当前位置：文档库 › 急性上呼吸道感染病历

急性上呼吸道感染病历

XXXX 医院

住院病历

科别：病室：床号：门诊：姓名： [姓名]

病区： [病区] 性别： [性别]

出生地：年龄： [年龄]

地址：民族：

入院日期： [住院日期] 婚姻：

记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史： ,11062011,5030

285314----经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查

体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈清音、两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨中201

XXX 医院

病历续页

姓名

年龄

科别

线与第5肋间隙交界点内侧约0.5cm 处，搏动范围约2.0cm ，触诊无震颤，心浊音界正常，心率80次／分,心律整齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，活动自如；双下肢无水肿。双膝腱及跟腱反射未引出。巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出。

辅助检查

暂缺。

初步诊断：

医师签名:

儿童急性上呼吸道感染不同病原体感染与中医证型的相关性

儿童急性上呼吸道感染不同病原体感染与中医证型的相关性【摘要】目的探讨儿童急性上呼吸道感染常见病原体与中医证型的相互关系。方法将急性上呼吸道感染患儿625例按中医辨证标准分成风寒束表证、风热犯表证、暑湿袭表证、风燥犯表证、寒热夹杂证5个证型，观察常见病原体与各证型的相互关系。结果风寒束表证和风热犯表证以腺病毒及流感病毒居多，风燥犯表证和寒热错杂证以流感病毒居多；暑湿犯表证以腺病毒及合胞病毒居多。细菌、肺炎支原体感染在中医证型中的分布有差异，以风热犯表证多见。病毒与细菌混合感染辨证以寒热错杂证为主。结论儿童急性上呼吸道感染，按中医辨证标准可分为成风寒束表证、风热犯表证、暑湿袭表证、风燥犯表证、寒热夹杂证5个证型，利于辨证论治。【关键词】急性上呼吸道感染/诊断；中医证型；儿童目前，很多学者对疾病的中医证型与实验室指标关系的研究已经做了相当多的工作，取得了一定的成果。本研究在以循证医学原则为指导，通过大样本调查探索不同病原小儿急性上呼吸道感染在中医证型的分布规律，应用相关分析方法探讨西医理化检查与中医证型的相关性。 1 资料与方法

1.1 临床资料本研究共入选病例625例，全部为200510～200610于山东中医药大学附属医院儿科门诊就诊的患儿，病例均符合小儿急性上呼吸道感染的诊断标准。其中男365例，女260例；年龄1～14岁，平均年龄（5.14± 2.58）岁；病程1～3 d，平均病程（1.03±0.76）d。 1.2 中医证型中医辨证标准参照《中医儿科学》7版教材及《中华人民共和国中医药行业标准·中医儿科病证诊断疗效标准》［1，2］。将625例患儿判断为风寒束表证236例(占37.76%)；风热犯表证142例(占2 2.72%)；暑湿犯表证80例（占12.8%）；外寒里热证118例(占18.88%)；风燥犯表证49例(占7.84%)。 1.3 观察指标（1）病毒学包括流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒；（2）肺炎支原体抗体；（3）咽拭子培养结果。 1.4 统计学分析 Fisher确切概率法。 2 结果 2.1 病毒感染与中医证型的关系见表1。表1 病毒感染与中医

肺炎病历

住院病历姓名：*** 入院日期：*&* 性别：男采史日期：*&* 年龄：1岁供史人:患儿家属民族：汉可靠程度：可靠籍贯：*** 住址：*&* 主诉：咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。现病史：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。既往史：平素体健，无手术史及外伤史，无药物过敏史。个人史：患儿生于原籍，未到过疫水疫区，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史体格检查 T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测发育正常，营养中等，神志清，精神较差。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌

质淡红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。其余各项检查待回报。初步诊断：肺炎签名：

通用病历模板

住院病历姓名李阳科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：李阳籍贯：福建省福州市性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311 年龄：74岁工作单位：无婚姻：丧偶入院日期：2006.11.24 08:30 民族：汉族采集日期：2006.11.24 08:40 职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2006.11.24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “高血压病2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。第 1 页

中医和西医对感冒的分类及区别

同样是感冒，但从中医来看，感冒分风寒感冒、风热感冒；西医又把感冒分为病毒性的和细菌性的，还有流感病毒引起的流感和普通感冒的区别……而要对症下药，就要先了解自己患的究竟是哪种感冒。流感、普通感冒有差别流感的传播方式以及治疗方法是不同于普通感冒的，而且二者的严重程度也不同，例如得了流感是一定要到医院的，而鉴于大医院人多病杂，容易增加交叉感染的机会，感冒症状较轻者去社区医院就诊，或是尝试自我药疗。那么，该如何区分普通感冒和流感呢？专家指出，普通感冒虽然有咳嗽、发热、流鼻涕、嗓子疼等症状，但症状比较轻，而全身的情况还是比较好的，如果用药及时，恢复比较快。而流感全身症状非常重，全身酸疼、头疼，而且一般有高热，都是38℃以上。此外，从传播途径上来看，流感通过飞沫就可传播，而普通感冒要靠接触传播。风热、风寒感冒要分辨中医区分风寒感冒和风热感冒，主要是看症状，同样都可能有怕冷、发热（即发烧）等症状，但如果有嗓子疼痛、咽喉痛、舌头发红的，一般考虑是风热感冒；如果没有嗓子疼等症状，一般考虑是风寒感冒。而且风寒感冒怕冷的症状比较明显，而风热感冒发热的症状比较明显一些。用中医理论来讲，风寒感冒是“恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、鼻塞流清涕、咳嗽吐稀白痰、口不渴或渴喜热饮、苔薄白”；而风热感冒症状表现为“发热重、微恶风、头涨痛、有汗、咽喉红肿疼痛、咳嗽、痰黏或黄、鼻塞黄涕、口渴喜饮、舌尖边红、苔薄白微黄”。中医讲究辨症，除了从症状来判断是风寒感冒还是风热感冒，从季节以及个人体质上来判断是风寒感冒还是风热感冒也很关键。例如冬天里风寒感冒多些，而春天里风热感冒多些，而在夏天也是风热感冒、暑湿感冒多些。而从个人体质来看，即使同样都是流感病毒或是合孢病毒感染，如果本身体质偏虚寒，就更容易患风寒感冒；如果本身偏火旺，属于阳热体质，就更容易患上风热感冒。此外，饮食和环境也对感冒的类型有影响，如有的人偏爱吃辣，喜欢吃涮羊肉，体内有内火，感冒后热象就明显些，一般患的都是风热感冒。还有，经常处在空调环境中，而且空气干燥、湿度低，处于缺水状态，患了感冒后容易出现发干、嗓子疼等症状，患的也是风热感冒。

高血压病2级、上呼吸道感染病历

姓名:*** 职业:农民性别:男住址:五竹镇郭家沟村上后沟社民族:汉入院日期2013年8月26日18：00 年龄：74岁记录日期2013年8月26日20:00 籍贯:甘肃省渭源县病史陈述者:本人婚否: 已婚可靠程度: 可靠主诉：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。现病史：患者与入院前数年因受凉后出现头晕等症。既往有高血压病数年，血压最高为：160/100mmHg，口服药物治疗后好转，但近年来反复发作，在家口服药物治疗。于入院前2天，患者再次出现上述症状并伴有乏力、头疼、流涕、全身酸困等症状，就诊于当地私人诊所，给予针剂及口服药物（药物及计量不详）治疗，疗效欠佳，故为求进一步诊治来我院，急测血压后：105/100mmHg, T 39.0℃：门诊以“1.高血压病2级；2.急性上呼吸道感染”收住本科。患者发病以来无寒战、抽搐，无腹泻，无尿频尿急。精神欠佳，睡眠及饮食差，大便未转。小便正常。既往史：既往有高血压病史,血压最高可达160/100mmHg，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无长期毒物接触史及放射性接触史，无不良特殊嗜好。家族史：父母非近亲结婚，均身体健康。否认家族性先天性遗传代谢性病史。体格检查 T39.0℃ P 64次/分 R20次/分Bp150/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，无鼻翼扇动。口唇发绀，咽部轻度充血。颈软无抵抗，气

类风湿性关节炎病历模板

患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20 年，加重1月。于2016/08/12 10:05 以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。一、病例特点： 1. 病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8 C不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子” 定量示：内风湿因子f 107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。 2. 查体：T36.2 °C P68 次/分R20 次/分 BP130/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。鼻无畸形，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68次/ 分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 3. 专科情况：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，双手关节梭形样变，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。

中医谈上呼吸道感染

中医药健康知识讲座上呼吸道感染 (中医属感冒范畴) 1.上呼吸道感染具有不同程度的全身症状以及鼻、咽、喉炎等局部症状,应与流感相区别。 2.上呼吸道感染属中医感冒范畴。中医认为感冒之疾,四季可患,在治疗上应因人、因时、因地的不同,灵活多变,不拘一格,标本兼顾,每每收到针对性强,立竿见影的效果。与西医不同的就是,中医不仅认识到了感冒外因,还瞧到了人体自身因素在感冒发病过程中所起到的决定性作用。试想,同一个地区的人们,所处的环境、气候都差不多,可为什么有的人就常年不患感冒, 有的人就一年到头感冒不断, 这说明感受外邪只就是引发感冒的诱因, 人体自身的内因才就是引发感冒的决定因素。那么,究竟就是什么内因引发了感冒呢？

经常感冒的人都有这样的体会,感冒之前常会出现嗓子疼、口腔溃疡、牙龈肿痛等上火的症状,然后打喷嚏、流鼻涕等感冒症状才出现。民间也有许多俗语,如内火盛,感冒生、寒包火等,都不约而同地强调了人体内的内火。【预防与保健】 1、膳食方面:多喝水,宜食清淡,易消化食物及新鲜蔬莱、瓜果。同时常用葱、大蒜、姜、食醋亦有预防作用。 2、起居方面:注意气候变化,随时增减衣服,避免受凉:保持居室空气流通、新鲜,勤晒被褥;室内温度不要过低过高,最好保持在16。左右;不要让空调冷风口吹身体.不要开着空调睡觉。 3、运动方面:加强运动及锻炼,经常用冷水洗脸,增强体质。 4、注意与患者保持距离,减少感染机会。 5、上感高发季节适当服用预防药物。据研究口服用预防药物后可使感冒发病率降低50％左右。主要药物有贯众、大青叶、板蓝根、鸭跖草、藿香、佩兰、薄荷、芥穗。不过随着季节变化药物亦有区别如冬春季用贯众、紫苏、荆芥。夏季用藿香、佩兰、薄荷。时邪毒盛,

2018年上半年医院感染病例分析

2018年1-6月份医院感染病例分析一、目标性监测： 2018年全院医院感染目标性监测信息汇总表 1、全院留置导尿1007人次，留置导尿总日数为3255日，发生导尿相关泌尿道感染1例，导尿相关人数感染率为0.10%，导尿千日感染率为0.3‰。 2、外科系统：1-6月份共计实施Ⅰ类手术545台次，未发生手术部位感染病例； 3、使用呼吸机53人，呼吸机辅助呼吸总日数为335日，发生呼吸机相关感染病例0例，呼吸机相关感染率为0%。 4、使用中心静脉置管8人，中心静脉置管总日数75日，未发生中心静脉置管相关感染病例，感染率为0。二、医院感染病例分布表：

2018年1-6月全院院内感染情况汇总分析与反馈总结与分析：

1、本年内全院发生医院感染36人次/37例次，共发生了5个部位的感染，上呼吸、下呼吸道、胃肠道、泌尿道、手术切口；医院感染发病率为0.42%； 2、医院感染各部位发病率：上呼吸道感染发病率为0.22%；下呼吸道感染发病率为0.13%；胃肠道、泌尿道感染发病率为0.03%，手术切口感染发病率为0.01%。 3、各部位医院感染分布比：上呼吸道感染占51.35%，下呼吸道感染占39.73%，胃肠道、泌尿道感染占8.1%，手术切口感染占2.7%。三、2018年1-6月份出院人数 2018年1-6月份医院感染发病部位分布表：

上呼吸道感染明显的季节性，3月份多发，切口感染仅6月份1例，下呼吸道感染明显减少。 2018年第三季度各部位感染例数：

（一）上呼吸道感染19例，占医院感染总例次的53%，占出院人数的0.22%。分布在1月份5例、2月份2例、3月份8例、4月份2例，5月份2例、6月份0例（二）下呼吸道感染11例，占医院感染总例次的31%，占出院人数的0.13%。分布在1月份5例、2月份2例、3月份8例、4月份2例，5月份2例、6月份0例（三）胃肠道感染2例。占医院感染总例次的6%，占出院人数的0.02%。分布在2月份、3月份6月份各1例（四）泌尿道感染3例，占医院感染总例次的8%，占出院人数的0.03%，分布在3月份1例、5月份2例（五）表浅切口感染1例，占医院感染总例次的3%，占出院人数的0.01%。分布在6月份1例四、感染原因分析：

一起聚集性上呼吸道感染疫情

一起聚集性上呼吸道感染疫情回顾对1起聚集性上呼吸道感染疫情的成功处置，总结防控经验，为今后处理类似疫情能够提供参考。方法查阅疾病预防控制中心流行病学调查处理报告、医院临床病历和实验室检测资料，参照卫生部《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南（试行）》，制定防控措施。结果此次疫情持续时间20天，呈单峰爆发，疫情范围局限于某动物保护基地内部，157名员工受到疫情威胁，共计确认发病44例，罹患率28.03%；主要临床表现为发热（最高38.8℃）、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染症状；血常规检测：6例白细胞总数升高（10.8～20.5×109/L），3例中性粒细胞百分比升高（最高90.3%）；咽拭子细菌学检测：5份培养出草绿色链球菌、1份培养出化脓性链球菌，病毒学检测：5份咽拭子样本病毒学快速检测，排除普通流感及禽流感病毒感染。所有发病患者痊愈，接触者中无二代病例发生。结论本次疫情是以草绿色链球菌为主，伴化脓性链球菌感染引起的聚集性上呼吸道感染疫情，疫情发生于动物保护基地且处于地震后防疫时期，需要考虑疫情与场所中动物及地震有无关联性；在暂时诊断不明的情况下，依据症状及体征建立病例定义有利于疫情形势判断，施与救治患者、医学观察密切接触者、症状监测、消毒及宣传教育措施可有效控制疫情。新都区政府接成都市某地某动物保护基地周围村民反映，基地内员工中出现多例发热病例。鉴于该疫情呈聚集性发病，新都区疾病预防控制中心立即组织专业技术人员赴现场进行调查，现将调查结果报告如下。 1 材料与方法 1.1资料来源现场流行病学个案调查资料、临床病历资料和实验室检测报告资料。 1.2方法 1.2.1现场流行病学调查对发病的44例患者进行询问及咽喉部检查（包括对症状较重患者采集咽拭子检测），开展流行病学个案调查。 1.2.2建立病例诊断定义根据《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南》[1] [2]，结合上级疾病控制专家建议，建立了病例定义：流感样病例：发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断依据。急性上呼吸道感染病例：发病突然，以发热（腋下体温≥38℃）、咽部不适等为主要症状，全身症状轻或无，缺乏实验室确定诊断依据。急性扁桃体炎病例：急性上呼吸道感染伴扁桃体充血红肿病例。化脓性扁桃体炎病例：急性上呼吸道感染伴扁桃体化脓病例。 1.2.3疫情处置参照中国疾病预防控制中心下发的《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南》及《消毒技术规范》执行。 1.2.4 实验室检测[3] 采集患者血液进行常规检测；采集患者咽拭子进行病原学检测，其中，细菌学检测由新都区疾病预防控制中心及新都区第一人民医院联合进行培养，病毒学检测由成都市疾病预防控制中心使用快诊试剂进行快速检测。 2 结果 2.1疫情发生地情况位于成都市某地的某动物保护基地，占地约13公顷！分10个工作区域，饲养黑熊168头。疫情发生前1月，黑熊无发病及死亡记录，基地内未养殖其他种类动物。基地工作人员分饲养、保安、财务、教育、清洁、维修、餐厅、项目、人事、兽医组10个组，共157人。其中55人住基地集体宿舍，其余102人回家居住。9人1年内曾接种季节性流感疫苗，1人在疫情发生前1月内接触过病死禽类（该患者症状较轻，诊断为急性上感）。 2.2疫情的流行病学特征该基地共计报告患者67例，除8人因各种原因未接受调查不纳入统计外，接受调查的59例患者中，临床排除诊断15例，确诊44例，罹患率28.03%。

上呼吸道感染病例模板之欧阳学文创编

Xxx乡卫生院住院病历欧阳学文姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁婚姻：xx 住院号：xxx 民族：汉族住址：xxxxxxx 入院时间：2013.11.17 10：20 记录时间：2013.11.11 10：30 病史陈述着：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。

月经史：15 3-5/28-30 50 婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。家族史：否认家族中有任何遗传病史。体格检查 T：36.5℃ P:86次/分R: 18次/分BP:130/90mmHg 发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸

上呼吸道感染用药试题

上呼吸道感染合理用药试题名：分数: 一、填空题（每空2分）共50分： 1、是指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。 2、治疗上呼吸道感染以、运用和抗生素、、清热解毒等对症处理为主，并且要注意休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通，防治继发细菌感染。 3、上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，治疗以 ________ 处理为主。 4、上呼吸道是由______________ ， _____________ ，_____________ 各器官组成。 5、上呼吸道感染症状有___________ 、____________ ，并有鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽症状。 6、上呼吸道感染绝大多数是_______ 染，少数是由___________ 染引起，故推荐药品应以具有清热解毒的中药为主。 7、可感染上呼吸道的病毒有，，，细菌 &中医将感冒大体分为____________ : 二、选择题（每题3分）共30分： 1、一患者来到药店，口述自己怕冷，但是不发烧，感觉全身酸痛，营业员经询问得知该顾客还有咳痰的症状，痰液颜色白，质地清稀，您初步诊断为：（） A、风热感冒 B、风寒感冒 C、阴虚感冒D阳虚感冒 2、一位顾客进入药店，对营业员诉说自己头痛，嗓子痛，营业员经

询问得知该患者咳黄色粘稠痰，望诊发现顾客舌苔黄腻，您初步诊断为：( ) A、风寒感冒 B、阴虚感冒C 阳虚感冒D风热感冒 3、有位顾客进店咨询，说话声音嘶哑，诉说自己最近两天受凉之后，开始发烧，嗓子很疼，咳嗽时疼痛更加厉害，营业员触诊发现顾客颌下淋巴结有肿大，轻微压痛，您初步诊断为：( ) A、鼻炎 B、咽炎C喉炎D急性咽结膜炎 4、七月中旬，一阿姨给自己八岁孩子买药，营业员经询问得知孩子发烧嗓子疼，眼睛怕光，爱流泪，白眼球可见红血丝，发病头两天曾有外出游泳史，可初步诊断为：( ) A 、鼻炎 B 、大叶性肺炎C急性咽结膜炎D青光眼 5、一阴虚感冒患者，也可称为表里双感型感冒，治疗上应以表里双解为主，故荐药应以( ) 为最佳药物组合。 A、防风通圣丸+清开灵滴丸+VC银翘片 B、感冒颗粒+板蓝根颗粒+VC银翘片 C猴耳环消炎颗粒+板蓝根颗粒D银黄颗粒+板蓝根颗粒+VC银翘片 6 、当一顾客光临药店时，您认为最佳的接待语言是： () A、您买什么药品 B、您好，您那里不舒服有什么需要我帮忙的么 C您看什么D欢迎光临 7、有一顾客对营业员诉说自己头痛，嗓子疼，恶心肚子痛，拉稀便，一活动便感觉眩晕，营业员询问病史得知顾客无心脑血管疾病史，您认为这是( )种疾病

急性早幼粒细胞白血病实习病历

住院病历主诉：发热、面色苍白、齿龈出血1周现病史：患者2017年7月19日无诱因出现发热，Tmax37.5℃，咳白色黏痰，每日10余口，不伴畏寒、寒战、盗汗，无咽痛、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛等；同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕、黑矇，无昏睡、意识障碍等。就诊于当地医院，考虑上呼吸道感染，予广谱抗生素治疗效果欠佳，并出现齿龈出血，无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。7月24日查血常规WBC 1.1×109/L,NEUT 0.1×109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49×109/L。RET43.9×109/L，RET%2.78%。便常规：OB 阴性；尿常规无明显异常；肝肾功：ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L；凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml；补体C3 0.88g/L,C4 0.23g/L；胸部X线大致正常。予“升白针”治疗1次，患者仍有发热、乏力，2017年7月26日就诊于我院急诊，完善血常规：WBC 1.21×109/L，NEUT0.28×109/L，HGB 56g/L，MCV 103.8fl，PLT 27×109/L；肝肾功大致同前，PCT＜0.5ng/ml。血涂片：红细胞形态大致正常，早幼粒细胞可见柴束样Auer’s小体，血小板少见。中性杆状核8%↑，中性分叶核10%↓，淋巴细胞72%↑。考虑急性早幼粒细胞白血病，泰能1g q8h，云南白药口服。7月27日复查血常规:WBC 1.87×109/L,NEUT 0.72×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L；凝血:PT 15.5s，APTT 28.4s，Fbg 1.40g/L，D-Dimer 43.49mg/L FEU。行骨穿涂片失败，送骨髓活检。现为进一步诊治收入院。起病以来精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：2008年患产后颅内静脉窦血栓，抗凝治疗后痊愈。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史。青霉素过敏。预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：否认咯血史。循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。肌肉与骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌肉萎缩、肥大史。神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。

上呼吸道感染中西医结合治疗规范

上呼吸道感染中医概念：感冒是小儿时期常见的外感性疾病之一，临床以发热恶寒、头痛鼻塞、流涕咳嗽、喷嚏为特征。感冒又称伤风。感冒可分为两种，普通感冒为冒受风邪所致，一般病邪轻浅，以肺系症状为主，不造成流行；时行感冒为感受时邪病毒所致，病邪较重，具有流行特征。本病发病率占儿科疾病首位，除了4-5个月以内小儿较少发病外，可发生于任何年龄的小儿。本病一年四季均可发病，以冬春多见，在季节变换、气候骤变时发病率高。小儿患感冒，因其生理病理特点，易于出现夹痰、夹滞、夹惊的兼夹证。西医概念：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒（鼻病毒、冠状病毒、Coxsackie及ECHO病毒、流感病毒、副流感病毒、RSV、腺病毒、PPLO），少数是细菌。其发病无年龄、性别、职业和地区差异。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但由于发病率高，具有一定的传染性，不仅影响生产劳动力，有时还可产生严重并发症，应积极防治。中医临床表现：发热恶寒、头痛鼻塞、流涕咳嗽、喷嚏为特征。感冒又称伤风。感冒可分为两种，普通感冒为冒受风邪所致，一般病邪轻浅，以肺系症状为主，不造成流行；时行感冒为感受时邪病毒所致，病邪较重，具有流行特征。西医临床表现及并发症：一、症状 1.普通感冒(common cold)俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。常见病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒，还有呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。起病较急，初期症状有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后鼻涕变稠。可伴咽痛，有时由于咽鼓管炎使听力减退。也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见的体征有低热、鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经5～7天痊愈。 2.病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体格检查可见的体征有喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。 3.疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为1周。检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。 4.咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4～6天，常发生于夏季，通过游泳传播。儿童多见。 5细菌性咽-扁桃体炎：多由β溶血性链球菌A组引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。二、并发症：可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。部分患者也可继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。中医诊断： 1．发热恶寒、鼻塞流涕、喷嚏等症为主，多兼咳嗽，可伴呕吐、腹泻，或发生高热惊厥。 2．四时均有，多见于冬春，常因气候骤变而发病。 3．血白细胞总数正常或减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，单核细胞增加。

病案分析(内护上)

病例1患者男性，45岁，3年前起中上腹部隐痛，呈间歇性，通常于饭前或饭后4~5小时发生，偶尔睡眠时发生疼痛，进食后疼痛可好转，有时嗳气、反酸，未予治疗。此后每年冬天出现上述症状，尤其是饮食不当、劳累或心情不佳时易发生。昨日午夜又腹痛发作，故来院诊治。体检：T36.9℃，P96次/min，R22次/min，BP14.6/9.3kPa，神清，查体合作，面色稍黄，口唇无苍白及紫绀，两肺无异常；心律齐，无病理性杂音。腹软，中上腹有轻度压痛，肝脾未及，移动性浊音（—）。实验室检查：WBC5.0×109/L ，Hb100g/L 尿常规（—），大便隐血（++）。问题： 1、患者可能的医疗诊断？ 2、为明确诊断，可做何检查？ 3、列出治疗要点？ 4、列出至少2个主要的护理诊断（可包括医护合作性问题） 5、指出饮食护理要点？病例2患者，女性，55岁，患风湿性心瓣膜病25年。一周前发生急性上呼吸道感染，未予重视。4天前开始出现乏力、心慌、呼吸困难逐渐加重，直至休息时也感到呼吸费力，并伴有食欲不振，咳嗽，咯白色泡

沫痰及双踝水肿而入院。查体：T37℃，P80bpm，BP110/70mmHg。半卧位，肺部清音，听诊双肺底可闻湿罗音。心脏叩诊向两侧增大，心率110bpm，节律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。肝脏触诊肋下两指并有压痛，双下肢凹陷性水肿。心肺X线示心脏向两侧增大，肺纹理增加。心电图如下。问题：1、此患者完整的医疗诊断是什么? 2、列出该患者最重要的一个护理诊断，制定完整的护理措施。病例3患者，男性，30岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。体检：T 36.2°C，R 24次/分，P 104次/分，BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。神清，口唇轻度发绀，心率104次/分，律齐，未闻病理杂音。右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。余无殊。实验室检查：血白细胞18.7×109/L， N＞90％，并见中毒性颗粒。X线胸片：右下肺大片密度增高阴影。1）本例最可能的医疗诊断是什么？

上呼吸道感染-住院病历

住院号：都格镇卫生院住院病历姓名: xm 工作单位: 无性别: xb 职业: 无年龄: nl岁住址: zz。出生地: 贵州水城入院日期: ry 民族: 汉族记录日期: ry 婚姻状况: hy 病史叙述者: 患者可靠程度：可靠主诉：发热、咳嗽、2+天。现病史：患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰，无伴气促，无呼吸困难，自购药物予对症治疗（具体不详），症状无明显缓解；遂来本院门诊，拟“上感”收住我科。病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无体重减轻。既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。体格检查 T 38.2℃ P 80次/分 R20 次/分 Bp 125/75mmHg 发育正常，呼吸平顺，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体II°肿大。两肺叩诊音清、呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率 80 次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，

住院号：活动自如。生理反射存在。病理征未引出。辅助检查：WBC：6.2；L:17%；N：78%；RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常初步诊断：1、上呼吸道感染。医师签名：

内科门诊病历模板

门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. ?上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ?上感3 主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ?上感4 主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充

临床病案分析题

临床病案分析题 1.【临床病案1】患儿，女，10个月。感冒两周，伴上呼吸道感染，发热，嗜睡，体温41.7℃，四肢痉挛，在送往医院的途中死亡。实验室检查：死后取血液、咽拭子、脑脊液培养均检出流感嗜血杆菌。尸体解剖发现无脾脏。诊断：先天性无脾症。问题：（1）诊断该患儿为先天性无脾症，依据是什么？（2）脾有何免疫功能？（3）结合病例资料，试分析先天性无脾为什么可致患儿死亡？参考答案：（1）诊断依据：患儿由上呼吸道感染引起严重细菌感染，死后取血液、咽拭子、脑脊液培养均检出流感嗜血杆菌，提示可能存在免疫功能缺陷问题，尸体解剖发现无脾脏，支持先天性无脾症诊断。（2）脾脏功能：T、B淋巴细胞定居的场所；免疫应答发生的场所；合成补体等生物活性物质；具有过滤作用等。（3）脾脏是体内产生抗体的主要器官，同时其可以合成并分泌补体等生物活性物质，在抵抗细菌感染中起到重要的免疫防御作用，并参与免疫应答过程，当患儿无脾时，很容易发生严重细菌感染如化脓性脑膜炎等，如感染不能有效控制最终可导致患儿死亡。 2.【临床病案2】患者，男，40岁，因交通事故致全脾破裂，须做脾全切手术。分析问题：请根据你所学的免疫学知识，分析脾切除后，对该患者的抗感染能力是否有影响？为什么？参考答案：脾切除术可导致脾功脏能低下，其典型的临床特点有：①感染；②自身抗体出现率高、自身免疫性疾病发病率增高；③静脉血栓形成。感染是目前脾切除术的一个重要合并症，脾切除术后病人一生中任何时候都有发生感染的危险，尤其是切除后最初几年，常特征性的并发肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、脑膜炎球菌和病毒感染。发生感染的主要原因为脾脏是人体最大的外周免疫器官，是免疫细胞定居和发生免疫应答的的场所；可以合成补体、干扰素等重要的生物活性物质；可吞噬和清除血液中病原体等异物和衰老的血细胞，所以，脾功能低下或缺如可导致免疫防御功能降低，感染发生。 3.【临床病案3】患者，女，16岁，有哮喘和过敏性鼻炎的病史。主诉：发热，头晕，全身肌痛。在去医院的途中有短暂的意识丧失，上肢出现红色疹子并迅速扩散至全身。发病前未饮酒和服药，未接触其他病人。在发病前因有阴道出血而使用了阴道塞。体检：呼吸24次/分，心率140次/分，血压67/25 mmHg，躯干有扁平红色斑疹，无皮下出血点，表皮无局部感染灶。实验室检查：白细胞计数升高，血清电解质水平正常，凝血时间延长，血清转氨酶升高。脑脊液正常。血、尿、脑脊液细菌培养阴性，阴道分泌物培养检出大量金黄色葡萄球菌。诊断：（超抗原引起的）毒性休克综合征。患者经使用敏感的抗生素和输液治疗，上述症状明显改善。

2020年急性上呼吸道感染病历

XXXX 医院住院病历科别：病室：床号：门诊：住院号：作者：旧在几作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 姓名： [姓名] 病区： [病区] 201

姓名年龄病室号性别： [性别] 出生地：年龄： [年龄] 地址：民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。月经史： ,11062011,5030 285 314 ----经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。全湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血脓。伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左