大连市职工基本医疗保险规定

大连市职工基本医疗保险规定

大连市人民政府关于印发大连市职工基本医疗保险规定的通知

【大政发[2011] 26号】

各区、市、县人民政府，各先导区管委会，市政府各委办局、各直属机构，各有关单位：

现将《大连市职工基本医疗保险规定》印发给你们，请认真贯彻落实。

大连市人民政府

二〇一一年三月四日

第一章总则

第一条为加快推进我市基本医疗保障体系建设，提升医疗保障服务能力和保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《大连市医药卫生体制改革实施方案（2009—2011年）》，结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于下列单位和人员：

（一）大连市行政区域内的所有企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员；

（二）具有大连市城镇户籍，在劳动年龄范围内无雇工的个体工商户及自由职业者（以下统称灵活就业人员）；

（三）具有大连市城镇户籍，以灵活就业人员身份领取基本养老保险金，且按规定已缴纳职工基本医疗保险费的退休人员。

第三条大连市行政区域内职工基本医疗保险实行市级统筹管理。

第四条建立以职工基本医疗保险为基础，多种补充医疗保险、社会医疗救助等相结合的多层次医疗保障体系。

第五条建立职工基本医疗保险制度应当坚持以收定支、收支平衡的原则，基本医疗保险水平与经济发展水平相适应。

第六条市人力资源和社会保障行政部门负责全市职工基本医疗保险管理工作。

医疗保险经办机构提供职工基本医疗保险服务，负责基本医疗保险登记、个人权益记录、基本医疗保险待遇支付等工作。

医疗保险经办机构的人员经费和经办基本医疗保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。

第七条发展改革、财政、卫生、食品药品监管、审计、税务等部门和工会组织应当在各自的职责范围内负责有关的医疗保险工作。

第二章基金的筹集

第八条职工应当参加基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

第九条职工基本医疗保险基金的来源：

（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。

第十条用人单位和个人按下列规定缴纳基本医疗保险费：

（一）用人单位按本单位上月在职职工工资总额的8%缴纳。用人单位职工月人均缴费工资低于全市上年度在岗职工月平均工资60%的，按60%的基数缴纳。无法认定工资总额的用人单位，以全市上年度在岗职工月平均工资乘以在职职工人数为基数缴纳。

（二）在职职工按本人上月工资总额的2%缴纳。职工月工资总额低于全市上年度在岗职工月平均工资60%的，按60%的基数缴纳；超过全市上年度在岗职工月平均工资300%的部分，不作为缴纳基数。

（三）灵活就业人员基本医疗保险费按本人基本养老保险缴费基数的6%缴纳。凡已参加基本养老保险的灵活就业人员，应按基本养老保险的起始缴费时间确定基本医疗保险起始缴费时间，最早起始缴费时间为2002年4月1日。

（四）退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第十一条用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理基本医疗保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核，发给基本医疗保险登记证件。

用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

第十二条工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向社会保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第十三条用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向社会保险经办机构申请办理基本医疗保险登记。用人单位应当自人员发生变动之日起15日内到社会保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费应缴数额。

灵活就业人员应当向社会保险经办机构申请办理基本医疗保险登记。

第十四条用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知本人。

灵活就业人员可以直接向医疗保险费征收机构缴纳医疗保险费。

第十五条基本医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并将缴费情况定期告知用人单位和个人。

第十六条用人单位未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，按照该单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由医疗保险经办机构按照规定结算。

第十七条单位缴费的列支渠道：

（一）行政机关列“经常性支出”的“社会保险费”支出；

（二）事业单位列“事业支出”的“社会保险费”支出；

（三）企业缴纳的基本医疗保险费直接作为成本（费用）列支。

第三章基本医疗保险基金的使用

第十八条基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。

（一）个人账户。个人账户基金的构成包括在职职工个人缴纳的基本医疗保险费、用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费按比例划入部分、个人账户中的利息收入。

（二）统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按规定划入个人账户后的余额部分，全部作为职工基本医疗保险统筹基金。

第十九条职工个人账户以本人缴费工资为基数，分年龄段每月按一定比例划入。不满45周岁的职工，按2.8%划入；45周岁及以上职工，按3.3%划入。

退休人员按本人月退休金的6.5%划入。本人月退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金的6.5%划入。

灵活就业人员缴费期间不建立个人账户，其缴纳的医疗保险费全部进入统筹基金，待其符合退休条件并办理退休手续后，按照退休人员标准建立个人账户。

用人单位欠缴医疗保险费时，在职职工个人账户停止划入。用人单位补缴后，按规定划入。

第二十条统筹基金主要用于支付住院、家庭病床和门诊部分治疗项目的医疗费用。个人账户资金主要用于支付门诊和定点药店发生的医疗、购药费用，也可用于住院医疗费用的个人支付部分。

第二十一条基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。

个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。

第二十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

第四章基本医疗保险待遇

第二十三条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照相关规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十四条职工基本医疗保险实行最低缴费年限制度。参保人员达到法定退休年龄办理退休时，其基本医疗保险连续缴费年限须满25年。连续缴费不足25年的，须按本人退休前上月缴费基数一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。

单位在职职工2004年1月1日之前和灵活就业人员2002年4月1日之前，符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。

第二十五条统筹基金支付应设立起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。

（一）起付标准：三级医院为850元，二级医院及专科医院为500元，一级医院为300元。转诊异地住院治疗，起付标准为1500元。

（二）基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为25万元。超过年度最高限额部分，可通过大额补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。

（三）个人负担比例：三级医院为15%，二级医院及专科医院为12%，一级医院为10%；转诊异地住院治疗的，个人负担比例为30%。退休人员减半。

（四）门诊部分治疗项目实行限额或定额管理，在一个医疗保险年度内单独设立一次起付标准。

第二十六条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第二十七条参加职工基本医疗保险的单位驻统筹区域外（含境外，不含成建制外设机构）或在远洋船上工作一年以上的在职职工，

住院医疗费实行年度统筹包干管理。统筹包干住院医疗费必须专款专用，不得挪作他用，超额不补，结余归己。

第二十八条参保退休人员在统筹区域外（中国境内）居住一年以上的，可按照就近就医原则，选择一所当地定点医疗机构作为异地居住定点医疗机构。异地居住退休人员个人账户资金可按年度返还。住院医疗费，属异地定居的，按大连市统筹区域内退休人员医疗保险待遇标准审核报销；属临时居住的，按转诊异地住院治疗的有关规定执行。

第五章有关人员的医疗待遇

第二十九条离休人员、老红军不参加职工基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十条失业人员在领取失业保险金期间，参加城镇职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

第三十一条已参加基本医疗保险的灵活就业人员，重新到用人单位就业的，由用人单位到社会保险经办机构为其办理相关手续。

第三十二条自主择业军队转业干部、优抚对象、无军籍退职退休等方面人员，由其主管部门按相关规定参保缴费，享受相应的基本医疗保险待遇。

第三十三条参保人员被劳动教养或被判处有期徒刑期间，暂停其参保缴费，封存基本医疗保险个人账户，停止享受基本医疗保险待遇。被解除劳动教养或者有期徒刑期满释放后继续按照规定参保缴费的，从参保缴费之日起开启原封存的基本医疗保险个人账户，按照规定享受相关的基本医疗保险待遇。视同缴费年限和实际缴费年限扣除被教养或服刑时间，前后连续计算。

参保人员被判处无期徒刑和死缓改为有期徒刑，刑满释放后继续参保的，基本医疗保险个人账户重新建立，视同缴费年限和实际缴费年限扣除服刑时间，前后连续计算。

第六章医疗服务管理

第三十四条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。基本医疗保险定点医疗机构和定点药店由人力资源和社会保障行政部门确定。医疗保险经办机构与其签订服务协议，明确各自的责任、权利和义务，规范服务行为。

定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第三十五条卫生行政部门应当指导医疗保险定点医疗机构加强内部管理，监督和规范定点医疗机构医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第三十六条食品药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。

第三十七条物价部门应当加强对基本医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

第三十八条定点医疗机构应当建立和完善基本医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。

第三十九条定点医疗机构和定点药店有权对人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。

第四十条参保人员持社会保障卡可自主选择本市取得定点资格的医疗机构和药店就医、购药。

第四十一条享受基本医疗保险待遇的人员需要转诊、转院的，要严格遵守转诊制度。市级统筹区域内由低等级转往高等级医院，应