未发生急性排斥反应,建议移植术后2～4个月内采用最低维持剂量的免疫抑制方案(2C )。3.2　建议持续应用C N I ,而非停药(2B )。3.3　若移植一周后仍在使用泼尼松,建议继续使用 而非停药(2C )。 4　减少药品费用的策略 4.1　若因费用原因而无法接受移植,可以采取合理的降低药物费用的策略。相比透析而言,移植后即便使用较低级别的药物也可维持相对更长的预期寿命和更高的生活质量(未分级)。4.1.1　建议使用的降低药物费用的策略包括:4.1.1.1　仅在有高排斥风险的受者中使用生物制剂诱导(2C )。4.1.1.2　使用酮康唑以减少C N I 的剂量(2D )。4.1.1.3　使用非二氢吡啶类的钙离子通道阻滞剂(C C B )以减少C N I 的剂量(2C )。 4.1.1.4　使用A z a 替代M M F (2B )。4.1.1.5　使用经过充分验证的生物等效的仿制药品(2C )。 4.1.1.6　长期使用泼尼松(2C )。4.2　在未经独立机构验证并与参照药物相比达到下列标准之前,不使用等效仿制药物(未分级)。4.2.1　有相同的活性成分。 4.2.2　有相同的给药剂量、剂型和途径。4.2.3　有相同的适应证。4.2.4　在生物利用度研究中有生物等效性。4.2.5　各批次的特性、浓度、纯度和质量相当。4.2.6　生产标准严格。4.3　要确保患者本人及其主管医生了解处方中免疫抑制剂的任何变动,包括等效药物的替代使用(未分级)。4.4　在改用等效药物后,如该药物可监测血药浓度,应尽可能多次检测血药浓度,根据结果调整剂量,直至达到稳定的目标浓度(未分级)。5　免疫抑制药物的监测 5.1　推荐至少按以下频率检测C N I 的血药浓度(1B ): ○　移植术后短期内隔日检测,直至达到目标浓度;○　更改药物或患者状况出现变化可能影响血药浓

肾脏移植临床实践指南

肾脏移植临床实践指南 全网发布：2012-08-07 12:24发表者：郑凯1588人已访问 KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治 I 免疫抑制治疗 1 诱导治疗 1.1 推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制药物。（1A） 1.2 推荐将使用生物制剂进行诱导治疗纳入到肾移植受者（Kidney Transplant Recipient, KTR）初始的免 疫抑制方案中。（1A） 1.2.1 推荐白介素2受体拮抗剂（IL2Ra）作为诱导治疗的一线用药。（1B） 1.2.2 对于有高排斥风险的肾移植受者，建议使用抗淋巴细胞制剂而不是白介素2受体拮抗剂。 （2B） 2 初始维持阶段的免疫抑制药物 2.1 推荐维持疗法中，联合使用免疫抑制剂包括钙调磷酸酶抑制剂（CNI）和抗增殖药物，包含或不包 含糖皮质激素。（1B） 2.2 建议将他克莫司作为CNI一线用药。（2A） 2.2.1 建议在肾移植术前或术中就开始使用他克莫司或环孢素A（CsA），而不是等到移植肾功能开始 恢复才开始使用。（2D 他克莫司；2B 环孢素A）

2.3 建议将麦考酚酯作为抗增殖药物的一线用药。（2B） 2.4 对于低排斥风险的患者和接受过诱导治疗的患者，建议移植术后1周内可停止使用糖皮质激素。 （2B） 2.5 如要使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi），推荐在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合 之后使用。（1B） 3 长期维持阶段的免疫抑制药物 3.1 如未发生急性排斥反应，建议移植术后2~4个月内采用最低维持剂量的免疫抑制药物。（2C） 3.2 建议持续应用CNI，而不是停药。（2B） 3.3 如果移植后一周仍在使用泼尼松，建议继续使用而不是停药。（2C） 4 减少药品费用的策略 4.1 如果因为费用问题而无法进行移植，则可以采取合理的降低药物费用的策略。相比透析而言，移 植后即使使用较低级别的药物也可以维持相对较长的预期寿命和较高的生活质量。（未分级）4.1.1 建议可以采取的降低药物费用的策略包括： 将生物制剂诱导限制于有高排斥风险的肾移植受者。（2C） 使用酮康唑来减少CNI的剂量。（2D） 使用非二氢吡啶类的钙离子通道阻滞剂（CCB）来减少CNI的剂量。（2C） 使用硫唑嘌呤替代麦考酚酯。（2B）

2017KDIGO临床实践指南更新

2017 KDIGO临床实践指南更新 慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）诊断、评估、预防和治疗 更新部分标注在框中 3.1：CKD-MBD的诊断：生化指标异常 3.1.1：成人患者，推荐从CKD G3a期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性（1C）。儿童患者，建议从CKD G2期开始监测以上指标（2D）。 3.1.2：CKD G3a-G5D期患者，应根据生化指标异常及其严重程度与CKD 进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH 水平的合理频率（证据未分级）。 合理的监测间隔包括： ?CKD G3a-G3b期：每隔6-12个月检查血清钙、磷水平；根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH 的监测间隔时间。 ?CKD G4期：每隔3-6个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12个月检查PTH水平。 ?CKD G5期，包括G5D期：每隔1-3个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6个月检查PTH水平。 ?CKD G4-G5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性，如PTH水平升高，可检测频率可增加（见3.2）。 对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化指标异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）。 3.1.3：CKD G3a-G5D期患者，建议检测25(OH)D (骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定监测频率（2C）。建议采用针对普通人群的方法纠正维生素D缺乏和不足（2C）。

3.1.4：CKD G3a-G5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及综合考虑CKD-MBD相关评估结果而非单次实验室检测值来制定治疗决策（1C）。 3.1.5：CKD G3a-G5D期患者，建议同时分别对血清钙、磷测定结果进行分析、评估，以指导临床实践，不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）。 3.1.6：在CKD G3a-G5D期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法信息，并注明操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以便临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。 3.2：CKD-MBD的诊断：骨 3.2.1：有CKD-MBD证据或骨质疏松危险因素的CKD G3a-G5D期患者，若骨密度检查结果影响治疗决定，建议行骨密度检查评估骨折风险（2B）。 3.2.2：CKD G3a-G5D期患者，若为了判断肾性骨营养不良类型以调整治疗则需行骨活检（未分级）。 3.2.3：CKD G3a-G5D期患者，建议使用血清PTH 和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，因为上述指标的显著升高或降低可以预测潜在发生的骨转化（2B）。 3.2.4：CKD G3a-G5D期患者，不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物，包括胶原合成标记物（如I型前胶原的C-末端前导肽[procollagen type I C-terminal propeptide]）和胶原降解标记物（如I型胶原交联端肽[type I collagen cross-linked telopeptide]、Ⅰ型胶原羧基末端交联肽[cross-laps]、吡啶诺林[pyridinoline] 或脱氧吡啶诺林[deoxypyridinoline]）（2C）。 3.2.5：CKD G2-G5D期婴儿患者，推荐每季度测定身长。CKD G2-G5D期儿童患者，应每年评估身高（1B）。

《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南》要点

《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南》要点 《柳叶刀》发表了首个中国慢性肾疾病横断面调查研究结果，数据显示我国慢性肾疾病 总患病率为10.8％，预计有1.195亿患者；随着年龄增长，慢性肾病患病率逐渐升高。肾移植作为终末期慢性肾衰竭患者最理想的肾脏替代疗法，在全球范围内迅速推广。中国肾移植科学登记系统数据中心（CSRKT）统计数据表明，2015年我国共完成肾移植手术7131例，仅次于美国居世界第2位。随着手术技术的成熟和新型免疫抑制剂的应用，肾移植的近期存活率得到显著提高，国内大中心1年移植肾存活率已普遍超过95％，但是肾移植的远期存活情况仍然不容乐观，移植后期受者的排斥反应和免疫抑制治疗仍是临床面临的重要问题。 为解决临床实际问题，提高临床医师对肾移植受者免疫抑制治疗的认识，规范国内肾移植受者管理，帮助医师在肾移植临床实践中做出合理决策，我们组织专家制订了《肾移植受者免疫抑制治疗指南（2016版）》（以下简称“指南”）。本指南以《2009版改善全球肾病预后组织（KDIGO）肾移植受者管理指南》为主要参考，结合我国的临床实践经验，希望能为相关临床科室提供工作指引。 1 免疫抑制诱导治疗

1 1 诱导治疗方案 推荐1：推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制剂（1A）。 推荐2：推荐将使用抗体诱导治疗纳入肾移植受者的初始免疫抑制方案中（1AA）。 （1）推荐将IL-2RA作为诱导治疗的一线用药（1B）。 （2）对排斥反应风险较高的肾移植受者，建议使用淋巴细胞清除性抗体［如家兔抗胸腺细胞 球蛋白（rATG）、抗胸腺细胞球蛋白Fresenius（ATG-F）］进行诱导治疗（2B）。 1 2 急性排斥反应的危险因素 推荐3：基于临床研究证据，肾移植受者的急性排斥反应危险因素如下：（1）人类白细胞抗原（HLA）错配位点较多（A级）；

中国肾移植排斥反应临床诊疗指南_2016版_

·标准与规范·中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版） 中华医学会器官移植学分会，中国医师协会器官移植医师分会 DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2017.02.001 基金项目：国家自然科学基金（81370578，8157068） 通讯作者：石炳毅，Email ：shibingyi@https://www.wendangku.net/doc/d511506513.html, 尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的 治疗手段是肾移植。自从美国Murry 1954年成功地进行了第１例临床肾移植以来，已有60余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第２次生命。随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展、围术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应 （acute rejection ，AR ）逐渐减少。尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题。 解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的“金标准”就是病理学，即移植病理学。1991年，世界范围内多个移植中心的移植外科、移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园 （Banff National Park ）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（Banff Conferenceon Allograft Pathology ），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查 （活检）病理学诊断标准。其后会议形成了常态化，每两年举行１次，制定和修改的标准称为 “Banff 标准”。 中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff 2013标准，编写了本部指南。 1　肾移植排斥反应的分类 临床上根据排斥反应发生的时间分为４种类 型：超急性排斥反应（hyper acute rejection ，HAR ）、 加速性排斥反应 （accelerated rejection ，AAR ）、AR 和慢性排斥反应（chronic rejection ，CR ） ［1］。近年来， 随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应 （cell-mediated rejection ，CMR 或cellular rejection ）以及 抗体介导的 （体液性）排斥反应 （antibody-mediated rejection ，AMR 或humoral rejection ）两种类型。 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性CMR ，而影响移植肾近期和远期存活的主要是AMR 。2　超急性排斥反应 HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见。HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因。其他重要的致敏因素包括多胎妊娠、反复输血、长期血液透析、再次移植、某次细菌或病毒感染致敏等［2］。个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似HAR 的病理改变［2］。2.1　诊断：临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24小时内，也有个别延迟至48小时。当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色， 体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红， 乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软， 体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷， 肾脏搏动消失，泌尿停止；少数可出现寒战、高热、 高血压、无尿、精神差等危重症的表现。 病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞。供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉、

慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读从k／doqi到kdigo

慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读———从Ｋ／Ｄ ＯＱＩ到ＫＤＩＧＯ 慢性肾脏疾病（ＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）已成为威胁人类健康的世界性难题。规范合理的评估及管理模式对延缓ＣＫＤ进展、改善患者生存质量具有重要意义。２００２年美国国家肾脏基金会（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，ＮＫＦ）所属“肾脏病预后质量倡议”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅＯｕｔｃｏｍｅｓＱｕａｌｉｔｙＩｎｉｔｉａｔｉ ｖｅ，Ｋ／ＤＯＱＩ）工作组制定了ＣＫＤ评估、分期和分层临床实践指南（以下简称“Ｋ／ＤＯＱＩ指南”），提出了ＣＫＤ评估与管理的概念性框架。２０１２年国际肾脏病组织“肾脏病：改善全球预后”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ：ＩｍｐｒｏｖｉｎｇＧｌｏｂａｌＯｕｔｃｏｍｅｓ，ＫＤＩＧＯ）在Ｋ／ＤＯＱＩ指南基础上，就ＣＫＤ的分期、进展评估与防治、转诊与诊疗模式等方面进行了细化、修订和更新，颁布了ＣＫＤ评估及管理临床实践指南（以下简称“ＫＤＩＧＯ指南”）。本文就该指南的亮点和精华做一介绍。１ＣＫＤ的定义ＫＤＩＧＯ指南仍将ＣＫＤ定义为肾脏结构或功能异常超过３个月，只是对肾损伤的界定更加详细，并将“肾移植病史”新增为肾损伤的标志

（表１），这提示肾移植患者已被纳入ＣＫＤ之列，值得关注。如果肾损伤持续时间不足３个月，则需要进一步随访。 针对肾小球滤过率（ＧＦＲ）评估，ＫＤＩＧＯ指南仍然提到血清肌酐的重要价值，但也指出血清胱抑素Ｃ的重要意义：可用血清肌酐ＧＦＲ估算公式对ＧＦＲ进行初步评估，即ｅＧＦＲｃｒｅａｔ（１Ａ）；当该方法估算的ＧＦＲ准确性欠佳时，建议补做其他指标（如胱抑素Ｃ或清除率测定）验证（２Ｂ）；成人ｅＧＦＲｃｒｅａｔ为４５～５９ｍＬ／（ｍｉｎ?１.７３ｍ２），但缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素Ｃ，根据胱抑素Ｃ（ｅＧＦＲｃｙｓ）及肌酐－胱抑素Ｃ（ｅＧＦＲｃｒｅａｔｃｙｓ）公式估算ＧＦＲ。若ｅＧＦＲｃｙｓ和ｅＧＦＲｃｒｅａｔｃｙｓ均＜６０ｍＬ／（ｍｉｎ?１.７３ｍ２），则ＣＫＤ诊断确立（２Ｃ）。２ＣＫＤ分期近年来，ＣＫＤ的病因与不良结局的关系越来越受到重视；另外，ＫＤＩＧＯ指南工作组发现，随着白蛋白尿分期（表２）的升高，ＣＫＤ患者的全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾脏疾病（ＥＳＲＤ）、急性肾损伤、ＣＫＤ进展的风险相应增加，且这一现象独立于ｅＧＦＲ水平（表３）。因此，ＫＤＩＧＯ指南在Ｋ／ＤＯＱＩ指南的基础上又新增了两个分期指标：病因和白蛋白尿，提出病因－肾小球滤过率－白蛋白尿（Ｃ

狼疮性肾炎KDIGO治疗指南

狼疮性肾炎KDIGO治疗指南 发表者：郭兆安1814人已访问 非特异性治疗 在无特殊禁忌证情况下，建议所有LN患者均接受羟氯喹治疗（2C）。 控制血压。 通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和（或）醛固酮拮抗剂，以及限制饮食中盐和蛋白摄入、控制血脂、减轻体重、纠正代谢异常（如酸中毒）等方法，进行肾脏保护治疗。 不同病理类型的差异治疗方案 Ⅰ和Ⅱ型LN的治疗 激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现（未分级）。对蛋白尿＞3 g/d且病理表现为轻微病变或局灶增生硬化的Ⅱ型LN患者，建议使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）（2D）。 增殖性LN的治疗 此类患者的治疗包括初始诱导治疗和维持治疗两个阶段。 初始诱导治疗疗程为3～6个月，若病情稳定且达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR），则进入维持治疗；若治疗反应差，则选择其他初始诱导治疗的替代方案。维持治疗疗程为6～24个月，对于CR患者可逐渐在1年内减少甚至停止治疗，而PR患者须继续维持治疗。 初始诱导治疗 推荐联合应用糖皮质激素（1A）和免疫抑制剂[如环磷酰胺（CYC，1B）霉酚酸酯（MMF，1B），治疗方案见下表]。 对于严重增生性肾小球肾炎[快速进展至肾功能不全，常有弥漫性（＞50%）肾小球新月体形成或血管襻坏死]，考虑采用足量间断CYC静脉冲击治疗；欧洲低剂量CYC方案适用于罹患轻、中度LN的白人患者；对既往曾接受CYC治疗且累积剂量接近或超过36 g者，考虑使用MMF。 维持治疗 推荐将小剂量糖皮质激素（≤10 mg/d 泼尼松或其他等量糖皮质激素）与MMF（1～3 g/d）（1B）、硫唑嘌呤[AZA，1.5～2.5 mg/ （kg·d）]（1B）或CNI （当不能耐受AZA及MMF时）（2C）联合使用。