保肝药的种类与临床应用

保肝药的种类与临床应用

张继红邓量

中山大学附属第一医院黄埔院区肝胆外科（广州，510070）

保肝药是指能够改善受损害的肝细胞代谢、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能，达到改善肝脏病理、改善肝脏功能的目的的药物，即通常所说的对肝细胞损伤具有一定保护作用的药物。目前，保肝药种类繁多、用法不一、疗效难以评价。保肝治疗实质上是一种综合治疗，调节机体免疫功能、降低高胆红素血症、促进肝细胞再生及抑制肝纤维增生皆是肝病辅助的各个方面。实际上,“保肝药”的应用在许多情况下特异性和敏感性均缺乏，有的甚至是滥用，根本未能根据患者肝脏组织学病变或临床表现选药。其实，有的“保肝药”本身就对肝细胞有一定损害作用。因此，有人建议摒弃“保肝药”的提法，倡导临床用药应有的放矢。然而，无可否认，除病毒性肝炎中的慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎须要抗病毒治疗外，旨在保护肝细胞结构和功能的各种治疗仍然是其它类型肝炎最为重要的治疗手段。因此，相对明确保肝药物的种类和适应症，规范保肝药物的应用，具有重要的临床意义。

一、保肝药的种类及适应证

根据药物的主要作用机制，大致可将保肝药物分为以下几类：

1、维生素及促进代谢类药物

保肝机理：促进物质代谢和能量代谢，保持代谢所需各种酶的活性。代表药物有代表药物有各种氨基酸制剂、各种水溶性维生素，如维生素C、复合维生素B、辅酶A、 ATP、 FDP 、门冬氨酸钾镁等。脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担，除维生素Ｋ外，一般不用。

临床应用于各种肝病所致的维生素缺乏、物质代谢低下、能量代谢低下、凝血功能障碍、肝性脑病。

２、肝细胞膜保护剂

保肝机理：特异性地与肝细胞膜结合，起到稳定、保护、修复细胞膜，促进肝细胞再生、协调磷脂和细胞膜功能、降低脂肪浸润、增强细胞膜的防御能力。代表药物是多烯磷脂酰胆碱(易善复)。

临床应用于以膜损害为主要损害的急慢性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等，有良好的治疗作用。

3、解毒保肝药物

保肝机理：提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能；或者络合重金属，形成稳定的水溶性物由尿排出，增强解毒功能。代表药物有肝泰乐（提供葡萄糖醛酸）、硫普罗宁（凯西来）（提供巯基）、青霉胺等。

临床分应用：（1）治疗急慢性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝和重金属中毒性肝损伤；（2）用于食物或药物中毒。

4、抗氧化剂

保肝机理：（1）作为自由基清除剂保护肝细胞内线粒体内的含

巯基酶类的活性，有效清除自由基,防御脂质过氧化，保护肝细胞免受损伤；（2）加速酒精在体内的排泄，防止甘油三酯堆积，抑制过氧化物产生，促进坏死肝细胞的再生和修复；（3）促进重金属盐的排泄。代表药物有谷胱甘肽、硫普罗宁、Vit E。

临床应用于治疗急慢性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝和重金属中毒性肝损伤。

5、抗炎类药物

保肝机理是通过各种机制发挥抗炎作用，有类似激素的作用。代表药物主要为甘草甜素制剂，如复方甘草酸胺（强力宁）、甘草酸二胺（甘利欣）、复方甘草甜素（美能）、天晴甘美。

临床应用于各型肝炎（病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎）的治疗。

引起肝脏损伤的原因虽然复杂多样，但最终的肝脏炎症反应却是产生肝脏损害的共同通道，因此，在临床中，抗炎类保肝药物具有一定的地位。

6、利胆保肝药物

保肝机理是促进胆汁分泌，减轻胆汁淤滞。代表药物有腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧胆酸（优思弗）、茵栀黄（中药）等。

临床应用于治疗自体免疫性肝炎以及胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等各种胆汁瘀积症。

7、促进肝细胞再生药物

保肝机理是刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生，或促进

肝细胞膜再生、促进肝脏代谢。代表药物有促肝细胞生长素、易善复、胰岛素、生长激素等。

临床应用于重症肝病及肝切除术后肝功能不全。

8、降酶类保肝药

保肝机理是对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。代表药物有联苯双酯（百赛诺）和双环醇片。因对天冬氨酸氨基转移酶作用不明显，有学者认为无保肝作用。因降低ALT作用肯定而对AST作用不明显，有认为降酶为中和血清中ALT，无保肝作用，不建议常规应用。

临床上基本少用。

9、改善肝脏微循环药物

保肝机理是改善肝脏微循环，增强肝细胞血供，改善肝细胞营养，有利于肝细胞再生和功能恢复。代表药物有前列腺素E1、中成药丹参等。

临床应用肝切除术后肝脏循环障碍、肝脏缺血在灌注损伤等所致肝功能不全及肝移植术后。

10、激素类保肝药

保肝机理是抗炎、抑制免疫反应、利胆等综合作用。代表药物是地塞米松。

临床应用于FHF、肝内胆汁淤积、慢活肝、肉芽肿肝炎和肝紫癜病。

二、保肝药的应用范围

前述已经明确了各种保肝药的临床适应证，在此有必要归纳一下保肝药物的应用范围。综合各种文献和我们临床应用经验，我们认为，以下情况需使用保肝药物：

1、急性病毒性肝炎，肝损害明显，不需要抗病毒治疗者。

2、慢性病毒性肝炎，除抗病毒治疗外，以下情况的慢性病毒性肝炎需要保肝治疗。

肝损害明显，抗病毒治疗在短时间不能充分抑制病毒复制者；

抗病毒治疗时出现肝损加重者（如干扰素治疗后出现的肝损）；

抗病毒治疗病毒复制指标转阴后但肝功能仍然不能恢复正常者；

病毒出现多重耐药，一时无合适抗病毒药物可用者；

肝损害较明显，但患者有自发清除病毒的情况，暂时不考虑抗病毒治疗者。

3、不明原因的肝损害，病因明确前无法针对病因治疗者。

4、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、药物性肝炎在祛除病因同时，肝功能损害明显而短时间不能恢复正常者。

5、自体免疫性肝病，肝损害明显，免疫调节治疗一时无法奏效者。

6、重症肝炎病情危重，或急性、慢性肝炎病情进展迅速，有肝衰竭倾向者（综合保肝治疗是要首先采取的最重要措施）。

7、遗传代谢性肝病，病因治疗困难，肝损害处于进展状态者

8、肝脏手术后各种原因引起的肝功能不全。

三、保肝药的合理应用

保肝药的合理应用，我们总结为三合理原则、三避免原则和去因原则。

（一）三合理原则

1、合理选药

正确认识保肝药的作用机理和特性，根据不同病因、病期、病情，针对性地选择2-3种即可。药物应用并非越多越好，保肝药物也需要肝脏代谢，使用不当不但达不到办稿效果，反而增加肝脏负担。

2、合理搭配

根据不同作用机制和作用位点合理搭配能更好地起到保肝作用。如甘草酸类制剂和抗氧化剂分别作用于炎症因子产生前、后的各阶段，两药配合使用一方面减少了炎症因子的继续产生，避免了肝损的继续加重；另一方面中和了已产生的炎症因子，减轻已造成的损害。抗炎药(甘草酸)与细胞膜保护剂联用可从不同环节起到保肝作用。以膜损害为主要损害的酒精肝比较适合多烯磷脂酰胆碱等。

3、合理取舍

任何药物都有其不良反应，保肝药物也不例外。在使用保肝药物过程中，不能只看其治疗作用，同时要密切观察其不良反应，正确评估其正反两方面的作用，以决定其取舍。在病因治疗未达显效、肝脏炎症未完全控制之前，某些保肝药骤然停用易导致病情复发。如甘草酸制剂和降酶药等需要有一个逐渐减量、密切观察。甘草酸制剂还有加重水钠潴留的作用，应避免用于有肝硬化腹水的病例。激素类药物有抑制免疫、损害胃黏膜屏障等副作用及停药反跳，应注意合理配伍

药物和逐渐减量等。

（二）三避免原则

1、避免重复

重复使用同类药物则属不当用药。如静滴甘利欣同时口服甘平、谷胱甘肽合用硫普罗宁等。

2、避免滥用

保肝药物遵循“成分不明的不用、疗效不明的不用、不良反应不清楚的不用”三不用原则。特别是中成药的使用。滥用保肝药会反而会加重肝脏损害、增加患者对药物的依赖性、干扰用药的科学性和针对性。

3、避免过度

病因治疗收到明显效果，肝功能明显好转后，即应该及时停用保肝药，避免资源浪费和过度医疗。任何保肝药的疗效都有限，不可过度依赖一种药物，不可过长时间使用保肝药。不过度看重肝功能“正常”：依赖降酶药物使转氨酶达到正常范围，给患者一种“治好”的假象，是非常不可取的。联苯双酯、五味子制剂等疗效尚有争议的药物，应谨慎使用，不应该作为常规用药。

（三）去因原则

任何保肝治疗与必须与病因治疗合理配合，才能可达到最理想的疗效。保肝为治标，去因为治本。

对慢性病毒性肝炎(主要指慢性乙肝、丙肝)，病毒为高复制状态，应该及时抗病毒治疗。

对于酒精性肝病(酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化等)、药物性肝炎、理化中毒性肝炎患者，应首先戒酒、停用肝损药物、避免接触理化毒物。

非酒精性脂肪肝患者应节食、锻炼、减肥、调节脂肪代谢紊乱。自体免疫性肝炎要注意纠正免疫紊乱治疗。

急性乙型、丙型肝炎如果病情迁延，病毒复制指标和转氨酶居高不下，也应考虑抗病毒治疗。

感染中毒性肝炎应该将治疗原发细菌、真菌或病毒(非嗜肝病毒)感染作为重点。

不明原因的肝损害在保肝同时，要尽可能早日查明肝损原因，对因治疗。

值得在此强调一下的是白蛋白的使用在保肝治疗中有重要意义。白蛋白由肝细胞合成，是组织细胞的重要营养物质，对维持血浆胶体渗透压、生物转化起着极为重要的作用。肝功能衰竭患者白蛋白合成功能减退, 与疾病严重程度呈正比，补充白蛋白、纠正低白蛋白血症不仅是非常重要的肝功能替代疗法, 而且也是救助残存肝细胞、促进肝细胞自身修复和再生的重要治疗手段；作为生物转化的重要载体，白蛋白还有结合胆红素、转运某些药物、毒物的能力。因此，尽可能使肝功衰竭患者的血清白蛋白维持在正常或接近正常的水平，是为患者恢复肝脏自我修复能力的重要保障。

参考文献（略）

作者简介：张继红，医学博士，硕士生导师，中山大学附属第一医院东院肝胆外科主任医师。