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安徽省手术部(室)医院感染管理质量控制标准(试行)

安徽省手术部(室)医院感染管理质量控制标准(试行)
安徽省手术部(室)医院感染管理质量控制标准(试行)

安徽省手术部(室)医院感染管理质量控制标准(试行)(100分)

手术室院感检查标准

1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内,柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后,应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物,不同区域分开使用,有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒,可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”,清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术,后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术,后安排感染手术。

1、布局合理,诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全,数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置,应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹(回)吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品,必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌,设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。 10、防护用品齐全,医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。

医院感染管理质控记录(总4页)

医院感染管理质控记录(总4 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面,使用请直接删除

质控记录册 科室___ 年度___ 医生组___ 岑巩县妇计中心 医院感染管理委员会印制 妇产科医院感染管理小组名单 科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作,结合本科情况制定管理制度,并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查,开展每月的医院感染管理控制; 2、感染管理活动每月一次,每次认真分析本科室感染管理工作动态,总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录; 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控,通过具体的的各项工作监督实施,认真落实各项医院感染控制制度,强化安全意识,提高医院感染管理水平。 医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准,参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作,反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接,接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗,掌握抗生素使用情况,实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习,相互督促,积极配合,动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。 医院感染监控护士职责

医院感染管理系统要求规范

医院感染管理规范 为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,保障医疗安全,提高医疗质量,制定本规范。本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构,参照执行。各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分,纳入医院管理工作。 医院感染预防与控制 医院感染既是一个严重的公共卫生问题,又是一个重大的医院管理课题,医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡,又增加了不必要的医疗支出,对患者及其家庭和社会都是严重的危害。加强医院感染管理是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作,护理人员如能正确认识及掌握各项有关的知识和技术,可以减少医院感染的发生和扩散。因此,护理工作在 医院感染管理中有着重要的作用。 4 加强医院感染相关知识的培训 主要学习内容有:(1)医院感染的概念;(2)医院感染的危害与现状;(3)医院感染的诊断标准;(4)医院感染暴发与流行的处理措施;(5)正确的洗手方法在预防医院感染中的重要作用;(6)医院感染管理与消毒灭菌技术;(7)医院感染与隔离技术;(8)环境卫生与医院感染管理;(9)合理使用抗生素的原则等知识。

专题讲座内容: 1. 建筑布局与医院感染 2. 医院环境物表清洁与监测进展 3. 压力蒸汽灭菌器的选择和使用 4. 医院感染管理持续质量改进 提交者:佚名发表时间:2012-5-7 15:59:39 点击次数:697 来源:转载为深入开展“医院管理年”活动,提高医疗质量、保障人民群众的身体健康和就医安全,根据卫生部要求,在广东省卫生厅的领导和组织下,我有幸参加了2005--2009年我省部分地区的医院感染管理专项督导检查。检查发现, 我省的医院感染管理工作取得了一定的成绩, 但也存在不少问题,。本文主要汇报有关情况,并针对存在的问题进行讨论,提出相应对策。 1 主要成绩 1.1 卫生行政部门对医院感染管理普遍重视。总体情况较好的地区有如下工作经验: (1) 卫生行政部门重视医院感染管理工作,加强对医院感染管理方面法规、规范、文件的学习、贯彻,加强有关部门的协调,形成合力,加强对医疗机构的监督检查。(2) 注意集中省内专家优势力量,加强医院感染技术指导、人员培训和质量考核工作。(3) 发挥部分重点医院的示范作用,以点带面,促进本地区医院感染预防与控制工作的共同提高。 1.2 一些医疗机构医院感染管理工作较为规范,制定并能落实医院感染管理的规章制度,建立健全医院感染管理组织,配备专业结构合理、具备医院感染管理知识和能力的人员开展工作,重视医院感染的重点科

医院感染管理质控记录

医院感染管理小组 质控记录册 科室___ 年度___ 医生组___ 岑巩县妇计中心 医院感染管理委员会印制 妇产科医院感染管理小组名单 管理小组姓名职称职务 组长尚晓琴主治医师科主任 副组长杨娟护师护士长 质控医生周静住院医师 质控护士杨莉护师 科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作,结合本科情况制定管理制度,并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查,开展每月的医院感染管理控制; 2、感染管理活动每月一次,每次认真分析本科室感染管理工作动态,总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录; 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控,通过具体的的各项工作监督实施,认真落实各项医院感染控制制度,强化安全意识,提高医院感染管理水平。 医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准,参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作,反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接,接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗,掌握抗生素使用情况,实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习,相互督促,积极配合,动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。

手术室院感质控标准

手术室医院感染质量控制评价标准(试行)(100分) 项目评价标准及内容分值评分扣分要求 一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区,洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。 隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台,手术 过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员 避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员,每台手术应控制一定人数。各 区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开,密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理,规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。 各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全,注明器械包名称、灭菌方法、 灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施 的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定,并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放,一人一用一消毒或灭 菌,或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用,盛装容器应一用一清洗 一灭菌。 2 一 四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品 的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6

医院感染管理规范 (1)

医院感染管理规范 第一章 总则 第一条为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等 法律、行政法规的规定,制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在 的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护,按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。医院感染管理规范第二章 组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制,制定并落实医院感染管理的 规章制度和工作规范,严格执行有关技术操作规范和工作标准,有效预防和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、 消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其 他有关部门的主要负责人组成,主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是: (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和 控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;

科室医院感染质控要求指导

各科室医院感染质量控制要求 1.各科室医院感染监控小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成。 2.各科室认真学习《晋中二院医院感染考核标准》。 3.各科室根据院感科下发的《晋中二院各科室医院感染质控检查表》,每月进行一次全面检查,并结合修订的《晋中二院医院感染考核标准》进行质控,做好记录。 4.科室按照医院感染管理科制定的医院感染业务学习安排,每月组织一次医院感染知识的学习,要求各科室建立院内感染业务学习记录本,并将学习内容记录于业务学习记录本上。 5.在科室主任、护士长领导下以PDCA的方式进行科室医院感染监控小组活动,参会人员亲自签名;认真检查本科室在医院感染管理中存在的问题,制定相应的改进措施;每月要对上月小组活动中提出改进措施的落实情况进行检查和效果评价,并认真记录。 6.各科室认真填写《院内感染监控小组活动记录》,根据科室医院感染实际情况准确填写本月科室医院感染情况:如出院人数、共发生医院感染例数、漏报例数、感染部位前三位数、感染病例细菌培养送检例数、多重耐药菌检出例数以及手术部位感染例数等数据统计,科室人员熟悉以上统计数据。 说明: 1.《晋中二院医院感染考核标准(2014年12月修订)》、《晋中二院各科室医院感染质控检查表》、各科室月报表、埃博拉视频等内容已发至院感科公共邮箱:eygrglk@https://www.wendangku.net/doc/da14473228.html,密码: 6218008 2.请各科室于2015年1月到院感科领取《院内感染业务学习记录本》 以上内容请各科室从2015年1月开始遵照执行

8、。 加(晋中二院科室院感监控小组检查项目)医院感染监控小组人员名单

组长: 副组长: 监控医师: 监控护士: 科室医院感染管理小组职责 各科室必须建立医院感染管理小组,由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成,在科室主任领导下开展工作,其主要职责是:

医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本 科室 年度 目录 一、科室医院感染管理小组组织建设 (1) 医院感染管理小组质量控制要求 (1)

科室医院感染管理小组成员名单 (1) 医院感染管理小组职责 (2) 二、科室医院感染管理质量评价细则 (3) 门诊手术室医院感染管理质量评价细则(100分) (3) 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则(100分) (4) 检验科医院感染管理质量评价细则(100分) (6) 门诊医院感染管理检查表(100分) (7) 彩超室医院感染管理检查表(100分) (8) 儿童保健科医院感染管理检查表(100分) (9) 儿童康复中心医院感染管理检查表(100分) (10) 婚检科医院感染管理检查表(100分) (11) 12 分)..............................100药剂科医院感染管理检查表(医疗废物医院感染管理评价细则(100分) (13) 三、医院感染管理科室检查 (15) 科室医院感染管理自查记录 (15) 四、医院感染管理知识培训与考核 (27) 医院感染培训记录要求 (27) 科室院感知识技能培训考核计划 (28) 科室医院感染管理培训考核记录 (29) 五、医院感染管理年度工作总结 (41) 科室医院感染管理年度工作总结 (41)

一、科室医院感染管理小组组织建设 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求,制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实;每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查;落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施,持续质量改进。

完整版~医院感染管理制度汇编(使用版)

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组),认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》、《中华人民国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规》等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要容。 4、医院要加强消毒隔离工作,做好输液室、手术室、重症监护室、治疗室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职

职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由(医院)感染委员会主任主持,全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项: (1)根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度; (2)参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理; (3)对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见; (4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评; (5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录,保存3年。

院感质控考核标准

医院检验院感质控考核表 考核项目考核内容分值得分扣分原因 感染管理(8分)1.环境整洁、布局合理,流程符合要求 4 2.有检验科的院感管理制度 4 感染监测(12分)1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4 3.做好微生物监测,给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分 布及细菌药谱的统计 4 感染控制(48分)1.无菌物品专柜放置,无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名;无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌,棉球缸每周更换2次 4 6.持物钳>4小时后应不再使用 5 7.采血应做到一人一针一管一带 5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次,保持清洁,大于1000小时停止使用;肯格王上的 过滤网每周清洗一次并记录 5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格,不漏做 5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 11.废弃的病原体培养基,菌、毒种保养液等,必须就地灭菌;菌种、毒种按《病原 微生物实验室生物安全管理条例》管理;其余医疗废物处理符合要求。 4

医疗废物的处理(16分)1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。 3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒,装2/3满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生(12分)1.掌握六步洗手法,洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品,肥皂保持干燥 3 业务学习(2分)积极参加院感会议、院内的院感知识学习;科室组织内部学习并记录 2 对多重耐 药菌的检 测(2分) 做好多重耐药菌的检测工作,发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2 合计100检查日期:检查者:

医院感染管理质控记录教案资料

医院感染管理小组质控记录册 科室___ 年度___ 医生组___ 岑巩县妇计中心 医院感染管理委员会印制

妇产科医院感染管理小组名单 管理小组姓名职称职务 组长尚晓琴主治医师科主任 副组长杨娟护师护士长 质控医生周静住院医师 质控护士杨莉护师 科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作,结合本科情况制定管理制度,并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查,开展每月的医院感染管理控制; 2、感染管理活动每月一次,每次认真分析本科室感染管理工作动态,总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施,并认真做

好感染管理活动记录; 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控,通过具体的的各项工作监督实施,认真落实各项医院感染控制制度,强化安全意识,提高医院感染管理水平。 医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准,参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作,反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接,接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗,掌握抗生素使用情况,实施合理使用抗生素原则。

科室医院感染管理质控记录册

科室感染管理小组活动记录册 科室 ______________ 记录年度 ______________

科室感染管理小组

科室感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作,制定管理制度并组织 实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记,采取有效措施, 降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。 7、贯彻落实医院感染管理委员会,医院感染管理办公室布置的 医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。

科室感染管理小组工作制度 1、感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查,开展每月感染管理控制; 2、感染管理小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态,总结归纳、对需改进的容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录; 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控,通过具体的各项工作监督实施,强化安全意识。

一月份感染管理小组活动记录主持者: 参加人员(签名): 记录者: 本次活动容: 质控发现的问题: 改进目标和措施: 结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):

二月份感染管理小组活动记录主持者: 参加人员(签名): 记录者: 本次活动容: 质控发现的问题: 改进目标和措施: 结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准 (一)无菌技术 1.护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩,操 作时严格执行无菌操作规程。 2.进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3.各种注射执行一人一针一管。 4.静脉注射执行一人一止血带。 5.止血带用后浸泡消毒并干式存放,盛放止血带的容器1周消毒一次。 6.进行2人以上连续操作时,执行一人一洗手或手消毒。5分 1.不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品 不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。 存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人 次扣1分。 (二)无菌物品 1.专柜放置,层次清楚,定期检查,无过期物品,一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2.灭菌后物品包标识明确,包内有化学指示卡,包外有化学指示胶带,上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3.各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法,首选 高压灭菌。 4.未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5.无菌物品开启时注明开启日期、时间,一经打开,使用时间≤24小时。 6.无菌敷料筒(干纱布、棉球、油纱等)每天更换并灭菌。7.持物筒、钳干存放,有灭菌标识和日期,每4小时更换一次。(原标准是每班更换) 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要 求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。 (三)使用含氯消毒剂的浓度要求 1.严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2.浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3.浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4.对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要 求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓 度及消毒时间1处扣2分。 (四)治疗室及换药室(参考附件1) 1.分清洁区与污染区,分区符合要求,标识清楚。 2.各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3.治疗车、换药车上层为清洁区,下层为污染区。 4.治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5.治疗盘用后,用含氯消毒液擦拭消毒。 6.所有浸泡物品,均不应超出液面。 7.擦拭抹布专用,用后消毒、清洗,晾干后备用。 8.重复使用的物品,用后立即浸泡消毒,送供应室高压灭菌。9.静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内(存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划 分不符合要求扣2分,标 示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用 不当扣1分,不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、 物品使用超过消毒灭菌有 效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

手术室医院感染控制要求规范

手术部(室)医院感染控制规范 1、范围 本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。 本规范适用于各级各类医院,设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。 2.规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本规范。 GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBl59122医院消毒卫生标准 GB/T l4295空气过滤器 GB/Tl 3554高效空气过滤器 GB 50591洁净室施工及验收规范 WS 310.2医院消毒供应中心第二部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第三部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 313医务人员手卫生规范 YY/0469医用外科口罩技术要求 YY压0506.2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分:性能要求和性能水平 GB l9083医用防护口罩技术要求 DB ll/408.2007医院洁净手术部污染控制规范 GBl9193—2003疫源地消毒总则 医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3.术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 3.1手术部(室) 由手术间及其辅助用房组成,承担医院手术服务的独立部门。 3.2手术间

医院感染管理质控记录册12个月

医院感染管理小组活动记录册 记录年度 2015年

医院感染管理小组名单

科室感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作,制定管理制度并组织 实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记,采取有效措施, 降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。 7、贯彻落实医院感染管理委员会,医院感染管理办公室布置的 医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。

科室感染管理小组工作制度 1、感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查,开展每月感染管理控制; 2、感染管理小组的活动应每个月一次,每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录; 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控,通过具体的各项工作监督实施,强化安全意识。

一月份感染管理小组活动记录 主持者:高娟 参加人员(签名):全体医护人员 记录者:郑志红 本次活动内容:高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在的问题: 1.监测与反馈:院感监测正常进行。2.医务人员院感的预防和控制:开展了防护知识培训。 3.手卫生:已宣传培训。4.科室的清洁、消毒与隔离:制度已建立。问题:有执行不规范的现象。 质控发现的问题:1.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。2:部分医务人员执行不规范。 改进目标和措施:1.医务人员院感的预防和控制:医护人员个人防护用品登记总务科负责,职业暴露登记、报告由各科负责,院感科督导。 3.手卫生:各科督促医务人员要严格执行规范,相关内容记录在院感记录本上。4科室的清洁、消毒与隔离:督促医务人员规范执行制度,记录完整。 结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈): 措施到位,改进明显,但记录不尽完善

医院感染管理规范(试行)

医院感染管理规范(试行) 卫生部(1994年10月12日卫生部发布)医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题,是医院管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作,必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件;医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据,管理措施的认真贯彻、实施,才能达到有效控制医院感染的目的。三者相辅相成,缺一不可。现就三个环节要求如下: 医院感染管理组织 一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下,履行下列职责: 1.拟定有关医院感染管理政策。 2.建立健全全国医院感染监控管理网络。 3.拟定有关医院感染管理规范。 4.对全国重大的医院感染事件,组织专家调查、评定,并提出处理意见。 5.组织医院感染管理人员的培训工作。 6.组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。 二、省(市)卫生行政部门的医院感染管理组织 各省(市)卫生行政部门,应建立相应的医院感染管理委员会,并履行下列职责: 1.组织实施国家有关政策法规。 2.制定本地区有关医院感染管理政策。 3.建立本地区医院感染监控管理网络。 4.对本地区发生重大的感染事件,应即时上报,并组织有关专家调查、评定,提出处理意见。 5.组织本地区医院感染管理的培训工作。 6.根据本地区存在问题,开展调查研究。 三、医院感染管理委员会(组) 各级医院应根据卫生部(88)卫医字第39号文件(建立健全医院感染管理组织的暂行办法》,建立健全医院感染管理组织,并履行下列职责: 1.制定全院医院感染控制规划及管理制度。 2.医院感染监测;管理监督;评价效果;发现问题,提出对策。 3.对新建设施提出卫生学标准的审定意见。 4.医院感染管理有关人员的业务培训,提供技术咨询。 5.定期召开医院感染管理委员会议,对有关医院感染问题进行讨论,提出对策。 6.发生医院感染重大事件时,应立即逐级上报,并采取果断措施。 7.组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。 四、医院感染管理科(专职人员) 在医院感染管理委员会领导下,负责医院感染管理的日常工作: 1.制定医院感染管理计划,并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。 3.定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测,并提出考评意见。 4.调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料,并按要求上报。 5.协调各科室间医院感染各项工作。 6.对发生医院感染爆发流行或重大事件,应进行流行病学调查分析,提出控制措施,即时上报医院感染管理委员会。 7.定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果,并向临床科室反馈,供临床选用抗生素参考。 8.医院感染的在职教育。

医院感染管理质控工作手册范本

医院感染管理质控手册科室: —————— 年度: ——————

院感质控记录手册填写说明 1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细 则,加强医院感染管理的监控力度,逐步规范医务人员的医疗行为,提高医院医疗服务质量,降低医院感染的发生率,特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派 有关人员负责填写,作为各科室医院感染管理工作考核依据,必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册,已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后,填写《医院感染病例报告卡》,于 24小时以内上报院感科;感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》,上报院感科,以此统计感染病例的转归。 5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内,以 统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次,培训要有讲义,按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次,对于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题,各科院感管理小 组必须定期召开会议进行总结和讨论,对存在的问题提出整改措施,并对改进措施进行追踪,有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内,按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。 12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结,对下一年工作进行规划。

目录 1、医院感染管理体系和框架图 2、本科管理小组成员名单及分工 3、院感管理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控管理考核标准 7、医院感染管理年度工作计划 8、第三季度 1)医院感染培训记录 2)医院感染监控自查记录(1、2、3) 3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记(1、2、3) 4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 5)第一季度医院感染病例登记 6)第一季度医院感染因素分析及控制对策 7)第一季度监测结果汇总登记表 8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录 9、第四季度(同上) 10、科内院感年度工作总结

病区医院感染管理规范完整版

WS/T 510—2016 2017.6.1实施 病区医院感染管理规范 1 范围 本标准规定了病区医院感染管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。 本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GBZ/T 213血源性病原体职业接触防护导则 GB 19193 疫源地消毒总则 WS310.1 医院消毒供应中心第1部分:管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒剂灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒剂灭菌效果监测标准 WS/T 311医院隔离技术规范 WS/T 312医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范

WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理管理规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(中华人民共和国原卫生部2004年) 3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。 3.1 病区由一个护士站统一管理的多个病室(房)组成的住院临床医疗区域,与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室(房)、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。 3.2病室(房) 病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间,一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。 3.3床单元 病室(房)内为每位住院患者配备的基本服务设施,一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 管理要求 4.1 医院感染管理小组 4.1.1 要求

医院感染管理质量检查与持续改进记录

医院感染管理质量检查及持续改进记录本 (临床科室部分) 科室: 二 一三年度

目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录(医疗部分) (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求,制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实;每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查;及时组织感染病例讨论,控制医院感染暴发,降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯,制定整改措施,持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》,建立本科室医院感染管理小组,名单如下: 组长:科主任—— 副组长:护士长—— 成员:监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下,负责本科室医院感染监测控制计划的实施,监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测,分析感染原因并采取有效控制措施,以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划,落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例,及时送检病原标本,

医院感染管理质量控制考核督查表

考核项目 一、医院感染管理组织(5 分) 二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训(10 分) 医院感染管理质量控制考核督查表 考核标准评分细则分值1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措科室感染管理小组未落实工作全扣 施。 1、有规章制度并组织学习落实。 查阅科室院感培训记录本无记录扣5 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录,要求6分。现场抽考医护人员一次不合扣2 小时/年 分 3、参加院内感染培训及考试 三、院感病例监测 (10 分) 四、消毒效果( 10 分)1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记, 24 时 内上报,有院感暴发征兆立即上报院感科2、完善各项 感染病例相关的辅助检查 1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测,紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测 1 次 / 日并有纪录 5、消毒剂在有效期内使用(不得与口服静滴、注射药 放在一起) 院感病例未及时登记报告每 1 例扣 1 小分 缺、漏报每例扣 3 分 感染暴发未及时报告全扣并根据造成 的后果严重性另行处罚 一项一次不合格扣 2 分 消毒记录漏填一次扣0.5 分

1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上,距离地面 20cm, 五、一次性医疗卫生用距离墙壁 5cm过期物品每次扣 5 分,无开启时间扣 2品(5分)4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋分,其余一项不合格每次扣 1 分 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内 使用,开启后使用时间不得超过 24 小时 1、在有效期内使用一项不合格扣 1分 六、无菌物品管理及使2、包内有灭菌指示卡,包外有灭菌指示胶带、灭菌日期有过期包(扣 5分) 用情况( 5 分)3、单独存放于无菌的物品柜内,距离地面20cm,距离 墙壁 5cm 1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上,距离地面 20cm距离地面 5cm 七、口服药、静滴药( 53、抽出的药液,静脉输入,用无菌液必须注明开启时间, 药品无开启时间扣 2 分 分)起之 2 小时后不得使用, 药品超时扣 1 分 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24 小时不得使用, 昼用小包装 1、诊疗护理病人前后要洗手科室未提供防护用具扣 5 分 八、标准预防无菌操作2、操作时着装整齐违反无菌操作每人次扣 3 分 3、遵守标准预防无菌操作原则洗手未按要求每人次扣 1 分 及手卫生( 10 分) 4、进入产房、新生儿室、手术室等处,应更衣换鞋戴帽必要时未采取标准预防每人次扣 3 分 子口罩并洗手,方可入内

医院感染管理制度 标准

- 1 - 医院感染管理制度 医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》,《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定,医院成立院内感染控制委员会,全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网,以医院住院患者和工作人员为监测对象,统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测,督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查,督促病房如实登记院内感染病例,杜绝漏报。五、分析评价监测资料,并及时向有关科室和人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率,将院内感染率控制在10%以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系,了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况,为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育,宣传院内感染监测工作的意义和监测知识,提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作,提供业务技术指导和咨询,推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育,做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测,按要求报告医院感染发病情况,对监测发现的问题及时分析原因,采取有效措施。 3、患者安置原则应为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气,每周空气消毒一次,地面应湿式清扫,遇污染时即刻消毒,每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液,体液污染时,及时更换,并装入红色塑料袋,禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒。病人出院,- 2 - 转科或死亡后,床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备,卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用,保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处理措施。 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把,标记明确,分开清洗,悬挂晾干,定期消毒。 13、垃圾置塑料袋内,送定点站处理。 门诊、急诊感染管理制度

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