文档库

最新最全的文档下载
当前位置:文档库 > 兰祖枧-呼吸药历2

兰祖枧-呼吸药历2

教学药历首页

建立日期:2011 年09 月09日建立人:兰祖枧

姓名刑作贤性别男出生日期1932 年03月11日住院号0729628 住院时间:2011年09月09日出院时间2011年09月19日

籍贯:中国民族:汉工作单位:无

联系方式137********

身高(cm) 175 体重(kg) 65 体重指数37.14kg/m2血型 B 血压mmHg130/80mmHg

不良嗜好(烟、

否认吸烟史,否认饮酒史

酒、药物依赖)

既往病史:糖尿病史30年,小脑萎缩

既往用药史:用药不详

家族史:否认家族传染性及遗传性疾病史

过敏史:否认药物、食物等过敏史

药物不良反应及处置史:否认药物不良反应史

入院诊断:

1.重症肺炎

出院诊断:

1. 重症肺炎

2. 呼吸衰竭

3. 心力衰竭

临床诊断要点:

1.老年男患,79岁,主因“发热,咳嗽,咳痰一周”入院。

2.糖尿病史30年,小脑萎缩。

3.查体:BP 130/80mmHg,双肺可闻及广泛干啰音,心率齐,未闻及病理

杂音,肝脾未及。

治疗原则:

1.抗炎治疗。

2.完善相关辅助检查。

3.改善心脏功能。

4.对症治疗。

主要治疗药物

1.地高辛片0.125mg qd po (2011.09.10-2011.09.19)

2.(盐酸莫西沙星)拜复乐qd po (2011.09.10-2011.09.19)

3.5%葡萄糖注射液250ml+舒血宁20mg qd ivgtt (2011.09.09-2011.19)

4. 双氢克尿噻50mg Bid po (2011.09.10-2011.19)

5.0.9%NaCl 100ml+先锋利胺 2.0 bid ivgtt (2011.09.09-2011.09.19)

6.注射用盐酸氨溴索(沐舒坦)45mg(首日qd)bid iv (2011.09.09-2011.09.19)

7.5%葡萄糖注射液250ml+硝普钠25mg st ivgtt (2011.09.09-2011.09.15)

8.5%葡萄糖注射液20ml+西地兰0.2mg st ivgtt (2011.09.12-2011.09.14)

9.5%葡萄糖注射液20ml+呋塞米(速尿)20mg st ivgtt (2011.09.12-2011.09.14)

10.螺内酯(安体舒通)40mg tid po (2011.09.12-2011.09.14)

药物治疗日志

首次病程记录:

主诉:发热,咳嗽咳痰一周

现病史:患者于一周前无明显诱因出现发热(低热体温:37.2--37.5℃),伴咳痰,痰液为白黄色,不易咳出,逐渐出现胸闷气短等症状,给予对症治疗,症状未缓解,

并逐日加重,今日午后出现喘憋,为进一步明确诊治,入我院治疗,门诊初步

诊断为“重症肺炎”,患者入院时饮食欠佳,二便正常。

查体:脉搏:60次/分,呼吸:24次/分,血压:200/100mmHg,T:37.3℃,一般精神状态差,神智尚清醒,话语少,喘息状态伴大汗,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双肺可问及广泛干啰音,心率齐,未问及病理性杂音,腹平软,肝脾未及。

辅助检查:1.血常规、尿常规:单核细胞百分比8.9%↑

2.凝血象:正常

3.肝功、肾功:正常

4.血气分析:CO2分压↑

5.头CT

6.离子检查:正常

7.肌钙蛋白、心肌酶:正常

8.床头心电

9:痰培养、真菌:阳性

临床初步诊断:重症肺炎

用药方案:1. 5%葡萄糖注射液250ml+舒血宁20mg qd ivgtt

2 5%葡萄糖注射液250ml+硝普钠25mg st ivgtt

3.0.9%NaCl 100ml+先锋利胺 2.0 bid ivgtt

4.注射用盐酸氨溴索(沐舒坦)45mg(首日qd)bid iv

用药方案分析:

患者精神状态不清醒,血压偏高,同时伴心力衰竭,咳嗽咳痰等症状,在抗炎、平喘治疗的同时强心、利尿、扩血管,改善患者症状。

药物治疗监护计划:

1.对患者及家属进行用药教育,告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项,提高患者用药依从性。

2.加强中药注射液在临床的安全应用

疏血宁为中药注射剂,用药前应严格用药适应症,询问用药过敏史,严禁与其它药物混合使用,在用药过程中应缓慢给药,密切观察用药反应,特别是开始用药的30分钟,若发现异常,立即停药,采用相应措施。

3.加强过敏反应监测

注射用先锋利胺属于β-内酰胺类药物,使用前应做试敏,使用过程中密切观察防止过敏反应

4.在静注硝普钠时注意滴数,不能过快,可能导致血管扩张过快导致病人难以耐受

2011.09.10.

主诉:咳嗽咳痰症状有所缓解,仍有发热

查体:脉搏:58次/分,呼吸:18次/分,血压:140/90mmHg,活动灵活,意识清醒,自主体位,查体合作,眼脸无浮肿,口唇无发绀。颈静脉无怒张,双肺广泛干

啰音,心率齐,未闻及早搏,各瓣膜未闻及杂音,

用药方案:

1.(盐酸莫西沙星)拜复乐qd po

2.双氢克尿噻50mg Bid po

3.其他药如前

用药方案分析:

急性症状已经缓解,加用双氢克尿噻平稳降压,同时抗炎治疗。

药物治疗监护计划:

服用拜复乐可能会出现轻度胃肠道反应,精神症状,过敏反应,症状一般较轻

2011.09.11.

主诉:症状有所缓解,无发热

查体:脉搏:55次/分,呼吸:18次/分,血压:140/100mmHg,活动尚可,发育正常,神情语明,自主体位,查体合作,眼脸无浮肿,口唇无发绀。颈静脉无怒张,双肺干啰音有所减少,体温正常,心率齐,未闻及早搏,各瓣膜未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无浮肿

药物治疗监护计划:

对患及家属进行用药教育,同时密切关系患者病情,观察不良反应。

2011.09.22

主诉:咳嗽咳痰,意识模糊

查体:脉搏:50次/分,呼吸:25次/分,血压:160/100mmHg,呼吸困难,神智迷糊,心率齐

用药方案:1.5%葡萄糖注射液20ml+西地兰0.2mg st ivgtt

2.5%葡萄糖注射液20ml+呋塞米(速尿)20mg st ivgtt

药物治疗监测计划:

患者心衰症状加重,行强心、利尿、扩血管治疗,静滴西地兰可能导致胃肠道反应,中枢神经系统反应,尤其能导致多重心律失常,应密切观察患者生命体征。

2011-09-13

主诉:症状有所缓解

查体:脉搏:61次/分,呼吸:17次/分,血压:130/82mmHg,未闻及早搏及杂音

用药方案:同上

用药方案分析:患者症状有所好转,继续上述治疗。

药物治疗监测计划:

叮嘱患者及家属必须按时服药。

2011-09-14

主诉:无发热,咳嗽咳痰减轻

查体:脉搏:55次/分,呼吸:18次/分,血压:120/80mmHg,活动尚可,发育正常,神情语明,自主体位,查体合作,眼脸无浮肿,口唇无发绀。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,闻及少量干罗音,心率齐,未闻及早搏,各瓣膜未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无浮肿

用药方案:停用1:1.5%葡萄糖注射液20ml+西地兰0.2mg st ivgtt

2.5%葡萄糖注射液20ml+呋塞米(速尿)20mg st ivgtt

用药方案分析:患者心脏功能改善,但强心苷类与高效利尿类药物副作用大,停用,但是继续以前药物治疗。

2011-09-15-2011-09-18

主诉:无咳嗽咳痰,无发热

查体:脉搏:55次/分,呼吸:18次/分,血压:120/80mmHg,活动尚可,发育正常,神情语明,自主体位,查体合作,眼脸无浮肿,口唇无发绀。颈静脉无怒张,双

肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率齐,未闻及早搏,各瓣膜未闻及杂音,腹平

软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无浮肿。

用药方案:停用1:5%葡萄糖注射液250ml+硝普钠25mg st ivgtt

2011-09-19

患者一般精神状态好,予今日出院。

出院教育

男患,刑作贤,78岁,出院诊断为“重症肺炎,心力衰竭,呼吸衰竭”,出院时应对患者及家属进行积极的二级预防宣教,持续药物治疗,调整生活方式,积极控制不良诱因,防止病情进展。

出院用药:

1.双氢克尿噻50mg Bid po

2.螺内酯(安体舒通)40mg tid po

3.地高辛片0.125mg qd po

2.用药注意事项:地高辛片长期服用可导致恶心呕吐,神经系统症状,同时可能会出现

多重心律失常,患者及亲属应该注意有没有出现头痛,眩晕,恶心呕

吐,黄绿视,心律减慢,传导阻滞等,出现上述症状应立即停药。

同时服用双氢克尿噻与螺内酯能稳定体内钾离子平衡,尽量定期查离

子。

3. 如患者出现新的症状,或用药期间出现任何不良反应,应及时就诊。

4. 定期复查。

兰祖枧-呼吸药历2

药物治疗总结

患者住院期间药物治疗经过概述:

男患,77岁,既往高血压病史八年,以“慢性支气管炎,肺炎”入院,临床诊断为:慢性阻塞性肺疾病,肺炎。经过抗炎,化痰,平喘治疗,对症治疗,患者的精神状态良好,无不适感觉。

临床用药合理性分析与评价:

1.抗炎治疗

0.9%NaCl 100ml+先锋利胺 2.0 bid ivgtt (2011.09.09-2011.09.18)

(盐酸莫西沙星)拜复乐qd po

2.化痰治疗

注射用盐酸安溴索(沐舒坦)45mg(首日qd)bid iv (2011.09.09-2011.09.18)3.强心治疗

5%葡萄糖注射液20ml+西地兰0.2mg st ivgtt (2011.09.12-2011.09.14)

地高辛片0.125mg qd po (2011.09.10-2011.09.19)

4.扩张血管,改善微循环

5%葡萄糖注射液250ml+银杏叶提取物注射液(舒血宁)20ml qd ivgtt 2011.09.19 5%葡萄糖注射液250ml+硝普钠25mg st ivgtt (2011.09.09-2011.09.15)

5.利尿

螺内酯(安体舒通)40mg tid po (2011.09.12-2011.09.14)

5%葡萄糖注射液20ml+呋塞米(速尿)20mg st ivgtt (2011.09.12-2011.09.14)双氢克尿噻50mg Bid po (2011.09.10-2011.19)

以上临床用药,选药合理,用药(给药剂量、给药次数、给药途径)宜合理。

临床药学服务要点:

1.对患者及家属进行适宜的用药教育,告知各治疗药物的用药目的、用法用量、用药注意事项,以提高患者用药依从性。

2.关注临床药物治疗方案的合理性,讨论药物治疗方案。

3.关注静脉给药(如中药注射剂舒血宁)的输注速度、溶媒配伍以及是否发生不良反应。

4.对患者及家属进行适宜的用药教育,告知各治疗药物的治疗目的以及相应的不良反

应。

5.认真履行临床药师的义务,认真的进行出院后用药教育,想患者及家属交代以后可能发生的事情,药物所带来的不良反应,怎么调整药物剂量,怎么调整药物类型,做到经济适用原则。

临床带教老师评语

药学带教老师评语