江苏省中医住院病案首页

医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页

健康卡号：第次住院病案号：

商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他附件2

江苏省中医住院病案首页修订说明

一、性别：增加0和9代码（GB/T2261.1-2003）：0.未知的性别1.男2.女9.未说明的性别。

二、年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄（岁）的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写；从出生到28天为新生儿期，按实际天数填写，出生日为第0天。

三、新生儿出生体重：产妇有活产新生儿时填写。信息系统可通过分娩结局判断一胎分娩几孩来增加需要填写的空行数或空格数，或手工插入空行数或空格数。如未使用电子病历，手工填写的病案首页可事先预留填写空格。

四、增加身份证件类型：0.居民身份证1.护照2.港澳台居民身份证/通行证4.旅行证据9.其他。原“身份证号”名称改为“身份证件号”，填写所持身份证件号码。

五、身份证件号码：填写相应类型身份证件号码。确实不能提供身份证件号码的，填写“不详”，信息系统自动增加一行或一格，填写身份证件不详的具体原因：1.三无人员2.新生儿未办理3.无完全民事行为能力4.意识障碍9.其他。

六、入院途径：1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他，修正编码9，与国家卫计委发布的首页代码一致。

七、临床路径管理：包含国家发布和医院自行制订的临床路径。“完成”指进入路径并顺利出径的病例；“变异”指进入路径后变异但完成出径的病例；“退出”指进入路径后

因变异未完成或因其他原因退出的病例；“未入”指未进入路径的病例。

八、在出院西医诊断栏增加“治疗转归”：1.治愈2.好转3.未愈5.死亡9.其他。“其他”是指：正常分娩和未产出院、未治和住院经检查无病出院、无并发症的人工流产或绝育手术出院者。不再有“自动出院”的记录。患者及患者家属签字放弃治疗的以实际情况记录，如放弃治疗后无生命体征的按死亡记录。

九、增加手术类别：1.择期手术 2.急诊手术。

十、拆分手术与操作中的切口类别与愈合等级，并分别编码。切口类别：0.0类切口1.Ⅰ类切口2.Ⅱ类切口3.Ⅲ类切口。愈合等级：1.甲2.乙3.丙9.其他。

十一、增加重症监护住院时间。重症监护室名称项按照以下代码所示填写相应科别名称：1.重症医学科（ICU）2.心脏监护室（CCU）3.呼吸监护室（RICU）4.外科监护室（SICU）5.新生儿监护室（NICU）6.儿科监护室（PICU）7.急诊监护室（EICU）8.内科监护室（MICU）9.心脏外科监护室（CICU）10.神经外科监护室（NSICU）11.其他（指未列入上述名称的监护室）。

十二、增加是否危重病例：0否1是。

十三、增加是否疑难病例：0否1是。

十四、增加是否是MDT病历：0.否1.是。

十五、增加是否是单病种病例：0.否1.是。

十六、增加是否日间手术病例：0否1是。

十七、增加是否是教学查房病历：0.否1.是。

十八、增加同城互认：1. 无 2. 影像检查3. 检验检查4. 病理检查9. 其他。

十九、出院诊断和手术操作部分的行数不受限制，医疗机构应根据临床实际需要进行增加或删减。

中医住院病案首页数据填写质量规范

中医住院病案首页数据填写质量规范 （暂行） 第一章基本要求 第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。 第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。 第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。 第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。 第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。 实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。 使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以

新版住院病案首页填写说明

5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联 系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名

称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天 现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处 拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛， 痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、 睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15 支/天。无饮酒史。 婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常 气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8 ℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点， 浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反 射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁 窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓 性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂 音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼 吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检 查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部 CT 示： 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出； L4-5 、L5-S1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。

中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(2017年版)

附件2 中医住院病案首页数据质量管理与 控制指标（2017年版） 一、住院病案首页填报完整率 定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。 住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。 计算公式： 病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。 二、治疗类别准确率

定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。 计算公式： 治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。 三、医疗机构中药制剂使用填报正确率 定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。 医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。 四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率 定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 出院中医诊断中医主病辨病正确率=

出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。 五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率 定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病

新版中医住院病案首页表

医疗机构 （组织机构代码：） 医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页

4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就 项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中 医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠 的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在 电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按 照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断 按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理 部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明

15 30（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历 计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当

中西医结合住院病历模板

中西医结合住院病历模板 一般项目: 姓名，职业， 性别，工作单位， 年龄，住址， 婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名 民族，联系电话 发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。 主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史: 起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 1. 2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓 解的因素。 3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。 4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间， 特别是与主要症状之间的相互关系。 5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。 6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有

药物名称，剂量和效果。 7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 中医描述:纳寐可，二便尚调等。 既往史: 1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等 2. 药物及其他过敏史:青霉素 3. 手术、外伤史及输血史 4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史: 1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史 2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好 3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质 4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒 婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。月经史:LMP 生育史:足-早-流-存 家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。 望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。 体格检查:T: P: R: BP: 神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。耳廓

住院病案首页填写地要求地要求规范

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

病案首页系统-用户手册

附件2 国家中医重点专科中医住院病案首页 采集系统操作指南 （数据上报员适用） 中国中医科学院中医药数据中心

国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统 产品文档 文档名称：数据上报员操作指南 文档版本： 程序版本： 完成时间：2015年8月 说明：本文档使用与系统前期测试及预采集（预计8月17日进行预采集）正式采集的操作指南会有根据测试通过系统作微调。 本文档是国家中医重点专科中医住院病案首页操作指南，包含了数据上报员利用本系统完成数据上报工作的操作说明，旨在指导您正确快速地掌握本系统上报户的数据上报功能。 本手册可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的培训教材，也可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的日常操作指南。 本文档适用的国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统测试版本为。 中国中医科学院中医药数据中心

地址：北京市东直门内南小街16号邮编：100700 联系电话：0

目录 国家中医重点专科中医住院病案首页............................. 错误!未定义书签。采集系统操作指南 ............................................ 错误!未定义书签。（数据上报员适用） .......................................... 错误!未定义书签。 1. 系统登陆.............................................. 错误!未定义书签。 用户名规则.......................................... 错误!未定义书签。 进入系统............................................ 错误!未定义书签。 2. 数据报批.............................................. 错误!未定义书签。 病案DBF文件上传.................................... 错误!未定义书签。 病案直接填报上传.................................... 错误!未定义书签。 已上传病案数据核查.................................. 错误!未定义书签。 已上传DBF文件管理.................................. 错误!未定义书签。 3. 系统安全.............................................. 错误!未定义书签。 初次登录系统时必须修改医院信息...................... 错误!未定义书签。 初次登录系统时必须修改密码.......................... 错误!未定义书签。 4. 其他功能.............................................. 错误!未定义书签。 在线交流............................................ 错误!未定义书签。 通知................................................ 错误!未定义书签。

最全最佳中医病历书写模板汇总

入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查

最新标准住院病案首页

医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 日 1

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

住院病案首页汇总-共9页

医院（机构代码：） 住院病案首页 （病人存档及卫生统计用） 病案号：第次住院

医院（机构代码：） 住院病案附页 （医疗质量管理用） 病案号：第次住院 患者诊断情况： 本次住院患者手术操作情况：

患者入住重症监护室（ICU）情况： 患者入住重症监护室期间器械使用情况： 医院感染情况：1.有□ 2.无□ 患者护理相关情况：

《住院病案首页》部分项目说明 一、住院费用 住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。共分为以下10个费用类型： （一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。 1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。 2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。 3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。 4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。 5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。 6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。 7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。 （二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。 1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。

2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。 3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。 4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。 5.调温费：包括取暖费、空调费等。 （三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。 1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。 2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。 3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。 4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。 5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用 7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。 （四）护理类：发生在临床科室的护理及护理治疗项目。 1.护理费：患者住院期间等级护理费用。

新版住院病案首页

医疗机构（组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:

说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔20０1〕2８6号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“－”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-200２卫生机构（组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二）医疗付费方式分为:１.城镇职工基本医疗保险;２．城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗;4.贫困救助；5.商业医疗保险;6.全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤

新版中医住院病案首页表

医疗机构 (组织机构代码: ) 医疗付费方式：□中医住院病案首页 健康卡号：第次住院病案

贫困救助 5、商业医疗保险 6、全公费 7、全自费8、其她社会保险 9、其她（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单得,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订得病案首页与前一版病案首页相同得项目， 未就项目填写内容进行说明得，仍按照《国家中医药管理局关于 修订印发中医住院病案首页得通知》（国中医药发〔2０0１〕6 号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用 可靠得电子签名。 (三）凡栏目中有“□”得，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字.栏目中没有可填写内容得，填写“－”。如：联系人没有 电话,在电话处填写“—”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病得标准编码。目前中医诊 断按照《中医病证分类与代码》（GB／T15６５7—1995）编码执 行,西医诊断按照全国统一得ＩCD—10编码执行。

(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在得医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记得机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2０02卫生机构(组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符与1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1、城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；3、新型农村合作医疗;4、贫困救助;5、商业医疗保险;６、全公费;7、全自费；8、其她社会保险;9、其她。应当根据患者付费方式在“□"内填写相应阿拉伯数字。其她社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共与国居民健康卡"得地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”得地区填写“就医卡号"等患者识别码或暂不填写。 (四)“第Ｎ次住院”指患者在本医疗机构住院诊治得次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置得唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 １5

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马尔康县人民医院（县中藏医院）（450-） 住院病案首页 医疗付款方式：□ 健康卡号：第次住院病案号： 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 （年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编 户口地址省（区、市）市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门（急）诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院 病情 主要诊断：其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断：疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士 期年月日

手术及操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口愈 合等级 麻醉方式麻醉医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：） （10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：） 7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 主要诊断治愈好转情况：1.治愈□ 2.好转□ 3.未愈□ 诊断符合情况：1.门诊与出院□ 2.入院与出院 3.术前与术后□ 4.临床与病理□ 5.放射与病理□（0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定） 抢救情况：抢救次成功次 临床路径管理：1.完成□ 2.变异□ 3.退出□ 4.未入□ 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

《中医病案首页数据上报》 数据接口规范

《中医病案首页数据上报》 数据接口规范 卫统4-2表中医住院病案首页(表号N042) 字段名类型是否允 许为空 字段含义序号 USERNAME VARCHAR2(60) N 机构名称对应的系统登录 用户名 1 YLFKFS VARCHAR2(100) N 医疗付款方式 2 JKKH VARCHAR2(100) N 健康卡号 3 ZYCS VARCHAR2(100) N 住院次数 4 BAH VARCHAR2(100) N 病案号 5 XM VARCHAR2(100) N 姓名 6 XB VARCHAR2(100) Y 性别7 CSRQ VARCHAR2(12) Y 出生日期8 NL NUMBER(10) Y 年龄9 GJ VARCHAR2(100) Y 国籍10 BZYZS_NL NUMBER(12,2) Y （年龄不足1周岁的）年龄 (月) 11 XSETZ NUMBER(12,2) Y 新生儿出生体重(克)12 XSERYTZ NUMBER(12,2) Y 新生儿入院体重（克）13 CSD VARCHAR2(200) Y 出生地14 GG VARCHAR2(200) Y 籍贯15 MZ VARCHAR2(100) Y 民族16 SFZH VARCHAR2(100) Y 身份证号17 ZY VARCHAR2(100) Y 职业18 HY VARCHAR2(100) Y 婚姻19 XZZ VARCHAR2(100) Y 现住址20

DH VARCHAR2(100) Y 电话21 YB1 VARCHAR2(100) Y 邮编22 HKDZ VARCHAR2(100) Y 户口地址23 YB2 VARCHAR2(100) Y 邮编24 GZDWJDZ VARCHAR2(100) Y 工作单位及地址25 DWDH VARCHAR2(100) Y 单位电话26 YB3 VARCHAR2(100) Y 邮编27 LXRXM VARCHAR2(100) Y 联系人姓名28 GX VARCHAR2(100) Y 关系29 DZ VARCHAR2(100) Y 地址30 DH1 VARCHAR2(100) Y 电话31 RYTJ VARCHAR2(100) Y 入院途径32 ZLLB VARCHAR2(100) Y 治疗类别33 RYSJ VARCHAR2(12) Y 入院时间34 RYSJ_S NUMBER(38) Y 时35 RYKB VARCHAR2(100) Y 入院科别36 RYBF VARCHAR2(100) Y 入院病房37 ZKKB VARCHAR2(100) Y 转科科别38 CYSJ VARCHAR2(12) Y 出院时间39 CYSJ_S NUMBER(38) Y 时40 CYKB VARCHAR2(100) Y 出院科别41 CYBF VARCHAR2(100) Y 出院病房42 SJZY VARCHAR2(100) Y 实际住院(天)43 MZD_ZYZD VARCHAR2(200) Y 门(急)诊诊断(中医诊断)44 JBDM VARCHAR2(100) Y 疾病代码45 MZZD_XYZD VARCHAR2(200) Y 门(急)诊诊断(西医诊断)46

新版住院病案首页培训课件

医疗机构（组织机构代码：） 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号： 质

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

西医病案首页及填写说明

住院病案首页 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。