【学生】行踪及健康状况信息登记表 【台账4】

长治市潞城区育才小学

【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】

姓名：出生年月：

学校名称：长治市潞城区育才小学班级：

国籍：中国身份证号/护照号：

在学校驻地居住（暂住）地址：

户籍地址（派出所）：

电话（自己）：监护人/ 紧急联系人电话：

寒假期间是否离开学校驻地：□是□否

目的地：

（若选“否”转至“近14日”项）

交通方式：

返程日期：年月日□飞机（班次）

返程是否经过湖北：□火车（车次）

□是，具体地点为：□汽车（发车时间：）

□否□自驾

□其他

同行人姓名及联系方式：

实测体温：℃

近14 日内有无以下情况：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛

□肌肉酸痛□关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状

本人抵达学校驻地前14 天：

□居住/途径湖北省（尤其武汉市）（日期：），或赴湖北省（尤其武汉市）旅游（日期：）□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）

□居住/途径外地（除湖北省）（日期：），或赴外地（除湖北省）旅游（日期：）□其他特别情况（日期：）

□无上述情形

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。

学生签字: 监护人1签字：监护人2签字：

日期：