2013年6月死亡病例讨论记录本

死亡病例讨论记录本

巨野县人民医院

科别: 科

日期: 年

讨论记录本格式及说明

一、所有讨论病例必须进行记录，内容包括：讨论的时间、地点、参加人员、主持人、患者姓名、性别、年龄、住院号、死亡时间、记录人及详细的讨论内容。

二、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。

三、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。

四、“讨论意见”栏医师发言的意见逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行。

五、由主管医师将死亡病例讨论的主要内容归纳整理并经上级医师审查签字后，归入病案。记录主要内容包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。不准以死亡小结代替死亡病例讨论记录。

六、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。

七、科室质量与安全管理小组每季度召开死亡病例总结分析会，对本季度死亡病例讨论进行分析、评价，提出改进意见，并做好记录，对上季度出现问题的改进情况进行检查、督导。

目录

死亡病例讨论制度 (3)

死亡病例讨论流程 (4)

死亡病例讨论记录表 (5)

死亡病例登记表 (6)

死亡病例总结 (7)

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

死亡病例讨论流程

巨野县人民医院死亡病例讨论记录表

巨野县人民医院死亡病例讨论记录表

疑难危重病例讨论记录表

201 年死亡病例登记表

注：电子版每月发送医务部邮箱jyxyy9721@https://www.wendangku.net/doc/dc13573476.html,

巨野县人民医院死亡病例 3 季度总结季度汇总：本科室总人数例，死亡 4 例，死亡率 % 死亡病例按病种分，前五位是1、心源性猝死 2、电击伤 3、复杂外伤 4、上消化道出血 5、

存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果及持续改进：

死亡病例总结（一季度）

(各科室自行总结,以下为例)

第一季度死亡4人，其中脑梗死2人，脑出血2人。

死亡病例李秀华为大面积脑梗死、脑疝，患者家属拒绝行手术治疗解除脑疝，内科保守治疗效果差，导致呼吸循环衰竭、死亡；

死亡病例王相贞为小脑蚓部出血，患者脑出血病情逐渐好转，但住院期间发现患者腹部占位性病变，导致患者进食困难、压迫胆总管，导致黄疸，肝功异常，患者亲属拒绝进一步检查、治疗，且患者高龄，骨折长期卧床，合并冠心病、呼吸道感染，预后极差，最终呼吸循环衰竭、死亡；

死亡病例张家萱为82岁男性，小脑出血，患者家属拒绝行手术清除血肿治疗，病情进行性加重，出现呼吸、心率不规整，给予气管插管、球囊辅助通气，抢救2小时无效，临床死亡；

死亡病例牛成芬为新发右侧脑梗死，入院后查肿瘤系列CEA、CA19-9、CA125等均提示存在恶性疾病，行腹部CT示胃窦部胃壁局限性增厚，胃窦癌可能性大，并多发淋巴结转移，腹水及双侧胸腔积液，无手术机会，病情进行性加重，并出现急性心肌梗死、肾功能不全，病情急剧恶化，虽给予积极治疗，效果仍差，并最终出现呼吸、循环衰竭、死亡。

死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 讨论记录另页书写，内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 【死亡病例讨论示例】章新明死亡病例讨论时间： 2005 年12 月21 日。 地点： 内科医护办公室。 参加人员： 符斌副主任医师、邱日森副主任医师、秦卫国主治医师、何家桐主治医师、李飞主治医师、陈华赋主治医师、谢丽明医师和唐雅幽护师等10 人主持人： 符斌副主任医师。 病历报告： 谢丽明医师（内容略）。 发言记录： 谢丽明医师： 依据病史、症状体征及辅助检查，入院诊断明确，中医诊断为胸痹心痛、中风后遗症、眩晕，属肾气亏虚，痰瘀阻络；西医诊断为冠心病（心绞痛）、高血压病3 级、脑动脉硬化症、左侧脑梗死。 该病特点是患者长期抽烟，且量大．又有陈旧性脑梗死、心梗病史，长期抽烟其体内儿茶酚胺增加。 易产生心律失常．心肌缺血。 加之寒冷、饥饿等易诱发恶性心律失常而致死亡。

李飞主治医师；患者入院诊断明确．属高危状态，易急性发作变生他证，且久病多病体衰，正气亏虚，入院时患者心率偏缓，心率48次／分，I 度房室阻滞，提示窦房结功能低下，一旦发生心脏骤停，较难心肺复苏成功。 从舌脉看患者系脾肾亏虚，痰阏内阻，用药宜注重温阳之品以扶正气；患者住院期间出现肾功三项指标升高，考虑存在高血压肾病还是药物性肾损害?心血管病患者危险性较高，宜注意保暖、休息等防护措施。 唐雅幽护师： 该患者没有较好卧床休息，且死亡前做完体外反搏后自觉情况可，自行在床边走廊锻炼，活动量较大，对其病情变化有影响。 心血管病人发病多在晚上，宜重视夜间巡房，加强观察，该患者心绞痛夜间频发，应注意病情变化。 除了注意卧床、保暖、保持大便通畅外，在护理上还有什么其他措施？邱日森副主任医师： 患者入院诊断明确，中医为胸痹心痛、中风后遗症、眩晕，属肾气亏虚，痰瘀阻络；西医为冠心病（心绞痛）、高血压病3 级、脑动脉硬化症、左侧脑梗死。 其死亡原因考虑有： ① 天气冷，小便用力，诱发心梗；② 心绞痛频作，再发展为心梗；③ 冠脉栓子脱落引起血管阻塞，心肌缺血低氧，终致心脏骤停。 符斌副主任医师： 该患者在我科一直是比较重视的，其诊断明确，但可再细分为： 患者胸闷痛，气短，心慌1 年并头晕收入院，稍活动则心慌、气短、头晕加重，不能站、坐，明显为恶化劳累型心绞痛，其后夜间上症也发作，提示为卧床型心绞痛、心律失常。 患者外院用药不理想，并有高血压、脑梗死、下壁及正后壁心梗，其脑梗死超过半年为陈旧性，且有吸烟史，伸舌右歪，口唇暗黑；其心跳过缓，为外院应用阿替洛尔之类所致，停用后心率有所恢复，为药物性引起传导阻滞、窦缓；患者心脏听诊瓣膜有杂

术前讨论记录格式

一、疑难病例讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。 讨论目的： 分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）

二、术前讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）

疑难危重病例讨论记录本

井店镇卫生院 疑难危重病例讨论记录本 科别 科主任 护士长 年月日 疑难危重病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。 二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。 三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。 六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。

疑难危重病例讨论记录书写要求 一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。 二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。 三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难 病例讨论。 ２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。 ３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。 ４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。 疑难危重病例讨论记录本

死亡病例讨论记录本(电子版)

死亡病例讨论 记录本 科室： 年度：

填写说明 一、对科室的死亡病例（包括入院不足24小时死亡者）在患者死亡一周内进行讨论；参加医师可为本科室、邀请的本院或外院医师；当月无患者死亡时应标明本月无死亡病例。记录内容如下： 1、患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称； 2、主管医师汇报的病情摘要、临床诊断、诊疗抢救及死亡经过、死亡诊断和死亡原因，不能仅写详见住院病历； 3、分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。发表讨论意见的医师不少于三位； 4、主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的死亡诊断、死亡原因及经验教训），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见； 二、记录者和主持医师签名并注明职称； 三、死亡病例讨论记录在科室内保存二年。

（一）死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待接到病理报告后1周内进行讨论。 （二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医师、护士长/责任护士和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。 （三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 （四）讨论记录应详细记录在《死亡讨论记录本》中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见记入病历中。

患者姓名性别年龄床号病历号讨论时间讨论地点 死亡诊断主持人记录人 参加人员（副）主任医师/科主任：主治医师： 住院医师： 护理及其他人员： 病史介绍人：职称： 病历汇报（包括死亡前的病情变化、主要的抢救经过、初步考虑的死亡原因及死亡诊断）：参加人员发言： XXX住院医师： XXX主治医师： XXX副主任医师： XXX主任医师： 主持人发言： 小结（包括死亡原因、死亡诊断及经验教训）： 记录人：年月日

术前病例讨论-股骨粗隆间骨折

基本信息 赵德荣女101岁 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左髋关节正位片 左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图） 胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症 思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输

完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 呼吸科会诊意见 1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。 心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml 心内科会诊意见 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。 术前诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿

死亡病例讨论制度

死亡病例讨论制度 一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。 二、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。 三、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。 四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。 五、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。 六、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。 七、死亡讨论制度 1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录

本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 3、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录 时间：2015年9月18日 地点：综合科医生办公室 参加人员：业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、综合科主任张小军主治医师，张泽润医师、吴翔医师、邓华东医师、刘辉医师。 主持人：张泽润医师 病历报告人：张泽润医师 病例摘要：患者诉于9月11日上午无明显诱出现头晕、呈间歇性，无头痛恶心呕吐，无视物旋转，眼花、耳鸣，同时伴右侧肢体乏力，口齿不清行走时往右边偏、行走不稳，于9月11日在胜桥卫生院就诊当时考虑“脑血栓形成”进行治疗（具体用药及剂量不详）4天稍好转出院在家中药巩固治疗，近日上述症状加重并伴有咳嗽咳白痰，无畏寒发热，稍胸闷无气促。患者为求进一步诊治于9月18日入我科要求住院治疗。起病以来，精神、食欲、睡眠、欠佳，二便正常，体重无明显改变。 发言人： 业务院长申玉梅主治医师：患者为男性，无明显诱因出现自感头晕、口齿不清呈间歇性，同时感右侧肢体感觉异常乏力行走不稳并伴咳嗽咳白痰1天等症状查体：LT36.8℃ BP120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音，HR90次/分，律稍不齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。右侧肢体活动不便，右侧肌力：Ⅱ～Ⅲ级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出。考虑脑血管疾病，常宁市人民医院（2015.9.18CT号3526）示左侧颞枕部腔隙性脑梗死。 医务科主任尹良军主治医师：患者有矽肺病史10余年，不排除肺结核及支气管疾患，可进一步查痰及肺功能检查，中粒稍高结合胸片考虑肺炎性改变，综上述症状及体查认为脑梗成立，心电图房颤考虑心源性栓子。 综合科主任张小军主治医师：认同上述诊断指示予以溶栓降血脂、抗炎止咳化痰，改善微循环、心功能、营养脑神经等处理，肝内胆管结石无主管症状可暂不处理。房颤考虑偶发性已可暂不做处理并密切观察病情变化，嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮取侧半坐位以利痰液咳出 总结意见：1.腔隙性脑梗2.右下肺感染3.矽肺4.房颤5.肝内胆管结石

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。

疑难病例讨论记录模版.doc

疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈

死亡病例讨论记录本题库

死亡病例讨论记录本 科别: 科 日期: 年 贵定县中医院

讨论记录本格式及说明 一、所有讨论病例必须进行记录，内容包括：讨论的时间、地点、参加人员、主持人、患者姓名、性别、年龄、住院号、死亡时间、记录人及详细的讨论内容。 二、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。 三、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。 四、“讨论意见”栏护士发言的意见逐一记录清楚，每位护士的发言记录均要求另起一行。 五、由管床护士将死亡病例讨论的主要内容归纳整理并经上级护师审查签字后，－是归入科室病案存档，二是上报护理部，记录主要内容包括死亡原因、救治护理情况、死亡诊断等。 六、科室召开死亡病例总结分析会，对本季度死亡病例讨论进行分析、评价，提出改进意见，并做好记录，对出现问题的改进情况进行检查、督导。 七、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。

目录 死亡病例讨论制度 (1) 死亡病例讨论流程 (2) 死亡病例讨论记录表 (3) 死亡病例登记表 (4) 疑难危重病例登记表 (5) 死亡病例总结 (6)

死亡病例讨论制度 一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论。 二、死亡病例讨论，由护士长主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请护理部派人参加。 三、死亡病例讨论由管床护士汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗护理经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见记录归入科室病案管理。

疑难病例讨论记录

x 疑难病例讨论记录 时间： 地点： 讨论主持人：x 参加讨论者：x 病人姓名： 床号： 诊断： 病情摘要： 患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1 月前开始服用嘌呤醇片，。全身遍布皮疹，部分融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。 予头抱唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM 抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股CVC固定妥，管端血痂残留。 更换敷贴后，左股CVC周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。 讨论目的： 对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。 讨论摘要： XXX :该患者属于重症病人，要加强基础护理的同时，做好感染的预防：1、予保护性隔离，最好是单人间。避免与感染性患者接触；2、各项操作严格无菌操作；3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。 XXX :临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固

定，同时做好宣教，防止导管滑脱。 XXX :对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用NS湿敷。 XXX :该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。 XXX :该患者的饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口，保持口腔清洁，可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。 小结: 护理重点保护上皮，促进愈合，避免感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗，保持局部干燥清洁；使用气垫床，床单消毒，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护；口腔护理到位，NS漱口，每次饭后易可新含漱。

术前病例讨论记录本

术前病例讨论 记录本 科室 年份 临沂罗庄中心医院

术前讨论制度 一、术前讨论应在术前72小时内完成。 二、凡二级（含二级）以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 三、二级手术术前讨论由科主任或副主任医师以上医师或医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、本科室医师，必要时请麻醉医师、护士长、责任护士参加。并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。 四、根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围；（2）手术风险评估；（3）术前准备；（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；（5）明确是否需要分次完成手术等。 五、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

姓名：住院号： _______________________________________________________________________________ 术前病例讨论记录 时间： 主持人： 参加人员： 病例讨论纪要：

死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录 讨论日期：2010-03-15,15:00 地点：脑外科医生办公室 主持人：王XX主任医师 参加人：李XX副主任医师，张XX主治医师、高XX住院医师、进修医师、实习医师多名。 讨论意见： 高XX住院医师（报告病历）：患者男性，66岁，退休工人，因“意识不清、呕吐20小时”于2010-03-05,16:00入院。患者于2010-03-04,21:00无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗。入院时查体：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。 双肺（-），心率80次/分，律齐，心音有力，A 2>P 2 ，未闻及杂音。腹部无异常发 现。脊柱四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。颅神经（-），四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。入院诊断：蛛网膜下腔出血（SAH）。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。其家人不愿行血管造影和腰穿检查。2010-03-12 14.00 咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。2010-03-15 10:00出现间歇性呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg 静推，胸外心脏按压，抢救1小时，心电图呈直线，于10：30临床死亡。 （以上病历报告内容记录可省略）。 张XX主治医师：本例患者为66岁老年男性，因意识不清、呕吐20小时收入院。入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。脑CT显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步多DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。 李XX副主任医师：临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病得15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症（烟雾病）及各种感染引起的动脉炎。肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。动脉瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%的患者出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以40~70岁为多。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍。眼底检查25%可见玻璃体膜下片状出血，

死亡病例讨论记录范例

死亡病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：死亡时间： 死亡原因：中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 最后诊断（包括尸检和病理） 中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀、尿少2月，再发加重1周”于2011-02-28入院。证见：乏力、腹胀腹痛、尿少，纳差，牙龈出血，稍胸闷，进餐后呕吐胃内容物数次，无咖啡样物，伴有呃逆、泛酸，尿黄，大便一般。查体：神清，精神可，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张，腹肌软，剑实下压痛，全腹无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，腹肌软，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。患者有“原发性肝癌”病史，并行介入治疗。入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 8.9×109/L，RBC4.94×1012/L，HGB115.0g/L, PLT162×109/L,尿常规示：白细胞1+，酮体1+，胆红素1+，蛋白质1+，大便常规未见异常。肝功能示：TBil71.7umol/L,DBil 49.1umol/L, ALB35.7g/L ,AET38U/L, AST 273U/L, CHE:3547U/L,肾功能示：尿素氮9.40mmol/L，肌酐118umol/L，PT17.7秒, PT57% ，APT49.9秒,。肿瘤五项示：AFP1000.00mg/L，GEA2.74mg/L，GAF125 ,HBVD/A2.59E×103opies/L。

疑难病例讨论记录规范及模板.doc

附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术 任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病 例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技 术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、 XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀 2 月余，再作加重 2 天”入院，症见：腹胀、 乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目 黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃， P87 次 / 分， R19 次 / 分， BP115/70mmHg神清，精神可，营养中等，形体适中，自动 体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻 及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩 膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大， HR87 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴 性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压 痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点 无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷 性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI 平扫 +增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干

及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04 诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04 下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L, 共引流出红色血性腹腔积液1000ml。 23/04 日小便 100ml ，25/04 07 ： 00 至 15： 00 尿量 0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示： 912 *10 /L,*10 /LHGB99g/L。电解质+肾功示： 后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显， 时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患 者 24h 尿量 1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露， 腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳 性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉 癌栓形成，肝脏 CT 平扫 +增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥 漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧 张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者 病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情， 患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保 肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治 疗。患者出现“肝肾综合征” ，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血” ，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治 疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在 多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉 癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、 XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘 于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运 化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹 痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗， 主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，

疑难病例讨论记录

XX医院 疑难病例讨论记录科室 年份

讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年

疑难病例讨论流程 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几

个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》

常见疑难病例讨论记录.doc

XX医院 疑难病例讨论记录 科室 年份

讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年

疑难病例讨论流程

疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充

死亡病例讨论记录本

阿图什市人民医院死亡病例讨论记录本 科室： 年份：

阿图什市人民医院 死亡病例讨论制度 为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。 一、凡死亡病例均要求有死亡病例讨论，讨论必须在患者死亡一周内进行；入院24小时内死亡病例也要讨论；特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在患者死亡二十四小时内进行讨论。 二、死亡病例讨论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医教科参与，并请院内其他科室专业医师参加；对急危重及疑难死亡病例，必要时由医教科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。 三、讨论前主管医师必须完成死亡记录。死亡病历讨论由汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。 四、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、死亡诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。 五、死亡讨论制度 1．讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 2．死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医教科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录，不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。 3．讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。 4．主管医师按时填写死亡病例讨论报告书一式两份，一份附病历中，一份经主管医师、科主任、分管院长签名后交医教科备案。