非酒精性脂肪肝流行病学的研究进展_朱科伦

·医学前沿·

非酒精性脂肪肝流行病学的研究进展

朱科伦

1

朱郇悯

2

曾文铤

1

梁建新

1

1

广州医学院第一附属医院（510120）；2

广州医学院（510182）

【摘

要】

近年非酒精性脂肪肝（NAFLD ）的发病率达到一个新的高度，其危险因素是遗传、饮食习惯和缺少运动。发病机理主要是二次打击和四次打击。NAFLD 的预后较好，饮食卫生和恒久运动是主要的预防措施。

【关键词】

流行病学

非酒精性脂肪肝

危险因素

DOI ：10.3969/j.issn.1000－8535.2011.04.001

Advances in the study of the epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease

Zhu Kelun ，Zhu Xunmian ，Zeng Wenting ，et al .The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College ，Guangzhou 510120，China

【Abstract 】

The morbidity of non-alcoholic fatty liver disease （NAFLD ）has reached a new high degree in recently.

The risk factors of NAFLD are heredity ，diet and lack of exercise.Pathogenesis are the theory of two hits ，and the theory of four hits.The prognosis of NAFLD is better .Dietetic hygiene and persist in sports are preventive measures .

【Key words 】

Epidemiology ；Non-alcoholic fatty liver disease ；Risk factors

通讯作者：朱科伦，E-

mail ：drzhukelun@https://www.wendangku.net/doc/d912417564.html, 脂肪肝病理学的定义是肝脏脂肪（主要指甘油三酯）重量超过肝重量的5%，或者30%以上肝细胞含脂肪滴。包含酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，本文主要讲述非酒精性脂肪性肝病（NAFLD ）。NAFLD 发病逐年增加，引起医学和社会的关注。流行病学属于预防医学中的一门学科，研究的病种也包含非传染性疾病，主要研究疾病在群体中的发生、发展和转归，最终目的是制定预防措施。本文主要从流行病学角度介绍脂肪肝的发病概况、致病因素、发病机理、危害性、预防措施等的研究进展。1

发病概况

广东、北京、上海等地健康人群普查发现，NAFLD 患病率达10% 25%，与一些发达国家的脂肪肝发病近似

［1-2］

，男女比例约3?1，30 59岁是高发年龄。资料显示

现在脂肪肝发病率较10年前增加了一倍，且渐趋低龄化。脂肪肝的疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎（NASH ）、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化等病理过程。健康体检中脂肪肝的检出率较高，肝病门诊中就医的初诊病人中，脂肪肝也占了相当的比例。他们绝大多数无症状，腹壁脂肪层较厚，但血脂不一定异常升高。经典的诊断依据是肝穿刺活检病理学，但目前临床上多依据超声波检查诊断。2致病因素

2.1

遗传因素：移居欧洲的非洲移民中，NAFLD 的发病

率显著低于欧洲人；美国成年人3% 23%患有NAFLD 。一级亲属中18%（即父母、子女以及兄弟姐妹）可同患NAFLD ，表明遗传因素有一定相关。凡是参与肥胖和胰岛

素抵抗、脂肪酸代谢、炎性细胞因子、肝纤维化的基因都可能与NAFLD 有关。人类肥胖相关基因有300多个，除Y 以外的所有染色体均分布有肥胖相关基因，但与人类肥胖密切相关的基因多分布在2、5、10、11和20号染色体上。这一类基因包括编码羟基类固醇脱氢酶（11β-HSD-1）等的基因

［3-4］

。其中瘦素（leptin ）是1994年发现的肥胖基因

的表达产物。瘦素具有广泛的生理作用：通过与下丘脑的受体结合发挥食欲降低和机体能量消耗增加作用。目前医学遗传学基因研究已进入到多态性研究，多态性是指在一个生物群体中，同时和经常存在两种或多种不连续的变异型或基因型，亦称遗传多态性（genetic polymorphism ）或基因多态性。从本质上来讲，多态性的产生在于基因水平上的变异，一般发生在基因序列中不编码蛋白的区域和没有重要调节功能的区域。人类基因多态性在阐明人体对疾病、毒物的易感性与耐受性、疾病临床表现的多样性以及对药物治疗的反应性上都起着重要的作用［5］

。NAFLD 的基

因多态性研究开始不久，了解逐渐增多。2.2

饮食习惯：将432例受检者按“四高”

、饮酒和应酬多（四高即高油、高糖、高盐和高味精）与“四低”、不饮酒和应酬少（四低即低油、低糖、低盐和低味精）分组，去掉界限模糊者（33例），结果在2种饮食习惯者中，脂肪肝的患病率有明显差别，前组脂肪肝的发病率高达32.97%（91/276），而后组脂肪肝的发病率则为7.32%（9/123），表明“四高”饮食习惯是导致脂肪肝发病的重要危险因素［6］

。

2.3

经常参加体育锻炼是NAFLD 的保护因素，可增加能

量消耗，减少能量转化为脂肪，预防肥胖的发生。国外曾在3331例成年人调查中发现，每周运动2 3次，每次运动30分钟以上，NAFLD的发生减少。活动和锻炼可防止胰岛素抵抗的发生，增加胰岛素的敏感性。美国一项糖尿病调查发现，日常活动量大者空腹血胰岛素水平明显低于低活动量者。人体代谢实验发现，高胰岛素水平的个体参加特定的锻炼后，其胰岛素水平下降［7］。

3发病机理

1988年Day等提出的“二次打击”学说和后来Wan-less的“四步学说”似可解释其复杂的机制［8］。“第一次打击”主要为胰岛素抵抗和高胰岛素血症导致肝细胞脂肪沉积，结果肝细胞抵御损伤能力下降，临床表现为单纯性脂肪肝。“胰岛素抵抗”指胰岛素作用的靶器官对胰岛素的敏感性下降，生物学效应低。肥胖、血脂紊乱、糖尿病，高血压病、动脉粥样硬化、冠心病等都是胰岛素抵抗的结果。“二次打击”是指各种致病因素作用于抵御损伤能力下降的肝细胞，引发的氧化应激，使反应性氧化物（reac-tiveoxygen species，ROS）增多，导致脂质过氧化伴线粒体损伤及解偶联蛋白-2（uncoupling-2，UCP-2）等细胞因子活化，进而引起肝细胞气球样变和坏死性炎症，临床表现为脂肪性肝炎，乙肝病毒是常见的炎症致病因素，临床可见携带乙肝病毒的NAFLD患者转氨酶常持续异常。炎症持续存在，肝星状细胞激活，启动肝脏基质的修复反应，临床表现为肝纤维化，即第三步。随进展性肝纤维化，肝脏的微循环障碍可继发肝脏缺血，坏死而导致肝小叶结构重建，形成肝硬化，即第四步。

4预后

一般单纯性脂肪肝无明显临床症状和体征，且转氨酶等生化指标正常，预后良好，虽然也有发展为肝硬化的可能，但其几率比病毒性肝炎低得多。携带乙肝病毒的单纯性脂肪肝较易发展为脂肪性肝炎，虽然转氨酶异常，但一般不超过200IU/L，胆红素正常。NAFLD常伴高血脂、高尿酸、糖尿病、高血压、冠心病等，甚至这些疾病会成为威胁健康和生命的主要矛盾。

5预防

合理饮食和恒久运动是预防脂肪肝的原则。经常在饭馆、酒店进餐的人，特别要注意。425名在校大学生，Lo-gistic回归分析显示，不参加体育锻炼是大学生患脂肪肝的危险因素［9］。多项动物实验的研究结果也提示运动能减少脂肪肝的发生［10-11］。进行体育运动必须恒久坚持，习惯运动的人一旦停止运动，反而会促使脂肪的积聚，加重脂肪肝。球类运动趣味性较高，但场地、结伴等因素限制，较难坚持每天进行。跑步或跳绳等比较易于每天进行，每天坚持10分钟，让心率加快，呼吸加速，也能对伴随脂肪肝的心血管疾病有一定预防作用。骑自行车除了也有以上运动效果，还能锻炼平衡功能和各种感觉功能，保持身体的机灵。

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（收稿日期：2011－03－31）

非酒精性脂肪肝的发病机制

【关键词】非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝nafld(nonalcoholic fatty liver disease,nafld是一种无过量饮酒史的以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征,疾病谱随病程的进展而表现不一,包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化[1]。在1986年schaffner 和thaler等人考虑到这类疾病的病变谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化,建议称之为nafld后被人们广泛接受[2]。早期研究认为,nafld预后良好,进展缓慢,或不进展。近来研究显示,约20%的nash患者可进展为肝硬化,其中30%~40%患者死于肝相关疾病,部分发生亚急性肝衰竭和肝细胞肝癌[3]。dixon等[4]对105例严重肥胖患者行临床生化和组织学检查,结果显示26例(25%患者有nash,其中11例(42%发生严重的肝纤维化。这些患者的患病危险性与中等量饮酒者相似,说明nafl在严重肥胖患者中很常见,并可进展为肝硬化和肝功能衰竭。致病因子通过以下机制诱发nafl[5]:(1游离脂肪酸(ffa输送入肝过多,进而肝细胞对ffa的摄取及用于合成甘油三酯tg相继增多,最终造成肝内脂肪蓄积。(2肝细胞合成ffa增加或从碳水化合物转化为tg增多,当肝细胞合成tg能力超过其分泌能力时,则诱致nafl。(3脂肪酸在肝细胞线粒体内氧化利用减少,肝细胞通过加速合成以防细胞内脂肪酸蓄积中毒,诱发nafl。(4低密度脂蛋白(vldl合成或分泌障碍,引起tg排泄减少,从而导致肝细胞脂肪蓄积形成nafl。1988年,nafld的“2次打击”假说被提出。当时“第1次打击”是指脂肪储积;“第2次打击”是指氧应激和异常的细胞因子,导致肝脏的坏死性炎症和纤维化。而近年来研究发现,随着胰岛素抵抗发病率的增高和胰岛素抵抗药物对肝脏脂肪储积的改善,表明胰岛素抵抗可能才是真正的“第1次打击”[6]。 1 胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病的关系胰岛素抵抗是指外周组织对胰岛素的敏感性及反应性降低,胰岛素的生物学效应下降。samuel等通过建立高脂大鼠模型研究发现胰岛素抵抗和糖代谢紊乱是大鼠非酒精性脂肪肝病发生过程中的始动和重要因素,并且也与非酒精性脂肪肝病的预后有关,提示胰岛素抵抗不仅是首次打击也是二次打击[7]。胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病相关,这不仅在动物实验中得到了验证,最近的几个临床研究亦发现几乎所有的nafld病人都既存在外周胰岛素抵

非酒精性脂肪肝研究新进展

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种无过量饮酒史，以肝细胞脂肪变性和脂质贮积为特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化4个病理过程。目前，NAFLD是导致无症状性转氨酶升高的首要病因，而且有部分患者会进展至终末期肝病，有些与肝肿瘤有关〔1〕。随着生活水平的提高，NAFLD的发病率逐年上升。本文就NAFLD的最新研究进展作一综述。 1 流行病学特点 1.1 危险因素肥胖、2型糖尿病和高脂血症被认为是NAFLD的重要危险因素。肥胖患者NAFLD的患病率比体重正常的人要高出4～6倍〔2〕，而2型糖尿病患者无论其体重指数如何，其患NAFLD的可能性及病情严重程度都明显增加〔3〕。在高脂血症患者中，高甘油三酯血症患者较高胆固醇血症患者患NAFLD的危险性更大〔4～6〕。 1.2 患病率NAFLD在各国的一般人群中的患病率为10%～24%，女性的患病率要明显高于男性〔5〕，儿童患病率为 2.6%，在肥胖儿童中的患病率为52.8%〔2〕，不同人种的患病率也存在较大差异〔7〕，对于排除了其他肝病原因的无症状性转氨酶升高，90%以上都是由于NAFLD引起的。 2 发病机制 现今虽然有很多关于NAFLD发病机制的理论，但还都停留在假说阶段。关于NAFLD 发病机制的解释目前占主导地位的观点是Day提出的“二次打击假说”〔8〕：大多数情况下，由于肥胖或是糖尿病等其他因素（诸如遗传、药物等原因）会导致体内胰岛素过多引发胰岛素抵抗（IR）作为首次打击，引发脂肪变性。脂肪变性的肝细胞活力下降，这时增多的氧化代谢产物引发了氧化应激作为二次打击，使得脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死甚至纤维化。在这一过程中IR可能不仅参与首次打击还参与了二次打击之中。有些患者仅仅是单纯的脂肪变性而有些患者却会发展为脂肪性肝炎和进行性肝脏疾病，身体脂肪的分布和抗氧化系统不同、每个人的遗传背景不同可能是产生以上现象的原因。 2.1 IR NAFLD通常原发于与IR相关的超重、肥胖、2型糖尿病和高脂血症等代谢紊乱，是胰岛素抵抗综合征（代谢综合征）的组成部分，IR是现在已知的在NAFLD发病中最重要的一个环节〔9〕。IR的分子机制是多方面的：（1）Rad（一种糖尿病相关的基因），它可以调节基本的细胞功能，如生长，分化，膜泡运输和信号转导等；（2）PC1（一种有胰岛素抵抗作用的膜蛋白），它可以降低胰岛素激活酪氨酸激酶的效果；（3）leptin（瘦素），它可以诱导胰岛素受体底物1脱磷酸；（4）脂肪酸，它可以抑制胰岛素刺激的外周葡萄糖摄取；（5）肿瘤坏死因子α(TNFα)，可以下调胰岛素诱导的胰岛素受体底物1的磷酸化，从而减少胰岛素依糖转运分子Glut4的表达〔10〕。 胰岛素抵抗与肝脏脂肪堆积有关，IR可减弱胰岛素对脂肪代谢的调节作用，使脂肪组织分解释放游离脂肪酸增多，脂肪酸可直接经门静脉排至肝脏，在肝细胞内堆积，增多的脂肪酸又可通过抑制胰岛素的信号转导和减少胰岛素的清除，加重IR〔11〕。 2.2 脂质代谢紊乱在NAFLD患者中，脂质代谢紊乱比较常见，研究表明，脂质代谢紊乱的患者约50%伴有脂肪肝。严重的高甘油三酯血症和混合性高脂血症的患者脂肪肝

脂肪肝疾病研究报告

脂肪肝疾病研究报告 疾病别名：脂肪肝 所属部位：腹部 就诊科室：内科,消化内科 病症体征：肥胖症，恶心与呕吐，肝肿大，疲乏，食欲不振，肝区痛 疾病介绍： 什么是脂肪肝？脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病，引起脂肪肝的病因很多，其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛主要表现为肝脏受损的表现，一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常 症状体征： 脂肪肝有哪些症状？ 轻型脂肪肝可以没有任何症状，只有通过B型超声或CT检查等才被发现。脂肪肝形成后，大部分表现食欲不振、恶心、呕吐、体重下降、乏力、腹胀、肝区不适或隐痛，丙氨酸转氨酶(ALT)升高，少数病人可出现轻度黄疸。体格检查可触及肿大的肝脏(一般在右肋下2-3厘米以内)，表面光滑，边缘圆钝，质地软或中等硬度，可有轻度压痛，部分病人有叩击痛。重症病人可出现肝硬化表现。 化验检查： 脂肪肝要做什么检查？ 脂肪肝的检查1、实验室检查：肝功能ALT正常或升高，有高脂血症表现，甘油三酯升高，血清-GT活性升高，蛋白电泳血浆球蛋白增高。 脂肪肝的检查2、超声与CT。B型超声显示肝脏增大，实质呈致密的强反射光点，深部组织回声衰减。CT扫描显示肝密度比其他实质脏器(如脾脏)低下。 脂肪肝的检查3、肝活检。是确认依据。 鉴别诊断： 脂肪肝的诊断方法

脂肪肝的诊断主要通过实验室检查、超声CT、肝活检等。 脂肪肝应于肝癌作鉴别 肝癌是一种恶性肝脏疾病，在临床上可有恶液质、甲胎球的升高、肝功能异常、血沉增快等。但早期肝癌与局灶性脂肪肝的鉴别，大多借助于CT检查。必要时作肝穿活检，以资鉴别。 并发症： 脂肪肝有哪些并发症？ 脂肪肝可以是一个独立的疾病，也可以是某些全身性疾病的并发表现。常并发有酒精中毒的其他表现，如酒精依赖、胰腺炎、周围神经炎、贫血、舌炎、酒精性肝炎、肝硬化等。营养过剩型脂肪肝常管理层其他基础疾病并发出现，如肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、痛风、胆石症等。 营养不良性脂肪肝常与慢性消耗性疾病并存，如结核病、溃疡性结肠炎等。妊娠急性脂肪肝常并发有肾功能衰竭、低血糖、胰腺炎、败血症、弥散性血管内凝血（DIC）等。因此，对于忆发现有脂肪肝的患者，应进上步全面检查，以明确脂肪肝的性质和有可能并存的其他疾病。 治疗用药： 脂肪肝的药物治疗 治疗脂肪肝需要去除病因，调整饮食，增加运动，合理用药。 1、去除病因。去除一切可以引起脂肪肝的因素。戒酒和应用高蛋白饮食，常常能有效降低肝内脂肪。酒精性脂肪肝主要是戒酒，并给予足量蛋白质饮食，使肝内积存的脂肪有效地去除;肥胖者要减肥;糖尿病病人要治疗原发病。 2、调整饮食。这是治疗脂肪肝的重要一环。饮食需要高蛋白、适量的脂肪和糖类。 3、增加运动量。根据不同的原发病可适量进行锻炼，加速脂肪的代谢。 4、合理用药。可根据药物说明服用一些去脂药物和减肥药物，但治疗效果不十分肯定。合理用药可降低转氨酶，使肝功能恢复正常，但这些药物大多有损肝的副作用，使用时应加以注意。

非酒精性脂肪肝的基本诊治策略

非酒精性脂肪肝的基本诊治策略 文/ 随着大家物质生活的提高，脂肪肝，特别是非酒精性脂肪肝的发病率越来越高。现已取代病毒性肝炎成为我国第一大肝病，对大众的健康和社会发展构成严重危害。其在世界范围内的患病率为6%～33%，平均患病率为24.4%，在我国NAFLD的患病率可达15%～30%以上。 病例回顾 患者，男，40岁，身高171CM，公司职员。因体检发现转氨酶升高就诊。患者近半年反复出现上腹不适，伴乏力。近期单位例行体检，肝功能提示：丙氨酸氨基转氨酶ALT 125 U/L，γ-谷氨酰转移酶 GGT 109 （正常值10-60 U/L），余肝功能相关指标正常值范围内。腹部彩超提示：脂肪肝。 既往史：无乙肝、丙肝等病毒性肝炎、无糖尿病、高血压等病史，无药物、中药等服用。 体重90KG，体重指数（BMI）30.8，属于肥胖。平时生活习惯少动，喜碳水饮料，无饮酒史，自去年起出现肝功能转氨酶升高，ALT为1～2倍正常值上限（ULN），今年ALT为215U/L （正常值<40U/L），GGT 124U/L（正常值<60U/L）。门诊肝脏彩超提示：肝脏超声衰减，诊断脂肪肝。 查体： T 36.8℃， P 70次/分， R 18次/分，BP 100/80 mmHg，神志清楚，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺（-），腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾触及，移动性浊音（-），全腹软，无压痛，未扪及包块。 诊断标准： 凡具备下列第1一5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝病。 1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g。 2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。 3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。 4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。 5.血清转氨酶和Y一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。 6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。

非酒精性脂肪肝的中医药治疗

非酒精性脂肪肝的中医药治疗 摘要：非酒精性脂肪肝是我国常见的慢性肝病之一，近年来我国及亚太地区的患病率呈逐年上升趋势，严重危害人民健康。中医药治疗非酒精性脂肪肝有明显效果，对其进行综述，为临床提供参考。 关键词：非酒精性脂肪肝；中医药治疗；综述 非酒精性脂肪肝是以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为特征，但无过量饮酒史的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由此演变的脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化，现代医学研究认为胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发趋势，非酒精性脂肪肝现已成为我国常见的慢性肝病之一，并呈逐年上升趋势，严重危害人民健康[1]。中医药治疗非酒精性脂肪肝有明显疗效，现将其综述如下。 1 病因病机 非酒精性脂肪肝在中医古代文献中并没有记载，根据其症状及临床特点，可把其归属于祖国医学的“胁痛”、“痰痞”、“瘀血”、“积聚”、“痞满”等范畴。最早记载见于《难经》：“肝之积，名曰肥气”，故也称之肥气病，是指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏；《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”和吴鞠通“肝气之郁，痰瘀阻络”及《金匮翼·积聚统论》：“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感亦能成之”，揭示该病成因与情志、饮食、痰湿及瘀血有关。近代医家则立足于临床，紧扣中医理论，充分结合现代医学探究此病病机，胡义扬教授[1]认为，在病因病机认识方面，主要有肝失疏泄，肝血瘀滞；脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴，以及肾精亏损，痰浊不化等，病机基础与痰、湿、瘀、积等有关，与肝、脾、肾三脏功能关系密切。何东仪等[2]认为本病多责之于饮食不节、情志郁结、病后失于调养等，导致脾虚肝郁，痰湿阻滞，瘀血内结，相互搏结于肝而致，痰、湿、瘀是主要病理因素；林鹤和[3]认为脾虚失运为本病发病的内在基础，湿热中阻、痰瘀互结为脂肪肝的主要病机。 2 治则治法 本病为本虚标实。本虚为脾气虚弱、肝肾亏损；标实为痰湿内蕴、气滞血瘀。随着疾病的发展，虚实夹杂，互为因果。故于治疗中应遵循《素问·至真要大论》所谓“坚者消之”、“结者散之”、“逸者行之”、“衰者补之”法则，虚则补之、实则泻之，临证时于辨证基础上结合具体情况灵活运用，其中行气疏肝、活血化瘀、化痰利湿、健脾补肾为基本治法。 3 辨证分型 目前为止非酒精性脂肪肝尚未有统一的中医证型、分型标准以及治法方药。

非酒精性脂肪肝的中医药治疗进展_杨壮智

○文献综述○ 栏目特约博士达药业 非酒精性脂肪肝的中医药治疗进展 ★　杨壮智　程志文　谢冬梅　(浙江省永嘉县中医医院　永嘉325101) 摘要:运用文献整理、综合分析的方法,概括中医药治疗非酒精性脂肪肝的病因病机、辨证分型、临床治疗和现代基础药理研究。认为中医药对非酒精性脂肪肝的治疗有良好临床效果,同时也发现中医对非酒精性脂肪肝的病因病机、辨证分型、临床治疗和现代基础药理均有待完善。关键词:非酒精性脂肪肝;综述 中图分类号:R 256.43 文献标识码:B 随着生活水平的提高,饮食结构的改变,工作压力的增大等原因,非酒精性脂肪肝的发病率日益增加,并已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。目前西医药尚缺乏治疗非酒精性脂肪性肝病的特效药物,而中医中药治疗具有一定的优势,现将近几年中医药在非酒精性脂肪肝的治疗进展概述如下。1　病因病机 西医脂肪肝是指肝脂含量超过肝脏湿重的5%～10%,非酒精性脂肪肝是一种无过量饮酒史、饮酒折含乙醇量小于140g /周(女性<70g /周)(有建议用乙醇量女性<20g /d ,男性<30g /d ),以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征[1] 。随着病情的进展可分为:单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。中医学中尚无脂肪肝之病名,然就临床表现和体征而言,应当属中医学“肥胖、痰饮、积聚、胁痛”等范畴,起因多为过食肥甘厚味,过度肥胖或嗜酒过度或感受湿热毒邪或情志失调,或久病体虚。对其发病机制,众多学者认为是肝失疏泄,脾失健运,肾精不足,湿热内结,痰浊郁结,淤血阻滞,而最终形成痰湿淤阻互结,痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝[2～4] 。此外,马氏[5] 等提出脂肪肝“气虚痰毒”病机假说,认为“气虚痰毒”为脂肪肝、脂肪性肝炎的主要病机,即脾虚是发病的内在基础,痰毒为主要病理因素,本虚标实为病机特点。并分别对脂肪肝“气虚痰毒”病机假说的中医理论基础、实验基础和实验研究思路进行了探讨。王氏[6] 等初步探讨了脂肪肝从肾论治的机理,分析了 肾与肝、肾与脾胃、肾与血淤等的关系。得出肾虚可引发或加重脂肪肝,并在临床治疗脂肪肝时,采用滋阴补肾或温补肾阴法可以提高疗效。王氏[7] 等在痰、饮、湿、瘀等几种机体的病理产物的基础上,提出“浊邪”这一概念,用来说明在脂肪肝早期在体外还没有表现出痰、湿、瘀等征象,而用“浊邪”这一病理概念用来表示脂肪肝的病变是湿邪、瘀血的早期阶段。并认为“浊邪”是“湿邪”寒热未分,阴阳未判的阶段,这个阶段或长或短,最后根据患者的体质,浊邪或转化为湿,或转化为湿热。由此提出“疏肝导浊”法治疗脂肪肝。采用“导浊”法,导之归于浊道,是较为理想的措施,也即是将浊邪导入大肠,随糟粕排出体外,无疑是一种比较彻底的治疗方法。2　中医药治疗2.1　辨证论治　中医药治疗脂肪肝,应根据病因病机、临床症状、舌苔脉象辨证论治。1992年中国中医药学会肝病委员会制定了脂肪肝辨证分型标准[8] ,将其分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚和瘀血阻络4型。但不同学者各有其分型特点。陈氏 [9]等将脂肪肝分为4型:痰浊壅阻型,治以燥湿泄 浊,健脾行气,方用平胃散合四苓散加减;肝气郁结型,治以疏肝解郁,理气活血,方用柴胡疏肝散合金铃子散加减;湿热内蕴型,治以清热利湿,健脾助运,方用茵陈蒿汤合导痰汤加减;痰瘀互结型,治以活血 化瘀,祛痰散结,方用复元活血汤加减。谢氏[10] 等从肝脾关系论治,将脂肪肝的辨证论治分为3型:从脾论治,治疗时在健脾的基础上辨别脾虚和湿盛两 江西中医药2010年1月第1期总41卷第325期

非酒精性脂肪肝指南

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版） 发表时间：2010-08-08发表者：倪卫兵(访问人次：346) 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic 南通市中医院心血管内科倪卫兵simple fatty liver, NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌[1-2]。NAFLD是21世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题[3]。为进一步规范NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[4-9]，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。 其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11]文中以括号内罗马数字表示，见表1。 表1 推荐意见的证据分级 证据等级定义 Ⅰ随机对照试验 Ⅱ-1 非随机对照试验 Ⅱ-2 分组或病例对照分析研究 Ⅱ-3 多时间系列，明显非对照试验 Ⅲ专家、权威的意见和经验，流行病学描述 本《指南》只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速，本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。 一、流行病学 NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD患病率为20%～33%，其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1-2，12]。肥胖症患者NAFL患病率为60%～90%、NASH为20%～25％、肝硬化为2%～8％，2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1-2，12-13]。随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行，近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势，中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右[3]。NAFLD的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）[3，12-13]。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒（HCV）感染与肝脂肪变关系密切，但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关[3，12，14]。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症，体质量指数（body mass index, BMI）和(或)腰围正常的NAFLD患者在亚太地区仍不少见[3，12-13]。近期体质量和腰围的增加与NAFLD发病有关，腰围比BMI更能准确预测脂肪肝[3，12-13]。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒（HBV）感染患者肝脂肪变主要与IR和

酒精肝机理

酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化及酒精性肝硬化，是指长期慢性酒精中毒引发的酒精性肝损伤。目前ALD的发病机制并不十分清楚，自由基及其介导的脂质过氧化被认为是最主要的致病因素[7]。乙醇在肝脏代谢时可产生大量自由基： O-2、H2O2、OH、C2H5O-和C2H5OH-，过量的自由基可引起肝细胞膜发生脂质过氧化反应，使细胞膜和细胞器结构破坏，膜流动性失常;大量肝内酶(AST、ALT)释放入血，并可使清除自由基酶(SOD、GPx)耗竭，肝细胞损伤进一步加重，肝功能异常，脂肪代谢紊乱，肝组织官方脂肪样和空泡样变性，最终导致肝细胞广泛坏死，细胞肿胀死亡[8-9]。因此，清除自由基抑制脂质过氧化反应，保护肝细胞，恢复肝脏正常功能，是防治酒精性肝病发生和发展的关键。 据研究决明子具有降压、调脂、保肝、明目、调节免疫功能、抑菌、抑制血小板聚集等诸多作用。有文献记载，决明子乙醇提取物对D-氨基半乳糖所致大鼠急性肝损伤具有保护作用，可抑制D-氨基半乳糖所致急性肝损伤大鼠血清中谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST) 质量浓度的升高，亦可提高大鼠血清及肝线粒体中超氧化物歧化酶(SOD)，谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活性，降低大鼠血清及肝线粒体中丙二醛(MDA)含量，提示决明子乙醇提取物可清除体内自由基，起到保护细胞膜结构与功能的作用［10］。林冬静和金政通过比较雄性昆明小鼠血清中AST、ALT变化，观察肝组织形态学的变化发现决明子提取物能显著降低四氯化碳所致小鼠血清AST及ALT含量的升高，，对四氯化碳所致的小鼠急性肝损伤具有一定的保护作用。 根据国家临床上研究决明子这味药具有降压、调脂、保肝、明目、调节免疫功能、抑菌、抑制血小板聚集等多功效，根据调查文献了解到；决明子乙醇提取物对D-氨基半乳糖所导致的大鼠急性肝损伤具有保护作用，而且可以抑制D-氨基半乳糖所导致的急性肝损伤大鼠血清中(ALT)、(AST) 指标的升高，也会导致大鼠血清及肝线粒体中超氧化物歧化酶，谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活性，降低大鼠血清及肝线粒体中丙二醛(MDA)含量，说明决明子中乙醇提取物可清除体内的自由基，起到保护肝脏细胞功能和结构的作用。 与上述两种肝损伤相似，氧化应激同样在酒精性肝损伤中扮演重要的角色。酒精性肝病致病因素单一，即长期大量的酒精摄入，但其发病机制较为复杂，虽然研究发现很多引起酒精肝致病因素，然而氧化应激始终被认为是酒精性肝病的

脂肪肝

脂肪肝是由什么原因引起的？ (一)发病原因 脂肪肝的病因学包括脂肪肝发生的条件(诱因)和导致脂肪肝的原因(致病因素)两个方面。在脂肪肝的发生发展过程中，机体的免疫状态、营养因素、遗传因素、生活方式以及年龄和性别等均起相当重要的作用，即为脂肪肝发病的条件因素。 脂肪肝的致病因素有化学因素、营养因素、内分泌代谢因素、生物性致病因素、遗传因素等。 1.化学性致病因素包括化学毒物(黄磷、砷、铅、苯、四氯化碳、氯仿等)、药物(甲氨蝶呤、四环素、胺碘酮、糖皮质激素等)、酒精等，嗜酒一直是欧美脂肪肝和肝硬化最常见的原因; 2.营养因素饮食过多、体重超重造成的肥胖是近年来引起脂肪肝最常见的因素之一，蛋白质及热量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。 营养不良是一种慢性营养缺乏病，主要是由于人体长期缺乏能量和蛋白质所致，根据原因不同，可分为原发性和继发性两大类。 (1)原发性营养不良：主要因食物蛋白质和能量供给或摄入不足，长期不能满足人体生理需要所致，多发生在发展中国家或经济落后地区。 (2)继发性营养不良：多由其他疾病所诱发，欧美等发达国家以及年长儿童和成年人中发生的营养不良以继发性为多，常见于吸收不良综合征、慢性感染与炎症性疾病和恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。食物中缺乏蛋白质，即使热量足够也可引起脂肪肝。营养不良引起的脂肪肝主要见于儿童许多内分泌代谢性疾病如皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、高尿酸血症、高脂蛋白血症和糖尿病高脂血症等均可引起肝细胞脂肪变性，其中以非胰岛素依赖性糖尿病与脂肪肝的关系最为密切。 3.生物因素包括病毒和细菌等病原微生物及寄生虫，这些致病因素主要引起肝细胞变性坏死及炎性细胞浸润。近来研究发现部分丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒感染可分别引起大泡性和小泡性肝细胞脂肪变性。肺结核、败血症等一些慢性细菌感染性疾病，也可因营养不良、缺氧以及细胞毒素损害等因素导致肝细胞脂肪变性。此外各型病毒性肝炎恢复期以及慢性病毒感染均可诱发肥胖性脂肪肝。 4.遗传因素主要是通过遗传物质基因的突变或染色体的畸变直接致病的。在肝脏，它们主要引起先天性代谢性肝病，其中肝豆状核变性、半乳糖血症、糖原累积病、果糖耐受不良等遗传性疾病可引起大泡性脂肪肝，而尿素循环酶先天性缺陷、线粒体脂肪酸氧化遗传缺陷等则可引起小泡性脂肪肝。此外某些家庭中的人具有某种疾病的素质，如肥胖、Ⅰ型糖尿病、原发性高脂血症等，此种现象称其为遗传易感性。 (二)发病机制 1.发病机制食物中脂肪经酶水解并与胆盐结合，由肠黏膜吸收，再与蛋白质、胆固醇和磷脂形成乳糜微粒，乳糜微粒进入肝脏后在肝窦库普弗细胞分解成甘油和脂酸，脂酸进入肝细胞后在线粒体内氧化、分解而释出能量;或酯化合成三酰甘油;或在内质网转化为磷脂及形成胆固醇酯。肝细胞内大部分的三酰甘油与载脂蛋白等形成极低密度脂蛋白(VLDL)并以此形式进入血液循环。VLDL在血中去脂成为脂酸提供给各种组织能量。脂类代谢障碍是产生脂肪肝的原因： (1)食物中脂肪过量、高脂血症及脂肪组织动员增加(饥饿、创伤及糖尿病)，游离脂肪酸(FFA)输送入肝增多，为肝内三酰甘油合成提供大量前体。 (2)食物中缺乏必需脂肪酸，急性酒精中毒、急性苏氨酸缺乏、摄入大剂量巴比妥盐等使肝细胞内三酰甘油及游离脂酸合成增加。 (3)热量摄入过高，从糖类转化为三酰甘油增多。 (4)肝细胞内游离脂酸清除减少，过量饮酒、胆碱缺乏、四氯化碳和乙硫氨酸中毒等均可抑制肝内游离脂酸的氧化。乙硫氨酸中毒及胆碱缺乏可阻断磷脂合成。 (5)VLDL合成或分泌障碍等一个或多个环节，破坏脂肪组织细胞、血液及肝细胞之间脂肪代谢的动态平衡，引起肝细胞三酰甘油的合成与分泌之间失去平衡，最终导致中性脂肪为主的脂质在肝细胞内过度沉积形成脂肪肿。 近年来由于脂肪肝引起的肝炎日渐增多，脂肪性肝炎的发病机制比较复杂，至今尚未完全阐明。总之非酒精性脂肪肝炎(NASH)的组织学改变与酒精性肝炎非常相似，提示它们的发病机制可能有许多共同之

非酒精性脂肪肝治疗指南

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010） 非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌[1,2]。NAFLD 是21世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题[3]。为进一步规范NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[4,9]，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11]，文中以括号内罗马数字表示，见表1。 表1推荐意见的证据分级 本《指南》只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础

上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速，本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。 1流行病学 NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD患病率为20%～33%，其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1,2,12]。肥胖症患者单纯性脂肪肝（SFL）患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%~8%，2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1,2,12,13]。随着肥 胖症和代谢综合征在全球的流行，近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势，中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右[3]。 NAFLD的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）[3,12,13]。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染与肝脂肪变关系密切，但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关[3,12,14]。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症，体重指数（body mass index，BMI）和（或）腰围正常的NAFLD患者在亚太地区仍不少见[3,12,13]。近期体重和腰围的增加与NAFLD发病有关，腰围比BMI更能准确预测脂肪肝[3,12,13]。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染患者肝脂肪变主要与IR和代谢紊乱有关；NAFLD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨 酶增高的常见原因[3,4,16]。 2自然转归 NAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查（简称肝活检）组织学类型。NAFL 进展很慢，随访10～20年肝硬化发生率低（0.6%～3%），而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%[1,2]。年龄＞50岁、肥胖（特别是内脏性肥胖）、高血压、2型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）增高、天门冬氨酸氨基转氨酶

非酒精性脂肪肝诊断标准

NAFLD入选标准 1.1入选标准 (l)据2006年2月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》明确诊断为非酒精性脂肪性肝病的患者,健康志愿者要求常规体检排除躯体疾病可能; (2)男性或者女性; (3)年龄18--- 70岁; (4)近一月内无药物服用史; (5)近两周内无大量饮酒及暴饮暴食。 1.2排除标准: (l)长期饮酒史,一般超过5年,折合乙醇量男性40g/日, 女性20g/日;或2周内有大量饮酒史,折合乙醇量>80g/d; (2)病毒性肝炎; (3)自身免疫性肝病和遗传性疾病史; (4)药物性肝病史; (5)全胃肠外营养史; (6)以往有糖尿病或甲亢病史; (7)使用任何影响胰岛素分泌及胰岛素敏感性的药物; (8)恶性肿瘤及其他进展性致命性疾病。 1.3非酒精性脂肪性肝病的诊断标准

非酒精性脂肪性肝病的诊断依据2006年2月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》1.3.1临床诊断标准 凡具备下列第1---5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD: (l)无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<1409,女性每周<709; (2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病; (3)除原发疾病临床表现外,可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征; (4)可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分; (5)血清转氨酶和Y---谷氨酞转移酶(GGT)水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主; (6)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准; (7)肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 1.3.2B超诊断依据 (l)肝区近场回声弥漫性增强(强于脾脏和肾脏),远场回声逐渐衰减; (2)肝内管道结构显示不清; (3)肝脏轻至中度肿大,边缘角圆钝; (4)彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示,但肝内血管走向正常;

非酒精性脂肪肝的危险因素及脂肪肝诊断的研究进展

檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪 Neurosurg，1994，81（1）：1-9． ［20］Singla V，Modi M，Singh P，et al．Dolichoectasia of vertebrobasilar system：a rare cause of tic douloureux［J］．Indian J Med Sci，2007， 61（1）：30-31． ［21］Shenouda EF，Coakham HB．Management of petrous endostosis in posterior fossa procedures for trigeminal neuralgia：operative tech- nique［J］．Neurosurgery，2007，60（2）：ONS63-ONS69． ［22］Tatli M，Satici O，Kanpolat Y，et al．Various Surgical modalities for trigeminal neuralgia：literature study of respective long-term out- comes［J］．Acta Neurochir（Wien），2008，150（3）：243-255．［23］Park JS，Kong DS，Lee JA，et al．Intraoperative management to pre-vent cerebrospinal fluid leakage after microvascular decompression： Dural closure with a“plugging muscle”method［J］．Neurosurg Rev，2007，30（2）：139-142． ［24］Schaller B．Trigemino-cardiac reflex during microvascular trigemi-nal decompression in cases of trigeminal neuralgia［J］．J Neurosurg Anesthesiol，2005，17（1）：45-48． 收稿日期：2010-10-28修回日期：2011-04-12 非酒精性脂肪肝的危险因素及脂肪肝诊断的研究进展 赵紫烟※（综述），董静波（审校） （天津市第五中心医院120急救中心，天津300450） 中图分类号：R575．5文献标识码：A文章编号：1006-2084（2011）10-1522-03 摘要：脂肪肝是常见病，可以发展成肝硬化，原发性肝癌等严重疾病。其中以非酒精性脂肪肝（NAFLD）发病更为复杂，该病与促炎性因子增加、脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化、高血压病、2型糖尿病和代谢综合征等密切相关，其中胰岛素抵抗、肥胖、脂代谢紊乱、热量（特别是脂肪过度摄入）是诱发NAFLD的重要因素。肝组织细胞活检是确诊脂肪肝最直接、准确的手段，但因条件限制，B超、CT 及3．0T磁共振氢波谱成像都成为诊断脂肪肝的手段。 关键词：脂肪肝；非酒精性脂肪肝；危险因素；诊断 Progress in Research of the Risk Factors of Nonalcoholic Fatty Liver and Diagnosis of Fatty Liver ZHAO Zi-yan，DONG Jing-bo．（120Emergency Center，Tianjin Fifth Center Hospital，Tianjin300450，China）Abstract：Fatty liver is a common disease，which may develop into serious diseases such as cirrhosis and primary liver cancer．Among them，the nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）is more complex，which is closely related to the inflammatory factor increase，lipid metabolism disorders，atherosclerosis，hypertension，typeⅡdiabetes and metabolic syndrome．Insulin resistance，obesity，lipid metabolism disorders，and heat （especially fat）excessive intaking are all important predisposing factors of NAFLD．Liver tissue cell biopsy is the most direct and accurate diagnosis of fatty liver，however，due to the condition limitation，B ultrasonic，CT and3．0T magnetic resonance hydrogen spectrum imaging are all adopted for the diagnosis．Key words：Fatty liver；Nonalcoholic fatty liver；Risk factors；Diagonsis 脂肪肝是现代社会的一种常见疾病，有部分学 者认为，脂肪肝是代谢综合征的一个组成部分［1］。 根据是否有过量乙醇摄入，可将脂肪肝分为酒精性 脂肪肝（alcoholic fatty liver disease，AFLD）和非酒精 性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）［2］。 AFLD有明确的危险因素，过量的酒精摄入以及慢性 酒精中毒伴随的营养不良是最主要的发病因素。下 面就NAFLD的危险因素及脂肪肝的诊断作简要 综述。 1脂肪肝及NAFLD的定义 1．1脂肪肝脂肪肝是指肝内脂肪蓄积过多的一 种病理学状态。正常肝脏的脂质水平占肝脏湿重的 2% 4%，当肝细胞内脂质蓄积超过肝脏重量的5%， 或组织学上每单位面积有30%以上的肝细胞脂肪样 变性时称为脂肪肝［3］。2003年中华医学会肝脏病分 会制订了脂肪肝分级标准［4，5］：30% 50%的肝细胞 脂肪变者为轻度脂肪肝；50% 75%的肝细胞脂肪变 者为中度脂肪肝；＞75%的肝细胞脂肪变者为重度脂肪肝；视野内脂肪变的肝细胞＜30%者够不上脂肪肝标准，称为肝细胞脂肪变性。1．2NAFLD NAFLD是指以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，其中包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化等类型［6］。 2NAFLD的危险因素 NAFLD是一种临床常见的慢性肝脏疾病，进展缓 慢，该病的发生和发展与脂代谢紊乱、促炎性因子增加、2型糖尿病、代谢综合征以及高血压病、动脉粥样硬化等因素密切相关，其中以胰岛素抵抗（insulin re-sistance，IR）、热量及脂肪类物质摄入过量为诱发NAFLD的最重要的因素。向茜等［7］通过对2型糖尿病患者的超声检查和临床资料分析发现，2型糖尿病患者NAFLD患病率高达46．97%，谷氨酸氨基转移酶、餐后2h末梢血糖、稳态胰岛素评估模型IR指数、体质量指数、性别等与NAFLD相关，合并NAFLD组较未合并脂肪肝对照组的脂代谢紊乱明显增多。也进一步证实了IR、谷氨酸氨基转移酶升高、超重、糖、脂代谢紊乱、男性等可能是NAFLD发生的危险因素。 2．1IR IR是NAFLD形成的重要因素。最近的一些研究表明［8］，NAFLD常继发于IR以及IR相关的肥胖、2型糖尿病和高脂血症等代谢紊乱。Mar-chesini等［9］发现，IR可以独立成为脂肪肝形成的危险因素。IR导致脂肪在肝细胞内储积主要通过以下

酒精性肝病的发病机制

６９０堂丛壁望坚型』坐堂蔓！！塑塑！！！型：！！：竺竺！婴：！！！！！：型Ｊ 酒精性肝病的发病机制 厉有名 【关■调】肝疾病，酒精性。发病机制一 Ｎｅｗｉｎｓｉｇｈｔｏｎｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆａｌｃｏｈｏｌｉｃｌｉｖｅｒｄｌｓｅａｓｔｓ．ＬＩＹｏｕ—ｒｕｉｎｇ． ［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ｜Ａｌｃｏｈｏｌｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ；Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ［Ｆｉｒｓｔａｕｔｈｏｒ“ａｄｄｒｅｓｓ］ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ．ＦｉＢｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ。ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ．Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１０００６．Ｃｈｉｎａ １．肝脏酒精代谢产物损伤：（１）乙醛的化学性损害：机体摄人的酒精９０％咀上在肝脏代谢，经过乙醇脱氢酶，肝微粒体乙醇氧化酶系统和过氧化氢酶氧化成乙醛，乙醛可损害各种细胞器和酶的结构功能；又能刺激免疫系统，诱发免疫反应性肝损害ｔ损害线粒体脂肪酸的日氧化，引起脂质过氧化反应，抑制谷胱甘肽（ＧＳＨ）的生物台成，减弱超过氧化物酶等抗氧化功能。（２）氧化还原反应的改变：酒精氧化引起氧化型的辅酶Ｉ（ＮＡＤ’）向还原型辅酶Ｉ（ＮＡＤＨ）转变，导致ＮＡＤＨ／ＮＡＤ＋比例增加，进而影响了ＮＡＤ＋依赖的过程如脂质和糖的代谢。过多的还原型等价物通过促进脂肪酸合成并抑制其氧化，引起甘油三酯在肝细胞内沉积。ＮＡＤＨ也抑镧了草酰乙酸、丙酮酸、磷酸二羟丙酮和糖原合成酶的活性，进而干扰了糖原异生过程，导致患者低血糖症。氧化还原状态的改变和代谢紊乱是酒精代谢过程中的的急性改变，戒酒后可以逆转。而慢性嘈酒者因肝细胞的损害和阻止ＮＡＤＨ向ＮＡＤ＋的再氧化而延缓其逆转过程。（３）氧应激与脂质过氧化：酒精在肝细胞内通过细胞色素Ｐ４５０ｌＩＥ１（ＣＹＰ２ＥＩ）和酒精脱氢酶介导氧化形成很多自由基，包括羟乙基、超氧阴离子（Ｏ：）和羟基（ＯＨ），它们对细胞内物质产生氧化损伤。过多的ＮＡＤＨ促进铁蛋白向铁的转换，而铁在还原状态可与过氧化氢结台形成羟乙基；肝内炎症细胞也能产生过氧化物引起氧应激－酒精亦可自发的或通过其他途径激活库普弗细胞和嗜中性粒细胞产生过氧化物。自由基攻击不饱和脂质启动脂质过氧化反应，饮食中加人多不饱和脂肪酸可增强脂质过氧化，而多不饱和脂肪酸本身是ＣＹＰ２Ｅ１的诱导剂。并对肝细胞膜脂质沉积有叠加效应。酒精诱导的脂质过氧化反应和肝脏损害可因加入ＣＹＰ２ＥＩ而缓解。丙二醛和壬烯是两个强毒力的脂质过氧化终产物，常作为判断脂质过氧化的指标。它们可促进库普弗细胞与肝细胞释放细胞因子，并共同进一步介导肝细胞死亡、Ｍａｌｌｏｒｙ小体形成、肝星状细胞活化和肝纤维化形成。ＤＮＡ和脂质一样对氧应激很敏感。氧化剂可引起线粒体ＤＮＡ缺损和突变．进而导致线粒体功能障碍。慢性酒精摄人可导致肝内很多抗氧化剂如维生素Ａ、维生紊Ｅ和谷胱甘肽等耗竭。１４）线粒体损害：肝细胞线粒体肿胀是酒精性肝病特征作者单位：３１０００３杭州，浙江大学医学院附属第一医院 ?临床精萃? 病理之一。约２５％的酒精性肝病患者中可出现线粒体巨大症，而非酒精性肝病还不到１％。酒精性肝病线粒体改变影响了线粒体的功能，如氧化磷酸化和三羧酸循环被抑制４０＊／，。酒精性肝病中线粒体膜脂质、线粒体ＤＮＡ和其蛋白合成异常造成线粒体的损害。乙醛和自由基可诱导线粒体损害，而后者引起的损害因谷胱甘肽的耗竭而增强。（５）铁负荷：铁可诱导自由基的形成．促进脂质过氧化导致细胞器的破坏。当过量的铁持续聚积在肝脏内，长期作用可使细胞坏死并促进肝组织胶原形成启动肝纤维化，最终发展为肝硬化。铁有催化脂质过氧化的作用，并对酒精引起的肝细胞损害起到了协同的作用。酒精可以干扰正常的铁代谢，大约三分之一的嗜酒人群有铁的过渡沉积，进而引起肝脏的损害．其机制可能与自由基介导的毒性有关。酒精诱导的铁代谢紊乱的机制可能与铁是一种前氧化因子有关。 ２．炎症（免疫）机制：（１）细胞因子：很多炎症细胞因子都参与酒精性肝病的发病机制。酒精性肝病动物模型中发现肝脏有肿瘤坏死因子ｄ（ＴＮＦａ）ｍＲＮＡ表达增加，主要有由库普弗细胞产生，并在细胞坏死和炎症发生前开始表达。它可引起肝细胞和肝窦内皮细胞凋亡。可以增强细胞间黏附分子ｌ的表达并参与以中性粒细胞为主的炎细胞浸润－亦可诱导肝细胞产生嗜中性粒细胞趋化因子白细胞介素（ＩＬ）一８。慢性酒精摄人可诱导肝细胞产生ｌＬ一６和转化生长因子§（ＴＧＦ—Ｂ），酒精可以使ＩＬ“和ＴＧＦ—Ｂ升高２－４倍，与肝纤维化特异相关。ＩＬ一８在肝细胞和库普弗细胞中表达，可被氧化剂和ＴＮＦ一口诱导产生．（２）库普弗细胞和内毒素的作用：库普弗细胞是酒精性肝病炎症和纤维化细胞因子的主要来源，库普弗细胞的激活是酒精性肝病的一个重要的病理生理机制。内毒素是嗜酒者体内库普弗细胞激活的重要介质。慢性酒精中毒可诱导低水平的内毒索血症，可能是由于内毒素增加了小肠的通透性，与肠源性内毒素血症有关。如果内毒紊与库普弗细胞相互作用，可增强过氧化物和细胞因子的释放促进肝损伤。（３）免疫反应：肝细胞蛋白和乙醛及羟乙基形成加台物刺激机体产生抗体引起细胞免疫反应，抗原抗体复合物的形成及乙醛的化学性损伤可致白细胞浸润，库普弗细胞释放ＩＬ－６和ＴＮＦ—ａ增加，而多种细胞因子的产生可引起炎症和纤维化。乙醛蛋白加合物主要位于肝损害比较明显的中央静脉周围，可刺激肝脏胶原合成直接导致酒精性肝纤维化。 ３．缺氧：在肝脏，由于血流从门静脉和肝动脉到中央静脉的特殊性以及沿着肝窭细胞的耗氧代谢过程，肝脏内形成了明显的氧分压梯度，氧分压从门静脉周围区域６５ｍｍＨｇ降至中央静脉周围的３５ｍｍＨｇ。随着过量酒精的摄人，肝细胞处于相对缺血状态，特别是中央静脉周围、更易陷人低氧状态。酒精性肝病病理可表现为不同程度的脂肪变性、炎症、坏死和纤维化，且病变以肝小叶中心带（３区带）为主，早期脂肪变性多