病历分析练习题

病历分析例题

1、右额颞急性硬膜外血肿

［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊

患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

体检：BP 139～80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断右额颞急性硬膜外血肿

（二）诊断依据

1、有明确的外伤史

2、有典型的中间清醒期

3、头部受力点处有线形骨折

4、出现进行性颅内压增高并脑疝

二、鉴别诊断

急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT

三、进一步检查头颅CT平扫

四、治疗原则急诊行开颅血肿清除术

2、右髋关节后脱位

［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时

四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。

检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断右髋关节后脱位

（二）诊断依据

1、典型的受伤机制

2、大粗隆上移

3、典型的右下肢畸形表现

4、右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

二、鉴别诊断

股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）

三、进一步检查

右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折

四、治疗原则

1、无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定

2、如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定

3、右肱骨髁上骨折

［病例摘要］女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医

急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）

（二）诊断依据

1、好发年龄（10岁以下）

2、典型受伤机制

3、局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

4、肘后三角关系正常

二、鉴别诊断肘关节后脱位

三、进一步检查右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

四、治疗原则手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4～5周

4、张力性气胸

［病例摘要］男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载

查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、张力性气胸

2、休克

3、多根肋骨骨折

（二）诊断依据

1、外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）

2、多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）

3、张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）

二、鉴别诊断

1、闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）

2、心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等

3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）

4、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）

三、进一步检查

1、立即胸穿，闭式引流

2、胸片正侧位

3、EKG、Bp持续监测，血气分析等

四、治疗原则

1、纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2

2、胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查

3、抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓

5、心包堵塞（血心包）

［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。

查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、心包堵塞（血心包）

2、心脏破裂（不能除外心包堵塞型）

（二）诊断依据

BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快）4分

二、鉴别诊断

1、心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG ST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变

2、心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡

3、大血管破裂：进行性出血，快速死亡

4、室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊

三、进一步检查

1、EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶

2、超声心动图

3、胸大片正侧位CT

4、心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）

四、治疗原则

1、抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2

2、心包穿刺，心包引流

3、尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）

4、抗生素防治感染

6、异位妊娠破裂出血

［病例摘要］

女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时

于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。

既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。

化验：尿妊娩（±），Hb 90g/L，WBC 10.8×109/L，Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、异位妊娠破裂出血

2、急性失血性休克

（二）诊断依据

1、有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现

2、有停经史和阴道不规则出血史

3、宫颈举痛，子宫左后可触及包块

4、B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

二、鉴别诊断

1、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂

2、外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔

3、内科腹痛：急性肠炎、菌痢

三、进一步检查

1、后穹窿穿刺

2、尿、粪常规

3、必要时内镜超声协助

四、治疗原则

1、输液，必要时输血，抗休克

2、开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除

备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm （如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。

7、右输尿管结石

［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月

3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日

查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30～50/高倍，WBC2～4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L（正常90～360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2～1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、右输尿管结石（尿酸结石）

2、右肾积水，肾功能轻度受损

（二）诊断依据

1、右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史

2、右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛

3、B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

4、血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鉴别诊断

1、输尿管肿瘤

2、阑尾炎

3、尿路感染

三、进一步检查

1、CT检查

2、输尿管镜检查

四、治疗原则

1、碎石治疗或输尿管切开取石

2、术后积极采取预防结石复发的措施

8、上消化道出血

［病例摘要］

男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1～2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3～5次/分

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、上消化道出血：

2、食管静脉曲张破裂出血可能性大

3、肝硬化门脉高压、腹水（二）诊断依据

1、有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

2、出血诱因明确，有呕血、柏油样便

3、腹部移动性浊音（+）

二、鉴别诊断

1、胃十二指肠溃疡

2、胃癌

3、肝癌

4、胆道出血

三、进一步检查

1、肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

2、影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影

3、内镜检查

四、治疗原则

1、禁食、输血、输液

2、三腔二囊管压迫

3、经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

4、贲门周围血管离断术

9、急性阑尾炎

［病例摘要］女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37～38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25。查体：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC 0～2/高倍，肝功能正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断急性阑尾炎（化脓性）

（二）诊断依据

1、转移性右下腹痛

2、右下腹固定压痛、反跳痛

3、发热，白细胞增高

二、鉴别诊断

1、急性胃肠炎、菌痢

2、尿路结石感染

3、急性盆腔炎

三、进一步检查

1、复查大便常规，血常规

2、B 超：回盲区，阑尾形态

四、治疗原则

1、抗感染治疗

2、开腹探查、阑尾切除术

10、肾外伤

［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时

患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。

查体：T37.3℃，P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

化验：①WBC 10.2×109/L，HGB 98g/L，尿常规：RBC满视野，WBC 0～2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、肾外伤（右肾）

2、轻度脑震荡

（二）诊断依据

1、右腰部外伤史

2、右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快

3、肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野

4、受伤后神志一度不清

二、鉴别诊断

1、肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除

2、肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

三、进一步检查

1、大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况

2、CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

四、治疗原则

1、绝对卧床，观察生命体征（BP、P、R、T等）。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查

2、抗休克、抗感染及对症处理

3、注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

11、肠管破裂

［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，

伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊

查体：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。

化验：Hb 120g/L，WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大）

（二）（二）诊断依据

1、腹中部直接受力外伤史

2、腹痛，腹胀逐渐加重

3、有腹膜刺激体征

4、穿刺液不除外肠液

二、鉴别诊断

1、其他空腔脏器破裂

2、单纯腹壁损伤

3、肝损伤

三、进一步检查

1、重复腹腔穿刺

2、腹腔灌洗检查

四、治疗原则

1、开腹探查

2、行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

12、闭合性腹部损伤：肝破裂

［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时

患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安.既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。

化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

一、诊断及诊断依据

（一）诊断闭合性腹部损伤：肝破裂

（二）诊断依据

1、右上腹暴力撞击史

2、右上腹持续腹痛，向右肩放射

3、有腹膜刺激体征和移动性浊音

4、血红蛋白偏低

二、鉴别诊断

1、单纯腹壁和胸壁挫伤

2、空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊）

3、肋骨骨折

三、进一步检查

1、B 超探测肝膈面及小肠间隙

2、腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁

3、胸片

四、治疗原则

1、注意病情发展，必要时输血

2、开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔

备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽

13、脾破裂

［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时

患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。

查体：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。

化验：Hb 82g/L，WBC 90×109/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、脾破裂，腹腔内出血

2、肋骨骨折

（二）诊断依据

1、左季肋部外伤史

2、胸片证实肋骨骨折

3、腹痛遍及全腹，伴有失血症状

4、腹腔内出血之体征

二、鉴别诊断

1、单纯肋骨骨折及软组织挫伤

2、其他腹腔脏器损伤：肝、小肠

3、血胸

三、进一步检查

1、腹部B超：肝脾及血肿块

2、腹部平片：有无膈下游离气体

3、胸片：肋骨，胸腔积液

4、腹腔穿刺

四、治疗原则

1、严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血

2、开腹探查：脾切除

条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

14、甲状腺功能亢进症（原发性）

［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余

患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。

既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。

查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断甲状腺功能亢进症（原发性）

（二）诊断依据

1、有怕热多汗，性情急躁

2、食欲增加，体重下降

3、甲状腺肿大，突眼

4、脉率加快，脉压增大

二、鉴别诊断

1、单纯性甲状腺肿

2、神经官能症

3、结核，恶性肿瘤

三、进一步检查（）

1、颈部B 超，同位素扫描

2、T

3、T

4、TSH测定3、131 碘摄取率

四、治疗原则

1、内科药物治疗

2、必要时行甲状腺次全切除术

15、急性胰腺炎

［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 12μmol/L，血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎

2、胆囊炎、胆石症

（二）诊断依据

1、急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧

2、全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征

3、WBC 升高，血钙下降

4、影像学检查所见：B超、腹平片

二、鉴别诊断

1、消化道穿孔

2、急性胆囊炎

3、急性肠梗阻

三、进一步检查

1、血尿淀粉酶

2、腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定

3、腹部CT

四、治疗原则

1、禁食，胃肠减压

2、适当应用抗生素及生长抑素类制剂

3、密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

16、急性肠梗阻

［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

（二）诊断依据

1、急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进

2、腹胀，呕吐；停止排便与排气

3、有腹部手术史

4、腹透有多个液平面

二、鉴别诊断

1、急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

2、输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等

3、其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

三、进一步检查

1、尿常规及沉渣镜检

2、B 超1分

3、血酸碱度及电解质

四、治疗原则

1、禁食，胃肠减压，抗生素

2、输液，纠正脱水及酸中毒

3、手术治疗

17、胃十二指肠溃疡穿孔

［病例摘要］男性，30岁，腹痛4小时急诊入院

5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常

辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）

（二）诊断依据

1、突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征

2、十二指肠溃疡病史

二、鉴别诊断

1、胆囊炎，胆囊结石急性发作

2、急性胰腺炎

3、急性胃肠炎

4、急性阑尾炎

三、进一步检查

1、立位腹部平片

2、B 超检查

3、重复血尿淀粉酶测定

四、治疗原则

1、禁食，胃肠减压，作好术前准备

2、开腹手术：穿孔修补术

18、胆总管结石

［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L，WBC 29.7×109/L，PLT246×109/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、胆总管结石

2、并发：化脓性胆管炎梗阻性黄疸

（二）诊断依据

1、反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征

2、DBIL（直胆）及WBC升高

3、有胆囊结石二次手术史

二、鉴别诊断

1、胆道损伤导致的狭窄、梗阻

2、胆道下端肿瘤

三、进一步检查

1、B超、CT

2、发作期避免应用ERCP或PTC

四、治疗原则

1、抗感染措施

2、急诊开腹探查，总胆管探查，引流

备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

19、结肠癌

［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月

3月前无明显诱因，排便次数增多，3～6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。

既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断结肠癌

（二）诊断依据

1、排便习惯改变，便次增加

2、暗红色血便，便潜血（+）

3、右下腹肿块

4、伴消瘦、乏力

二、鉴别诊断

1、炎症性肠病

2、回盲部结核

3、阿米巴痢疾

三、进一步检查

1、钡剂灌肠造影

2、结肠镜检

3、腹部B超

四、治疗原则

1、病理证实后行根治性手术

2、辅助化疗

20、胃癌

［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。

既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），

肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断胃癌

（二）诊断依据

1、腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2、结膜苍白、剑突下深压痛

3、上消化道造影所见

4、便潜血2次（+）

二、鉴别诊断

1、胃溃疡

2、胃炎

三、进一步检查

1、胃镜检查，加活体组织病理

2、CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

3、胸片

四、治疗原则

1、开腹探查，胃癌根治术

2、辅助化疗

21、肝癌（原发性，肝细胞性）

［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

辅助检查：Hb 89g/L，WBC 5.6×109/L ，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 10μmol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，直径8cm，肝内外胆管不扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）

（二）诊断依据

1、右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降

2、乙型肝炎病史

3、巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4、B 超所见

二、鉴别诊断

1、转移性肝癌

2、肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

三、进一步检查

1、上消化道造影，钡灌肠检查

2、CT

3、必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则

1、手术

2、介入治疗

3、肝移植

22、梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌

［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L，AST 105IU/L，ALP 355IU/L，GGT 585IU/L，Tbil 80μmol/L，Dbil 68μmol/L，Glu 7.80mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

辅助检查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超检查已如上述。。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大

（二）诊断依据

1、无痛性进行性黄疸，伴体重下降

2、尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高

3、右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

二、鉴别诊断

1、内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

2、胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现

3、少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等

三、进一步检查

1、CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况

2、十二指肠镜，有条件时作：ERCP

3、PTC（经皮经肝胆道造影）

四、治疗原则

1、手术减黄

2、手术切除肿瘤

23、梗阻性黄疸：胆道肿瘤

［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。

本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4～0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。

实验室检查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L，TBIL 233μmol/L，BDIL 141.2μmol/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

胆道结石待除外

（二）诊断依据

1、黄疸伴有大便颜色变浅

2、血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性

3、B 超示肝内胆管扩张

4、胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

二、鉴别诊断

1、内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

2、胆道炎症或结石3．肝胰肿瘤

三、进一步检查

1、影像学检查：CT或MRI

2、必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助

四、治疗原则

1、手术探查切除肿瘤或引流

2、体外引流：经皮经肝胆道引流

备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌

24、梗阻性黄疸胆总管结石

［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院

患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常

实验室检查：WBC5.0×109/L，BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8μmol/L，（正常值1.7～20.00），DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值＜6.00）；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断梗阻性黄疸：胆总管结石

（二）诊断依据

1、间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

2、餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

3、有胆囊结石病史

4、实验室检查有轻度黄疸所见

5、B 超示胆总管可疑扩大

二、鉴别诊断

1、内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

2、肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

三、进一步检查

1、发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

2、影像学检查：CT、钡餐

3、必要时以ERCP或内镜超声协助

四、治疗原则

1、开腹探查总胆管切开探查，引流

2、或EPT手术

备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

25、缺铁性贫血消化道肿瘤

［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月

两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，

腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、缺铁性贫血

2、消化道肿瘤可能大

（二）诊断依据

1、贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断

2、病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

二、鉴别诊断

1、消化性溃疡或其他胃病

2、慢性病性贫血

3、海洋性贫血

4、铁粒幼细胞性贫血

三、进一步检查

1、骨髓检查和铁染色

2、胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

3、血清癌胚抗原CEA）

4、腹部B超或CT

四、治疗原则

1、去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术

2、补充铁剂

3、若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

26、慢性再生障碍性贫血

［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周

半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。

查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L，分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

（二）诊断依据

1、病史：半年多贫血症状和出血表现

2、体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大

3、血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高

4、NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性

二、鉴别诊断

1、骨髓增生异常综合征（MDS）

2、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

3、急性白血病

4、巨幼细胞性贫血

三、进一步检查

1、骨髓穿刺或活检

2、骨髓干细胞培养

3、糖水试验和Ham试验以除外PNH

4、肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）

四、治疗原则

1、对症治疗：如成分输血，造血生长因子

2、针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑

3、中医中药：辩证施治

27、急性白血病

［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周

半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。

查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L，尿粪常规（-）。［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、急性白血病

2、肺部感染

（三）诊断依据

1、急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb 和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞

2、肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音

二、鉴别诊断

1、白血病类型鉴别

2、骨髓增生异常综合征

三、进一步检查

1、骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检

2、进行MIC分型检查

3、胸片、痰细菌学检查

4、腹部B超、肝肾功能

四、治疗原则

1、化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案

2、支持对症治疗：包括抗生素控制感染

3、有条件者完全缓解后进行骨髓移植

28、自身免疫性溶血性贫血

［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月

半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。

化验：血Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%，尿常规（-），尿胆红素（-），尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验（+）。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）

（二）诊断依据

1、有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大

2、巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸

3、Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+）

4、未发现继发原因

二、鉴别诊断

1、继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）

2、急性黄疸性肝炎

三、进一步检查

1、骨髓检查及骨髓铁染色

2、ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量

3、其他有关溶血的检查

4、肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查

四、治疗原则

1、首选糖皮质激素

2、免疫抑制剂或切脾

3、对症治疗

29、Graves病甲亢性心脏病

［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH＜0.015IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、Graves病

2、甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

（二）诊断依据

1、Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

2、甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤

二、鉴别诊断

1、继发甲亢

2、单纯性甲状腺肿

3、自主性高功能甲状腺腺瘤

4、冠心病

三、进一步检查

1、T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

2、心电图和超声心动图

3、心肌酶谱和肌电图

4、血K+、Na+、Cl-

四、治疗原则

1、抗甲状腺药物治疗

2、控制心衰：利尿，强心，扩血管

3、其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理

30、糖尿病2型糖尿病肾病

［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

化验：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0～3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

2、高血压病I期（2级，中危组）

（二）诊断依据

1、糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。

②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

2、高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据

二、鉴别诊断

1、糖尿病1 型

2、肾性高血压

3、肾病综合征

三、进一步检查

1、24小时尿糖、尿蛋白定量

2、糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

3、肝肾功能检查，血脂检查

4、眼科检查

5、B 超和超声心动图

四、治疗原则

1、积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动

2、对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

3、控制血压：降压药物，低盐饮食

31、慢性肾盂肾炎急性发作

［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。

化验：血Hb132g/L，WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作

（二）诊断依据

1、反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素

2、下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）

3、血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

二、鉴别诊断

1、下尿路感染

2、肾、尿路结核

3、尿道综合征

4、慢性肾小球肾炎

三、进一步检查

1、血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

2、肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压）

3、泌尿系影像学检查（IVP），B 超

四、治疗原则

1、抗感染治疗：合理有效抗生素

2、去除诱因，防止复发

32、急性肾小球肾炎（链球菌感染后）

［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

化验：血Hb140g/L，WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC 0～1/高倍，RBC：20～30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN：8.5mmol/L，Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L，ASO：800IU/L，乙肝两对半（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后）4分

（二）诊断依据

1、在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）

2、化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20～30/高倍），化验血有氮质血质，C3低

3、链球菌感染史和ASO高

二、鉴别诊断

1、其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎

2、膜增殖肾小球肾炎

3、IgA肾病

4、急进性肾小球肾炎

5、全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

三、进一步检查

1、腹部B超双肾大小

2、ANA谱

3、必要时肾活检

四、治疗原则

1、一般治疗：卧床休息，低盐饮食等

2、抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等

3、中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

33、胃溃疡，合并出血

［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2～3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1、胃溃疡，合并出血

2、失血性贫血，休克早期

（二）诊断依据

1、周期性、节律性上腹痛

2、呕血、黑便，大便隐血阳性

3、查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小

4、Hb82g/L（<120g/L）

二、鉴别诊断

1、胃癌

2、肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血

3、出血性胃炎

三、进一步检查

1、急诊胃镜

2、X线钡餐检查（出血停止后）

3、肝肾功能

四、治疗原则

1、对症治疗

2、抗溃疡病药物治疗

3、内镜止血、手术治疗

34、急性重症胰腺炎

［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天

2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：血Hb120g/L，WBC22×109/L，N86%，L14%，plt110×109/L。尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7、ommol/L。［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断急性重症胰腺炎

（二）诊断依据

1、急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

病历分析PDCA

我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题 随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。 2.分析产生问题的原因 根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。

3.找出问题发生的根本原因 运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2. 图1-2 关联图分析不规范病历的根本原因 如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为： （1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足 病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质量，

认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。甚至有张冠李戴，前后不符的现象。 （2）.电子病历系统设置有缺陷 电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。 （3）.医生理论知识和时间经验薄弱 医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。 （4）医院电子病历质控体系不健全 在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的《医疗

病历分析PDCA资料讲解

病历分析P D C A

我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题 随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。 2.分析产生问题的原因 根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原

3.找出问题发生的根本原因 运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2. 图1-2 关联图分析不规范病历的根本原因 如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为： （1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足 病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质

量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。甚至有张冠李戴，前后不符的现象。 （2）.电子病历系统设置有缺陷 电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。（3）.医生理论知识和时间经验薄弱 医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。 （4）医院电子病历质控体系不健全 在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的

2016年医院病案管理年终总结分析

2015年病案统计组工作总结 2015年在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，坚持病案统计工作为医院科学管理 服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，根据卫生部和国家中医药 管理局制定的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》。严格执行中国卫生统计调查 制度，认真学习贯彻统计法。圆满的完成了病案室的各项工作任务。 （一）、上半年业务工作目标完成情况 病案室全体人员，服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全体人员 齐心协力完成。病案室2015年全年完成份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。 （二）、加强科室职能建设，做好服务 1、每月定期为财务科、护理部、考核办、统计局、卫计委、院领导等部门报送统计资料， 随时为县市、局提供所需的病案统计数字。为医疗年终总结等提供各项统计指标，配合好医 疗各科工作。补充和完善病案统计质量管理台账。 2、按照病案管理原则认真做好病案首页书写质量质控和病案首页内涵质量质控工作，以保证医院病案首页的上报。坚持病案管理原则，坚持病历的保密制度和借阅手续制度，为公、检、法、医保等提供查阅依据。及时提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的 病历。 （三）、主要措施及取得的成效 1、提高科室管理水平，进一步完善各项工作制度 依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中要求，修订了相关科室制度，使科室管 理规范化，符合国家标准及要求，提高科室管理水平。 - 1 - 2、加强科室内涵建设，加强专业知识学习 采用卫生部发布的疾病分类icd-10与手术操作分类icd-9-cm-3，对出院病案进行分类编码。“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。 对照《病案管理分册》寻找我院病案首页书写中存在问题，组织、反馈、督促全体人员不断 学习、更新业务知识。使我院病案首页质量在排名上得到了很大提高。 （四）、下一步工作打算 在病案管理中，需进一步加强工作责任心，继续把住住院病案质量关，不断提高病案首 页书写质量，必须做好以下几点： 1、认真执行卫计委各种通知要求，在日常工作中把好病案首页书写关及各项统计工作， 做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、不断加强病案管理知识内容学习。严格遵循各项病案管理原则、做好病案统计工作。 病案统计是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务 实的工作态度。在今后的工作中，我们将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法， 开展新业务、新技术，为医院的病案统计工作作出更大的努力！ 病案统计组 2015年12月10日 - 2 -篇二：医院病案管理委员会工作总结 2012年,,医院病案管理委员会工作总结 2012年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得 了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结： 1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难 于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积

市人民医院2016年医疗质量总结分析报告

****市人民医院2016年医疗质量分析报告2016年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要体现在病案质量，十五项医疗核心制度的严格执行，院内新技术新业务与各项临床应用技术的规范管理，人员培训与考核，不良事件管理，医疗争议与纠纷的及时处理、临床路径管理等方面，现将本年度医疗质量工作中存在的问题总结分析如下： 一、病案质量 2016年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会诊记录的及时书写，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的规范填写等几方面内容进行检查督导。通过全年的门诊病历、住院运行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。 （一）门诊病历 门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个别科室因门诊量偏高或其他原因，存在部分患者未书写门诊病历或书写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与频次呈现一定波动。本年度规范了急诊留观病历的书写，（二）住院病历 质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题： 1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页诊断遗漏等。

2．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时。 3．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。 4．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。 5．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现象，此现象较为普遍。 6．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严。 7．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等。 8．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施; 9．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患; 10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、

无锡人民医院内科病例分析题

南京医科大学附属无锡市人民医院 七年制内科学统考试题（病例分析） 第一题 病历摘要 女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月。 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新生血管".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。 查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。 化验：血Hb123g/L，WBC6.5×10^9/L，N65%，L35%，plt235×10^9/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 答案： 一、诊断及其诊断依据（5分） (一)诊断 1.2型糖尿病，白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.高血压病I期(2级，中危组) (二)诊断依据 1.2型糖尿病及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

大数据时代医院病历档案管理策略分析及研究

大数据时代医院病历档案管理策略分析及研究随着信息化的飞速发展，大数据已经成为了社会新时代的一个重要特征。 大数据时代的降临，影响着人们生活的方方面面。如何利用大数据的优势为社会发展带来更多的便利，已经成为了各个行业关注的热点。该文从实际出发，对大数据时代下医院病历档案管理工作的开展进行分析研究。 标签：大数据时代；医院；病历；档案管理 大数据时代的来临，影响着医院的病历档案管理工作。医院病历档案管理水平的提升，是影响整个医疗行业发展的一个重要因素。利用大数据的优势，对病历档案管理工作进行创新，实现信息化管理，为医疗工作及时提供全面精准的病历档案信息，提升医院管理效率和服务水平。 1 大数据时代下医院病历档案的重要性 病历档案是医学科学的原始档案材料，是对患者病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归的客观、连续、完整的记录，是医务人员记录疾病诊疗过程的文件。病历档案在医疗、教学、科研等方面发挥着重要的价值，是相关研究的基础资料。 病历档案管理，是医院对病历档案的整合和有序规整，具有很强的技术性和专业性，是对医院内部管理、医护质量和总体治疗水平进行评价时的一个重要参考指标；病历档案能够全面反映患者身体状况和临床医疗情况，可以为医院进行专业医学研究和临床实践提供重要依据。病历档案是患者后续就医的重要参考资料、是各种保险报销费用的重要凭证，是具有法律效力的重要文件和证明材料。病理档案管理的好坏直接关系到病历档案价值作用的发挥。 随着信息技术的发展，人们进入大数据时代，在新时期医院病历档案管理在医院管理工作中发挥着非常重要的作用。①对医院病历档案加强管理，能够有效提高工作效率，以往临床病历书写需要几十分钟，现在利用结构化模板、典型病历引用、病历数据自动引用和子模板引用等新型病历书写方法，几分钟就可以整理完毕。并且病历档案的大数据管理，可以提升患者信息查询检索效率，操作更加方便快捷。②通过加强医院病历档案的大数据管理，能够实现临床信息的全面共享，直接将患者信息动态，检验结果信息以及出入院信息自动引入到病历中，不用多次录入。③為医院领导科学决策提供实时数据支持，根据病历档案，医院领导对患者的来源分布、病种的分布、发展趋势等都有全面的了解，能够实时掌握各个科室的患者情况，以及医院新技术的开展等，协助医院的各项决策。④利用大数据对病历档案进行管理，能够从中自动提取患者病历数据，有利于医院进行病历的借阅、归档，复印窗口病历档案资料可以直接打印，提高病历档案管理工作效率，而且数据化资料可以通过数据库定期进行自动备份，以防数据丢失。 2 大数据时代下医院病历档案管理存在的缺陷

医院病案统计分析

医院病案统计分析 1医院病案统计工作中应用计算机网络技术的重要性 病案统计的主要作用为记录患者的病情，内容涉及患者发病、病情进展、诊断及治疗的整个过程，除了是临床医师诊断患者疾病的重要参考之外，还是临床治疗及观察患者疗效的重要参考[2]。例如，部分疾病在其发生前即潜伏期内会出现一些相应的病理征兆[3]，而这些病理征兆对于医师早期明确患者的病情具有极其重要的意义。如果可参考患者的病案获得完整的资料，临床医师及时早期明确诊断患者的病情，即可于发病早期时及时进行诊断。由此可见，科学合理的病案统计及管理工作，对于提高患者的治疗效果具有非常重要的意义。在医院病案统计工作中应用计算机网络技术，其一为顺应时代发展的需求，在现今的信息化时代下，为了促进医院的发展，医院必须对病案统计工作开展计算机网络化管理。其二为顺应病案管理工作的发展趋势，传统医院病案统计工作中使用的纸质统计方法，经病案管理人员定期到病区中对病案进行回收整理，通过装订、编码之后再输入至计算机内。而对病案数据的统计也是经专门的统计人员同时进行病案管理及回收。而这样对同一个患者的病案资料进行重复的处理，难免会导致物力、人力的浪费。因此，在医院病案统计及管理工作中应用计算机网络技术进行网络化管理，能够实现病案收集及统计工作的互相审核及监督，保证统计数据的完整及准确性，从而有效提高病案统计工作的效率。 2病案统计工作对计算机网络技术的应用 在医院病案统计工作中采用计算器网络技术需进行合理的配置，同时要想提高病案统计的实用性，需经以下几个步骤进行性：2.1计算机系统的配置。在医院病案统计工作中采用计算机网络技术，促进病案统计工作的网络化，选取的计算机性能应达到相应的要求，主要包括计算机的硬件与软件配置及性能，才能满足需求。从计算机的软件、硬件配置来看，个人认为在计算机硬件配置上，需采用VGA显示器，内存应不小于4G，硬盘容量应超过1T，最好选取的容量越大越好，同时对网卡、网线、打印机及服务器均具备一定的要求。而在计算机软件配置上，需选择中文WCDOS操作系统，Novel网，操作系统应高于Ms-DOS3.3，且酌情优化病案统计管理的首页。2.2应用计算机网络技术。计算机网络技术应用