医院行风调查问卷

2011年土门镇卫生院

民主评议行风调查问卷

一、问卷填写人员基本信息

您的职业是：（1）工人（2）农民（3）军人（4）教师、医务人员或科研人员（5）国家机关工作人员（6）社会团体工作人员（7）个人从业人者(8)离退休人员(9)无职业者(10)学生（11）其他

您曾（正）在该医院就诊：（1）是（2）否

您的医药费用支付方式：（1）公费（2）劳保（3）新农合（4）自费（5）商业性医疗保险

二、对被评议（调查）单位的评价

1、总体评价：

（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意（5）很不满意

2、您对所接触的医生的服务态度是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

3、您对所接触的护士的服务态度是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

4、您对所接触的挂号处、收费处、住院处人员的服务态度是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

5、您对所接触的药房工作人员的服务态度是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

6、您对所接触的检验检查科室工作人员的服务态度是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

7、您对所接触的医生的技术是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

8、您对所接触的护士的技术是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

9、您对医院的环境卫生是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

10、您对医院的住院条件是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

11、您对医院的膳食是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

12、您对该院实施的便民服务项目是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

13、还需要在哪些方面采取哪些便民服务措施？

14、您对该院费用清单制度情况是否满意：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触

15、您在该院就医期间是否向该院医务人员送钱物或宴请医务人员：

（1）是（2）否（3）未在该院就诊过

16、该院医务人员接受钱物或宴请时他们的做法和态度是什么：

（1）拒绝接受（2）事后全部退还（3）收礼后给患者照价付了钱（4）收礼后给患者付了部分钱（5）推辞过但还是收下了（6）没有拒绝就接受17、据您所知向该院医务人员送钱物或宴请医务人员的主要原因是什么：（1）出于感激（2）想得到方便和照顾（3）担心医务人员不给认真看病（4）受他人影响（5）医务人员暗示（6）医务人员索要

18、据您所知向该院医务人员是否开单提成现象：

（1）是（2）否(3)不清楚

19、您对该院医院行风建设工作的具体意见和建议是什么？（文字简述）

行风评议问卷调查表_行风建设.doc

行风评议问卷调查表_行风建设 行风评议问卷调查表 为加强学校行业作风建设，县政府纠风办、县教育局对全县中、小学行风建设进行问卷调查。请您根据表中所列内容，在您认为合适项目下进行选择并划”√”。谢谢您合作！ 评议人身份：＿＿＿＿＿＿＿ 序号 项目 满意 基本满意 不满意 1 学校执行收费政策情况，是否按规定项目、标准收费，是开据财政部门统一印制票据。 2 学校执行收费公示制、收费承诺制情况。 3 学校有无代收保险费等乱收代办费问题。

4 学校有无强行要求学生订报刊和推销复习资料及学习用品问题。 5 学校是否有以勤工俭学名义向学生摊派钱物问题。 6 学校或教师有无以盈利为目乱办班、乱补课、乱发复习资料现象。 7 教师有无体罚学生行为，有无收受和索要学生钱物问题。 8 对群众举报、投诉问题，学校是否给予解决、解答。 9 学校办学行为是否规范。 书面反映问题 中学行风建设工作汇报 八里台中学行风建设以”科学发展观”为指导，以”创先争优活动为平台，认真执行上级各部门下发关于行风建设文件精神，取得了一定成效，现将2011年行风建设情况作以汇报。 一、加强组织领导，明确分工 我校一贯重视正面形象、重视品牌树立，将教风、师风、服务之风放在行风建设重

要位置。为加强组织领导，学校成立了行风建设工作领导小组，由校长亲任组长，副校长任副组长，成员由中层领导和老师代表组成，并聘请两位退休教师薛炳权、辛礼深为学校行风建设监督员，领导小组分工明确，责任落实，切实起到了管理与监督作用。 二、大力宣传，提高教职工思想意识 首先组织宣传，通过我校广播、板报、宣传栏等方式进行广泛宣传，让行风建设深入人心，全校师生对行风建设观念有了新认识。 其次，组织教职工学习上级各部门有关加强行风建设文件，领会精神实质。认真学习《中小学教师职业道德规范》、《教育法》、《教师法》、《未成年人保护法》等法律法规，让全体教职工认清了形势，增强了法律意识，加强了自身修养。 学校领导高度重视，落实了责任，宣传与学习深入人心，师生认同，为我校行风建设创”三风”打下基础。 三、创条件，立为群众服务之风 首先，确立为学生创造良好安全环境和食宿条件服务意识，××川镇政府领导、××川中学始终把学校安全工作、学校周边环境当作一件大事来抓。学校领导不定期向有关政府有关领导汇报学校安全情况，我校与××川派出所结成警民共建单位，并由干警闫洪林任中学法制副校长，既维护学校治安，又定期进行法制讲座，师生普法率达95％以上。为更好维护学校良好教育教学秩序，共清理校园周围小摊贩30多个摊位，处理闹校人员几十人次。在学校安全管理上我们坚持”安全第一，预防为主，综合治理”方针，把”吃、住、行”放在工作首位，防火、防毒、防踩踏预案齐全，可操作性强。食堂宿舍由学校领导专人负责，并层层签订责任状。食品安全管理上，要求食堂工作人员持健康证上岗。坚持把好进料、贮藏关，严格控制不合理原料进入食堂，坚持营养配餐，餐具要求做到”一洗、二冲、三消毒”。饮食卫生学生满意、家长高兴。宿舍有专人分楼层照顾，晚间封闭式管理，时刻要求食堂宿舍管理人员保证安全同时具有”服务育人”思想，时刻让学生有在家时那样温暖。由于我校是寄宿制学校，通勤学生较多，对通勤车管理尤为重视，有专门交通协警员。学校与车主签订责任状，与交管部门联合，确保”三无”车辆不许接送学生。与家长签订责任状，确保学生不坐”三无”车辆，不坐农用机动车等。近几年来我校未发生一起学校安全事故，多次被评为”佳市级平安校园”。 四、争一流，树群众满意之风 师资力量是否得到提升，教师授课质量如何，也是群众是否满意关键。我校重视师资水平提高，加快教师成长，我校对教师培训，采取走出去、请进来，内部加工方式。今年先后派出几十名教师参加上级各部门组织各类培训，基本上做到了按需培训，到山东杜郎口中学、××二中、××一中、天津市第四中学、天津市红光中学参观学习。提高了教师业务能力和学历提高。同时以我校自己”课改杯”教研大赛为平台，每学期对专任教师进行全员培训，做到了以赛促训，对新课改理念提升起到了至关作用，增强了教师专业化水平，每年培训费近万元。师资力量提升推动了教学质量提高，今年中考又取得大丰收，在142名考生基础上一中、三中统招108名。教学质量提高为全校师生树

行风评议问卷调查表

附件1 小学教育行风民主评议调查问卷表 填表人身份：学生○家长○教职工○ 填表说明：1、请对照各项评议内容，在您认同的栏目内打“√”； 2、请根据您的身份，在学生○家长○教职工○对应的“○”内打“√”。 项目 序号 评 价 内 容 您的评价 满意 基本满意 不满意 不了解 总 体 评 价 廉政建设 1 重视党风廉政建设情况 2 廉洁从教，遵纪守法情况 3 开展校务公开，实行民主管理情况 4 查办违纪违规行为情况 办学行为 5 依法依规办学情况 6 实施素质教育、减轻学生课业负担（走读生每天在校学习时间小学不超过６小时、中学不超过８小时；小学一、二年级不留书面家庭作业，其他年级每天不超过１小时；初中书面作业总量不超过１.５小时；高中布置作业要涵盖所有学习领域且总量不超过２小时）落实情况 7 加强学校制度建设，依法治校情况 8 加强校风、教风、学风建设，提高教育质量情况 学校收费 9 请据实选择一项填 写 农村义务教育阶段学校全部免杂费、课本费，落实“两补”（即补助寄宿生生活费，资助比例不低于寄宿生8%；补助乘车费，资助比例不低于乘车人数的5%）情况 城市义务教育阶段学校全部免除学生杂费、落实“一免一补”（即享受城市居民最低生活保障政策家庭学生实行免费提供教科书并补助寄宿生生活费）情况 公办普通高中招收择校生执行“三限”政策（限人数、限分数、限钱数）、落实贫困学生资助（设立普通高中政府助学金，用于资助普通高中在校生中家庭经济困难学生，资助比例为在校生的8%）情况 中等职业学校学生资助政策（国家助学金资助所有全日制在校农村学生和城市家庭经济困难学生，资助时间为2年，资助标准为每生每年1500元）落实情况 10 学校在法定节假日、星期六、星期日和寒暑假不得组织学生到校上课或进行其他形式的集体补课，更不得收费上课和有偿补课落实情况 11 代收费（课本费、教辅材料费、作业本费）和热饭费等服务性收费；不得向学生推销或变相推销教辅材料和其他学习用品落实情况 12 按规定进行收费公示、开具收费收据情况 师德 师风 13 教师爱岗敬业，严谨治学，为人师表情况 14 教师不得体罚或变相体罚学生执行情况 15 教师不直接或间接从事有偿家教，不接受家长的宴请和馈赠等执行情况 意 见 和 建 议

医疗机构行风问卷调查表

附表1 医疗机构行风问卷调查表 一、您的身份是： 1、门诊患者□ 2、住院患者□ 二、你的职业是： 1、工人/服务员/一般职工□ 2、机关公务员□ 3、事业单位职工□ 4、专业技术人员□ 5、教师□ 6、厂长/经理/企业管理人员□ 7、农民□ 8、下岗/失业/待业人员□ 9、离退休人员□ 10、在校学生□ 11、个体/私营工商业者□ 12、其他（请注明） 三、您就医的医院及科室名称是： 四、您就医的时间是：年月 五、您对该院医德医风的总体评价是： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 六、您对该医院的服务态度对过去是： 1、提高□ 2、与过去一样□ 3、下降□ 七、您认为该医院的服务质量比过去是： 1、提高□ 2、与过去一样□ 3、下降□ 八、您对该院看病方便程度： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□

十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况： 1、公开□ 2、不全面或不明显□ 3、未公开□十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品： 1、没有□ 2、主动送过，接受□ 3、主动送过，没有收□ 4、暗示索要后送过□ 5、暗示索要后有没送□ 十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）： 1、不合理收费□ 2、过度检查□ 3、过度用药□ 4、过度治疗□ 5、其他（请自填） 十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）

行风评议测评表梳理结果

五寨县农机行风评议调查问卷梳理结果 2011年，我局向社会各届发放行风评议调查问卷20份，回收20份，回收率100%，测评结果为：满意19份，占95%；基本满意1份，占5%。调查结果将作为下一步我局行评工作的重要依据。 五寨县农机服务中心行风评议领导组 二〇一一年十一月六日

五寨县林业局行风评议测评表梳理结果 2003年8月2日我局就林政股、林业站、森防站、林业局行风问题向社会各届发放行风评议测评表72份，回收72份，回收率100%，经梳理，测评结果为： 林业政策法律法规宣传落实情况，优秀49份，占68%；良好23份，占32%。办案情况，优秀22份，占31%；良好50份，占69%。工作效率，优秀39份，占54%；良好33份，占46%。组织纪律，优秀37份，占51%；良好35份，占49%。廉洁自律，优秀32份，占45%；良好40份，占55%。服务态度，优秀38份，占53%；良好34份，占47%。以上各项一般和差都没有。此结果为我局行风评议工作提供重要依据。 五寨县林业局行风评议领导组 二00三年八月二十四日

五寨县林业局行风评议调查问卷梳理结果 2004年4月18日，我局向社会各届发放行风评议调查问卷98份，回收98份，回收率100%，测评结果为：林业政策法律法规宣传落实情况，满意79份，占80%；优良19份，占20%。办案情况，满意81份，占82%；基本满意17份，占18%。廉洁自律，满意89份，占91%；基本满意9份，占9%。服务态度，满意91份，占93%；基本满意7份，占7%。林业重点工程设计施工检查验收情况，满意88份，占89%；基本满意10份，占11%。工作效率，满意89份，占91%，基本满意9份，占9%。森林病虫害防治检疫、野生动物保护情况，满意88份，占89%；基本满意10份，占11%。政务公开，满意84份，占86%；基本满意14份，占14%。党风廉政，满意90份，占92%；基本满意8份，占8%。组织纪律，满意81份，占82%；基本满意17份，占18%。以上各项没有不满意的答卷，将作为下一步我局行评工作的重要依据。 五寨县林业局行风评议领导组 二00四年五月十日

医院政风行风评议调查问卷

政风行风评议调查问卷 尊敬的社会各界人士： 您好！非常感谢您在百忙之中抽空阅读并填写我们的调查表，也真诚地感谢您对南充市身心医院政风行风评议工作的关心和支持！为扎实开展我院民主评议政风行风工作，进一步提高干部队伍整体素质，深入查找我院服务质量和行风建设等方面存在的问题和不足，有针对性地开展纠风工作，希望您本着客观、公正、无私的态度，根据平时所接触和了解到的情况，实事求是填写调查表，并在相应的代码上打“√”。 1、您对我院的就医环境感到： A满意 B基本满意 C不满意 不满意的原因： 2、您对我院职工在医疗服务流程、工作效率上感到： A满意 B基本满意 C不满意 不满意的原因：医生护士检验收费取药其他（）3、您对我院职工在诊疗技术、服务态度和质量的总印象是： A满意 B基本满意 C不满意 不满意的原因：诊疗技术服务态度医疗效果 4、您对我院的药品、医疗收费价格公开程度是否满意： A满意 B基本满意 C不满意 5、您对我院领导班子工作作风、职工医德医风、服务态度等方面是否满意： A满意 B基本满意 C不满意 不满意的原因：领导班子工作作风医德医风服务态度 6、您询问医务人员或有意见向医院投诉，我院工作人员的处理态度，您是否满意：

A满意 B基本满意 C不满意 7、您或您的家属在我院就诊时，是否被医生推诿、拒绝： A没有 B不清楚 C有 8、您对我院落实院务公开制度情况是否满意： A满意 B基本满意 C不满意 9、您对我院工作人员履行岗位职责情况是否满意： A满意 B基本满意 C不满意 10、您对我院政风行风的总体评价是： A满意 B基本满意 C不满意 您对我院政风行风建设的其他意见或建议： 真诚感谢您的帮助和支持！ 年月日 党支部门诊部

教育系统民主评议政风行风工作问卷调查表.doc

教育系统民主评议政风行风工作问卷调查表 尊敬的各位评议代表及家长： 您好！为进一步推进我区教育系统行风建设，有针对性地开展纠风工作，我们组织对区教育局和区各学校进行民主评议行风，希望您本着客观、公正、无私的态度，根据平时了解的情况，实事求是地填写下列调查表。谢谢您的合作和支持！ 教育局行风评议监督电话：######### 学校行风评议监督电话：××××××× （单位及盖章） 年月日

教育系统行风情况问卷调查表 填表说明：请对照各项评议内容，在您认同的项目上打“√”

教育系统行风情况问卷调查表 填表说明：请对照各项评议内容，在您认同的项目上打“√”

（下列表格学校根据调查需要参照） 学校教育收费情况调查表

学校师德情况调查表 1、学校领导能严于律己，处处发挥表率作用吗？ ①能②大多数能③个别能④不能⑤不清楚 2、上级组织和学校开展的师德教育你参加吗？ ①参加②经常参加③有时参加④没参加 3、您认为这次师德评议活动对本校的师德建设有促进作用吗？ ①作用大②有一定作用③有一点④没有⑤说不清 4、您认为学校抓教育管理是否认真有效？ ①认真有效②基本有效③有点效果④没有效果⑤说不清 5、您向校领导提过师德建设的意见吗？ ①提过②没提过③想提没有提 6、校领导能听取教师对师德建设的意见并进行改进吗？ ①能②偶尔能③能听但无改进④不清楚 7、您个人认为您与学生之间的关系是否和谐？ ①和谐②比较和谐③一般④不和谐⑤说不清 8、您与家长联系主要通过什么方式？ ①家访②电话③请家长到校④让学生带信⑤其它 9、您在教学中是否存在歧视、侮辱、体罚、变相体罚学生的现象？ ①没有②偶尔有③经常有④说不清 10、您有存在为本校学生做有偿家教或相互介绍家教的现象吗？ ①没有②偶尔有③经常有④说不清 11、您有没有向学生索要礼品或代学生购买教辅书等？ ①没有②偶尔有③经常有④说不清 12、您认为学校师德建设的总体情况如何？ ①好②较好③一般④不好

民主评议政风行风征求意见建议调查问卷表

民主评议政风行风征求意见建议调查问卷表

民主评议政风行风征求意见建议调查问卷表 一、请根据您在江西省高等级公路管理局、江西赣粤高速公路股份有限公司工作中所遇到的情况，在以下选项中打“√”： 1、是否牢固树立了宗旨意识和群众观念，严格遵守职业道德规范，积极为基层和社会群众办好事、做实事，有无“门难进、脸难看、话难听、事难办”的现象； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 2、是否坚持求真务实，摸实情、说实话、报实数，有无弄虚作假的现象； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 3、严格执行有关法律法规，自觉坚持依法行政、秉公执法、文明执法，执法中有无有法不依、执法不严、违法不究的现象；不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 4、坚持“谁主管、谁负责”、“管行业必须管行风”的原则，是否存在行业不正之风； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解

（） 5、是否实行承诺服务并按照承诺服务的内容和标准办事，有无消极推诿、只说不做或不负责的现象； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 6、是否认真落实政务公开制度，有无侵害群众的知情权、参与权、表达权、监督权的现象； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 7、是否严格执行廉洁自律的各项规定，秉公办事，有无违反“六条禁令”、“吃、拿、卡、要”、营私舞弊、侵犯基层和社会群众合法权益的现象； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 8、是否认真对待群众来信来访，及时认真查处群众反映的突出问题，有无置之不理、久拖不办以及由此引发的越级上访或集体上访的现象。 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（）

行风建设调查表

砖垛小学家长评议教师调查表 为进一步加强教育系统行风建设，积极创办人民满意的教育，实现教育又好又快的发展，为家长提供最优质的教育服务。今特向一直关心支持教育事业的社会各界人士征求对我校整体工作的意见或建议。请您在百忙之中抽出稍许时间能对我校教育教学整体工作、学校领导班子作风、教师职业道德、教育行风、学生管理等方面的意见或建议毫无保留地提供给我们，我们将不胜感激。谢谢合作！ 砖垛小学 2013年 9 月 年级班评议者您对老师工作的满意度% 您对老 师教学 工作的 综合评 价 您对老 师教学 工作的 意见 您对老 师教学 工作的 的建议

砖垛小学行评监督员评议学校行风建设情况问卷调查表 尊敬的家长： 您好！真诚地感谢您对民主评议学校校风情况工作的支持！请您对我校校风 情况做出客观、公正的评价。请如实填写问卷调查表并在相应的栏目内划上“√”， 如果您认为学校校风情况还存在一些具体问题，请在“具体意见和建议”栏中提出。请把填写好的问卷直接交给校长室，谢谢您的合作！ 砖垛小学 2013 年 9 月 您是（）班的学生家长。 您对我校行风建设的总体评价是：满意（）基本满意（）不满意（） 主要内容调查内容好中差 依法办学情 况是否有未经批准乱办班、乱办学，以及违规招生情况是否有片面追求升学率，加重学生负担情况 规范收费情 况执行教育收费政策、规范教育收费行为情况 执行收费公示制、收费通知情况 义务教育阶段免收杂费、课本费，执行助学券制度情况 师德师风情 况是否有体罚、变相体罚、歧视后进学生情况 是否有向学生家长索要礼品钱物以及有偿补课情况是否有教师搞封建迷信和参与赌博情况 大力学习师德先进典型，营造良好师德建设氛围情况 校纪校风情 况干部教师忠诚履职、勤政廉洁情况 师生遵章守纪，团结和谐，有无违纪违法行为情况 学校有无安全责任事故和影响安定团结的群体性事件 校务公开情 况建立健全教代会、学校内部管理等规章制度情况 学校重大事项、建设工程等坚持公开、公平、公正情况

民主评议政风行风征求意见建议调查问卷表

民主评议政风行风征求意见建议调查问卷表 一、请根据您在江西省高等级公路管理局、江西赣粤高速公路股份有限公司工作中所遇到的情况，在以下选项中打“√”： 1、是否牢固树立了宗旨意识和群众观念，严格遵守职业道德规范，积极为基层和社会群众办好事、做实事，有无“门难进、脸难看、话难听、事难办”的现象； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 2、是否坚持求真务实，摸实情、说实话、报实数，有无弄虚作假的现象； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 3、严格执行有关法律法规，自觉坚持依法行政、秉公执法、文明执法，执法中有无有法不依、执法不严、违法不究的现象； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 4、坚持“谁主管、谁负责”、“管行业必须管行风”的原则，是否存在行业不正之风； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 5、是否实行承诺服务并按照承诺服务的内容和标准办事，有无消极推诿、只说不做或不负责的现象； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（）

6、是否认真落实政务公开制度，有无侵害群众的知情权、参与权、表达权、监督权的现象； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 7、是否严格执行廉洁自律的各项规定，秉公办事，有无违反“六条禁令”、“吃、拿、卡、要”、营私舞弊、侵犯基层和社会群众合法权益的现象； 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 8、是否认真对待群众来信来访，及时认真查处群众反映的突出问题，有无置之不理、久拖不办以及由此引发的越级上访或集体上访的现象。 不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）不了解（） 二、您认为江西省高等级公路管理局、江西赣粤高速公路股份有限公司在政风行风建设方面还存在哪些突出问题？还有哪些意见和建议？

医院民主评议政风行风工作满意度调查表

**县人民医院群众评议机关和干部工作作风及 评议政风行风工作满意度调查表 非常感谢您抽出宝贵时间参加我们组织的病人问卷调查，请您根据入院期间的体验和感受对医院的医德医风、工作作风、医疗质量和服务水平等方面进行评价。在您认为合适的项目上打“√”，并提出您的宝贵意见和建议。本问卷采取匿名方式，请如实填写，我们将予以严格保密。 谢谢您的支持，并祝您身体健康! 1、您对医院行风状况的总体印象是：() A、好 B、较好 C、一般 D、差 E、很差 2、您对医院的就医环境感到： A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对所接触的医生的服务态度是否满意() A、满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 4、您认为所接触的医生的技术() A、好 B、较好 C、一般 D、差 E、很差 5、您对所接触的护士的态度是否满意?() A、满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 6、您对医院功能检查科工作人员的服务是否满意？() A、好 B、较好 C、一般 D、差 E、很差 7、您对挂号(收费)处工作人员的服务是否满意?() A、满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 F、未接触 8、您对住(出)院处工作人员的服务是否满意() A、满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 F、未接触 9、您对药房工作人员的服务是否满意?() A、满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 F、未接触 10、您对检验科工作人员的服务是否满意?() A、满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 F、未接触

11、您对影像(放射)科工作人员的服务是否满意?() A、满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 F、未接触 12、您对医院的就医流程和步骤是否清楚方便?() A、清楚 B、一般 C、不清楚 13、您对医院的业务流程、工作效率等满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 14、您对医院的收费是否放心?() A、放心 B、比较放心 C、不放心 15、住院期间有无定期给您费用清单?() A、无 B、每日一清单 C、每周一清单 D、定期集体公布自己查阅 16、您在就医期间有无给医务人员送过钱或物？ A、有 B、没有 如有，是因为： A、医务人员索要、暗示 B、出于感激 C、想得到方便和关心 D、出于担心 E、受其他人影响 17、您对所接触过的医务人员的职业道德总体评价是： A、满意 B、基本满意 C、不满意 18、您认为医院工作人员能否认真落实卫生政策法规和各项规章制度： A、能 B、基本能 C、不能 19、是否存在“门难进、脸难看、事难办”，对工作缺乏热心、耐心，语气生硬、态度蛮横、敷衍了事的现象： A、是 B、偶尔遇到过 C、没有 20、您对医院行业风气的总体评价是： A、满意 B、基本满意 C、不满意 21、您认为医院哪些方面的工作还需要改进和提高？？

最新行风评议调查问卷表

潘屋大连小学行风评议调查问卷表 2013年11月 尊敬的家长： 为贯彻中纪委七次全会和全国纠风工作会议精神，按照《关于开展中小学民主评议工作的实施意见》的要求，我校上学期已向您们进行了广泛的问卷调查，在您们的热情参与、积极配合下，我们征集到许多好的意见和建议。对这些意见和建议我们高度重视，进行了认真的分析研究，制订了整改方案，采取了整改措施，使学校办学思想更加端正，办学行为更加规范，办学质量逐步提高。 为了进一步规范办学行为，提高教师的职业道德水平，办好您们满意的学校，我们将再一次向您们征集对学校工作的意见和建议。望您们诚恳地、实事求是地提出宝贵意见，监督我们的工作，谢谢您的配合！ 您孩子所在班级：_______年______班

潘屋大连小学行风评议调查结果 2013年12月 尊敬的家长： 为贯彻中纪委七次全会和全国纠风工作会议精神，按照《关于开展中小学民主评议工作的实施意见》的要求，我校上学期已向您们进行了广泛的问卷调查，在您们的热情参与、积极配合下，我们征集到许多好的意见和建议。对这些意见和建议我们高度重视，进行了认真的分析研究，制订了整改方案，采取了整改措施，使学校办学思想更加端正，办学行为更加规范，办学质量逐步提高。 为了进一步规范办学行为，提高教师的职业道德水平，办好您们满意的学校，我们将再一次向您们征集对学校工作的意见和建议。望您们诚恳地、实事求是地提出宝贵意见，监督我们的工作，谢谢您的配合！ 您孩子所在班级：_______年______班

安全生产“大学习、大培训、大考试” 试题（保安） 一、填空：（每题2分，共10分） 1、安全生产三不伤害原则：、、。 2、员工发现事故或事故隐患应第一时间向报告，听从指挥。 3、保安工作要做好、、、的四防工作。 4、严禁岗、岗和上岗。 5、一年内连续旷工天以上或累计旷工天以上者，公司给予开除处理。 二、判断题：（每题2分，共20分） 1、值深夜班，可以在岗位上吸烟，以免打瞌睡。（） 2、发现可疑情况应立即通知巡逻人员赶赴现场核查。( )

教育系统民主评议政风行风工作问卷调查表

黄埔区教育系统民主评议政风行风工作问卷调查表 尊敬的社会各界人士： 您好！为进一步推进我区教育系统行风建设，有针对性地开展纠风工作，我们组织对区教育局和区各学校进行民主评议行风，希望您本着客观、公正、无私的态度，根据平时了解的情况，实事求是地填写下列调查表。谢谢您的合作和支持！ 教育局行风评议监督电话：82378930 广州市黄埔区教育局 民主评议政风行风工作领导小组办公室 2007年6月8日1、领导班子的政治责任感、事业心情况。 满意 基本满意 不满意 不了解 2、执行党和政府教育方针、政策情况。 满意 基本满意 不满意 不了解 3、依法行政、依法办学、履行职责的情况。

基本满意 不满意 不了解 4、遵守各项廉政制度、纪律规定情况。 满意 基本满意 不满意 不了解 5、推进教育改革，加快教育事业发展情况。 满意 基本满意 不满意 不了解 6、工作人员态度和办事效率、服务秩序和环境、服务质量情况。满意 基本满意 不满意 不了解 7、干部和管理人员勤政廉政情况。 满意 基本满意

不了解 8、加强和改进队伍作风建设情况。 满意 基本满意 不满意 不了解 9、治理和规范教育收费情况。 满意 基本满意 不满意 不了解 10、深入基层解决实际问题，为人民群众办实事以及解决困难家庭子女上学问题情况。 满意 基本满意 不满意 不了解 11、对群众反映、投诉的突出问题，及时有效查处、答复情况。满意 基本满意 不满意

12、推行政务公开、校务公开情况。 满意 基本满意 不满意 不了解 13、政风、行风建设长效机制情况。 满意 基本满意 不满意 不了解 14、您对教育局行风的总体评价。 满意 基本满意 不满意 不了解 15、您遇到不正之风的问题是什么？对我区教育系统行风建设有何具体意见和建议。（不填写请留空）

医院行风调查问卷

2011年土门镇卫生院 民主评议行风调查问卷 一、问卷填写人员基本信息 您的职业是：（1）工人（2）农民（3）军人（4）教师、医务人员或科研人员（5）国家机关工作人员（6）社会团体工作人员（7）个人从业人者(8)离退休人员(9)无职业者(10)学生（11）其他 您曾（正）在该医院就诊：（1）是（2）否 您的医药费用支付方式：（1）公费（2）劳保（3）新农合（4）自费（5）商业性医疗保险 二、对被评议（调查）单位的评价 1、总体评价： （1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意（5）很不满意 2、您对所接触的医生的服务态度是否满意： （1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触 3、您对所接触的护士的服务态度是否满意： （1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触 4、您对所接触的挂号处、收费处、住院处人员的服务态度是否满意： （1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触 5、您对所接触的药房工作人员的服务态度是否满意： （1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触 6、您对所接触的检验检查科室工作人员的服务态度是否满意： （1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触 7、您对所接触的医生的技术是否满意： （1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触 8、您对所接触的护士的技术是否满意： （1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触 9、您对医院的环境卫生是否满意： （1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触 10、您对医院的住院条件是否满意： （1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触 11、您对医院的膳食是否满意： （1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触 12、您对该院实施的便民服务项目是否满意： （1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触 13、还需要在哪些方面采取哪些便民服务措施？