生物补片在高位肛瘘内口修补术中的应用
闪连永1王业皇2徐芳3
(1南京中医药大学210029;2南京市中医院全国肛肠中心210001;
3南京市中医院全国肛肠中心210001)
目前高位肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘的治疗颇为棘手,准确寻找内口和正确处理内口是肛瘘治愈的关键口]。以往对内口的处理,基本采取直接切开、挂线、直接缝合或黏膜瓣推移内口封闭等方法,但往往会造成肛门缺损、畸形和移位,对控便功能(尤其对气体及稀便的控制)有一定的影响。为了正确处理内口,减少肛门括约肌的损伤,最大限度地维护肛门形态和功能,我们自2007年11月先后对8例高位肛瘘患者,在保留肛门括约肌手术的基础上,应用广东冠昊生物科技有限公司生产的生物型外科补片对肛瘘内口进行修补,取得了满意效果,现报告如下。
1临床资料
L1一般资料本组病例8例,男7例,女1例;年龄23~49岁,平均35岁;病程1个月至6年,平均2.6年;根据全国肛肠学术会议1975年制定、并经历届会议修订统一的肛瘘诊断标准凹3判定本组高位复杂性肛瘘6例和高位单纯性舡瘘2例,其中2例为全马蹄形,1个内口者7例,2个内口者1例,其中1个内口位于肛直环上约2.0cm。全部病例均不属过敏性体质,无心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病,手术时处于非炎症期。
1.2方法
i.2.1术前准备术前通过指诊,肛门镜,探针,腔内B超,必要时可行CT检查,尽量明确内口位置,瘘管走行及与括约肌的关系。术前1d进食流质,清洁灌肠进行肠道准备,术前30min静滴对和厌氧菌敏感的抗生素。如果病变局部炎症明显,先行抗炎,中药坐浴等对症治疗,待炎症控制再择期手术。
1.2.2手术方法鞍麻后,取侧卧位,常规消毒铺单。参考术前检查结果,结合术中“一看,二探,三摸”,进一步明确病变范围,内口位置,瘘管走行及其与括约肌的关系。
高位肛瘘的外括约肌深部以下部分行扩创引流,外括约肌深部及耻直肌内瘘管予隧道式剔除,清除肛瘘内口及感染的隐窝、肛门腺,3-0微乔缝闭内口。必要时可配合对口引流,以保留肛周皮肤,减少手术创伤。注意尽量清除创口内的失活坏死及感染硬结组织,同时最大限度保留括约肌以维护肛门功能。彻底创面止血,双氧水及生理盐水冲洗创面。视创面情况,取合适大小的生物补片,毛面朝向组织,平整衬垫于肛瘘内口及内口周围组织缺损薄弱处,3-0微乔将补片与周围组织间断缝合,使之紧密贴敷固定。油纱填塞,包扎固定。
1.2.3术后处理①流质饮食两天后改半流,逐渐过度到普食,尽量控制大便3~5d;②适当应用对大肠杆菌和厌氧菌敏感的抗生素;③每天早晚两次坐裕换药,甲硝唑间断冲洗创面,及时更换敷料保持伤口清洁。④观察记录术后伤口疼痛,分泌物多少,补片与组织的溶合降解情况,有无排斥反应,创面愈合时间及速度,肛门功能,治愈率及随访结果。
1.3结果全部病例均临床痊愈,一次手术治愈7例,1例因桥型愈合经二次扩创后治愈。病程中无伤口疼痛加重,无分泌物增多,置入的生物补片无感染及排斥现象,生肌良好。创面愈合时间25~38d,平均29d,住院及创面愈合时问未见延长。术后随访1~7个月,无复发病例发生。全部病例肛管无缺损、畸形及移位,肛门裹指有力,无漏气漏液发生,显示肛门括约功能良好。
2讨论
目前对高位肛瘘内口的处理,基本在清除内口及感染源的基础上,采取经内口高位挂线或内口切除缝合、黏膜瓣推移覆盖法。挂线虽然部分保留了肛门的括约功能,但往往造成漏气漏液等不完全失禁的发生。清除内口及感染的隐窝肛门腺又进一步导致了局部组织的缺损,直接缝合内口往往由于缝合组织张力过大,血运欠佳,导致感染发生而缝合失败。近年来利用黏膜瓣的推移封闭内口,也存在着暴露困难,张力大,血运差,容易出血水肿等问题。
万方数据
在此基础上,我们设计运用广东冠吴生物科技有限公司生产的生物型外科补片进行高位肛瘘内口的修复。
该生物补片是将哺乳动物的膜性材料,通过组织固定和诱导,蛋白修饰和改性技术,去除抗原成分,保留以胶原蛋白为主的生物支架。由于去除了抗原成分,置人体内可以长期存留并被动降解,降解速度可与组织生长速度同步,降解产物最终被正常组织吸收改建,有利于缺损组织的再生性修复口]。由于其具有网状框架结构,能诱导及促进自体组织再生。目前该生物补片已应用到颅脑外科,口腔外科,整形外科,胸普外科的临床治疗中,动物实验及临床应用均证实具有良好的生物相容性和应用安全性Ll矗]。JamshidiR,SchecterWP[61报道7例因开放性损伤导致的肠瘘病人中,有6例予以生物补片进行瘘口修补,有5例瘘口闭合。SheltonAA,WeltonML[71应用该生物材料对曾经手术失败的直肠阴道瘘患者的再次手术修补获得成功。LynnOconnor等旧1应用猪小肠黏膜制作的生物材料通过填塞的方法治疗20例因克罗恩病引起的肛瘘取得了成功(治愈率80%)。国内王振军[91在彻底处理瘘管及内口的基础上。应用生物补片填塞瘘管并加固封闭内口,认为具有微创、痛苦小、疗程短和不损害肛门功能及外形的优势。
在肛瘘的治疗中,在准确寻找内口的基础上,正确彻底地处理内口才是治愈肛瘘,防止复发的关键所在。根据肛腺感染学说,肛瘘的发生是由肛门腺的感染引起,齿线附近的肛腺,位于肛管直肠的高压区,而肠腔内的高压正是利用了肛瘘内口这一组织缺损的薄弱环节,将肠腔内的细菌和感染物不断“推入”内口和瘘管内。成为肛瘘复发的根源。
本法在保留括约肌术式的基础上,参考高野正博肛瘘解剖学切除术[1…,利用生物补片良好的组织相溶性和应用安全性,具有足够张力的机械屏障作用及一定的抗感染能力,对肛瘘内口缺损进行修补,可以对抗肠内高压,切断细菌和感染物由内口进入瘘管的源头,并且引导新生血管和组织的置入,起到封闭缺损,加固薄弱(防漏),底物充填,支架引导,保护创面的作用。通过对高位瘘管的隧道式剔除,废弃了传统低切高挂术橡皮筋对括约肌的慢性勒割,避免了括约肌的勒割损伤和术后紧线的痛苦,同时最大限度保护了肛门的功能,符合肛肠外科有限化、微创化的治疗趋势。
据我们初步观察,应用生物补片内口修补应注意以下几点:①完善术前准备,术前尽量明确肛瘘内口位置及各瘘管与括约肌的关系,需要相对严格的肠道准备,预防术后感染。②术中严格无菌操作。尽量清除创面内的坏死硬结组织,需要娴熟的手术技巧,以使补片与周围组织平整贴敷,以利于新生肉芽的爬行与生长。④选择合适病例,感染期肛瘘,非原发性肛瘘及过敏性体质者应除外。由于本组病例少,且随访时间较短,目前得出的结论尚为短期内评价。以后的工作中我们将继续扩大样本例数,优化手术方案,坚持随访,探索生物补片治疗的最佳适应证,期待能为生物补片在肛肠外科更广泛的应用积累经验。
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[收稿日期:2008—11—25]
万方数据
高位复杂性肛瘘的定位与手术治疗 发表时间:2013-01-23T14:33:15.763Z 来源:《医药前沿》2012年第27期供稿作者:勾春宏沈晓华[导读] 越来越多的临床治疗实践证明,高位复杂性肛瘘由于自身存在的诊断治疗难且临床复发率相对较高等特点 勾春宏沈晓华 (广元市中心医院肛肠科四川广元 628000) 【摘要】目的:探讨对于高位复杂性肛瘘患者的定位以及行之有效的手术治疗工作,为后期高位复杂性肛瘘患者的临床治疗工作提供切实可行的前提依据。方法:采用随机对照的方法将我院接受治疗的高位复杂性肛瘘患者分为治疗组和对照组,治疗组患者采用同期多侧挂线法,对照组患者则采用内口切除引流术,总结两组患者之间的治疗对比情况。结果:治疗组的有效率高于对照组,患者术后并发症相对较少,强化了患者的生命健康质量。结论:对于高位复杂性肛瘘患者来说,采用同期多侧挂线法治疗的术后效果最为明显,提升了患者的临床效果,改善了患者的生命健康质量。【关键词】高位复杂性肛瘘内口切除引流术同期多侧挂线法临床效果分析【中图分类号】R657.1+6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2012)27-0100-02 越来越多的临床治疗实践证明,高位复杂性肛瘘由于自身存在的诊断治疗难且临床复发率相对较高等特点[1],所以俨然已经成为临床上肛肠科公认的难治性疾病。据临床调查结果发现,近年来我国出现的高位复杂性肛瘘患者的人数越来越多,如果没有得到及时有效的治疗还会直接对患者的肛门造成损伤性功能障碍[2],所以如何最大限度的提高患者的临床治疗效果,控制可能出现的并发症情况,已经成为现阶段肛肠科医师主要的研究工作之一[3]。而对于高位复杂性肛瘘患者来说,采用同期多侧挂线法提高了临床治疗情况,下面将我院接受治疗的61例高位复杂性肛瘘患者的临床资料进行回顾分析,具体临床治疗情况如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组研究对象为我院在2008年4月至2010年3月期间接受治疗的高位复杂性肛瘘患者,总计61例,所有患者在入院接受治疗之前均进行了全面的定位检查工作,检查工作主要包括直肠腔内超声检查,而操作是通过变频全数字彩色多普勒声像仪配合12.5MHz的变频探头从患者受伤位置的横、纵、斜三个角度来进行成像[4]最终将患者的位置定位在外括约肌深部以上,而对患者的肛瘘按病变程度属复杂性肛瘘。患者的年龄在18岁至67岁之间,这些患者的平均年龄为(41.12±3.41)岁;患者病程时间最短的为半年,时间最长的已经得到十年以上,平均病程时间为(6.23±1.42)年;在对患者进行肛内超声检查时,其中出现1个内口的患者为37例,而超过1个内口的患者为18例,大于两个内口患者为4例,外口最多者为2例;患者在入院时出现了8例合并急性感染情况;存在相关疾病手术史患者11例;存在男性患者42例,女性患者19例。将61例高位复杂性肛瘘患者随机分为治疗组和对照组两组,无论是在年龄上、性别上、病情发展状态上以及病程上均无统计学差异,具有临床可比性意义。 1.2方法所有患者在进行手术治疗展开之前均进行全面的诊断定位工作,主要包括对患者病史的及时询问、生命体征的检查工作以及探头检查操作等相关工作。通过这些检查工作能够全面了解患者的临床症状、确定高位复杂性肛瘘患者内口的具体位置走向情况。所有患者在手术前晚要进行缓泻剂的口服,这样才能对患者的肠道进行相对全面的清洁,根据高位复杂性肛瘘患者瘘管所在位置来进行左侧卧位或右侧卧位的姿势选择,同时要对其进行常规的消毒操作两组患者采用不同的临床手术治疗方法,其中对照组患者采用内口切除引流术,使用探针对患者的外口位置进行插入瘘管的常规操作,手指从高位复杂性肛瘘患者的肛内来进行内口的选择,当手术操作人员准确的寻找到患者的内口时要从内口进行穿出,然后沿着患者的外口位置来进行切开瘘管的操作,对患者存在的全部瘘管以及支管等位置进行全面的剥离切除,一般情况下进行剥离切除的操作顺序是先进行剥离主瘘管,然后在进行支瘘管的剥离操作,当对患者的瘘管剥至内口处位置时要连同内口周围存在的瘫痕组织进行一并切除操作,然后对患者进行创面冲洗,采用浓度为用20%的过氧化氢溶液以及甲硝唑溶液来进行此项操作,然后对患者近内口的主管创面进行开放引流并做好对患者的关闭缝合处理。而治疗组患者则采用同期多侧挂线法来展开手术治疗,使用探针从患者的外口来进行直肠环的探入操作,在进行穿出时要从内口进行,然后使用双根消毒的橡皮筋挂线,其它各位的肛瘘也均按照此种方法来展开手术,为了保证手术治疗效果要以患者各处瘘管的深浅程度展开,所以最后橡皮筋的结扎松紧度状况也不尽相同。对两组患者术前以及术后做好抗生素的适当使用,作为护理人员要做好相应的临床护理工作。 2 结果通过对两组高位复杂性肛瘘患者采用不同的手术治疗方式,最终对两组患者的并发率、并发症以及临床治疗效果等方面进行综合比较,治疗组患者的临床效果明显高于对照组,具体情况详见下表1。两组患者的临床疗效分析情况表1 3 讨论综上所述,由于高位复杂性肛瘘的临床自然愈合的机会微小,所以进行手术治疗是现阶段的必然选择,而手术治疗方法的良好与否都会直接影响到患者的临床治疗效果,严重情况下还会出现较多的并发症情况。越来越多的临床实践证明采用同期多侧挂线法的效果极为明显,主要是由于肛瘘患者被结扎部位的相关肌肉组织进行了及时的断开以及坏死,而且通过挂线能够对患者起到引流肛瘘内渗出液的作用,最大限度上减少了急性感染可能出现的发生率情况,相对于传统的内口切除引流术能够更好的对患者的肛门等相关功能进行最为有效的保护。同时作为相关护理工作人员要强化对高位复杂性肛瘘患者术前以及术后的相关护理工作,提高自身的工作责任意识,最大限度上实现患者的生命健康质量以及满意度情况。结语
肛瘘挂线疗法 一、历史渊源 此法早在明代就已采用。《古今医统》中说:“药线日下,肠肌随长,僻处即补,水逐线流,未穿疮孔,鹅管内消。”简要叙述了本疗法简便、经济,不影响肛门功能,具有瘢痕小,引流通畅等优点。 二、机理 其机理在于利用结扎线的机械作用,以其紧缚所产生的压力或收缩力,缓慢勒开管道,给断端以生长和周围组织产生炎症粘连的机会,从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。 目前多以橡皮筋代替丝线,可缩短疗程,减轻术后疼痛。 三、适应症 1.肛漏(肛瘘):合理选用切割挂线和引流挂线。对于肛瘘多内口者,最多可挂1~3条线。 ①一期切割挂线:适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。 ②二期切割挂线:适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔,或需二次手术及术后引流。 ③长期引流挂线:适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者,以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。 ④短期引流挂线:尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效,完全保留了括约肌,不会导致肛门失禁,但因其复发率高,临床应用需慎重。 ⑤亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。 2.肛痈(肛周脓肿) 高位脓肿,如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿,骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。 四、禁忌症 肛门周围有皮肤病患者;漏管仍有酿脓现象存在者;有严重的肺结核病、梅
毒等,或极度虚弱者;有癌变者。 五、操作方法 1.麻醉:以腰俞穴麻醉或局部浸润性麻醉,取侧卧位病侧在下或截石位。 2.常规消毒。 3.具体流程 ⑴肛痈(肛周脓肿) ①于脓肿波动明显处,或穿刺抽脓,指示部位,作放射状或弧形切口,充分排脓后,以食指分离脓腔间隔,然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔,修剪切口扩大成梭形(可切取脓腔壁送病理检查)。 ②同肛漏。见下。 ⑵肛漏(肛瘘) ①用球头探针,将探针从漏管外口(脓肿切口)轻轻的向内探入,另一食指伸入肛内引导协助探针,沿瘘管(脓腔)底部轻柔地探查,在肛管齿线附近找到内口,探通内口后,将球头探针拉出,以橡皮筋结扎于球头部,通过瘘管(脓腔)拉出外口(切口),将橡皮筋两端收拢,提起橡皮筋,切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织,拉紧橡皮筋,紧贴皮下切口用止血钳夹住,在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋,并双重结扎之。 ②然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。 ③松开止血钳,用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血,外垫纱布,宽胶布固定。 ④若以药线挂线,将药线收紧,打一、二扣活结,以备以后紧线;也可将药线的一端穿入另一段药线内,由肛门牵出,使线漏管周围成为双股线,然后收紧,打一活结,每隔1~2天紧线1次,直至挂线脱落。 六、术中的注意事项 1.肛痈 ⑴定位要准确:一般在脓肿切开引流前应先穿刺,待抽出脓液后,再行切开引流。
浅谈高位复杂性肛瘘的手术治疗 【关键词】复杂性肛瘘 高位复杂性肛瘘,是指内口位置高,主、支管道纵横交错,弯曲通连,围绕肛门半周或全周;还可重叠几层,呈潜行蜂窝状管道。高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一,因错综复杂,致使治疗存在许多问题,复发率高,术后出现的并发症、后遗症亦较多。祖国医学对其治疗有较多记载,《外科大成·痔漏附余》中说:“有漏者插以药钉,通肠者挂以药线……凡用挂线孔多者,应先汾一孔,隔日再汾一孔,如线落口开者撒生肌散。”目前,外科手术是高位复杂性肛瘘最主要的治愈性措施,临床上手术方式繁多,众说纷纭,本文力图拟出最基本的手术原则和方式。 1 手术治疗原则 1.1 找到内口并彻底处理:肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位。切除内口则去除肠内污物进入瘘管的必经孔道,杜绝肠内感染源继续污染的机会,在高位复杂性肛瘘的治疗中,内口的清除与否和治疗成败的关系是极为密切的,如内口不切除,肛瘘不易治愈,愈后也易复发。 1.2 瘘管管腔及顶端充分引流:高位复杂性肛瘘瘘管管腔的探查,尤其是支管的探查较为困难,清除主支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节,部分高位肛瘘,由于位置较深,管腔变窄,其主管顶端盲腔隐蔽,术中未能发现,往往在愈合后期又有分泌物排出,所以手术时要特别注意对侧有否支管存在。手术中处理瘘管管腔及顶端的实质是如何获得合理外科创面,消除死腔,去除腐败组织,使引流更为通畅,以利愈合。 1.3 正确处理瘘管与括约肌和肛管直肠环的关系[1]:高位复杂性肛瘘因其管腔延展范围较大,牵涉的肌肉数量较多,有时难以处理。由于肛管外括约肌在肛门节制功能中起主要作用,在治疗高位肛瘘时,应尽量保护外括约肌,以防肛门失禁。挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统方法之一,其以线代刀,使括约肌在线或橡皮筋的捆扎勒割作用下慢慢分离,较为理想地解决了高位肛瘘手术中切断括约肌造成的肛门失禁问题。高位肛瘘术后肛门节制功能中,内外括约肌及直肠环的作用及如何保护、修复,值得进一步探讨。 2 手术治疗常用术式 2.1 切开术:高位复杂性肛瘘手术中哪些组织可以切、哪些组织不可以切,都是值得去考虑的。Hass认为外括约肌深部有联合纵肌纤维鞘,形成一个主体肌纤维网络。如果单独切开外括约肌深部,一般不会造成失禁,因为该网络不至于使外括约肌纤维完全分开回缩。耻
加味桃红四物汤治疗高位单纯性肛瘘挂线术后疼痛的临床观察 发表时间:2013-02-22T16:33:24.717Z 来源:《医药前沿》2012年第35期供稿作者:吴桂喜李大军章蕾王真权[导读] 观察加活血化瘀类中药治疗高位单纯肛瘘挂线术后疼痛的临床疗效。 吴桂喜李大军章蕾王真权(湖南中医药大学附属第二医院湖南长沙 410005)【摘要】目的观察加活血化瘀类中药治疗高位单纯肛瘘挂线术后疼痛的临床疗效。方法随机分为两组,治疗组30例术后每日早晚予加味桃红四物汤坐浴,对照组术后每日早晚予高锰酸钾液坐浴。结果治疗组在疼痛程度上优于对照组,比较有显著性差异(P<0.05)。结论加味桃红四物汤能明显减轻肛瘘挂线术后疼痛,有一定的临床意义。 【关键词】肛瘘术后疼痛桃红四物汤 高位单纯性肛瘘挂线术创面较大,愈合时间长,术后产生的疼痛也比较剧烈且持久。自2011年8月到2012年10月,我们采用加味桃红四物汤治疗高位单纯性肛瘘挂线术后60例,效果良好,报道如下: 1.临床资料 1.1一般资料 选取我院2011年8月到2012年10月,符合《肛瘘临床诊治指南(2006版)》中高位单纯性肛瘘患者60例,其中男36例,女24例。年龄24~63岁,平均43±7.5岁。按就诊顺序随机分为治疗组和对照组各30例。研究组病程5年以内者21例,5年以上者9例。对照组病程5年以内者23例,5年以上者7例。两组患者基本资料差异无显著性(P>0.05)。排除有严重心、肝、肺、肾及神经系统疾患及有长期服用镇痛药和镇静药史。 1.2手术方法 两组均采用腰硬联合麻醉,麻醉满意后采用高位肛瘘切开挂线术。患者取侧卧位,探明瘘管走形及内口后,将探针从外瘘口探入,内口穿出,解剖刀切开瘘管上方皮肤、皮下组织、肛门内括约肌,探针引出橡皮筋,拉紧并结扎二次,扩创以利引流,纱布包扎。 1.3治疗方法 加味桃红四物汤每剂由桃仁9g、红花10g、川芎10g、当归15g、熟地15g、白芍10g、延胡索9g、川楝子6g、黄芩9g、黄柏9g组成(购于湖南中医药大学第二附属医院中药房),加水500ml,煎30分钟,过滤浓缩至100ml,中药液包装袋分装,4℃保存。使用时将加味桃红四物汤中药汁加热水稀释至2000ml,术后每天早晚坐浴10min。对照组:使用复方高锰酸钾速溶片(复方高锰酸钾速溶片:济南清华消毒用品厂)坐浴。按1:5000比例配制成2000ml溶液,术后每天早晚坐浴10min。持续7天。 1.4观察指标 疼痛程度:结合数字评价量表(NRS)评估疼痛程度。无痛:NRS测值为0术后无疼痛感。轻度:NRS测值为1~3疼痛轻微可忍,不影响活动及睡眠,无须口服镇痛药。中度:NRS测值为4~6疼痛不可忍,影响活动及睡眠,口服镇痛药可缓解。重度:NRS测值为7~10疼痛剧烈无法忍受,严重影响活动及睡眠,须肌注止痛药物方能缓解。观察并记录术后1d、2d、3d、5d、7d时患者的疼痛程度。 1.5统计学处理 资料为计量资料,采用t检验,检验水准取a=0.05,应用SPSS 16.0统计软件进行统计分析,以(P<0.05)为差异有统计学意义。 2.结果 两组术后疼痛程度比较,见表1。治疗组1d、2d时NRS评分为7分以下,止痛效果为中度疼痛,3d、5d、7d时NRS测值均在3分以下,止痛效果为轻度疼痛;观察组1d、2d在7分以上,止痛效果为重度疼痛,3d、5d、7d时均在4分以上,止痛效果为中度疼痛。经统计学分析,治疗组疼痛与对照组比较有显著性差异(P<0.05)。 表1 术后各时点NRS评分值对照(x-±s) 注:治疗组与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05) 3.讨论 肛瘘是一种常见的、多发的肛门疾病,目前主要治疗方法是以手术治疗为主,肛瘘术后病程较长,创面常较大,并且肛管齿线以下的组织受脊神经支配,神经末梢分布十分广泛,对痛觉极为敏感,使广大肛瘘患者非常恐惧手术治疗。 中医认为,疼痛的产生取决于气血运行是否正常,疼痛的病机有二端:不通则痛与不荣则痛。术后疼痛,属于病程较短、起兵较急、疼痛较剧烈的一种疼痛,属于实性疼痛,故中医学常从“不通则痛”的角度进行考虑。中医外科认为,手术切割,必然损伤肌肤筋脉,导致局部气血瘀滞,不通则痛[1]。手术这一治疗手段,从病因的角度来说,可以归于“金创”的范畴,病机为气滞血瘀,故治则当以行气化瘀为主[2]。 红四物汤作为行气化瘀的名方,临床上广泛用于多种痛证,常用的有原发性痛经、偏头痛、腰腿疼、带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛、舌痛症、颅脑损伤后头痛、红斑肢痛症、前列腺痛、心绞痛;同时也见于用于妇科术后疼痛及骨科术后疼痛。我科在原方基础上加入延胡索、川楝子、黄芩、黄柏,应用于肛肠疾病术后疼痛的治疗,经多年临床应用,证实其止痛效果较好。 本研究通过严格的对照实验,结果表明加味桃红四物汤用于高位单纯性肛瘘挂线术后止痛效果良好,两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。 参考文献 [1]朱卫国. 中药透入防治痔瘘术后并发症64例[J]. 中医外治杂志, 1999, 8(5):32. [2]张丽.不同坐浴药物对混合痔术后切口的影响[J]. 中国中医急症, 2007, 16(11):1433.
贺向东教授应用隧道法治疗肛瘘的临床经验 发表时间:2011-10-17T09:01:54.763Z 来源:《中外健康文摘》2011年第21期供稿作者:牟重阳1 张磊2 贺向东(指导)2 [导读] 隧道法是指彻底切除肛瘘感染的原发病灶(感染的肛窦、肛腺导管和肛腺),高位瘘管剥离切除呈隧道状入路。 牟重阳1 张磊2 贺向东(指导)2 (1陕西中医学院2010级中医肛肠研究生陕西西安 712046;2西安市肛肠病院陕西西安 710001)【中图分类号】R657.1+6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)21-0191-01 【摘要】贺向东教授是我国当代中医肛肠科名家之一,现任中华中医药学会肛肠分会副会长,陕西省肛肠专业委员会主任委员,国家中医药管理局全国中医重点专科肛瘘协作组组长。贺向东教授在肛肠病,尤其是肛瘘治疗方面有着丰富的临床经验,应用隧道法治疗肛瘘2600余例,该术式较肛瘘其他术式手术创面小,患者痛苦小,有效地保护了直肠肛门功能,疗效确切,无后遗症发生,复发率低,是微创治疗肛瘘的有效方法。 【关键词】贺向东隧道法肛瘘 贺向东,主任医师,陕西中医学院教授,硕士生导师,西安市肛肠病医院院长,西安市中医医院肛肠科主任,现任中华中医药学会肛肠分会副会长,陕西省肛肠专业委员会主任委员,国家中医药管理局全国中医重点专科肛瘘协作组组长。笔者有幸师从贺向东教授学习,现对导师的临床经验加以归纳总结。 肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道,常于肛周脓肿破溃或切开引流后形成,主要与肛腺感染有关。一般分为低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘。手术是治疗肛瘘的主要手段,基本原则:去除病灶、引流通畅,尽可能减少括约肌损伤,保护肛门功能。治疗的关键是清除感染的肛腺,将瘘管内感染的组织彻底清除。其他非手术疗法主要通过药物控制感染,减轻症状,但不能彻底治愈。多采用的术式有挂线术、切开(除)术、脱管术、切开旷置术等。本文主要对导师贺向东教授应用隧道法治疗肛瘘临床经验加以介绍。 隧道法是指彻底切除肛瘘感染的原发病灶(感染的肛窦、肛腺导管和肛腺),高位瘘管剥离切除呈隧道状入路。 1 治疗方法 1.1手术方法一般采用鞍麻或局麻,取截石体位,常规消毒铺巾。术者先以软质球头探针自瘘管外口经瘘管由内口探出,并将探针留置瘘管内。然后,以外口为中心做一长2~3cm的放射状梭形切口,仔细锐钝性分离与管壁粘连的括约肌组织,完整切除瘘管。如为二条以上瘘管则分别处理。如内口位于直肠环上缘,则将瘘管分离至距内口(肠壁)0.5cm处结扎切除。注意切至内口创面不宜太大,充分结扎止血,所有结扎缝合线均留长线尾至肛外,以便于观察线的脱落。术毕以油纱条填塞肛管内压迫止血。 1.2术后处理术后抗炎治疗,饮食以半流食为主,控制排便24h,在每次排便后,中药熏洗坐浴,创面每日换药1~2次,酌情选用拔毒膏、九华膏、生肌玉红膏等。术后注意膳食,宜多食新鲜的蔬菜水果,如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等,加强营养。忌饮酒、辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、狗肉、荔枝、桂圆等大热之品。 2 典型病例 患者陈某,男,38岁,病案号2558,以肛门瘙痒伴淡黄色脓性分泌物流出5年为主诉由门诊以“高位单纯肛瘘”收入西安市肛肠病医院。常规体检未见异常。专科检查(截石位):肛门外6点距肛缘约3cm处可见一外口,挤压时有淡黄色脓性分泌物流出。肛内6点直肠环处可触及条索样的管壁延伸至肛门外瘘管外口,5-7点直肠环变硬,6点肛窦压痛,指套退出未见染血。入院诊断:高位单纯肛瘘。完善各项术前相关检查,做好术前准备,在鞍麻下行高位单纯肛瘘隧道法切除术。术后安返病房,每日便后对症专科换药治疗。共住院20天痊愈出院。随访5年,肛门功能正常,无复发。 3 讨论 肛瘘是临床常见多发的肛肠疾病,复发率较高,在我国其发病率约占肛门直肠疾病的1.67%-3.6%,国外为8%-25%。本病可发生于不同性别、年龄,以20-40岁的青壮年人多见,婴幼儿发病者亦不少见;男性多于女性。手术是治疗肛瘘的有效方法。在现在临床当中普遍采用的方法有以下几种:①挂线法,适用于肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘,在临床上应用广泛。但是缺点是患者术后的痛苦大,尤其是使用橡皮筋的疼痛往往持续到脱线。②肛瘘切开术,适用于高位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以下部分的辅助方法,但是这种方法易导致肛门不全失禁。③高位挂线低位缝合术,适用于高位单纯性肛瘘。缺点是缝合伤口一旦感染仍须立即拆除缝线,按开放伤口处理。[1]相比较以上三种方法,隧道法有其独有的优点,1)不损伤括约肌。该术式只切除瘘管而保留以括约肌为主的正常组织,对于剥离切除而形成的隧道创面作为向外引流的创面。2) 对于肛瘘的肛管直肠环下方部分,完全切开切除,呈开放式创面,目的是有利于隧道状创面引流通畅,有利于创面的愈合,从而保护了肛门功能。3)防止高位肛瘘术后常见的后遗症。而且由于肛管直肠环上方直肠壁保持完整,防止了术后肛门变形、漏液、漏气。同时有效减轻了术后疼痛。综上所述,本术式较肛瘘其他术式手术创面小,患者痛苦小,有效地保护了直肠肛门功能,疗效确切,无后遗症发生,是微创治疗肛瘘的有效方法,值得临床推广应用。参考文献 [1] 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M]. 合肥: 安徽科学技术出版社,2009.
肛漏病(单纯性高位肛瘘)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为肛瘘的单纯高位肛瘘患者。 一、肛漏病(肛瘘)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 。西 中医诊断:第一诊断为肛漏病(TCD 编码:BWG050) 。 医诊断:第一诊断为肛瘘(ICD-10 编码:K60.301) (二)诊断依据 1.疾病诊断中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.7-94) 。 西医诊断标准:参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治。 指南” 2.疾病分类 低位肛瘘:单纯低位肛瘘、复杂低位肛瘘。 高位肛瘘:单纯高位肛瘘、复杂高位肛瘘。 3.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病(肛瘘)诊疗方案”。参照2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治指南”。 肛漏病(肛瘘)临床常见证候:湿 热下注证 正虚邪恋证 阴液亏虚证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病(肛瘘)诊疗方案”。 1.诊断明确,第一诊断为肛漏病(肛瘘)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为≤21 天。 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合肛漏病(TCD 编码:BWG050)和肛瘘(ICD-10 编码:K60.301)的患者。 2.单纯高位肛瘘者。 3.无手术禁忌证。 4.当患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。 5.患者同意接受手术。 (六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1.必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规 (2)凝血功能 (3)传染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) (4)肝功能、肾功能 (5)血糖 (6)心电图 (7)胸部X线片 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如电解质、腹部超声、腔内超声、盆腔影像学检查(CT 或M RI)等。 (八)治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂 (1)湿热下注证:清热利湿。 (2)正虚邪恋证:扶正祛邪。 (3)阴液亏虚证:养阴托毒。 2.外治法 (1)中药熏洗法:适用于手术前后,缓解症状。 (2)中药外敷法:适用于肛瘘急性期局部肿痛者。 3.外用中成药:清热祛湿、理气止痛。 4.手术治疗:肛瘘切开挂线术。 5.护理:辨证施护。 (九)出院标准
漏肛病(肛瘘)中医诊疗方案 一、诊断要点 1. 症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。 2.局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节;可大体评估肛门括约功能。 3. 辅助检查: (1)探针检查:初步探查瘘道的情况。 (2)肛门直肠镜检查:与双氧水或亚甲蓝配合使用,可初步确定内口位置。 (3)瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。 (4)直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。 (5)CT或磁共振成像:用于复杂性肛瘘的诊断,能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 4.肛瘘的分类: (1)低位肛瘘 低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部,与皮肤相通。 低位复杂性肛瘘:有两个以上内口或外口,肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。 (2)高位肛瘘 高位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道,走行在外括约肌深层以上。 高位复杂性肛瘘:有两个以上外口,通过瘘管与内口相连或并有支管空腔,其主管通过外括约肌深层以上。 二、中医治疗方法 1、一般治疗:目的是减轻症状和减少发作。 (1)注意休息、加强营养,饮食宜清淡,忌食辛辣刺激食物。 (2)保持大便规律、通畅,防止腹泻或便秘,以减少粪便对肛瘘内口的刺激。 (3)保持肛门清洁。 2、内治法:主要用于减轻症状、控制炎症发展。 辨证分型论治: (1)湿热下注证(肛瘘急性期)
证候:肛周有溃口,按之有索状物通向肛内,经常溢脓,脓质稠厚,色白或黄,局部红、肿、热、痛明显,纳呆,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。 治法:清热利湿。 代表方剂:萆薢渗湿汤加减。 常用药物:黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、栀子、车前子、白术、茵陈等。 (2)正虚邪恋证(肛瘘慢性期) 证候:肛周瘘口经常流脓,脓质稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,时溃时愈,按之较硬,多有索状物通向肛内,可伴有神疲乏力,面色无华,气短懒言,舌淡、苔薄,脉濡。 治法:扶正祛邪。 代表方剂:托里消毒饮加减。 常用药物:生黄芪、当归、穿山甲、皂刺、川芎、白术、茯苓、白芍、熟地、甘草等。 (3)阴液亏虚证(结核性肛瘘) 证候:瘘管外口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,按之有索状物通向肛内,脓水清稀,可伴有潮热盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红少津、少苔或无苔,脉细数无力。 治法:养阴托毒。 代表方剂:青蒿鳖甲汤加减。 常用药物:青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮等。 3、外治法: (1)熏洗法:适用于手术前后缓解症状,用沸水冲泡药品,先熏后洗,具有活血消肿,止痛的作用。 肛瘘协作分组协定方: 组成:野菊花20g、蒲公英20g、艾叶20g、苦参15g、黄柏15g、花椒10g、大黄10g、冰片1g。 功效:清热解毒,消肿止痛,胜湿止痒。 主治:肛瘘症见红肿疼痛,下坠,湿痒等。 用法与用量:每次用1袋,将药袋置于盆中。用沸水1500ml冲泡袋中药品,温度25℃~30℃,时间5~10分钟,先熏后洗(坐浴),便后或睡前使用,每日1~2次。
高位复杂性肛瘘的最新技术应用 发表时间:2012-08-14T10:32:04.250Z 来源:《中外健康文摘》2012年第19期供稿作者:聂斌 [导读] 因括约肌的收缩以及肉芽的增生而造成的堵塞,使得肛瘘内口难以寻找,在临床上多为医源性内口。 聂斌(广西梧州市中西医结合医院广西梧州 543000) 【中图分类号】R657.1+6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)19-0087-01 【摘要】文章研究的主要目的在于探讨和寻求高位复杂性肛瘘新的治疗方法。通过对95例患者的跟踪治疗研究,采用低位切开、高位挂线、支道对口引流的治疗方法,可以实现一期治愈,且术后无黏膜瓣缺血坏死、创口感染及脓肿的治疗效果,术后不再复发,无肛门狭窄及失禁状况的发生。研究表明,这种新的高位复杂性肛瘘治疗方法对改善单一方法的不足、减少患者痛苦有明显的效果,具有创口小、疗程短、治愈率高的特点。 【关键词】高位复杂性肛瘘肛门直肠技术 作为一种常见的肛门直肠疾病,高位复杂性肛瘘往往对患者造成极大的痛苦,常表现为肛旁经常流脓、疼痛难忍、难以治愈等症状,伴随消瘦、发热、精神萎靡不振等表现,癌变的病例也不在少数。在以往手术治疗肛瘘中,由于技术及方法等的不足,常常影响患者的括约肌功能,进而导致患者大小便失禁。在临床治疗高位复杂肛瘘中采用低位切开、高位挂线、支道对口引流的新的治疗方法取得了满意的治疗效果。这种治疗方法可以有效避免因技术及方法不足而造成的肛门移位、失禁、狭窄、畸形以及黏膜外翻等不良后果[1]。 1临床资料及方法 1.1临床资料 在95例病例中,有男52例,女43例;年龄分布在29~63岁之间,中位年龄为37岁;患病时间从4个月到7年不等,平均水平为36个月;均有2次及以上肛周脓肿发病史,因脓肿切开排脓或脓肿自行溃破而发展成为肛瘘。外口距离肛缘5厘米以上的,都属于单一内口高位复杂性肛瘘。在本组病例中,有56例为高位括约肌肛瘘,39例为括约肌上方肛瘘;有73例进行了泛影葡胺瘘管造影,另外22例进行了磁共振检查。 1.2治疗方法 采用低位切开、高位挂线、支道对口引流进行治疗:首先,需进行一些基本工作,包括选择侧卧或俯卧折刀位,在腰俞穴注入1%利多卡因20ml麻醉液及消毒、铺巾置单等准备工作;其次,对肛门直肠进行指诊或探针检查,明确肛瘘的内口部位、主道及支道的走向和分布情况。然后由肛瘘外口探入、内口探出,直接切割低部分的瘘道,使刀口呈放射状。作为手术的主切口,可以探及外括约肌深层和耻骨直肠肌上的瘘道。在瘘道的最顶端人为创一个内口,用橡皮筋挂线,根据直肠的具体情况调整挂线的松紧度,对肛管直肠环缓慢切割[2]。支道部位不需完全切开,只需作必要的放射状切口,将支道横形切断,穿过支道在切口间挂线,只用作引流,不需要紧线。将内口周围的纤维疤痕组织和瘘道壁的坏死组织进行彻底的切除,止血操作后将油纱布敷于创口,再用塔形纱布进行压迫固定。在术后,要给予3-5天的抗生素治疗,并服用清热解毒利湿剂,使得大便通畅,大便之后进行中药坐浴;在常规换药时,用0.5%甲硝锉液对创口进行冲洗,同时转动橡皮筋,并填入美宝牌湿润烧伤膏油纱条保持引流通畅。根据情况调整挂线的松紧程度。需要特别注意的是,美宝牌湿润烧伤膏油纱条需要嵌入切口的底部,使得切口能从基底部开始生长,避免假性愈合。在旷置管道不宜填塞过多的引流纱布,并要逐步减少[3]。 2治疗效果 手术治疗效果需要参照《中华人民共和国中医药行业标准》和《中医病证诊断疗效标准》来进行判断:①治愈标准——创口愈合,不再有症状及体征;②好转——创口愈合,症状和体征得以改善;③未愈——症状及体征没有消除。95例临床病例,全部一期治愈,且没有创口感染、黏膜瓣缺血坏死和囊肿等。2~22个月的随访调查,没有一例复发、肛门狭窄及失禁。 3讨论 高位复杂性肛瘘是一种情况较复杂的肛瘘,这种肛瘘的内口位置较高,主道和支道交错分布,弯曲复杂地围绕肛门半周或全周,更有甚者重叠好几层,形成潜行的蜂窝状管道。在全部的肛瘘疾病中,高位复杂性肛瘘的发生率为5%-10%。较深的病变部位使得高位肛瘘在病发早期不容易被发现,从而长期发展形成慢性病,增加了手术的难度,常因受技术及方法的限制而留下一些诸如肛门畸形、狭窄、大小便完全或不完全失禁、假性愈合、复发或迁延不愈等后遗症,有的患者往往需要进行二期或三期手术,遭受极大的痛苦[4]。因此,高位复杂性肛瘘的治疗引起了医学界学者的广泛关注。肛瘘的形成主要起因于肛旁脓肿,而因对直肠病变引起的肛旁脓肿进行引流或肛腺感染极易引发高位复杂性肛瘘。在直肠因深部脓肿引流不畅而造成的严重感染,或患者同时患有糖尿病时,更容易形成高位复杂性肛瘘。此外,因肛管直肠受到一些结核、溃疡性结肠炎或克罗恩病等特殊感染也容易引发次肛瘘疾病。 对于高位复杂性肛瘘,在瘘道顶端进行挂线的目的在于缓慢地将瘘管勒断,必须将其扎紧,根据患者的具体病情,设定彻底削开的时间。如果患者的高位括约肌有脓肿,或者肛肠环僵硬(有大量纤维组织形成),削开时间约术后7-10天;如果仅是瘘道穿过外括约肌深层或耻骨直肠肌而肛肠环尚未僵硬,则可在术后14天左右甚至更长时间将瘘管彻底剖开。在目前的肛瘘手术中,非常重视保护肛门的括约肌功能。如果过早地将瘘管剖开,极容易造成肛门的不完全性失禁。而何时拆除支道间用来引流的橡皮筋则需要根据脓腔的深浅和大小以及主引流切口的愈合情况来定。通常当支道腔径闭合至比引流线直径略大、感染性物质不易滞留、主引流切口变浅、粪渣的杂质不易进入支管时,就可以将橡皮筋拆除,以保证支管的快速闭合。如果引流线拆除过慢,等到脓腔壁再次形成纤维组织,就容易造成闭合困难,甚至引发新的瘘道[5]。 在手术治疗高位复杂性肛瘘时,必要的术前检查主要包括:(1)参照Goodsall定律,通过肛门指诊,对内口的位置和瘘管的走向有一个大致的了解;(2)术前碘油造型和直肠肛管腔B超能很好地对瘘管进行分辨,瘘管的行径也可以通过螺旋CT三维重建显示出来。在肛瘘诊断过程中,还较多地用到MRI技术。运用术前肛管直肠压力测定(MAP),可以对肛门括约肌的张力、肛管直肠的感觉、直肠的顺应性和抑制反射做出准确的测定,对评估肛瘘患者的肛门括约肌功能、选择正确的手术方法有重要作用;(3)对于复发性的复杂性肛瘘,首先需要排除克罗恩病、结核病及溃疡性结肠炎等因素的影响。复杂性肛瘘多起因于肛腺的反复感染,并因此而形成多个支管。因括约肌的收缩以及肉芽的增生而造成的堵塞,使得肛瘘内口难以寻找,在临床上多为医源性内口。而复发性的肛瘘容易产生内口处理不当的情况。对此,有人主张在肛瘘治疗中“轻支管、重内口”,足以体现治疗内口的重要性。外括约肌是肛管直肠环的主要组成部分,一旦将肛管直肠环切断,就会造
第二篇各 ⒓ 续表 手术步骤 手术配合 (1)再次消毒肛周皮肤,缝闭肛门 (2)距肛门2~3cm处做一椭圆形切口,切开皮肤、皮下脂肪 (3)切断两侧肛提肌 (4)分离、切断直肠周围的组织,拉出乙状结肠远端 (5)冲洗切口 (6)于骶前腔内放置引流 (7)逐层缝合切口 (8)覆盖切口 递海绵钳夹持碘伏纱球消毒,递8×24角针1号丝线关闭肛门 递20号刀切开,蚊式钳或电凝止血,1号丝线结扎, 干纱布拭血,递组织钳数把钳夹周围皮肤作牵引 更换刀片,中弯钳钳夹、分离,递⒛号刀切断,4号丝线结扎,盐水纱垫拭血 递长弯钳分离,梅氏剪剪断,深部拉钩牵开,4号丝线结扎出血点,热盐水纱布压迫止血,切下之标本置人弯盘内 大量温盐水冲洗(腹部与会阴部可先后或分两组进行) 彻底清点器械、敷料等数目,递粗胶管1条,中弯钳协助置管 递无齿镊,8×20圆针4号丝线逐层缝合,有齿镊, 8×24角针1号丝线缝合皮肤 递有齿镊2把对合皮肤,乙醇纱球消毒皮肤,纱布、棉垫覆盖切口 十、阑尾切除术 1.适应证急、慢性阑尾炎。 2.麻醉方式硬膜外麻醉。 3.手术体位仰卧位。 4.手术切口右下腹斜切口(麦氏切口)。
手术步骤与手术配合(表12510)。 表12510 阑尾切除术手术步骤与手术配合 手术步骤 手术配合 ⒈⒉⒊⒋ 自脐与右前上棘之间中外1/3处切开皮肤,皮下 组织 钝性分离腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌 切开腹横筋膜与腹膜,进人腹腔 探查腹腔,寻找阑尾 配合同本章腹正中切口(1~3) 更换刀片,递中弯钳撑开、甲状腺拉钩2把向切口两端拉开,钝性分离 递中弯钳2把提起腹膜,递20号刀切开,组织剪扩 大 递生理盐水湿手探查,S拉钩牵开,长镊夹盐水纱布及海绵钳(无齿)将小肠推开,暴露盲肠 ――290 -― 第ΙP章当通外刷手甫的护理配台 号丝 |扎, I 钅号 号丝 奉置 且进 害钳 i镊, ∶布、 续表 手术步骤 手术配合
康复新液促进高位复杂性肛瘘术后创面愈合的临床观察 发表时间:2013-08-20T16:19:06.250Z 来源:《医药前沿》2013年第21期供稿作者:李文利 [导读] 肛瘘是临床上常见的肛门直肠疾病,其发病率高,在我国发病率占肛门直肠疾病的1.67%-3.6% 李文利(湖南省湘潭市第一人民医院湖南湘潭 411101) 【摘要】目的探讨肛瘘术后创面愈合治疗方法。方法将80例肛瘘术后患者随机分为两组,治疗组40例采用康复新液纱条填塞瘘管切口,对照组40例采用甲硝唑纱条填塞瘘管切口,比较两组疗效。观察两组患者创面疼痛、分泌物量、肛门功能、创面愈合率及愈合时间。结果治疗组治愈率明显高于对照组;伤口愈合时间比对照组显著缩短;术后伤口疼痛、分泌物等症状改善明显优于对照组(P<0.05或 P<0.01)。结论肛瘘术后应用康复新液能加速创面上皮细胞修复,缩短肛瘘术后创面修复时间。 【关键词】康复新液高位复杂性肛瘘术后创面愈合 【中图分类号】R657.1+6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2013)21-0040-02 肛瘘是临床上常见的肛门直肠疾病,其发病率高,在我国发病率占肛门直肠疾病的1.67%-3.6%,国外约为8%-25%,发病高峰年龄在20-40岁,男性多于女性,男女之比约为5-6:1。肛瘘手术创面一般不予缝合,因而术后创面愈合缓慢,病程长。术后创面瘢痕形成易致肛门变形、移位、渗液失禁等并发症,给广大患者造成极大痛苦。因而如何加速肛瘘术后创面愈合,减少瘢痕形成,提高愈合质量,是目前肛肠科研究的重要课题。2008年1月至2011年2月,我科应用康复新液纱条外用于肛瘘术后开放性创面,通过与甲硝唑纱条相比较,证实其促进肛瘘术后创面愈合疗效显著,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 所有患者均为湘潭市第一人民医院肛肠科2008年1月—2011年2月住院病例,临床症状、体征、辅助检查及术后回顾诊断均符合高位复杂性肛瘘。 1.2 判断标准 1.2.1 诊断标准 高位复杂性肛瘘的诊断均以符合1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准?中医肛肠科病证诊断疗效标准》为准。 1.2.2 入选标准 ①年龄≥18周岁,≤65周岁,男女不限,住院患者;②符合高位复杂性肛瘘诊断标准。 1.2.3 排除标准 ①不符合诊断标准,未按规定用药,无法判断疗效,或资料不齐,影响疗效判断者;②特殊类型的肛瘘(如结核、糖尿病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤等引起的肛瘘);③严重肝、肾、心脏、造血系统级神经系统疾病患者;④孕妇或哺乳期妇女;⑤对康复新液过敏的患者。 本次研究共观察病例80例,其中男性56例,女性24例;年龄18-65岁,病程为1个月-10年,随机分为治疗组和对照组各40例。创面类型以创面纵径测量,用尺子测量每例患者创面的纵径,根据创面纵径大小分为Ⅰ类(2㎝以下)、Ⅱ类(2㎝—5㎝)、Ⅲ(5㎝以上)。两组患者在性别、年龄、病程及创面类型方面比较,经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 2 研究方法 2.1 用药方法 两组患者入院后均给予手术治疗,术后常规使用抗生素5-7天,告知患者术后饮食清淡,避免食用辛辣刺激食物,多吃新鲜蔬菜、水果,保持大便通畅。 治疗组:术后第一天用痔科洗剂熏洗坐浴,每次10分钟,然后生理盐水冲洗,康复新液(四川好医生攀西药业有限责任公司生产。产品批号:120530)纱条填塞瘘管切口,无菌敷料包扎固定,每日换药1次。 对照组:术后第一天用痔科洗剂熏洗坐浴,每次10分钟,然后生理盐水冲洗,甲硝唑纱条填塞瘘管切口,无菌敷料包扎固定,每日换药1次。 2.2 观察内容与方法 2.2.1 创口边缘水肿情况的评价 创缘光滑无水肿,记0分;创缘轻度水肿,肉芽平整,记1分;创缘轻度水肿,创面肉芽不平整,计2分;创缘水肿明显,创面不平整,计3分;创缘严重水肿,并伴有血栓形成,计4分。 2.2.2 疼痛程度 采用视觉模拟评分法0—10分作判断:以患者主诉为统计指标,0分为无痛,1—3分为轻度疼痛,4—6分为中度疼痛、可以忍受,6分以上为重度疼痛、难以忍受。 2.2.3 创面分泌物情况 12小时局部渗出浸湿1块敷料(一块敷料为7×7㎝四层)为少量,12小时局部渗出浸湿2快敷料为中量,12小时局部渗出浸湿3块及以上为大量,12小时局部渗出多,需用棉垫(一块棉垫为10㎝×10㎝,厚度为3㎝)为超大量。 2.2.4 创面愈合后瘢痕情况积分 创面痊愈后三个月,患者复查时观察创面愈合后瘢痕情况,并根据路氏瘢痕评分标准进行评分。外观瘢痕不明显,局部组织弹性良好计3分;外观可见少量瘢痕,局部弹性欠佳计2分;外观瘢痕组织多,局部弹性差,甚至导致肛门局部畸形计1分。 2.2.5 创面愈合时间 从术后第1天起,统计创面完全愈合所需时间。愈合标准为:创面肉眼组织完全被皮肤覆盖,疤痕形成,无桥型愈合等不良愈合。患者无不适症状,可停止换药治疗。
中国中西医结合外科杂志2019年6月第25卷第3期388 经验交流 王业皇教授诊治高位后马蹄形肛瘘临床经验 杨凯昕 摘要:对王业皇教授从医30余年来治疗高位后马蹄形肛瘘的经验作系统总结,认为找准并有效正确的处理内口、处理保护肛门功能与清创彻底(引流通畅)的矛盾是治疗的关键,并总结出术前明确病因、把握瘘管走形,切口与创面的设计,术后创面管理等临床实用的诊疗方法。 关键词:高位后马蹄形肛瘘;手术;临床经验 中图分类号:R657.1+6 文献标识码:A 文章编号:1007-6948(2019)02-0388-03 doi:10.3969/j.issn.1007-6948.2019.02.032 王业皇(1956—),江苏南京人,师从丁氏痔科第八代传人丁泽民教授,从事中医临床、科研、教学30多年,为江苏省名中医,南京市名中医,南京杰出贡献中青年专家,南京市中医院全国中医肛肠专科医疗中心主任中医师,硕士生导师。他提出“分段黏膜切除吻合”治疗脱垂性痔病,改良了PPH(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)的荷包缝合法,创立了TST(tissue-selecting therapystapler,TST)微创手术。高位后马蹄形肛瘘因病变位置高、管道曲折,多环绕肛门后侧形成马蹄形,属于高位复杂性肛瘘,临床上手术治疗是唯一治愈的手段,其中切开挂线法因其疗效明确,仍是当前的主流术式,也是王业皇教授常用的治疗高位后马蹄形肛瘘(不包括非腺源性肛瘘)的方法,现将其临床经验略作总结分析如下。1?完善辅助检查,明确病因 术前需要通过仔细询问患者的既往病史,进行详细的专科查体及完善实验室辅助检查,以明确病因。临床上大部分肛瘘虽然多为肛腺感染引起,但还需注意鉴别诊断,排除相关疾病,包括:克罗恩病、溃疡性结肠炎、放射性肠炎、肺外结核、血液病、恶性肿瘤、性病等[1],这些患者仅通过肛瘘手术不能解决其主要问题,甚至可能加重病情,造成不可预估的后果。对于肛腺感染引起的肛瘘,为了明确瘘管走形及其与括约肌之间的关系,以及显示复发肛瘘的脓肿位置,需完善相关影像学检查,包括CT检查、盆腔磁共振成像、彩色三维腔内B超、瘘管造影。 2?外科治疗 2.1 充分剖析解剖结构高位后马蹄形肛瘘多围绕肛管后侧形成半马蹄形,两侧的感染可由坐骨直肠间隙向上蔓延穿过肛提肌至骨盆直肠间隙,后侧可由肛管后间隙深入至直肠后深间隙,故成功治疗高位后马蹄形肛瘘的关键是明确肛管直肠的解剖,尤其是肛管直肠间隙的解剖。肛周间隙位于肛门边缘周围,其向肛管的下方延伸至两侧坐骨直肠窝,并和括约肌间隙相通。坐骨直肠间隙从肛提肌延伸到会阴,内侧缘是外括约肌和肛提肌,闭孔内筋膜形成其外侧缘。括约肌间隙位于内外括约肌间,下方和肛周间隙相连,上方是直肠壁。骨盆直肠间隙上边界是腹膜,侧壁是骨盆壁,内侧是直肠壁,下边界是肛提肌。肛管后深间隙位于肛提肌和肛尾韧带之间,处于尾骨尖的前侧。在深入了解肛周解剖的基础上,才能设计出巧妙的切口及创面,使术后创面得以引流通畅、肉芽生长新鲜及术后肛门形态能得到维护。2.2 设计切口及创面根据明确的解剖结构,对于高位后马蹄形肛瘘的手术切口设计,多选择从肛管后三角区,自括约肌外入路,是由于此处肌肉组织相对较少,切开的绝大部分是脂肪组织,因此,可以在保证肛门功能的同时最大限度地维护肛门形态。王教授强调,术中切口多不选择在后正中,主要是为了维护肛尾韧带而避免肛门变形。此外,由于6点和12点的膀胱截石位不仅在排便时所受压力最大,而且血供较差,所以术中损伤该部位的组织对术后创面的恢复影响较差。 基金项目:南京市卫生局转化医学(ZYYZH1301);第二批江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目 南京中医药大学(南京 210029) 通信作者:杨凯昕,E-mail: 631545909@https://www.wendangku.net/doc/dc13169064.html,