城镇居民基本医疗保险制度基本概念

一、城镇居民基本医疗保险制度基本概念

1、建立城镇居民基本医疗保险制度目的和意义是什么？

建立城镇居民基本医疗保险制度，是市委、市政府“全面达小康，建设新南京”的重要举措，是坚持以人为本的科学发展观的具体体现，更是构建社会主义和谐社会的必然要求。

一

济社会发展水平以及各方承受能力相适应。二是坚持以大病医疗统筹为主，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊。三是坚持政府补助与个人缴费、单位分担相结合，建立多渠道筹资机制。四是坚持低水平、全覆盖，以收定支，收支基本平衡，略有节余。

3、城镇居民基本医疗保险主要政策规定是什么？

城镇居民基本医疗保险制度是完善城镇医疗保障体系的重要组成部分，建立城镇居民基本医疗保险制度的目的任务是对城镇非职工居民的基本医疗需求提供制度保障，制度覆盖的主要对象包括：具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗

凡具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式外的各类城镇居民，可以按规定申请办理参加城镇居民医疗保险。主要对象分为：“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”。

5、“老年居民”指的是哪些居民？

“老年居民”是指参保当年12月31日（含）前男性年满60周岁、女性年满55周岁以上无养老退休待遇的城镇居民，以及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续无能力缴费参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。

6、“其他居民”指的是哪些居民？

人员可参加城镇居民医疗保险外，凡本市城镇户籍的被征地人员（原参加新型农村合作医疗人员）以及无缴费能力参加我市城镇职工基本医疗保险的失业人员和灵活就业人员，也可参加城镇居民基本医疗保险。

9、居民参保应到哪里办理相关手续？

凡符合参保条件的城镇居民本人有意参保，可直接到户籍地的街道劳动保障所办理参保登记手续。

10、如何办理参保登记？

居民办理参保手续，应先到街道劳动保障所领取《南京市城镇居民基本医疗保险参保申请表》，按申请表要求如实填

城镇居民办理参保登记手续时，需携带本人身份证、户口簿，年满16周岁以上的在校学生还需携带《学生证》；

13、享受财政补助的居民办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？

享受财政缴费全额补助的居民办理参保登记手续时，除携带本人身份证、户口簿以外，享受最低生活保障人员需携带《南京市最低生活保障证》；二级及以上重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》；重点优抚对象需携带民政部门出具的相关证明材料；特困职工子女需携带市总工会颁发

原老浦口区、大厂区及江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县的城镇居民按照属地管理原则，参加当地的居民医疗保险。

三、缴费和补助

17、如何缴费？

医疗保险费按年缴费，居民办理完参保登记手续后，凭街道劳动保障所发给的银行卡在规定的缴费期内到指定银行一次性缴清当期参保费用，由指定银行代扣代缴。

18、缴费期限有何规定？

每年11月1日至12月25日为城镇居民基本医疗保险

所在地街道劳动保障所对其资格进行审核，并进行公示，公示时间为7个工作日，公示通过后，办理参保手续，享受财政补助。补助对象中低保人员以民政部门当年10月底的低保人员名单为依据；二级及以上重度残疾人以《中华人民共和国残疾人证》为依据；重点优抚对象以民政部门的书面证明

材料为依据；特困职工子女以市总工会发放的有效期内的《特困职工证》为依据；孤儿以民政部门或街道出据的证明为依据。

21、财政补助对象每年续保时，如何办理复审认定？

财政补助对象，每年应由其本人凭相关证明材料到街道劳

纳100元，财政补助50元，其父母所在单位按“男单女双”每年补助50元（从职工福利费中列支），父母双方均无用人单位的，由家庭承担。

25、职工供养直系亲属参保后，缴费补助有何规定？

职工供养直系亲属参保缴费后，可凭街道劳动保障所提供的缴费凭证，到其供养单位按照供养单位有关规定予以报销。

26、孤儿缴费标准及财政补助有何规定？

学生儿童中的孤儿筹资标准为每年每人150元，由财政全额补助，个人不缴费。

30、重度残疾人缴费标准及财政补助有何规定？

对持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》重度残疾人不需缴纳医保参保费用，全部由财政按照各自缴费标准予以补助。

31、重点优抚对象的缴费标准及财政补助有何规定？

民政重点优抚对象的缴费标准450元，其中个人不缴费，由财政全额补助。

32、特困职工家庭子女缴费标准及财政补助有何规定？

凡持有有效期内《特困职工证》的特困职工子女，参加医保缴费全部由财政按照每年每人150元的标准予以补助。

35、中断缴费后，办理续保缴费有何规定？

城镇居民退出居民医疗保险，参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民医疗保障待遇，原缴费用不再退回。参加城镇居民医疗保险的年限不作为参加城镇职工医疗保险的缴费年限计算。

38、灵活就业人员退出城镇职工医疗保险，参加城镇居民医疗保险有何规定？

灵活就业人员退出城镇职工基本医疗保险，参加城镇居民医疗保险的，不计算城镇职工基本医疗保险连续缴费年限，再次参加城镇职工基本医疗保险的，视同首次参加。

看病贵”问题的重要措施；再者，是加强社区建设，丰富社区服务内容，实现“两个率先”，构建和谐社会的重要内容。

41、在哪些情况下，首诊医院应办理转诊？

（1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；

（2）不具备诊治、抢救条件的危重病症；

（3）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的；

（4）诊断明确，参保居民要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。

42、如何办理转诊？

参保居民应按照以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制

经选择，无特殊情况的，一年内不得变更。

45、患有专科疾病的参保居民如何选择专科医院？

参保居民因患专科疾病需要办理专科医院定点准入手续时，凭三级医院疾病诊断证明，向本人选择的首诊定点医院提出申请，由首诊定点医院审核并办理专科定点准入手续。

46、看普通门诊费用如何与医院结算？

参保居民看普通门诊，应持《南京市社会保障卡》到本人选定的社区医疗服务机构和专科医院刷卡就诊，一个自然年度内发生的医疗费用累加计算。起付标准以下的医疗费用个人全额负担，起付标准到封顶线的医疗费用个人自付60%，

患有门诊大病的参保居民，需携带本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表》，经区劳动保障部门审核确认和专家会审后，办理准入手续。

50、门诊大病患者就诊时要注意什么？

门诊大病患者因门诊大病就诊必须主动声明其病种，即要做到“三处告知”（挂号处、就诊医师处、门诊收费处），讲明本次就诊病种。患者就诊时注意所持发票的名称，因“门诊大病”就诊，发票上注有“门诊大病”字样。

51、看门诊大病发生的医疗费用如何与医院结算？

本

疗的，参保居民应结清个人应付的医疗费用后，到指定的转入医院住院，出院时，按政策规定，付清个人应付的医疗费用。

54、对参保居民门诊和住院出院时开药有什么具体规定？

定点医院根据门诊急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过15日量，中药煎剂不得超过7剂的原则给药，西药、中成药处方每张药品品种数不超过5种。出院带药可根据病情需要，带治疗本次住院疾病相关的药品，一般为1周量。

55、参保居民转外地医院治疗有何规定，需办理哪些手

57、具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的应办理哪些手续？

具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的应携带居住地的《暂住证》，到办理参加医保登记的街道劳动保障所办理登记备案手续，并限选当地一家基本医疗保险定点医疗

机构作为自己就诊的定点医院。未办理长期驻外登记备案手续的，在外地发生的医疗费用均由本人自理。

58、长期驻外的参保居民在异地发生的医疗费用如何结算？

长期驻外人员须按规定办理登记备案手续，在异地发生的

费用，300元以内的由参保居民个人承担，300元以上600元以下的门诊费用，基金按40%给予补助，600元以上的医疗费用，由参保居民自理。

61、“学生儿童”的普通门诊有何待遇？

“学生儿童”看普通门诊应到本人选定的医院就诊，并出示《南京市社会保障卡》，在一个自然年度内发生的医疗费用在300元以内的全部由个人支付，300—500元之间的费用，基金支付40%，500元以上的费用由个人自理。

62、参保居民门诊大病有何待遇？

费用，“起付标准”以内的费用由个人支付。“起付标准”以上，最高支付限额8万元以下的费用，在三级医院住院的，基金支付50%；在二级医院住院的，基金支付55%；在一级及以下医院住院的，基金支付60%。

65、什么叫“起付标准”？

“起付标准”又称起付线，是指基金开始支付前，按规定必须由参保居民个人负担的医疗费用额度，通常也称为基金支付的“门槛”费。

66、居民门诊大病“起付标准”是怎样规定的？

门诊大病“起付标准”为1000元，由个人支付，1000

付。起付标准以上，最高支付限额8万元以下的费用，在三级医院住院的，基金支付40%；在二级医院住院的，基金支付45%；在一级及以下医院住院的，基金支付50%。

69、学生儿童发生意外伤害报销医疗费用有何规定？

学生儿童因意外伤害发生的医疗费用，参照城镇居民住院相关标准执行。

70、城镇居民基本医疗保险在用药和医疗服务上有何规定？

城镇居民门诊大病和住院在用药和医疗服务上，按照城镇

73、办理零星报销需要携带哪些凭证材料？

参保居民本人或代办人携带《南京市社会保障卡》、身份证以及医疗费票据原件，并按申报费用性质分别提供以下材料（请自留复印件）：

（1）住院：出院小结、医药费用明细清单；

（2）门诊大病、抢救：门诊病历、双处方底联、检查化验单；

就诊起付标准与自付比例表