房颤治疗指南

房颤的治疗

一、急性房颤的治疗

急性房颤包括两种情况，即初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为高危栓塞患者以及是否考虑早期转复窦律而决定是否住院治疗和治疗策略。阵发性房颤发作期应结合病人既往发作持续的时间、发作的频率、心室率的快慢及心脏本身情况考虑处理方法和是否住院。

急性房颤的处理：急性房颤的处理宜个体化。主要依据伴发的症状、生命体征稳定与否、此次房颤持续的时间、此次发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而不同。临床实用的分类是将患者分为血流动力学稳定的房颤和血流动力学不稳定的房颤。血流动力学稳定的房颤又可分为发作持续时间<48h者和≥48h者。其处理流程见下图。

1、血流动力学稳定的急性房颤

控制心室率一般房颤急性发作时心室率多在110-130 次/min以上，如静息状态下心室率>150 次/min，提示存在高肾上腺素水平。对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90 次/min。这样可以缓解症状，保护心功能。

控制心室率的药物包括：β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂。β-受体阻滞剂和钙拮抗剂禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者，心力衰竭患者可使用洋地黄制剂。β-受体阻滞剂禁用于合并严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘的房颤患者，对于这类病人可使用钙拮抗剂。房颤合并预激综合征时，心室率往往偏快（>200次/min）。对这类病人不能使用上述药物，否则这些药物阻断房室结的传导后，心房激动经房室旁路快速传导，心室率反而增快，甚至发生室颤。药物治

疗可选用胺碘酮（有或无器质性心脏病、心功能不良）、普罗帕酮（无器质性心脏病或无心功能不良），既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。

常用的β-受体阻滞剂有美托洛尔和艾司洛尔，美托洛尔一般用量为4 mg（国产制剂4 mg/支）或5mg（进口制剂为5 mg/支）静脉注射，间隔5 min 后重复，总量可达到12 -15 mg。艾司洛尔的负荷剂量0.5 mg/kg，静脉注射1min，继以50 μg?kg-1?min-1静脉注射4-5min；如无效，可重复负荷剂量并继以100-300μg?kg-1?min-1静脉注射4-5 min或0.05-0.2mg?kg-1?min-1静脉滴注，由于艾司洛尔半衰期极短（9 min），用于控制心室率时需持续静脉用药，且价格昂贵，故一般不作为首选，但对于病情不稳定的患者仍可应用，30 min 后药物作用即可消失。静脉用钙拮抗剂和β-受体阻滞剂可较迅速地产生控制心室率的作用，一般在10 min 左右起效，最大起效时间为30-60 min。

钙拮抗剂中最常使用的药物有地尔硫卓和维拉帕米，地尔硫卓可以给予10-20 mg缓慢静脉注射，15min后可以重复一次，心室率控制后可以 5 μg?kg-1?min-1或5-15 mg/h的速度维持静脉点滴。静脉应用维拉帕米对心肌的负性肌力作用较强，可引起低血压，临床上对潜在心功能不良和有心脏病的患者应慎重使用，但可用于孤立性和特发性房颤患者，维拉帕米首次可给予5-10mg 缓慢静脉注射，15-30min 后可再给予5mg 静脉注射，也可以5 mg/h 的速度静脉点滴，每日总量不超过50-100 mg。

目前可供静脉使用的洋地黄制剂主要为毛花苷丙（西地兰），首次剂量为0.4 mg 缓慢静脉注射，10-20 min 后可重复一次。洋地黄制剂主要减慢休息状态下的心率，用药后40-50 min 起效，最大起效时间可能在用药后几小时，高肾上腺素水平时效果差。毛花苷丙可以和β-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。

复律对于房颤患者的长期治疗，控制心室率和复律并维持窦性心律一直存在争议，RACE 试验和AFFIRM 试验均未发现转复窦性心律优于控制心室率，且持续时间越长的房颤患者，维持窦性心律越困难。

但对于初发或阵发性房颤发作期以及持续性房颤，其中一些患者可以尝试复律并维持窦性心律，尤其是孤立性房颤、发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、存在抗凝禁忌证和控制心室率失败的患者。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，如果此次房颤持续时间肯定<48 h，并且没有禁忌证，则应积极复律。对于持续时间<24 h 的患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时间，部分房颤可以自动复律；对于≥24 h 的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减少，另外一旦房颤持续≥48 h，可经食管心脏超声检查排除心房血栓后进行复律或进行常规抗凝3周后转复。持续时间>1周的房颤几乎不能自动复律，需要在常规抗凝3周，并行经胸心脏超声检查排除心脏内血栓才能进行复律治疗。对于急性房颤患者积极复律将会缩短患者住院时间。

复律的方法包括药物复律和直流电同步电复律，两种方法各有优缺点，药物复律不需要麻醉和镇静，但会使患者恢复窦性心律有一定延迟，并且有致心律失常风险（3%-5%），复律后需要心电监护至12h以上，尤其是使用新的三类抗心律失常药物，以期发现严重的心律失常。药物复律成功率50%-80%，而电复律成功率约90%；电复律成功率高，但需要镇静或麻醉。

药物复律可选用的药物包括普罗帕酮和胺碘酮等。普罗帕酮常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者，首次给予70mg缓慢静脉注射，必要时可以在15-30min 重复一次；对于存在器质性心脏病的患者首选胺碘酮，首先给予150-300 mg 缓

慢静脉注射，然后以1mg/min 的速度静脉滴注，若转复为窦性心律或用药持续达6 h，可减慢滴注速度为0.5 mg/min，24 h总量在1200-1800mg为宜。胺碘酮复律的效果不优于普罗帕酮，对于有器质性心脏病的患者比普罗帕酮安全。另外，一次顿服普罗帕酮450-600 mg或氟卡尼300mg 也有较好的复律效果。洋地黄类药物没有复律作用。

药物复律不成功的患者可应用电复律，如果复律后即刻房颤复发，则不再增加能量电复律，需要在应用药物的基础上再进行电复律。

2、血流动力学不稳定的急性房颤：

血流动力学不稳定的急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律；对于永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现，应意识到房颤可能不是主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。房颤合并预激综合征时，如心室率过快（>200次/分）时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。

急性房颤的抗凝治疗：因为房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。当转复为窦性心律后，还应抗凝治疗至少4周。对于血流动力学不稳定的患者即刻给予肝素，同时给予复律治疗。

建议：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率，将心室率控制在100次/min 以下，最好在70-90 次/min。可选用β-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物，宜首选复律。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，选择复律的指征尚无充分的循证医学证据。对于持续时间≥ 48 h 的患者，可选择抗凝治疗或食管超声后复律；对于持续时间<48 h 的患者，可以积极复律；对于持续时间< 24h的患者可以先控制心室率。药物复律和电复律各有利弊。对于血流动力学不稳定的急性房颤，如果没有禁忌证，即刻给予同步直流电复律；对于永久性房颤或复律不成功者立即控制心室率。

二、转复房颤为窦性心律

房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果。维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近（24h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。

药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。

药物复律：静脉注射依布利特复律的速度最快。静脉应用普罗帕酮、普鲁卡因胺和胺碘酮也可复律。胺碘酮复律的速度较慢，剂量≥1g 静脉给药约需要24 h才能复律，虽然控制心室率的效果在静脉给予300～400 mg 时已达到。对持续时间较短的房颤，Ic类药物氟卡尼和普罗帕酮在2.5 h复律的效益优于胺碘酮。而氟卡尼和普罗帕酮的复律效益无差异。快速静脉应用艾司洛尔（esmolol）对复律房颤有效，而洋地黄制剂对复律无效。目前最常用的复律的静脉药物是普罗

帕酮、胺碘酮和依布利特。静脉应用抗心律失常药物时应行心电监护。

如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮；如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮，也可用氟卡尼或索他洛尔。对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律。如用Ic类药进行复律，顿服剂量[普罗帕酮450 mg （体重< 70 kg），普罗帕酮600 mg (体重> 70 kg)，或氟卡尼300 mg ]可使70%～80% 的房颤患者在平均 4 h内转复为窦性心律。该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当尚不能定论。

直流电复律

体外直流电复律体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗。起始能量以150～200 J 为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与R波同步。如果患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下，电复律前应有预防性心室起搏的准备。

植入型心房除颤器： IAD发放低能量（<6J）电击，设计目的是尽早有效地终止房颤，恢复窦性心律，尽可能减少患者的不适感觉。

建议：对阵发性、持续性房颤和经选择的慢性房颤患者，转复为窦性心律是所希望的治疗终点。体外直流电复律技术对房颤转复为窦性心律十分有效和简便，只要操作得当则相对安全，主要的适应证是药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律适应证者，对于心室率快、症状重且有血流动力学恶化的房颤患者，体外直流电复律常作为一线治疗。

对房颤持续时间≥48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规应用华法林抗凝治疗。

三、复律后维持窦性心律

无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状、防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。

药物维持窦性心律：使用任何抗心律失常药物前，应检查有无心血管疾病和其他相关因素。首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防性用药。β-受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。

在选择抗心律失常药物时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。需注意以下问题：① 脏器的毒性反应。普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、多菲利特、丙吡胺对脏器的毒性反应相对较低。②致心律失常作用。一般说来，在结构正常的心脏，Ic 类药物很少诱发室性心律失常。在有器质性心脏病的患者，致心律失常作用的发生率较高，I类药物一般应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。

附：I类：阻断快NA通道：A奎尼丁；B美西律，利多卡因、苯妥英钠；C 普罗帕酮，莫雷西秦；II类：阻断β肾上腺素能受体；III类：阻断K通道、延长复极：胺碘酮；IV类：阻断慢钙通道。

用药原则的共同特点如下：（1）若无器质性心脏病，首选Ic 类药物；（2）若伴高血压，药物的选择与(1)相同。若有左心室肥厚存在，有可能引起尖端扭转性室性心动过速，故胺碘酮可作为第二选择。但对有显著心室肥厚（室间隔厚度≥14mm）的患者，I 类抗心律失常药不适宜。（3）若伴心肌缺血，避免使用I类药物。可选择胺碘酮、索他洛尔。（4）若伴心力衰竭，应慎用抗心律失常药

物，必要时可考虑应用胺碘酮。（5）若合并预激综合征（WPW综合征：典型预激，房室旁路，delta波，V1-R波为主，左室旁路；V1负向波为主，右室旁路），应首选对房室旁路行射频消融治疗。

停用抗心律失常药物：在药物治疗过程中，如出现明显副作用或患者要求停药，则应该停药；如药物治疗无效或效果不肯定，应及时停药。

建议：维持窦性心律防止房颤复发，对保护心功能、减少并发症和改善生活质量有重要意义。现有的抗心律失常药物预防房颤复发虽有一定效果，但副作用较多，且不降低总病死率。采用抗心律失常药物预防房颤复发过程中，要密切注意和妥善处理其致心律失常作用；对用胺碘酮治疗的患者则需注意和尽可能防止其对脏器的毒性作用。现有研究支持，在维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗。

四、控制心室率

对于部分房颤患者而言，心室率控制后可显著减轻或消除症状，改善心功能，提高生活质量。理论上对阵发性、持续性或永久性房颤，应尽可能通过药物和/或射频消融方法恢复窦性心律。有些房颤患者尽管控制了心室率但仍有症状（主要为心悸和疲乏），则治疗的重点就应当是复律和维持窦性心律。药物维持窦性心律和控制心室率的研究提示，没有发现控制心室率在死亡率和生活质量方面逊于维持窦性心律的治疗。控制心室率在以下情况可作为一线治疗：①无转复窦性心律指证的持续性房颤；② 有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；

③抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；④心脏器质性疾病，如左心房内径大于55 mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。

心室率控制的标准：心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病。控制标准是静息时心室率60～80 次/min，而运动时90～115 次/min。24h动态心电图监测记录的频率趋势图是评定心室率控制的有用方法，也可采用运动试验来评价运动耐量。

控制心室率的治疗措施：目前以药物治疗为主，对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗方法。

药物治疗：包括β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。

β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。普萘洛尔（propanolol）、阿替洛尔（atenolol ）和美托洛尔（metoprolol ）长期口服是安全的，可以降低交感神经张力。β-受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好，而且β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。在心力衰竭未得到控制的患者，β-受体阻滞剂要慎用。

钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物，急症情况下静脉注射疗效迅速。该类药对运动引起的快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。

洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患者选用，对其他房颤患者不单独作为一线药物。

合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂。

因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动。对这类患者，应立即进行直流电复律。对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射。

建议：控制房颤时的心室率十分重要，可以减轻患者的症状和改善血流动力学，也可预防心动过速性心肌病。所有房颤患者都需要适当地控制心室率。为迅速地控制心室率，可经静脉应用β-受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓；β-受体阻滞剂和钙拮抗剂有助于控制运动和休息时的心室率，洋地黄（例如地高辛）仅用于伴有慢性心力衰竭的房颤患者；有些患者可能需要地高辛、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂的联合应用才能满意控制心室率；对伴有房室旁路前传的房颤患者，禁用钙拮抗剂、洋地黄和β-受体阻滞剂；对有房室旁路前传且血流动力学不稳定的患者，首选直流电复律；血流动力学异常不明显者，静脉注心房颤动射普罗帕酮、胺碘酮或普鲁卡因胺。对药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状严重的房颤患者，消融阻断房室传导植入永久性心脏起搏器治疗。

五、抗凝治疗

血栓栓塞危险评估

房颤是中风的独立危险因素。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。

房颤抗凝治疗

抗凝药物及时间目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。

关于抗凝药物的选用，临床上公认华法林疗效确切，但需要定期监测INR （Internationa Normalization Ratio，INR，国际标准化比率）。使用华法林时，严重出血并发症发生率为 1.3%。不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加。氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗，临床多用75mg顿服，其优点是不需要监测INR，出血危险性低，但预防中风的效益远不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防中风的作用也不如华法林。抗凝强度及目标值华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。国内有两项研究提示保持INR 2.0～2.5 可能较为适合中国人群。所需的华法林剂量因人而异，华法林的需要量须根据INR 的监测值调整。

抗凝方法及规律房颤的危险分层不同，所需的抗凝方法也不同。一般而言，如无禁忌证，高危患者需华法林治疗，低危患者采用阿司匹林200-300 mg/d治疗，而中危患者建议选用华法林，也可以考虑阿司匹林治疗。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。

对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案。一种是先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0-3.0 三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。另一种是行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0 停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律

后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房的收缩功能不能完全恢复。

血栓栓塞病人的抗凝治疗：既往有中风史的房颤患者是中风的高危患者，需用华法林抗凝治疗。和阿司匹林比较，华法林能显著减少中风复发的机会，但会增加出血事件。在该人群，阿司匹林和双嘧达莫（潘生丁）预防中风的作用未被肯定。

急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅CT或磁共振（MRI）除外脑出血的可能。如无出血征象，可在3-4周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗。

长期抗凝治疗的风险/并发症及其处理

长期抗凝治疗是指抗凝治疗的时间超过4周,其风险主要是指应用华法林后出血事件的风险，与INR值过高有关，当INR＞4.0 时出血危险性增加。目前认为，华法林治疗出血的危险因素有：年龄（＞75岁）、联合应用抗血小板药物、未得到控制的高血压、有出血史或颅内出血史、贫血及多种药物合并应用等。

当发生严重出血，可采取以下治疗措施：停用华法林、使用维生素K1，输注新鲜血浆和凝血酶原复合物。停用华法林，INR可在数天内恢复正常。静脉、皮下注射或口服维生素K1可在24 h 内将INR 降至正常，但应注意高剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内再使用华法林时其抗凝效果不佳。凝血酶原复合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用。

在轻度出血的情况下，如皮下和牙龈出血等，勿需停用华发林，但应及时复查INR并调整华法林的用量。

抗凝治疗的监测和随访：华法林始用剂量2.5～3 mg/d，2-4d 起效，5-7d 达治疗高峰。因此，在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1-2周。稳定后，每月复查2次。华法林剂量根据INR调整，如果INR 低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0, 则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625 mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响。

建议：持续性或永久性房颤患者，若复律失败或不宜进行,尤其有血栓栓塞高危因素存在时, 应进行抗凝治疗。阵发性房颤进行抗凝治疗的适应证应基于有无基础心脏病及其类型，以及有无其他血栓栓塞促发因素存在。华法林抗凝治疗可显著降低缺血性脑卒中的发生率, 但其出血性事件的危险应予注意，对每例患者应当评估风险/效益比。

阿司匹林的试验结果与剂量明显有关，300-325 mg/d 有预防血栓栓塞事件的作用，但其效果远比华法林差。因此，仅在下列情况下应用：(1)对华法林有禁忌证；(2)脑卒中的低危患者。

六、心房颤动的导管消融治疗

导管消融治疗房颤是近10年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一。研究表明，导管消融可治愈房颤、改善患者的症状、生活质量和心功能，也能提高患者的生存率。随着消融方法的不断改进和对复发患者的再次消融，目前在有经验的电生理中心导管消融治疗房颤的成功率可达90%左右。

2006年AHA.ACC.ESC心房颤动治疗指南(已阅)

2006年心房颤动治疗指南 2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。 一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率 I类建议 1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。（B） 2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。（B） 3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B） 4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C） 5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C） IIa类建议 1．地高辛与?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B）

2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B） 3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（C） 4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。（C） IIb类建议 1. ?受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（C） 2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B） 3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（C） III类建议 1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B） 2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C） 3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C） 4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C） 二、预防血栓栓塞

心房颤动抗凝治疗指南解读(最全版)

心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版） 心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。 抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下

房颤最新指南(精品)

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 房颤最新指南（精品） 解读 AHA／ ACC／ HRS 最新心房颤动治疗指南 2019-01-16 14:11 来源： 中华心血管病杂志作者： 杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小 -|+ 2019 年 3 月 28 日，美国心脏协会 (AHA)、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替 2006 年版指南和 2019 年两次更新的部分，并且反映了 2019 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 心房颤动（房颤）指南的部分内容。 新版指南复习了 2006 年到 2019 年 2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。 新版指南主要包括以下 7 个方面的内容。 一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。 将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。 新指南更加体现了耶鲁大学 Krumholz 教授的名言： 最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。 二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义 1 / 9

是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。 显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。 这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。 栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。 值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。 二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。 所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗。 生物瓣术后最初 3 个月内存在发生血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣术后要抗凝 3 个月，之后长期应用阿司匹林。 主动脉生物瓣置换术后包括经导管瓣膜置换术后，无需抗凝，建议实施抗血小板治疗。 按照上述分类，在风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤，即符合瓣膜病房颤定义的患者即为栓

2019美国最新房颤指南解读

2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。本文对指南更新内容进行了详细解读。 一、房颤血栓栓塞的预防 在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。 区分瓣膜和非瓣膜性房颤 指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。

非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。 指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。 抗凝剂的选择:平衡风险和利益 NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。 NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。 选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。 新型口服抗凝药大出血了怎么办?

ESC房颤指南解读

2016 ESC最新房颤指南解读聚焦卒中预防和抗凝治疗

2016年指南由多个协会共同制定 ?本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外 科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲 卒中组织(ESO)成员共同制定 ?指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内 容，提供了教育工具和参考实施策略

目录 1 2 3 4 房颤的综合管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室率和节律控制 ?卒中和出血风险评估 ?房颤患者卒中预防抗凝药物?卒中患者/ACS/PCI的二级预防?高出血风险、活动性出血管理

新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理 ?综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化 管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提 出的创新型慢性病管理框架一致 ?综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足， 如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾 病风险的方法不一致 ?AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的 治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外 科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定 ?AF的综合管理的组成部分包括： 患者参与 多学科房颤团队 技术工具 进入所有房颤治疗流程

AF 患者应从5大领域进行评估 从5个领域评估新诊断的AF 患者： ?血流动力学不稳定或受限，症状严重； ?存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； ?卒中风险和需要抗凝治疗； ?心率和需要心率控制； ?症状评估和节律控制的决策 治 疗 理想结果 患者获益 提高预期寿命 提高生活质量， 生理和社会功能 血流动力学稳定 降低心血管风险 预防卒中 症状改善 改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病 有卒中风险的患者口服抗凝药治疗 心率控制治疗 抗心律失常药物，复律，导管消融，AF 手术 急性心率和节律控制 管理诱发因素 评估卒中风险 评估心率 评估症状 症状改善，保留左室功能

2012ESC心房颤动诊疗指南中文版

医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n

医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n

主要内容 介绍 诊断和初始治疗 抗血栓治疗 急性期心率和节律控制 长期治疗 心率控制 节律控制_抗心律失常药物 节律控制一左心房导管消融 节律控制一外科消融… 上游治疗 心力衰竭 运动员 心脏瓣膜病 急性冠状动脉综合症(Acs) 糖尿病 老年人 妊娠 外科术后AF 甲状腺功能亢进 WPW 综合征 肥厚型心肌病 肺部疾病 医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n

心房颤动(AF)为最常见的持续性心律失常，一般人群的患病率为1%～2%超过600万欧洲人患有这种心律失常，随着社会的老龄化，估计其患病率在未来50年至少增长2.5倍。 AF 患者会出现频繁和严重的临床结局。预防这些事件是AF 的主要治疗目标。表1列出AF 患者的主要临床事件（预后）。 下列伴随疾病可能引起或促进AF 的进展。在AF 患者中应对其进行记 录和充分治疗。 ● 高血压 ● 症状性心力衰竭（纽约心脏协会心功能分级lI -JV 级）包括心动过速型心肌病 ● 瓣膜性心脏病 ● 心肌病包括原发性心电疾病 ● 房间隔缺损和其它先天性心脏缺损 ● 冠状动脉疾病 ● 明显的甲状腺功能失调和可能的亚临床甲状腺功能失调 ● 肥胖症 ● 糖尿病 ● 慢性阻塞性肺疾病(COPD)和睡眠呼吸暂停 ● 慢性肾脏疾病 2．诊断和初始治疗 需要记录到AF(ECG 或器械记录到的)以确诊。将AF 定义为具有下列特征的心律失常： 1）体表心电图表现为“绝对”不规则的R-R 间期（因此有时AF 被认为是“心律绝对不齐”），即R-R 间期不遵循重复模式。 2）在体表ECG 上没有明显的P 波。在一些心电图导联中，有比较明显的规则的心房电活动，常出现在V1导联。 3）心房周期（可见时），即两次心房激动之间的间期，通常是变化的，且< 200 ms(>300次每分钟[bpm])。 在疑似但未确诊的AF 患者中，可能需要加强心律监测。应归AF 分类进行细化。即使有症状的AF 患者中，无症状性(“隐匿”)AF 发作很频繁。有数据表明对于无症状、未知的AF 患者中风风险会增加，因此建议所有65岁以上的患者进行机会性筛查。 医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n

房颤治疗指南

房颤的治疗 一、急性房颤的治疗 急性房颤包括两种情况，即初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为高危栓塞患者以及是否考虑早期转复窦律而决定是否住院治疗和治疗策略。阵发性房颤发作期应结合病人既往发作持续的时间、发作的频率、心室率的快慢及心脏本身情况考虑处理方法和是否住院。 急性房颤的处理：急性房颤的处理宜个体化。主要依据伴发的症状、生命体征稳定与否、此次房颤持续的时间、此次发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而不同。临床实用的分类是将患者分为血流动力学稳定的房颤和血流动力学不稳定的房颤。血流动力学稳定的房颤又可分为发作持续时间<48h者和≥48h者。其处理流程见下图。 1、血流动力学稳定的急性房颤 控制心室率一般房颤急性发作时心室率多在110-130 次/min以上，如静息状态下心室率>150 次/min，提示存在高肾上腺素水平。对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90 次/min。这样可以缓解症状，保护心功能。 控制心室率的药物包括：β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂。β-受体阻滞剂和钙拮抗剂禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者，心力衰竭患者可使用洋地黄制剂。β-受体阻滞剂禁用于合并严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘的房颤患者，对于这类病人可使用钙拮抗剂。房颤合并预激综合征时，心室率往往偏快（>200次/min）。对这类病人不能使用上述药物，否则这些药物阻断房室结的传导后，心房激动经房室旁路快速传导，心室率反而增快，甚至发生室颤。药物治

欧洲ESC(2010)房颤管理指南解读

欧洲ESC（2010）房颤管理指南解读 2010年9月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南）[1] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。新版指南较2006年AHA/ACC/ESC 联合公布的房颤指南（以下简称2006版指南）[2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下： 第一部分流行病学 1.1 降低再住院率-房颤管理的新目标 指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。与2006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。指南提出：房颤占所有再住院原因的1/3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。 1.2 遗传因素-房颤发生发展的新机制 指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。 第二部分房颤的分类及分级 2.1房颤的分类 目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于48小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过7天）、持久性房颤（持续超过1年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。与2006版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。 2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的“NYAH分级” 指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即： EHRA Ⅰ：无症状 EHRA Ⅱ：症状轻微，日常活动不受限制 EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动明显受限 EHRA Ⅳ：不能从事任何活动 该分级为临床评价房颤发作期患者的症状甚至评估房颤管理后的效果提供一个简单方便的工具，可能具有广阔的应用前景。但是该分级方法中提到的“症状”仅仅指由于房颤引起的症状以及通过节律或室率控制获得改善的症状。 第三部分抗凝管理 3.1 血栓危险度评分CHA2DS2VASc评分，能否取代CHADS2评分？

2019欧洲心房纤颤指南(解读)

2019欧洲心房纤颤指南(解读) 欧洲 ESC（201 0）房颤管理指南解读 201 0 年 9 月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南） [1 ] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与 AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。 新版指南较 2006 年 AHA/ACC/ESC联合公布的房颤指南（以下简称 2006 版指南） [2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下： 第一部分流行病学 1 .1 降低再住院率-房颤管理的新目标指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。 与 2006 版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。 指南提出： 房颤占所有再住院原因的 1 /3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。 对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。 1 . 2 遗传因素-房颤发生发展的新机制指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。 文中指出：

房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景， ANP、 PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。 第二部分房颤的分类及分级 2.1 房颤的分类目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为 5 类： 首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于 48 小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过 7 天）、持久性房颤（持续超过 1 年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。 除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。 与 2006 版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。 2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的NYAH 分级指南中指出： 房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。 因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即： EHRA Ⅰ ： 无症状EHRA Ⅱ ： 症状轻微，日常活动不受限制EHRA Ⅲ： 症状严重，日常活动明显受限EHRA Ⅳ：