22病理诊断报告书的书写规范

病理诊断报告书的书写规范

1．病理诊断报告书必须准时、规范、文字准确，字迹清楚。

2．病理诊断报告书应一式两份，正本交送检方，副本随同患者的申请单和记录单一并存档。

3．患者的基本项目必须严格按照申请单填写的内容抄写或用计算机录入病理诊断报告中，并认真检查无误，签发报告的病理医师和病理科的任何人员都不得改动。

4．手写和计算机打印的病理诊断报告中的关键性文字，例如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。5．图文报告中的病变图像要准确，具有典型性和代表性，应标明放大倍数和染色方法。

6．初、复检病理医师均应在每一份病理报告上签名,字迹应能辨认。

不能以个人印章代替签名,也不能由他人代为签名。同一份报告，如科内数位病理医师看过，均应在报告上签名。

7．组织病理诊断报告，应在收到标本5个工作日内发出，细胞病理诊断报告，收到标本2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。8．病理医师不得签发虚假病理报告，不得向临床医师和患方人员提供由病理医师签名的空白病理报告。

超声报告单书写

超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。草率填写（应填的内容不完整）的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。 由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。 （一）超声检查报告单书写基本要求： 1．针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。 2．客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。

3．独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。 4．系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。 5．科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。 6．真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。 （二）规范化超声检查报告中的结论书写要求： 1．按可能性大小依次提示，以下做举例说明： （1）“符合……”：如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。

影像诊断报告书写规范

****医院 影像诊断报告书写规范 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一、一般项目：病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或 住院号； 申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影 剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床 诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。 二、叙述部分： （一）应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如 有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述， 描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出 现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间 隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现 或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气

扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无假肿瘤征等。 （二）意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。 （三）成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议 作进一步检查，以明确这些表现的意义。 三、诊断意见： 在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。 四、医师审核签字： 一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。诊断报告应分由二级医师签名、审签，实行“双签字”。签名字迹要清楚工整易于辨认和保存。

病理科诊断报告工作规范

病理科诊断报告工作规范 病理学诊断是应用病理学知识和方法对临床送检的标本进行检查，结合临床资料，通过分析、综合、判断作出的疾病诊断。其意义是为临床确定诊断、制定治疗方案、了解预后及总结诊治经验提供可靠依据。病理学诊断书（报告）是具有法律意义的医学文件。 1、病理学诊断有有以下几种形式。 （1）Ⅰ类诊断即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。 病变部位：以眼观及镜检进行确认如胃幽门部、宫颈等；对体内多处可出现的器官（如淋巴结）或左右两侧均有的器官（如乳腺、肾等）以及小块组织则以临床提供的资料为准，并用括号标明，如（左）乳腺，或（颈右侧）淋巴结，或子宫颈（3点）；如具体部位无法确定，则全部定在括号内，如（腹膜后）××瘤。 疾病诊断：应写出疾病全称，不宜写简称。对罕见或新近被认定的疾病，应写出英文全名，附在中文病名之后。如送检标本中有一个以上疾病，则按主要、次要疾病依次写出。对肿瘤性疾病，在送检标本足够的情况下，应写出其分型、分级，恶性肿瘤还应写出浸润范围、切缘情况及转移情况。在有条件的单位，还应记载免疫组化标记或电镜检查等结果。 举例： 子宫多发性平滑肌瘤； 胃小弯溃疡型管状腺癌（3cm×3cm×2cm），侵及浆膜层；标本上下切缘未见癌残留；幽门淋巴结4枚，其中1枚有管状腺癌转移，其余3

枚呈窦性组织细胞反应性增生（或写作幽门淋巴结1/4见癌转移）。（2）Ⅱ类诊断即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以“考虑为”、“倾向于”及“疑为”。对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以“符合……”、“不能排出……”。举例： （喉部）鳞状上皮中-重度不典型增生，考虑（或疑）有局部癌变（腹膜后）恶性肿瘤——肉瘤，倾向于神经源性、 （左颧部）皮肤病变，符合红斑性狼疮 （3）Ⅲ类诊断即描述性诊断。镜检病变不特异性、病变不足、取材代表性不够、或原始样品过小或采集过程中挤压严重时，则只能对病变作形态学描述，均需在报告中说明。 举例： （阴道残端）炎性肉芽组织，未见异型细胞。 （右小腿）送检组织部分坏死，边缘见鳞状上皮呈假癌样增生伴大量慢性炎细胞浸润。 （4）Ⅳ类诊断即阴性病理诊断。用于送检组织过小或人为变形严重时。 举例： 送检小片浅表胃粘膜组织，不能诊断。 送检物为血凝块及少量炎性渗出物，无法诊断。

诊断报告书写规范

第一章诊断报告书写常规 一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 医学服务涉及人的生命与健康,其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此,医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法,并加以贯彻与推广。?诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 二、规范化医学影像学诊断报告的格式?医学影像学诊断报告书的格式是一种形式,它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。?１、一股资料,往往是表格式的。逐项填写: 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、ＣT 号、MRI 号、ＤＳA号、Ｘ片序号、检查日期、报告日期等等。 3、医学影像学表现。如Ｘ线所见、CＴ所 2、检查名称与检查方法或技术。? 见、ＭRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 ５、书写报告与审核报告医师签名。 三、规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。?１、一般资料:?各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项,即X线号、ＣT号、MRI号与DSA号等,适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CＴ、ＭRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同 2、检姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。? 查名称与检查方法或技术。?对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规,一切按常规办事。或虽无书面的常规,但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是ｗａter位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多,各人常用检查技术可能不一致，

远程病理诊断及质控系统功能规范(征求意见稿)

远程病理诊断及质控系统功能规范 (征求意见稿) 第一章 总则 第一条 为加强卫生信息化工作的规范管理，进一步加快卫生信息化基础设 施建设，保证医院病理诊断信息系统的质量，加强公立医院数字病理信息化的 改革，提高基层公立医院病理常规及疑难肿瘤诊疗的质量和效率，保障医疗机构病理诊断的安全，降低医疗诊断费用，减轻患者负担,提高病理诊断准确率,保障病理质控体系的规范化，特制定《数字病理远程诊断及质控系统软件基本功能规范》。 第二条 制定本规范的目的是作为数字病理科远程诊断系统评审及病理质 控管理的一个重要依据。 第三条 本规范同时为各级医院进行数字病理远程诊断的指导性文件，用于 评价各级医院数字病理远程诊断水平的基本标准，及数字病理质控的评价标 准。 第四条 数字病理远程诊断及质控系统定义:通过全自动显微镜扫描平台以 及扫描与控制软件系统，将传统的玻璃切片进行扫描和无缝拼接，生成包括传 统玻璃切片内所有信息，即整张全视野的数字化切片(Whole Slide Imaging, 简称WSI)，之后，申请会诊单位将制成的数字切片和相关病例资料打包，通过互联网上传到会诊平台，由申请会诊单位指定的国内外著名病理专家或者上级医院的专家登录平台，通过浏览器或通过专家客户端进行数字切片浏览、分析和诊断，并发送病理咨询诊断报告。 第五条 效率及准确率是评判数字病理远程诊断与质控系统的主要标准，系 1

统要求远程专家及时诊断并具有较高的准确率，从而提高病理诊断准确率及手术成功率，并能对提高医疗服务质量，工作效率，管理水平，为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。 第六条 数字病理远程诊断及质控系统是病理信息化在医院信息化中的重要组成部 分，因此，在系统建设中，必须有相应的组织落实与保证，其中院长重视并亲自领导是系统建设的关键，重视培养自己的技术骨干队伍，调动信息科、病理科及远程会诊与质控中心的积极性是系统实施的先决条件。建立数字病理远程诊断与质控中心必须根据各级、各类医院的具体要求，充分作好需求分析，制定出总体解决方案。 第七条 医院在数字病理远程诊断与质控中心建设时，应根据自身需求及系 统性能/价格比，保证合理的资金投入，这是保证系统建设成功的必要条件。 第八条 数字病理远程诊断与质控系统属于病理科信息化的一个重要组成 部分，必须为病理科信息系统提供接口，并进一步为医院信息系统(HIS)\影像归档和通信系统(PACS)系统提供接口。 第九条 数字病理远程诊断与质控系统具有较强的专业性，整套系统需要各 个环节的把握，包括数字切片的扫描、切片的上传、专家的诊断水平、会诊平台的完善性及网络状况。据此要求建设该系统的厂家需要具备强大的软硬件自主研发设计一体化的开发能力，完善的会诊平台运营资质及拥有国内外病理领域的知名病理专家团队。开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技术支持与技术服务。 第十条 数字病理远程诊断与质控系统基本要求:全自动显微镜硬件及软件

影像科诊断报告书写规范

安徽省立医院影像科诊断报告书写规范 一、诊断报告书写常规 （一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 （二）规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5 项。 1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT 号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。 3、医学影像学表现。如X线、CT MRI和DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。（三）规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。 1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。 而医师分别轮转工作于几个如CT MR、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以 识别。 2、检查名称与检查方法或技术。 对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采

医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范 一、胸部X 线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片X 线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X 线诊断报告 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 （4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45'－60'或更长时间摄片观察。 （4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影（RCP） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 （2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。 （4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。 四、头颅、五官X 线诊断报告 1、头颅平片X 线诊断报告

医学影像学诊断报告书写规范

医学影像学诊断报告书写规范 一、CT常规及增强要点 病变描述：部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。 扫描基线：喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。 方法：先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml，3ml~4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。 注射对比剂开始后分期 肝脏 25s~30s 肝脏动脉期 60s~70s 肝脏门静脉期 120s 肝实质平衡期 胰腺 25s~30s 胰腺动脉期 60s~70s 胰腺实质期 肾脏 30s~35s 肾皮质期 70s 肾实质期 5min~10min 肾排泄期或肾盂期

肺、纵隔 25-30S动脉期 60-90-120延迟扫描 头动脉 20-30s动脉期 二、影像诊断报告的艺术 1、肯定诊断 2、否定诊断：排除XX。 3、拟诊断：XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。 4、符合诊断：XX符合XX。 5、疑诊断：XX可疑，建议进一步检查。 6、活话：建议必要时复查。 三、头颅、五官X线报告 1、头颅平片X线诊断报告 （1）头颅大小与形态。 （2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。 （3）颅缝与囱门有无异常。 （4）脑回压迹有无增多、增深。 （5）颅板血管压迹有无异常。 （6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 （7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。

（8）头颅软组织情况。 2、副鼻窦X线诊断报告 （l）各组窦腔发育情况。 （2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。 （4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。 3、乳突X线诊断报告 （1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。 （2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。 （3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。 （4）内、外耳道情况。 （5）周围组织骨质结构情况。 4、眼眶X线诊断报告 （1）眶窝大小与形态。 （2）眶壁骨质结构。 （3）眶内软组织密度有何异常改变。 （4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况。 （5）周围副鼻窦与颅内情况。” 5、下颌骨X线诊断报告 （1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。

超声诊断报告单书写规范

超声诊断报告单书写规范 超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录像等方式记录下来，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下： 1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图像记录方式等。、 2、脏器径线和病灶大小的测量值。 3、图像分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，做简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。 4 、图像记录采用各种图像记录方式，将典型图像记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。 5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。（1）超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。 （2）超声检查异常影象结论应包括： ①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。 ②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定

性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。 ③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。 6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查。②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察。 ③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查。 ④其他一些原因。 7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。 8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。 9、在任何情况下不得出具虚假报告。 一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精炼、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。

影像诊断报告书写技巧规范

影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI) 第1章传统X线诊断报告书写技巧 第1节头颅 1、鼻窦 (1) 鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高,透过度减低,右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。 (2) 鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影,右侧上颌窦腔扩大,右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续;余鼻旁窦窦壁粘膜光滑,粘膜下皮质白线清晰。 (3)良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影,内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好,窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 (4)恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大,其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松,窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失;左侧上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高,透光度减低,为合并上颌窦 炎。 第2节胸部 1、肺 (1)正常肺部。 胸廓对称,纵膈居中,双肺野纹理清晰,双肺门影不大,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利,心脏形态、大小及位置在正常范围、 (2)大叶性肺炎 正位像右肺中下野可见大片状密度增高影,密度均匀,上界清楚呈水平走行,下界模糊不清,右心缘模糊不清,肺野透亮度减低。侧位像见右肺中叶呈实变改变,叶间胸膜无凹陷。肺门无异常增大。左肺未见异常。膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常范围。 (3)支气管肺炎 双肺纹理增强,左肺中下野纹理紊乱、模糊,左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影,双侧肺门影不大。膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形状、大小属正常范围。 (4)支气管扩张 双肺纹理增强、紊乱,以中下肺野为著,且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影,呈蜂窝状改变。左肺下野膈上区透过度增高,肺纹理减少,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常范围。 (5)肺脓肿 正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影,其内密度不均,可见大小约4cm×4、5cm的空洞,空洞内壁光滑,壁较厚,其内有气液平面,侧位像病灶位于左肺下叶背段。右肺纹理清晰。双肺门影未见增大、增浓,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围 (6)肺结核

影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI)

影像诊断报告书写技巧规（X线、CT、MRI） 第1章传统X线诊断报告书写技巧 第1节头颅 1、鼻窦 （1）鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。 （2）鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。 （3）良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 （4）恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。 第2节胸部 1、肺 （1）正常肺部。 胸廓对称，纵膈居中，双肺野纹理清晰，双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利，心脏形态、大小及位置在正常围. （2）大叶性肺炎 正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右心缘模糊不清，肺野透亮度减低。侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷。肺门无异常增大。左肺未见异常。膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常围。 （3）支气管肺炎 双肺纹理增强，左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，双侧肺门影不大。膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形状、大小属正常围。 （4）支气管扩 双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著，且双侧中下肺野中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影，呈蜂窝状改变。左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常围。 （5）肺脓肿 正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影，其密度不均，可见大小约4cm×4.5cm 的空洞，空洞壁光滑，壁较厚，其有气液平面，侧位像病灶位于左肺下叶背段。右肺纹理清晰。双肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常围 （6）肺结核

病理科诊断工作制度

病理科诊断工作制度 (讨论稿) 一、报告资质 (一)病理诊断(含细胞病理诊断和细胞学筛查工作)，必须由具有资质的病理医师完成，且其质量和时限符合相关规定。 (二)满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告。 (三)冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发并有5年以上病理阅片诊断经历。 (四)疑难病例、院外会诊病理诊断报告均由科主任授权的上级医师或科主任签发。 二、审核程序 (一)病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符。 (二)阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 (三)阅片时必须全面，不要遗漏病变。 (四)病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。 (五)建立病理诊断审核制度。住院医师负责初检，再由高职称医师负责审核并签署病理诊断书，科主任负责科内全面的病理诊断和复查工作。常规诊断报告准确率?95%。 三、疑难病例会诊 (一)遇到疑难病例，交于上级医师复核，并签署全名。 (二)遇特殊病例、罕少见病例、疑难病例等，需组织科内人员进行讨论、分析、会诊，解决诊断问题，须做好记录。其病理诊断报告由主治医师以上资职人员

出具，并经上级医师复核，签署全名后发出。仍有疑问的可以请上级医院病理专家会诊解决。 (三)每月至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应记录。 四、出具病理诊断报告及时限 (一)病理诊断时限，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，冰冻病理诊断应于30分钟内发出，细胞学诊断应于2个工作日日内发出，疑难病例和特殊病例除外。 (二)报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。 (三)病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。 (四)病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明。 (五)病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。 (六)严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。 (七)病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录。 (八)原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告。 五、病理诊断报告的补充、更改或迟发 (一)病理报告发出后，如发现非原则性问题，可以补充报告形式进行修改。 (二)病理报告发出后，如出现原则性问题，则需及时做出更改，并立即通知临床医师。

医学影像学诊断报告书写规范

医学影像学诊断报告书写规范 一、诊断报告书写规范就是诊断质量得最终反映： 医学服务涉及人得生命与健康,其服务质量得重要意义就是不言而喻得。为此，医学管理学就提出了质量保证与质虽控制得种种规范与办法。发达国家得医学质量保证，质量控制就是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施得。从我国近年来得实践瞧,也就是由政府部门施加一楚得行政影响，并组织有关得医学团体制是统一质量保证与质量控制得规范与实施办法，并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像得诊断质量。从一份规范得诊断报告书中可以瞧得出使用得设备就是什么，检査得操作技术或程序就是怎样得，诊断者观察就是否全面，以及诊断得思路就是否 正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质S控制得进程中，第一步要走得路就就是诊断报告书得规范化。 二、规范化医学影像学诊断报告得格式 医学影像学诊断报告书得格式就是一种形式,它反映得内容必须要符合质虽保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外得诊断报告书,形式各■种各样,大小与幣简程度也不一致。但就是从质S保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学得诊断报告书得格式应包括以下5项。 1、一股资料,往往就是表格式得。逐项填写： 患者姓需、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 2、检査名称打检査方法或技术。、 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。 三、规范化医学影像学诊断报告书得内容： 规范化医学影像学诊断报告书得五个项目所包括得内容各■不相同，但却有一左得联系，它们与报告形式就是统一得。我们将每一项目应书写得内容，建议如下。 1、一般资料:^^家医院可以根据徉种不同设备得医学影像学科具体情况设讣各自得表格, 但必须就是能精简地概括识别病员得标志、检査要求、目得与简要得临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检査号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，"适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应得编号。这就是因为放射科得技术部们或某几位技师往往相对固泄于几组机房。而医师分別轮转工作于几个如 CT、MRL DSA等工作室,并分别^$自书写报吿。而检查号则由技师统一编排。序号就是从属于检查号得。

超声科诊断报告书写规范及审核流程

超声科诊断报告书写规范及审核流程 一、规范 报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提 示。 1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、检查编号等。 2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或双幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。 3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。 检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。 （1）病变的部位或脏器。 （2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。 （3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。 （4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊

断。 （5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。 （6）必要的建议。 4、超声检查报告应注意字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。条件允许者，最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。 5、用中文及阿拉伯数字书写报告，以厘米为单位，用英文 cm 表示，由具有执业医师证的医师签名发放报告。急诊报告需报告时间到分钟。 二、流程 1、普通病例报告由检查医生或录入员书写，检查医生审核报告后发出。 2、凡疑难病例会诊后，由检查医生书写报告，必须有检查医师和会诊医师两人以上的签名方可发放报告。

医学影像诊断报告书写规范.docx

医学影像诊断报告书写规范 一、胸部X线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。 横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高 压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况， 食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影（IVP）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。 （4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影（RCP） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 （2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大 小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。 （4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。

超声诊断报告书写的基本要求

超声诊断报告书写的基本要求 一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！ 超声报告的基本形式： 1.文字化描述 2.规范化表格 文字化描述—— 是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。 规范化表格—— 是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式

统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。 当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。 超声诊断报告产生的基础： 任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥极致。 超声报告的独特之处：超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备 所提供的各种技术，包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、 声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。 完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉： 1.熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。 2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。 3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。 4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。 作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。 超声诊断的基本要求： 1.针对性： 应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。 2.客观性： 应对检查结果进行客观描述，包括： ①病变部位；例如：肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。 ②病变形态、大小、数目、邻近结构；例如：所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等；肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布；与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。

影像诊断报告书写技巧规范X线、CT、MRI

影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI） 第1章传统X线诊断报告书写技巧 第1节头颅 1、鼻窦 （1）鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异 常。余未见异常发现。 （2）鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下 皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。 （3）良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。 余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 （4）恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧 上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。 2、眼眶 （1）肿瘤 右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧 壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。

（2）眼异物 右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距 角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。 3、耳部 （1）中耳乳突炎 右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。未见骨质破 坏。左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。 （2）胆脂瘤 右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小 骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。 4、鼻、咽、喉部 （1）腺样体肥大 鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。（2）咽后壁脓肿 咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。 （3）鼻咽癌 鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚，呈僵硬感，与正常咽后壁组织境界不清，表面尚规整，斜坡局 部骨质破坏。 （4）茎突过长综合征 双侧茎突末端超过第二颈椎横突，余骨质形态及关节未见异常改变。 （5）喉癌 喉侧位像见会厌喉面增厚。局部见隆起肿块影，表面不光滑。喉正位体层像显示右侧杓会厌皱襞

病理科工作质量管理规范与制度

XXX医院病理科工作质量管理规范与制度 （一）标本送检及组织固定规范 1.因诊断需要取自人体的组织、细胞等应按病理送检项目的要求，及时完整送 病理科检查。对于私自留取标本者，应有批评、教育和惩罚性措施 2.病理标本及相对应的病理检查申请单转送到病理科，各环节需要有核对和签 字，以保证标本的可追溯性；要保证病理标本的及时和充分固定 3.有标本采集时间、标本送到病理科时间、标本固定时间的书面记录，时间精 确到分钟 4.标本和申请单的核对人、标本的标记、标本转送人和病理科标本接收人应有 登记和相关人员的签字 5.医院应召集相关科室以建立标本核对、送检交接登记和互签字制度 6.除有特殊要求外，标本必须使用10%中性缓冲福尔马林固定，固定液的量应 为组织体积的5－10倍 7.标本从离体到固定的时间不宜超过半小时 8.空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。标 本充分固定的时间应在大于6小时。 （二）病理申请单填写规范 1.申请单上必须填写清楚病人姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期 2.申请单应填写患者临床病史和其他（检验、影像）结果、手术所见及临床诊 断 3.申请单上须注明取材部位、标本件数。 4.既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果 5.须注明是否为传染性标本，如乙肝、丙肝血清学、HIV等 6.申请单字迹清晰、保持整洁，不得有体液和血液污染 7.病理申请单必须有申请大夫的签字（盖章），大夫的名字易辨认 （三）病理标本检查和取材规范 病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从一定的规范，才能保证诊断的准确性，以及提供准确的TNM分期信息和其他与治疗和估计预后相关的信息。取材规范可参见《临床技术操作规范——病理学分册》，或其他病理取材专著 1.标本的检查和取材必须由病理医师承担 2.取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有 数 3.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有 双标志和双核对 4.标本检查和取材应按照有关的操作规范进行 5.应当对标本的进行细致的观察，并有相应的文字记录 6.应有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块 7.组织块的编号应该每块分别编号，一一对应

超声诊断质量控制规范及考评标准

武隆县人民医院 超声科 超 声 诊 断 质 量 控 制 规 范 及 考 评 标 准 超声诊断质量控制规范及考评标准

目录 超声诊断质量控制基本要求 (4) 心脏血管超声检查规范 (8) 腹部超声检查规范 (11) 妇产科超声检查规范 (28) 浅表器官超声检查技术规范 (42) 介入性超声技术临床操作规范 (48) 介入超声检查预约单 (53) 超声介入前列腺预约单 (54)

介入超声手术同意书 (55) 关于胎儿超声检查的说明 (57) 超声科医师职责及工作制度 (58) 超声质量评估内容、标准与方法 (78)

超声诊断质量控制基本要求 一、医院要求 开展临床超声诊断的医疗机构应当向省级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料： 1、拟开展超声诊断项目的申请报告； 2、《医疗机构执业许可证》； 3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件； 4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况。 二、专业技术人员要求 （一）独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件： 1、取得《医师资格证书》和《医师执业证书》； 2、具有超声物理基础，超声解剖基础，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。 3、从事介入超声医师应符合以下条件：

①具有主治或主治医师以上专业技术职务任职资格。 ②有3年以上临床诊疗工作经验； ③经2名具有临床介入超声技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐； 4、承担中、晚期妊娠系统常规胎儿超声诊断的医师应符合下列条件之一： ①具有医师以上超声医学专业技术职称，接受过产前诊断的系统培训； ②在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训。 5、承担心血管超声诊断检查的医师应具有至少两年心血管超声工作经验。 三、仪器设备要求 1．实时超声诊断仪，并配有与检查项目有关的探头及软件。主机具有深度增益补偿(DGC)、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、机内设置的不同脏器专用软件等，彩色超声诊断仪应具有彩色多普勒、能量图、脉冲及连续多普勒、彩色增益、彩标量程、彩色灵敏度、滤波等技术与参数。承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位，应具有一台以上彩色多普勒超声诊断仪，并配有较完整的产科