医院感染管理制度流程

医院感染管理应知应会

一、医院感染管理制度

标准预防原则

（一）概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用

1、接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。

2、空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采取空气传播的隔离与

预防。

3、飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。

拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。

6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。

7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污

水净化措施，进行污水无害化处理。

8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。

9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无

以掌握我院医院感染发病特点，为我院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。

3、各临床科室24小时内对感染病例进行上报。

4、确诊为传染病的医院感染病例，同时上报防保科按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，与本科“临床感染管理小组”一同讨论，并做进一步的分析

并负责对其质量进行检查监督，严禁在临床使用不合格产品。

3、凡可重复使用的医疗器械与器具，各科室使用后均由供应室统一回收、清洗、消毒、灭菌，规范化处理。

4、各科室使用后的一次性医疗用品，均按照医疗废物处

理程序进行处置。

5、建立质量验收制度，按国家标准抽检每一批号产品的批次检验报告、灭菌日期、出厂日期（必须超过10天以上方可应用）、无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方法等符合要求。

性能等要求，均按法律、法规执行。

2、各科室使用后的一次性医疗用品，医疗废物均按照医院医疗废物产生及处理程序进行处置。

3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混

入感染性废物，但应在标签上注明。

4、医疗废物中病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

5、各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范，分

用品，每次工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗和消毒。防护用品有破损时，应当及时更换。

9、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废

物混入其他废物和生活垃圾。

10、医疗废物暂存点应当远离医疗区、食品加工区、人员活

动区及生活垃圾存放场所，专人管理并设置明显的警示标识，做到防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

（二）、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：

①当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

②手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（三）、在下列情况下，医务人员应根据洗手与手卫生消毒的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：

①直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血

a) 先洗手，后消毒。

b) 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

c)洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

d)取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

e)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

f)使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

4、病人的被套、床单、枕套和诊查床铺单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点被服。并在规定地点清点更换的衣物及床单元用品。

5、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换

气。遇特殊感染病人每日用循环风进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇小量污染时即刻用消毒液拖地消毒，大量污染，先去除污染物，再清洁、消毒。6. 病房每天湿式清扫，一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一巾，用后清洁消毒，干燥保存备用。

次；重点部门每季做环境卫生学监测一次，细菌菌落数应达到标准要求。

3、无菌物品、清洁物品分类存放，标识明确，先期先用，定期检查有效期，灭菌物品在有效期内使用。

4、医务人员进入室内，应衣帽整齐，戴口罩，各种操作

前后要洗手，必要时手消毒，严格执行无菌技术操作原则。

5、无菌物品必须一人一用一灭菌。

6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小

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10、各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；特殊感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内及时焚烧处理。

医院感染暴发及突发事件报告监测制度

1、全院医务人员应认真执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律、法规的规定。

2、各科室要认真执行本院制定的《医院感染病例监测报

院感染暴发导致3人以上人身损坏后果时，科室应在2小时内上报医院感染管理科，医院感染管理科接到科室感染暴发事件报告后应在2小时内报告主管院长及相关职能部门（医务科、护理部等），12小时内报告县卫生局。

6、当确认发生10例以上医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，省级卫生行政部门应当在2小时内上报至卫生部。医院医务科、护理部、医院感染管理科、防保科等相关部门，严格执行《国家突发

1、入住隔离间，没有条件可床边隔离，或同种病原感染者，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药铜绿假单胞菌（ PDR-PA）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染或携带患者共居一室。禁止与气管插管、气管切开、动、静脉置管患者住同一房

间。

2、在实施诊疗、护理操作时，应当安排在最后进行。

3、使用敏感药物控制感染，抗感染治疗后再次进行耐药菌监测。

4、限制多重耐药菌感染患者活动范围；严格限制探视人

10、医务人员加强手卫生。工作人员脱手套、隔离衣后，须按七步洗手法认真洗手，或用快速手消毒剂消毒双手。11、每天对病房进行空气消毒，物体表面、地面等须每天清洁消毒。对该患者的分泌物、排泄物消毒后倒入卫生间下水道，凡被患者血液、体液污染的物品均视为有传染性的

物质，必须采取双消毒，产生的废物按感染性医疗废物处理。

12、连续2次标本（每次间隔＞24小时）均未培养出相应病原菌，或感染治愈但无标本可送，方可解除隔离。患者出院或转出科室对病房实施终末消毒。被单、病号服送洗

污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加无菌水，每天更换。

5、随时评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

6、保持患者口腔卫生，对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.25%氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2-6小

时一次。如无禁忌症，应保持床头抬高30-45°

7、指导患者正确咳嗽，必要时进行翻身、拍背，以利于痰液引流；使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl。

8、加强机体免疫防御功能，合理使用抗菌药物。

导管相关血流感染预防与控制措施

6、接触导管口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴无菌手套，但不能以手套代替手卫生。

7、保持三通清洁，如有血迹等污染应立即更换。

8、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

9、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

10、对无菌操作不严的紧急插管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。

尿袋的接口。

6.如需留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。

7.不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。

8.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。

9.保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。

10.患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

避免不必要的走动和交谈。

4.出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入，进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、戴帽子和口罩。

5.认真执行外科手消毒流程，戴无菌手套，必要时戴双层

手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。

6.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

7.术者应努力提高手术技巧，避免在手术者背后传递器械

法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

二、术语和定义

1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但

不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的住院患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

3、医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病

处理。

9. 空气传播：带有病原微生物的微粒子(≤5 μm) 通过空气流动导致的疾病传播。

10. 飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核( > 5μm) ，在空气中短距离(l m 内)移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等