安徽省儿童白血病城乡居民基本医疗保险按病种付费实施方案

医院单病种实施方案

额尔古纳市人民医院 六个单病种质量管理工作实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757 号）结合医院实际，特制定本实施 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 （一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作： 组长：王士俊 副组长：代广江王建和王军 成员：王革新左秀萍任敬伟李铁 领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。 三、具体工作职责：“单 病种质量管理”工作领导 小组：定期研究、协调和 解决有关在单病种质量控 制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。

专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。 执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。 四、工作目标通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为。 五、工作内容和安排以六个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。 （一）基线调查和动员工作 1、以六个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。 2、根据六个单病种的ICD 编码，检索2009 年1 月至2009 年11 月底的六个单病种收治情况，初步了解我院2009 年度单病种的基本质量控制指标。 3、召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报六个单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落 实在单病种管理中的职责 医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。 病案管理科：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。 护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证

城镇职工基本医疗保险办法

城镇职工基本医疗保险办法 导读：本文是关于城镇职工基本医疗保险办法，希望能帮助到您！ 第一章总则第一条为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。第二条遵循以下原则：（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；（三）效率与公平相统一。（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。第四条本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。第二章基金管理第五条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经

办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。第六条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。第七条基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。第八条统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。第三章基金征缴第九条单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。第十条累计缴费年限满20年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时缴费不足20年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。第十一条参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6月30日前缴纳全年基本医疗保险费。第十二条参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。第四章

成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法

成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法 成都市人民政府令 第155号 《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。 市长：葛红林 二〇〇八年十一月十八日 第一条(目的依据) 为完善城乡居民基本医疗保障体系，实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，根据国家有关规定，结合成都市实际，制定本办法。 第二条(保险原则) 城乡居民基本医疗保险遵循以下原则： (一)筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应； (二)自愿参保，个人缴费，政府补贴； (三)保大病，保当期，不设缴费年限； (四)医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。 第三条(统筹模式) 城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)实行市级统筹，统一政策、统一管理。 第四条(部门职责) 市劳动和社会保障行政部门负责本市城乡居民基本医疗保险管理工作；区(市)县劳动和社会保障行政部门负责本区(市)县行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。 财政部门负责参保补助资金的筹集和对基金的监督管理。 审计部门负责对基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督。 民政部门负责城市“三无”对象、农村五保户、农村优抚对象中的贫困户及享受城乡最低生活保障人员(以下简称低保人员)的身份确认和证明提供，并组织参保及资助。 教育部门负责督促市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理并协助组织散居儿童参保。 计生部门负责新增计生“三结合”帮扶对象的确认并提供证明，帮扶部门给予参保资助。 残疾人联合会负责残疾人身份确认和证明提供，统一组织城乡残疾人员(不含残疾学生、低保残疾人)参保。负责困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，以及持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童以及残疾学生儿童的参保资助。 街道办事处(社区)、乡(镇)劳动保障所(站)负责组织其他城乡居民(含散居儿童)参保。 第五条(业务经办) 区(市)县社会保险经办机构负责组织城乡居民基本医疗保险费的征收；市和区(市)县医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、待遇支付、基金管理和会计核算工作。 市社会保险经办机构和医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险经办业务的综合管理。 第六条(适用对象) 本市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险： (一)市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童和因病(残)未入学的少年儿童(以下简称学生儿童)； (二)具有本市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民； (三)具有本市户籍，年满18周岁的农村居民(不含现役军人)。 已参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人不适用本办法。 第七条(缴费标准) 城乡居民基本医疗保险缴费标准分设三档：第一档每人每年100元；第二档每人每年200元；第三档每人每年300元。城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，在户籍所在地任选一档参保缴费，家庭成员所选缴费标准必须相同，且选定的缴费标准两年内不得变更。 学生儿童缴费标准全市统一为每人每年120元。 各区(市)县政府自行确定本行政区域内城乡居民享受政府全额资助人员的缴费档次。 第八条(参保补助) 参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，可按以下标准享受政府补助： (一)参加城乡居民基本医疗保险的人员，财政补助基本标准为每人每年80元，所选缴费档次剩余部分由个人缴纳。有条件的区(市)县政府对选择二档或三档缴费标准的参保人员，可适当增加地方财政补助； (二)民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员、农村优抚对象中的贫困户以及困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童，个人缴纳部分由民政、残疾人联合会全额补助； (三)新增计生“三结合”帮扶户中，其学生儿童个人缴纳部分，由计生“三结合”帮扶部门全额补助。 第九条(参保方式) 城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还： (一)在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费； (二)除本条第(一)项所列对象外的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由民

城镇居民基本医疗保险现状问题及研究

一、城镇居民基本医疗保险制度概述。 城镇居民基本医疗保险制度是面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民的一项保险制度。它坚持低水平起步，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，其基金筹集是以家庭缴费为主。政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。 二、当前居民基本医疗保险制度中存在的问题 居民医保作为一项全新的医疗保险制度，虽然已经取得了明显的成效， 但还是存在着一些亟待解决的问题。 （一）制度覆盖未实现应保尽保。 制度安排的广覆盖不等于现实中的全覆盖。目前很多地区对于是否应该 将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入城镇居民医疗保险制度没有明确 规定．导致他们的参保率不高。广大弱势贫困群体经济收入非常微薄，无力 加入城镇居民基本医疗保险制度，他们大多是享受城镇居民最低生活保障制 度的贫困人员，由于参与社会事务的能力比较差，获取的经济收入或靠最低 生活保障制度得到的教助金紧紧能够勉强吃饱饭。但由于没有经济能力加人 医疗保险。无法享受到最基本的医疗保障。 （二）居民医保制度统筹层次低。 我国城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次 低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更

大的医疗互助共济作用。从保障水平来看，由于我国各地区经济发展水平呈现出很大的不平衡性，导致现有保障水平尚难以满足人民群众的需求。所以许多地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主．最高报销上限也有待进一步提高。 （三）医疗服务水平亟待提高。 由于大多数医疗机构存在逐利要求．带来医疗行为不规范．如过度用药、滥检查、乱收费等，造成医疗费用的不合理暴涨。个别地方还出现医疗机构或个人弄虚作假．违规套取或骗取医保基金问题。此外，部分定点基层医疗机构人才缺乏。医疗技术水平低下，妨碍了医疗保障水平的提高。 三、完善城镇居民医疗保险制度及其服务体系的政策建议 为进一步完善我国城镇居民医疗保险制度及服务体系，政府需重点抓好以下几项工作： （一）、调整完善政策，努力扩大城镇居民医保覆盖面。 要逐步将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入到城镇居民医疗保险范围，并在具体制度设计上充分考虑他们的特点。要想方设法出台一些优惠政策，增强政策的吸引力。要明确政府责任，加大公共财政资金的补贴力度。公共财政要全过程支持城镇居民医疗保险制度建设，降低居民参保门槛，提高保障水平。努力提高支付水平．在物价及生活水平不断上涨的情况下．高额的医疗费用和药品费用成为普通家庭难以承受的经济负担，因而不能将医疗保障标准定得过低，否则，将使得城镇居民医疗保险失去了应有的保障意

金寨县重大疾病按病种付费实施办法)

金合管中心[2011]03 金合管中心[2011]03 号
关于印发《金寨县重大疾病按病种付费实施办法（ 关于印发《金寨县重大疾病按病种付费实施办法（2011 版》的 实施办法 通
各乡镇合管办，各定点医疗机构： 现将《金寨县重大疾病按病种付费实施办法（2011 版）》印 发给你们，请结合实际加大宣传，认真贯彻执行。
知
金寨县新型农村合作医疗管理中心
金寨县民政局
二〇一一年三月一日
抄报：省农合办；市农合办；县合管会、县合监会、县卫生局、 县财政局 抄送：各乡镇人民政府、各经济开发区

金寨县重大疾病按病种付费实施办法（ 金寨县重大疾病按病种付费实施办法（2011 版） 办法
为逐步探索参合农民重大疾病救治、提高医疗保障水平，进 一步缓解农村居民重大疾病的经济负担，根据《安徽省重大疾病 按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010 版）》 精神，结合我县新型农村合作医疗实施办法（金政[2010]71 号文 件）相关规定，决定对我县农村儿童白血病与先天性心脏病先期 开展按病种付费，特制定本实施办法。 一、指导思想 在保持新农合和医疗救助制度健康发展及公平享有的基础 上，进一步探索农村居民重大疾病医疗救治及保障办法，先期选 择 0—14 周岁（含 14 周岁）儿童所患急性白血病和先天性心脏病 等 11 个病种实施重大疾病按病种付费。 二、基本原则 （一）量力而行，先行试点。根据基金支付能力，先期选择 0 —14 周岁 （含 14 周岁） 儿童所患白血病与先天性心脏病开展试点； 在总结试点经验的基础上，逐步扩大试点范围，稳步推进。 （二）共同负担，合力保障。试点重大疾病医疗费用由新农合 基金、医疗救助基金与患者个人合理分担，通过提高新农合补偿 水平与提高医疗救助水平的紧密结合，有效提高试点重大疾病医 疗保障水平。 （三） 定点救治， 确保质量。 按审定的定点救治单位进行定点， 以确保治疗效果。 三、试点重大疾病范围 首批列入按病种付费并提高医疗保障水平试点的重大疾病范 围是： 0-14 岁周岁 （含 14 周岁） 白血病患者首次诱导缓解化疗 （包 括首次诱导化疗加巩固治疗一疗程，以下简称“首次诱导加巩固 化疗”）及造血干细胞移植治疗；0-14 岁周岁（含 14 周岁）先天 性心脏病患者外科手术治疗及介入治疗。
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单病种实施方案

雅安市人民医院关于深入推进 单病种质量管理与控制工作实施方案的通知 各科室： 为贯彻落实卫生部的有关要求，进一步加强医疗质量管理与控制，规范临床诊疗行为，持续改进和提高医疗服务水平，保障医疗质量和医疗安全，顺利推进医院单病种质量管理控制工作。结合医院实际，特制定《雅安市人民医院单病种质量管理与控制工作实施方案》（附件），现印发你们。请认真组织学习，并认真贯彻执行。 附件：《雅安市人民医院单病种质量管理与控制工作实施方案》 二〇一〇年十二月十三日

附件 雅安市人民医院 单病种质量管理与控制工作实施方案 （2010年12月） 根据卫生部、卫生厅相关工作要求，为了进一步强化医疗管理工作，规范临床诊疗行为，持续改进和提高医疗服务水平，保障医疗质量和医疗安全，切实降低群众医疗费用，解决群众看病难、看病贵问题，顺利推进医院单病种质量管理与控制工作，结合医院实际，制定《雅安市人民医院单病种质量管理与控制工作实施方案》（附件）。（以下简称“单病种”工作） 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，结合《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函〔2009〕757号文件要求，全面落实科学发展观，坚持以人为本，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，不断探索医院管理的有效方法，把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。 二、单病种管理定义与内容 单病种管理是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的，以病人及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式，目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和

城镇职工基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： (一)企业及其从业人员; (二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; (三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所

有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年

度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。 第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的，征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金

浅议城镇居民基本医疗保险工作面临的问题与对策

浅议城镇居民基本医疗保险工作面临的问题及对策 摘要:党的十七大提出加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,保障人民基本生活的社会建设要求。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设,使人民病有所医。在此,针对当前我国城镇居民基本医疗保险试点工作的开展情况,较为全面地分析所面临的困境,并提出相应的对策讨论。

开展城镇居民基本医疗保险工作是党和政府解决人民群众最关心、最直接、最现实利益问题做出的一项重大决策。2001年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度, 2006年又启动并推广新型农村合作医疗制度试点,建立了城乡医疗救助制度,2008年启动城镇居民基本医疗保险。就景谷县情况来看，在三年多试点工作中，,参保面不断扩大，把不属于城镇职工基本医疗保险范围内的学生、少年儿童和其它非从业居民全部纳入基本医疗保险范围。并从实际出发确定了缴费标准，2010年统计，全县居民人数3.5万人,参保人数11000人，主要参保人员集中在县城四个社区。每年个人交纳费用和材政补贴共计150万元，每年发生报销费用110万元，处于收支平衡，略有节余的状态。在工作中积累了较多宝贵的经验，但也发现了许多问题，只有认真分析问题并解决问题,才能更好地推进居民医疗保险工作的顺利进行,现就目前的困难和问题，以及今后采取的对策作分析。 一、城镇居民基本医疗保险工作存在的问题 我县在推行城镇居民基本医疗保险制度过程中，基本做到了“低标准、广覆盖、保基本、多层次、可持续”的要求。但在开展城镇居民基本医疗保险工作的过程中，还是存在一些问题 （一）城镇居民参保意识不强 在推进城镇居民基本医疗保险过程中，一是过分强调政府引导和推动，忽视了增强城镇居民自觉参保的意识；二是基层部门在引导社区居民参保时的宣传不到位；三是实行首诊制和转诊转院制度，导致部分城镇居民和对医疗服务机构，特别是社区卫生服务机构等基层医

单病种付费实施方案

交口县人民医院单病种质量管理实施方案各相关科室： 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是二甲医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，结合既往医院单病种管理工作经验，特制定本实施方案。 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 （一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作： 组长：孙绪谦（副院长，主任医师） 副组长：张中平（副院长，副主任医师） 郭志芳（副院长，副主任医师） 梁建忠（副院长，副主任医师） 杜景萍（工会主席，副主任护理师） 成员：尹志锋（医务科主任，副主任医师） 武文平（院长助理，麻醉科主任，主治医师） 任永芳（院长助理，儿科主任，主治医师）

李福连（护理部主任，副主任护师） 王健（普外科主任，主治医师） 梁惠杰（内一科主任，副主任医师） 郭慧萍（内二科主任，主任医师） 王完英（妇产科主任，副主任医师） 梁素香（妇产科副主任，副主任医师） 王文生（急诊科、门诊部主任，副主任医师） 郭东升（五官科主任，主治医师） 张大江（骨科副主任，主治医师） 三、具体工作职责 “单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。 执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。 四、工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种

医院单病种实施方案

单病种质量管理实施方案 为了提高医疗质量，落实诊疗规范，按照《单病种质量管理手册》等文件要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、工作目标 通过对单病种的诊断、检查、治疗、效果以及成本费用各环节实行全面监控，着重控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本，不断加强医院科学管理，争取单病种的核心指标达标率达到90%以上。 二、主要措施 （一）建立组织体系 建立单病种质量管理委员会（详见附件1）。各相应临床科室成立单病种实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等，主要负责单病种质量管理的具体工作，并指定专人负责信息上报。 管理委员会成员科室职责（详见附件2）。 （二）病种选择 目前实施单病种管理的病种为七个病种，内科：急性心肌梗死、急性心力衰竭、成人社区获得性肺炎、脑梗死。儿科：1岁以上儿童肺炎。妇产科：剖宫产术、经腹子宫切除术及剖宫产手术的围术期预防感染。外科：半月板切除术、甲状腺切除术、腹股沟疝单侧/双侧修补术、阑尾切除术、乳腺手术的围术期预防感染。 （三）准入标准 1.单病种管理病例纳入标准：（1）诊断明确者；（2）只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但

在住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断；（3）对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。 2.单病种管理病例排除标准：（1）住院期间曾经转科的病例；（2）入院后 48 小时内死亡的病例；（3）虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。 （四）质控流程 1.单病种患者入住临床科室，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治，并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，由经管医师填写“单病种质量监测表”并存放在病历中。（详见附件3）。上级医师查房时认真审查每份病历，检查诊疗过程是否符合“质量监测表”的要求。患者出院后一周内，由科主任审核“质量监测表”，并评判及签字。指定专人上报有关统计信息。对不能达到质控标准者，及时向单病种质量管理委员会报告。 2.单病种质量管理委员会每月对所有监测病历进行检查，对“质量监测表”进行调研、分析、评估，提出改进意见。 三、保障措施 （一）加强专题培训：要切实加强对临床科室、医技科室、相关职能部门等人员的宣传、教育、培训和指导，对实施单病种质量管理科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及

基本医疗保险法规与政策模拟题

[ 模拟] 基本医疗保险法规与政策 单项选择题 第1 题： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，具体比例是( ) 。 A. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的1.5% B. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2% C. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2.5% D. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2%5%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资8%左右，职工缴费率一般为本人工资 参考答案：B 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立的城镇职工基本医疗保险的缴费办法是：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 第2 题：关于城镇职工基本医疗保险个人账户，下列陈述正确的是( ) 。 A. 个人账户资金全部来源于个人缴纳的基本医疗保险费 B. 个人账户本金利息归个人所有，但不可以继承 C. 个人账户可用于支付起付标准以下的医疗费用 D. 个人账户的管理由医院负责 参考答案：D A项，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。B项，个人账户的本金和利息归个 人所有，可以结转使用和继承。C项，不在统筹基金支付范围的医疗费用都可以由个人账户支付。 第3 题：根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，下列人员中属于城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围的是( ) 。 A. 国有企业职工 B. 机关事业单位人员 私人企业雇员C. D.中小学生

城镇居民基本医疗保险工作表态发言

城镇居民基本医疗保险工作表态发言 各位领导、同志们： 建立城镇居民基本医疗保险制度，将医疗保险覆盖面扩大到所有城乡居民，实现人人享有基本医疗保障，是党中央、国务院在建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后的又一项重大举措。从XX年截止今年，全镇城镇居民已有人参保，参保率达 %。为确保城镇医保参保率，完成参保任务，我讲三点意见： 一、要继续加强领导，明确专人负责抓落实。 要明确今年的目标任务，继续加强领导。在各社区指定责任人，专门负责医保对象摸底、登记等相关工作。每周及时向镇相关负责人报进度，镇工作人员及时向县医保公司报进度，做到一级级互动，环环相扣抓落实。 二、要继续加大宣传力度，提高居民参保意识。 镇及社区相关工作人员要吃透政策，继续广泛深入地开展宣传，把城镇居民医保意义讲清、政策讲透、程序讲明。在尊重城镇居民意愿的同时，注重工作方法和态度，让老百姓充分了解和理解居民医保政策，引导群众广泛支持和主动参与居民医保工作，向群众作好宣传解释工作，变被动参保为主动参保，从而保证此项工作的顺利实施。

三、要继续加强政策落实力度，提高居民参保率。 在明确参保范围的前提下，依照国家相关法律法规及政策，通过摸底排查，合理确定参保对象。同时及时掌握人员动态，对新增参保对象要及时通知其参保。严格按照中央、省、市要求确保财政投入。要将支持城镇居民基本医疗保险的资金足额纳入财政预算。做到足额预算配套补助资金，及时拨付到位，不挤占、不截流，努力把这件事关城镇居民切身利益的大事办实办好。 同志们，城镇居民基本医疗保险工作，是造福民众的崇高事业，关系我县和谐稳定和改革发展的大局。让我们履行好执政为民的神圣职责，积极推进，稳步实施，实现城镇居民医疗保险工作的健康运行，为我县经济发展、社会进步做出积极贡献。

单病种管理汇总

关于印发《共青新市医院单病种质量管理实施方案》的通知 各部门、科室： 为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》、《单病种质量管理手册》及江西省卫生和计划生育委员会制定的《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《共青新市医院单病种质量管理实施方案》。今随文下发，请认真组织学习，并贯彻执行。 附件1 单病种质量管理组织及其工作职责 附件2 部分单病种质控指标标准值 附件3 单病种质量控制临床表单（控制性表单） 附件4 单病种质量控制临床表单（指导操作性表单）

共青新市医院单病种质量管理实施方案 为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》、《单病种质量管理手册》及江西省卫生和计划生育委员会制定的《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《共青新市医院单病种质量管理实施方案》。 一、目的及意义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。 二、实施计划 1.建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组。医疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制订实施规划，确定实施单病种质量管理的病种；协调单病种质控实

安徽级医院2018新增按病种付费实施方案

安徽省省级医院2018年度新增按病种付费 实施方案 根据安徽省人民政府办公厅《关于印发2018年综合医改重点工作及任务清单的通知》(皖政办秘〔2018〕111号) “继续推进二级及以上公立医院按病种付费，扩大病种范围，提高执行率，其中：新农合达到150个病种50%执行率”的要求，经研究决定，2018年度在省级医院新增65组病种开展新农合按病种付费，特制定本实施方案。 一、新增按病种付费病种新农合基金支付办法 （一）我省参合住院患者，主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围的，执行按病种付费。按病种付费范围含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。 （二）出现以下情况之一，不执行按病种付费。 1、主要疾病诊断、主要治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费，按患者参合地新农合补偿方案补偿。 2、主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按患者参合地新农合补偿方案补偿。 3、因新诊疗技术开展等特殊情况，导致次均费用较定额

标准大幅提高的，省级医院报经省新农合专家组认定后（须严格控制在各医院按病种付费病例数1%以内），退出按病种付费管理，按患者参合地新农合补偿方案补偿。 （三）定额标准及新农合基金支付定额。 1、参考全省医疗机构以及各省级医院2017年度的次均费用水平，经征求统筹地区及各省级医院意见后，确定各病种的次均住院医药费用的定额标准（以下简称：定额标准）。 2、基金付费。新农合基金支付定额=定额标准*新农合支付比例。 3、患者付费。患者自付费用=当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）*患者自付比例。 （四）其他规定。 1、对按病种付费特殊病例的规定。 特殊病例之一：患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行患者参合地新农合补偿方案规定。 特殊病例之二：患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的，其超过部分的费用，新农合基金按照本方案规定的基金支付比例，另外追补给省级医院。 特殊病例之三：患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,按照相关费用最高的病种,新

2017年城镇居民基本医疗保险政策

2017年城镇居民基本医疗保险政策指南 一、什么是城镇居民医保？ 城镇居民基本医疗保险是社会保障的重要组成部分，由政府组织引导，采取以居民个人（家庭）缴费为主，政府适当补助的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求的医疗保险制度。 二、城镇居民医保的参保对象和范围？ 具有渭南市临渭区城镇户籍的未纳入城镇职工基本医疗保险的年满18周岁以上的城镇非从业居民；中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（包括长期随父母在本区上学、生活，且父母有一方参加了城镇职工基本医疗保险或城镇职工养老保险的农民工子女）；区内城镇集体企业及困难企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工的农民工，以及区内高校在校学生，在自愿的基础上，都可以参加城镇居民基本医疗保险。 三、如何参加城镇居民医保？ 符合参保条件的城镇居民凭户口本、身份证到户籍所在社区或镇劳保所办理参保（续保）手续，特殊人员还应提供相应有效证明（低保证、残疾证（二级或以上）、“三无”身份证明、低收入证明、农民工子女其父母一方参加城镇职工养老保险或医疗保险证明）；高校在校学生由学校统一组织集体参保，居民医保费由学校代收代缴。 四、城镇居民医保缴费标准是怎样设置的？ 城镇居民医保缴费标准见下表：

五、城镇居民医保缴费时间和待遇享受期有什么规定？ 1、居民医保参保缴费时间 城镇居民基本医疗保险按年度缴费，每年10月1日至12月31日为城镇居民基本医疗保险次年缴费期。 2、居民医保待遇享受期限 在规定时间内参保缴费的城镇居民，从次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；当年缴纳当年医保费用的，从缴费的30天后起(以缴费确认时间为准)至当年12月31日享受城镇居民基

DRG单病种付费建设思路

日前，国家医疗保障局颁发文件《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》[医保办发〔2020〕45号]（以下简称《试点工作方案》）。 按病种分值付费似乎是忽然跃入大家的视野。 其实早在2016年，按病种分值付费就开始在江苏省淮安市、江西省南昌市、广东省中山市、山东省东营市和宁夏回族自治区银川市等统筹地区试点，目前只有广东省等少数地区全域实施了按病种分值付费。 大多数医院管理者对按病种分值付费还不是特别熟悉，作为一种医保支付方法，直接影响医院运行，有必要了解它的定义、计算方法和体系架构。 什么是按病种分值付费？ 在《试点工作方案》中，并未给出明确定义，从一些前期试点地区的文件中，对按病种分值付费有如下解释： 按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。 这个定义还是有点模糊，需要进一步解释。 其实，按病种分值付费，是基于一种分组方法，叫做大数据病种组合（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP）。 即以大数据技术为基础，改变样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种变化的显示，通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现，建立的病种组合体系。

所以，按病种分值付费是按照DIP方法，对病种分组体系赋值，并给与支付的一种方法。 《试点工作方案》中提到的区域点数法总额预算又是什么呢？ 区域点数法总额预算可以解释为，在确定地区一个预算年度的医疗保险基金支出总额预算的前提下，赋予各病种分值（点数），根据各医疗机构为参保人员提供医疗服务的累计分值来进行结算付费。 从这个定义看，应该理解为是区域点数法总额预算和按病种分值付费是两个方法在同时使用，病种分组是为了计算权重，区域点数法总额预算是为了计算分值。按病种分值付费，是一种支付方法，只有在结合区域点数总额预算前提下，才可以作为一种完整的支付模式进行操作，才可以起到控费和合理补偿的目标。 所以，要正确理解政策中的概念，按病种分值付费是基于DIP的一种病种分组方法，是计算病组权重的依据。 区域点数法总额预算是在医保支付中，对权重赋值的计算方法。 两种方法在《试点工作方案》中是结合使用，必须对两个概念做狭义理解。 按病种分值付费的计算过程 前面提到按病种分值付费也是一种基于病例组合的支付方式，其对病种分组是基于DIP。 所谓DIP，是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，确定稳定分组并纳入统一目录管理，建立病种分组资源消耗的比较关系，支撑分组应用常态化的应用体系。

关于印发安徽省省级医院2018年度新增按病种付费实施方案的

关于印发安徽省省级医院2018年度新增按病种付费实施方案的通知 各市、县（市、区）卫生计生委，各统筹地区新农合经办机构，各省级医院： 现将《安徽省省级医院2018年度新增按病种付费实施方案》印发给你们，请贯彻执行。 安徽省卫生与计划生育委员会 2018年7月5日

安徽省省级医院2018年度新增按病种付费 实施方案 根据安徽省人民政府办公厅《关于印发2018年综合医改重点工作及任务清单的通知》(皖政办秘〔2018〕111号) “继续推进二级及以上公立医院按病种付费，扩大病种范围，提高执行率，其中：新农合达到150个病种50%执行率”的要求，经研究决定，2018年度在省级医院新增65组病种开展新农合按病种付费，特制定本实施方案。 一、新增按病种付费病种新农合基金支付办法 （一）我省参合住院患者，主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围的，执行按病种付费。按病种付费范围含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。 （二）出现以下情况之一，不执行按病种付费。 1、主要疾病诊断、主要治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费，按患者参合地新农合补偿方案补偿。 2、主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按患者参合地新农合补偿方案补偿。 3、因新诊疗技术开展等特殊情况，导致次均费用较定额

标准大幅提高的，省级医院报经省新农合专家组认定后（须严格控制在各医院按病种付费病例数1%以内），退出按病种付费管理，按患者参合地新农合补偿方案补偿。 （三）定额标准及新农合基金支付定额。 1、参考全省医疗机构以及各省级医院2017年度的次均费用水平，经征求统筹地区及各省级医院意见后，确定各病种的次均住院医药费用的定额标准（以下简称：定额标准）。 2、基金付费。新农合基金支付定额=定额标准*新农合支付比例。 3、患者付费。患者自付费用=当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）*患者自付比例。 （四）其他规定。 1、对按病种付费特殊病例的规定。 特殊病例之一：患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行患者参合地新农合补偿方案规定。 特殊病例之二：患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的，其超过部分的费用，新农合基金按照本方案规定的基金支付比例，另外追补给省级医院。 特殊病例之三：患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,按照相关费用最高的病种,新

公司员工医疗保险制度

?医疗管理办法 ?医疗保险制度 ?我国医疗保险制度改革 ?雇员疾病保险 ?特约医院医疗贷款办法 ?门诊医药费补助办法 ?员工健康检查办法 ?员工医疗补贴规定 医疗管理办法 第一章总则 第一条为适应医疗制度改革，降低公司行政费用，提供合理的医疗福利条件，特制定本办法。 第二章管理原则和范围 第二条公司按照国家城镇职工基本医疗保险制度改革精神，按属地化、社会化原则，参加当地基本医疗保险统筹。 第三条基本医疗保险费由公司和员工共同缴纳。其中，公司缴费率控制在员工工资总额的6％左右，员工缴费控制在本人工资收入的2％。视情况，按规定相应调整费率。 第四条本办法适用于公司全体员工。 第三章病假 第五条员工享有有薪病假。请假程序及请假标准见员工请假办法。 第六条员工请病假须出具公司认可医院的医疗证明。 第四章帐户分立及支付 第七条公司缴纳的基本医疗保险费的一部分（约30％）计入当地统筹基金，其余以职工本人工资为基数按年龄段确定不同比例计入职工个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费则全部计入个人帐户。 第八条规定当地确定的统筹基金支付范围、起付标准（当地职工年平均工资的10％左右）和最高支付限额（当地职工年平均工资的4倍左右）。

统筹基金起付标准以下的医疗费由个人帐户支付，不足部分由个人自付。 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要从统筹基金中支付，职工个人也应承担一定比例。 第九条超过最高支付限额以上的医疗费，不由统筹基金支付，公司可参加企业补充医疗保险或商业医疗保险解决。补充医疗保险在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支。福利费不足列支的部分经财政部门核准后列入成本。 第五章医疗费报销范围 第十条公司应按照当地社会医疗保险部门公布的就医和购药清单确定可报销或不可报销范围。公司定期向员工公布。 第十一条一般而言，公司暂确定以下标准： 1. 下列费用属报销范围： 药品费、住院费、理疗费、注射费、手术费、检验费、X光透射费、照片费、计划生育费、接生费（独生）、针灸费、敷料费、住院煎药费、危重输血费、公司体检费。 2. 下列费用不属报销范围： 挂号费，出诊费，门诊煎药费，押瓶费，装配假眼、牙齿、假肢、皮钢背甲、腰围、眼镜、胃托、鞋垫、拐杖、助听器，割狐臭，矫形，整容，证书费，配药用肉、鸡、酒、蛋、蜂蜜、桂圆等，取暖费，陪侍费，转院费，特护费，娩期婴儿护理费，环卫防疫设备费，医学研究费，以及违法乱纪造成伤害、酗酒、自杀发生的急救住院费，体检性质的X光透视、照片，一般报考学校、出国、进修、婚前检查费用。 第六章医疗程序 第十二条员工须到公司指定或认可的医院就诊。 第十三条依据医生诊断证明，决定病假、住院、转院等，并及时向人事部通报。 第十四条病愈或长病者中填报医疗费报销单，经人事、财务部审查、审核，报总经理批准。 第十五条病假期员工应与其主管保持联系，使公司了解其健康状况。 第十六条病愈后交付医院证明，回本部门安排继续工作。 第七章工伤处理 第十七条员工发生工伤事故，首先积极入院治疗，公司有必要时，应调动人员照顾。 第十八条公司组成医务鉴定小组，对员工伤残状况进行鉴定，鉴定范围： 1. 员工病伤残的状况及程度；