急诊留观记录
北京市朝阳区
急诊留院观察病案
双桥医院
科别：□急内□急外第 1 页病案号：
姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：
身份证号码：联系电话：
单位或住址：留观开始时间：年月日时留观原因：记录时间：年月日时主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
体格检查
T℃ P 次/分R次/分BP / mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗计划：
医师签字：
转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它：
转归时间：年月日时医师签字：
北京市朝阳区
急诊留院观察记录双桥医院
病人姓名：第 2 页病案号：
急诊科留观规定
荔湾区人民医院 门急诊留观病人及病历管理规定 急诊科： 根据卫生部病例书写规范及广东省医院管理考核评价标准实施细则等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前三天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请参照执行： 一、急诊科留观室病人管理规范 1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。 2、遇有专科性较强的病人治疗时，医师应根据情况收住专科。如专科无床，留观中需请专科会诊，以指导处置，并与专科联系，一旦有床，应及时专科治疗。 3、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。 4、责任护士对所管病人做好治疗、护理、相关检查及记录等。危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护士交接。 5、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反馈。原则上不执行口头医嘱，紧急情况执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。 6、加强对年老、体弱、昏迷及意识不清病人的管理，24小时内必须
有人陪护；床头挂有防意外伤害的警示标识牌，使用床档；躁动不安者四肢约束带约束，以防坠床等意外事件的发生；患儿床旁不放置热水瓶，以防碰倒发生烫伤。 7、对有精神症状的患者应放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及他人。 8、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24 小时监护。 9、严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。 10、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。 11、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，所有工作有员必须掌握应急事件的处理。 12、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施。 二、急诊留观流程： 1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。 2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，无需交费，直接到中心药房或门诊药房取药。
常见急症的急救与护理
急诊科常见疾病急救与护理 创伤的急救与护理 一、急救原则：迅速、准确、有效包括现场急救、转送中救护、急诊室救护 二、现场救护：先抢救生命，后保护功能，先重后轻，先急后缓 （1）脱离危险环境 （2）解除呼吸道梗阻：松开衣领，侧卧位偏向一侧，清除异物。 （3）处理活动性出血：加压包扎、伤部抬高。 （4）处理创伤性气胸：张力性气胸，排气减压，开放性气胸，无菌敷料封口。 （5）保护好断层肢体：无菌包包好，外套塑料袋，周围置冰块 （6）伤口处理：外漏部分严谨回钠。 （7）抗休克：止血、输液、扩容 （8）现场观察 三、转送途中的救护：力求快速，保证途中抢救 1、伤员体位：依据伤情选择，一般仰卧位，颅脑外伤侧卧或头部偏向一侧，胸部伤半卧位，休克取中凹位。 2、搬运方法：脊柱骨折平卧位，担架运送，3—4人一起搬运。 3、途中注意：头在后，下肢在前，严密观察病情变化。 四、急诊室救护 1、抗休克：迅速建立静脉通路，补充血容量，加压输液。 2、控制出血：加压包扎伤口，抬高肢体。 3、胸部伤口的处理：开放性气胸迅速封闭伤口，张力性气胸快速穿刺引流。 4、颅脑损伤：防止脑水肿，使用高渗液。 5、腹部内伤处置：尽快输血、抗休克、手术。 昏迷的急救与护理 一意识障碍程度分为： 1、嗜睡：处睡眠状，可唤醒，又很快入睡。 2、昏睡：较深睡眠状，不易唤醒，答非所问，各反射存在。 3、昏迷：意识丧失，外界刺激不能感知。 二、急诊处理： 1、病因治疗 2、对症支持治疗：保持呼吸道通畅，保证充足供氧，必要时予以心肺复苏，建立静脉通路，输注抢救药物，脱水降颅压，纠正水、电解质及酸碱度失衡。 3、护脑治疗 三、救治原则 1、维持呼吸道通畅，保证充足氧供。 2、维持循环功能，抗休克。 3、补充葡萄糖，减轻脑水肿，纠正低血糖。 4、维持水、电解质酸碱平衡。 5、对症处理，预防感染，控制高热和抽搐。 6、积极寻找和治疗病因。 四、护理重点
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌 淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各 项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手 术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针， 患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心 电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留 置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予 记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护 士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连 续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
门、急诊留观电子病历模板
***医院门、急诊留观病历（模板） 科别：姓名：性别：年龄：职业： 婚姻状况：地址： 联系人：电话： 留观时间：（具体到分钟） 记录时间：（具体到分钟） 主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/
mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体 颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 （须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 专科检查： 辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内
急诊留观病人流程
急诊科转制度与流程 一. 急诊科值班医师必须严格首诊负责制，认真询问病史、体格检查、做相关辅助检查，经仔细分析后作出临床诊治决策。及时执行会诊、报告等相关制度，力争诊断证据充足，治疗依据充分，先抢救生命、稳定病情，再妥善安排患者去向，安全顺利转诊。 二. 生命征稳定，诊断明确，证据充足，需进一步住院诊治的病例： 由急诊科值班医师开立住院医嘱、开住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，家属及相关人员护送住院科室。 三. 生命征稳定，诊断证据不充足，未明确诊断的病例：急诊科值班医师请 相关科室会诊，共同协商患者诊治及去向，达一致意见后，由急诊科值班医师开立住院医嘱、住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，家属及相关人员护送住院科室。若会诊医师意见不一致，由急诊值班医师作出症状诊断，依据轻重、缓急决定患者去向，并报告科主任、医务科（8小时）或总值班（24小时）。 四. 病情危重者：急诊科值班医师应先抢救生命、稳定病情、生命征稳定后 再转诊。由急诊科值班医师开立住院医嘱、住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，专业医护人员护送至住院科室，做好交接记录等工作。 五. 患者安全转诊任何环节受阻，护送人员就地看护患者，同时电话联系急 诊科医师、主任、医务科（8小时），总值班（24小时）协调就地解决，保障转诊过程安全、顺利。严禁任何环节任何人任何理由推托、风凉话等任何不负责言行。坚决杜绝患者及家属自己跑前、跑后现象。强化“以病人为中心”观念及“安全隐患”意识。 急诊科工作流程
急诊科护理记录书写样例
护理文书书写对象： 凡是诊断尚未明确的病人（如： 腹痛xx）、高热病人（如： 高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。 护理文书书写要求： 一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生 命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。 护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。 何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO 2）如08：00TPRBPSO 2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30TPRBPSO 2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……” 护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。 头部外伤病人： 观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人： 记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生 命体征。 肌力及肌张力的区别： 肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级： 0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】 留观病人八知道： ①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施
急诊留观规章制度范本
急诊留观制度 LC—008：急诊留观制度 生效日期：2011年7月1日修订日期： 一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观看的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观看室进行观看。留观时刻原则上不超过72小时。 二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性不、费用类不（医保、自费），及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。 三、急诊值班医师和护士严密观看患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗打算，按规定
格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理通过等，必要时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。 五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。
LC—009：急诊绿色通道治理制度 生效日期：2011年7月1日修订日期： 一、治理范畴 需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时刻内发病，所患疾病可能在短时刻内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于： （一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。 （二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；
（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严峻哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等； （四）宫外孕大出血、产科大出血等； （五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症； 就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道治理范畴内。 二、原则 （一）先抢救生命，后办理相关手续。 （二）全程陪护，优先畅通。 三、急诊绿色通道流程 （一）急诊抢救
急诊科护理记录书写样例
护理记录书写注意事项及样例 护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中 重度输液反应等。 护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病 情变化或特殊情况随时记录。 护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。 何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……” 护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。 头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。 脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。 肌力及肌张力的区别： 肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级： 0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】 留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护 理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08：30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml 洗胃，洗出什么颜色 的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37 遵医嘱予拔胃管。
门急诊留观电子病历
门急诊留观电子病历公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
***医院门、急诊留观病历（模板） 科别：姓名：性别：年龄：职业： 婚姻状况：地址： 联系人：电话： 留观时间：（具体到分钟） 记录时间：（具体到分钟） 主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体
颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 （须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 专科检查： 辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。 此括号内为提示内容，书写时请删除。）
急诊留观病历新
急诊留观病历新 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
汕头潮南民生医院 简易留观病历 留观号：床号： 姓名：民族：联系人姓名：电话： 性别：籍贯：联系人住址： 年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度） 婚姻：留观时间：年月日时分 住址：记录时间：年月日时分 主诉： 现病史： 过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）： 体格检查 一般情况：T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血 点） 淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）
头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡） 巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放 射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍 白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏 斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁 桃体（右正常、 o肿大、充血、分泌物；左正常、 o肿 大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨 味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、 度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位） 胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征） 肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部 位） 心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样 杂音级、
急诊留观病历范文
急诊记录 姓名：王×性别：男年龄：35岁门诊号：××× 主诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。 简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球 部溃疡”。 体格检查：体温：36.4 ℃脉搏：100 次/分血压：110/70 mmHg。神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿 音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力， 各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾 肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱 反射正常，未引出病理反射。 辅助检查： 处理：初步诊断： 1、急诊观察室留观。1、十二指肠球部溃疡并出血 2、测血压、脉搏4小时一次。2、消化道肿瘤待排 3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注 4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注 5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次 6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次 7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次 8、凝血酶2000U 口服每日3次 9、申请急诊电子胃镜检查 薛××
急诊记录 姓名：张×性别：男年龄：45岁门诊号：××× 主诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。 简要病史：40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。 伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。 体格检查：呼吸15次/分脉搏：60次/分血压：160/100 mmHg。深昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。 颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢 无明显骨折。 神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体 肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋 发射不能引出。 辅助检查： 处理：初步诊断： 1、头颅正侧位X线片（床旁）1、颅脑外伤，特重型 2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿 3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝） 4、剃光头4、头皮裂伤（右枕） 5、配血800ml 5、头皮擦伤（左前额） 6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查 颅内血肿清除术。 薛××
(完整版)急诊留观超过72小时管理制度
人民医院 关于急诊留观时间超过72小时的管理规定为了加强急诊管理和持续改进，防止我院急诊室出现留观病人滞留，特制定病员急诊留观时间超过72小时管理规定，希望急诊科和有关科室严格执行。 1、急诊留观时间原则上不得超过72小时。分清就诊患者轻、重、缓、急情况。急重症患者应首先进入抢救室。可以门诊就诊的，避免进入抢救室占用资源。 2、急诊留观床位设置规模适宜、利用科学合理，确保医疗质量，保障医疗安全。床位使用率控制在50-75%。剩下的25-50%，主要用于安排急诊患者。 3、对于疾病较重不宜门诊诊治的患者，医院应当积极调剂本院床位，尽快收入住院病房； 4、对于疾病较轻的患者，医院应当积极动员患者转至病床使用相对不足且对该疾病具备治疗条件的下级医院继续治疗。 5、出现急诊留观时间超过72小时的病员，急诊科必须填写《急诊科留观患者超过72小时情况说明书》上报医务科，非工作日上报总值班；急诊科做好登记。 6、医务科或总值班必须先签收，再及时了解情况，协调和安排收住。最后记录处理意见。情况说明书一式两份，医务科与急诊科分别存档。 7、急诊科每月总结一次，记录于《急诊科留观病人留观时间超过72小时登记表》。医务科每月一次随机到急诊科查看，结果作为急诊科月质量管理的考核指标。 二0一二年二月六日
急诊科留观患者超过72小时情况说明书 患者姓名：_________ 性别：___ 年龄：___ 留观病历号：_________ 超过72小时_____时间拟出观时间：________________ 诊断：_____________________________________________________ 病情简介： 留观超过72小时原因： 处理措施： 治疗效果分析： 科室讨论意见： 科主任签字：年月日医务科处理意见： 盖章处年月日
急诊留观病历(新)参考模板
汕头潮南民生医院 简易留观病历 留观号：床号： 姓名：民族：联系人姓名：电话： 性别：籍贯：联系人住址： 年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度） 婚姻：留观时间：年月日时分 住址：记录时间：年月日时分 主诉： 现病史： 过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）： 体格检查 一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡） 巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右： 圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟 （正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、 滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充 血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物） 口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、 度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位） 胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）
急诊留观室患者管理制度
急诊留观室患者管理制度 一、目的 明确急诊科医护人员职责,制定留观处理流程，规范门诊和急诊留观患者的准入、评估、治疗和转归等管理。 二、适用范围 管理留观患者的医护人员。 三、定义 留观患者包括： （1）诊断不明，离院后病情可能突然变化趋于严重者。 （2）病情需要住院，但无床位者。 （3）暂无住院指征，但需要动态评价治疗效果者。 （4）其他特殊情况需要留观者。 四、职责 1. 门诊医生：内科、外科和儿科门诊有留观指征者，根据患者病情在门诊病历中记录留观 意见，指导患者至急诊相应专科，若病情危重或不稳定，与门诊护士交接护送至急诊抢救室或留观室；其它专科（如眼科、口腔科、耳鼻喉科、妇科、皮肤科等）有留观指征者，由留观医生在门诊病历中开具留观医嘱，并负责该患者留观期间的管理。 2. 急诊医生：根据患者病情开具留观医嘱，动态评价治疗效果，规范病历记录和交接班工 作。 3. 留观护士：根据留观工作流程为患者提供留观期间的治疗、护理和宣教，评价治疗效果， 预约或协助办理住院、出观手续。（见附件1） 4. 科主任、护士长：负責本制度在留观部门的实施，与各职能、后勤部门协作，及时发现 问题并持续改进。 5. 医务科：对患者的留观时间进行管控，超过72小时的病例进行原因分析，并进行持续改 进。 五、程序内容 1.留观患者的来源 1.1内科、外科和儿科门诊有留观指征者。 1.2其它专科（如骨科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、妇科、皮肤科等）有留观指征者。 1.3 急诊有留观指征者。 2 患者入留观室的方式 2.1 普通的门诊留观患者，留观专科医生指导患者至急诊相应专科。
2.2 若病情危重或不稳定的门诊患者，留观专科医生与门诊护士交接护送至急诊抢救 室或留观室。 2.3普通急诊患者由专科医生指导患者至留观室。 2.4病情不稳定或有特殊治疗的患者由专科医生护送至留观室，与留观护士进行交接。 3留观患者的诊治 3.1患者到达留观室后，留观护士根据病种引导患者至指定留观床位，并做好相关宣 教。 3.2留观医嘱开具 3.2.1有住院指征，但暂无床位的留观患者，由留观医生评估患者病情，调整治疗 方案。 3.2.2门诊转诊的留观患者，留观医生根据门诊医生留观意见开具留观医嘱和代开 输液，并做好留观期间的治疗观察和病情交接。 3.2.3对本班接诊具有留观指征的患者，根据病情开具留观医嘱，评价治疗效果。 3.3留观室护士负责患者留观期间的一切治疗和护理工作。 3.4留观室护士完成每班留观日志，统计留观患者数量及留观时间，对于留观时间超 过72小时的患者向科主任、护士长汇报。 4 留观记录：留观室医护人员按病历书写要求（见附件2）完成留观记录 5.留观时限：原则上不超过72小时，对于留观时间超过72小时仍不能离院者 5.1已明确专科的患者，根据急诊优先的原则尽快收治入院 5.2未明确专科的患者，由急诊当班医生再次评估，必要时上报科主任、医务科组织 会诊，再决定分流。 6留观患者的转归 6.1有住院指征的患者 6.1.1留观医生：开具住院医嘱 6.1.2留观护士：与住院准备中心进行预约，协助无家属且行动不便的患者办理住 院手续。 6.2病情好转，无需继续留观的患者 6.2.1留观医生：开具出观医嘱，做好出观指导。 6.2.2留观护士：协助患者及家属办理出观手续，并做好出观宣教。 六、参考资料 1.《基础护理学》（第五版），人民卫生出版社，2017年6月。 2.《国际医院管理标准JCI中国医院时间指南》（第二版），人民卫生出版社， 2016年。 3.《临床护理实践指南》（2011版），中华人民共和国卫生部，人民军医出版社，2012年。 七、附件 1. 门、急诊留观患者入观流程
急诊护理记录单
钱湖医院急诊护理记录单 姓名性别年龄诊断入室时间出室时间 病人来源：120 110 下级医院转送自动其他入院方式： 车扶背走去向：住院留观离院死亡 120联系人姓名：与病人关系：电话：费用：医保自费绿色通道三无其他 呼吸：规则困难间停停止心律：窦性异位规则不齐活动：自 如受限障碍 皮肤：紫绀苍白水肿破损褥疮完整外伤部位：头面胸腹脊柱四肢血管伤因：车祸坠 落刀伤其他 1. 盐酸肾上腺素 1mg/1ml 又称副肾，可使周围血管收缩，心率加快，血压升高，强心，增加心肌收缩力，用于支气管哮喘，过敏性休克及心脏停搏复苏等。 2. 阿托品 0.5mg/1ml 可使心率加快，改善微循环，抗休克，兴奋呼吸中枢，抢救早期感染性休克，治疗有机磷中毒等。 3. 多巴胺 20mg/2ml 增加心肌收缩力及排血量，以便血压升高，用于中毒性休克，出血性及心源性休克。4. 间羟胺 10mg/1ml 又称阿拉明，主要作用是升压，用于各种休克及手术时低血压 5. 尼可刹米 0.375g/2ml 又称可拉明 6. 洛贝林 3mg/1ml 又称山梗菜碱，与尼可刹米合用为呼吸兴奋剂 7. 重酒石酸去甲肾上腺素 2mg/1ml 又称正肾，使血管收缩，外周阻力增高，血压上升，口服用于肠道及胃的术中止血。
8. 异丙肾上腺素 1mg/2ml 增强心肌收缩力，加快心率，用于支气管哮喘、窦缓、房室传导阻滞及各种休克和心脏骤停。 9. 西地兰 0.4mg/2ml 又称去乙酰毛花甙，用于急性和慢性心力衰竭好阵发性室上性心动过速等。 10. 速尿 20mg/2ml 又称呋噻米，利尿作用，通常与西地兰合用 11 地西泮 10mg/2ml 又称安定，镇静和抗焦虑，催眠，抗惊厥和抗癫痫 12. 地塞米松 5mg/1ml 用于抗炎抗过敏 13. 异丙嗪 50mg/2ml 又称非那根，抗过敏 14. 利多卡因 0.1g/5ml 0.4g/20ml 抗心律失常，主要是抗室性心律失常，包括室速、室早 15. 氯丙嗪 50mg/2ml 与异丙嗪合用为冬眠合剂，主要用于镇静、躁狂 16. 胺碘酮 150mg/3ml 又称可达龙，为广谱抗心律失常药，用于室性和室上性心动过速与早搏、阵发性心房纤颤、心房扑动等 17. 维拉帕米 5mg/2ml 又称异搏定，用于各种心律失常伴心律增速者，对阵发性，室上性心动过速最有效，也可用于房颤、房扑等。 18. 碳酸氢钠 1.0g/20ml 用于纠正酸中毒 19. 50%葡萄糖 10g/20ml 20. 硫酸镁 2.5g/10ml 抗心律失常、镇静、解痉、通便、降血压 21. 普罗帕酮 35mg/10ml 又称心律平，高效抗心律失常药，用于室性或室上性异搏，室上性心动过速，预激综合症，电复律后预防室颤发作等。 急诊病人特别要注意反查对，否则容易出现差错，转运病人要注意安全，转运前评估好病人熟悉急救药品规格、用法、常用剂量、禁忌症及适应症，才不至于出现用药剂量错误、用法错误、不能用的用了等。急救药品用错（如多了、少了都不行）要死人的！多巡视，不仅按要求巡视，还得有预见地适当增加巡视次数。病人卧位体位很重要，不要出现昏迷病人仍取中卧位，而不将头偏一侧。对病人的病情要了如指掌，不仅如此，还要了解病人
急诊科抢救记录书写模板
***人民医院急诊抢救记录 姓名：性别：年龄：岁职业：民 族：婚姻： 主因： 时间： 入院时情况： 一般情况：T：℃、（未测） P：次/分 R：次/分Bp： / mmHg 步态（自行、搀扶、背入、抬入）病房, 神志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失） 呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他） 体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）皮温（正常、升高、冰冷）皮肤（干燥、湿 润、潮湿、大汗淋漓） 瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀） 颈动脉搏动（正常、增强、减弱、消失） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位） 心音（正常、遥远、亢进、消失、分裂、部位期隆隆
心律（规整、 期前收缩次/分、绝对不整、其它） 神经系统：颈强直（无、有），肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢 级），膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski 征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左 右，Brudzinski征左右，Gorden征左右， Kenig征左右，Lasegue征左右 初步诊断： 病情及处理：
参见抢救人员（姓名、职称）： 转归：□（1、门诊治疗 2、留观 3、住院 4、自动离院 5、死亡 6、其 他） 抢救记录医师签名： 记录时间： 姓名：性别：年龄：岁 急诊抢救记录
最新急诊留观病历管理规范
精品文档 急诊留观病历管理规范： 1、急诊留观病历内容及规范： 1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名(格式参照入院记录，可用急诊复写病历替代，内容简单明确)。 2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。 3）病程记录：每次记录有精确到分钟的时间；观察病情记录每次24小时不得不少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。 4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。 5）出观记录：留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊遗嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。 6）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。 2、急诊留观病历运行及保存： 1、急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份，一份保留予留观病历，一份放入门诊病历，随住院患者进入病房，出院时回到门诊病历。离院或转院患者随门诊病历予挂号时保存。 2、留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。 3、急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（持卡结算、医保蓝本、自费、公费医疗）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观小结归档（归入门诊病历）、留观病历是否完整（请科室安排人员做好留观病历的装订、找回相关化验单检查单，及住院处、病案室复印室之间病历取送工作。） 4、急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。 精品文档
最新门、急诊留观病历
邯钢医院急（门）诊留观病历 留观号：床号：姓名：性别：年龄： 联系人姓名：电话：联系人住址： 留观时间：年月日时分记录时间：年月日时分住址： 主诉： 现病史： 过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）： 体格检查 一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟 （正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、 分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔 气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位） 胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它） 腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、 部位：）
急 诊 留 观 病 历
五河县中医院 急诊留观病历首页 留观号：床号：联系电话： 姓名：性别：年龄：婚姻：已未离丧职业： 籍贯：住址： 身份证号： 去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分 记录时间：年月日时分留观时间：天小时 入观诊断 出观诊断 ：
主诉： 现病史： 既往史（药物过敏史必问）： 个人史： 家族史： 体格检查 一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 舌苔、脉象： 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟 （正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜） 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左 肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、
期前收缩次/分、绝对不整、其它） 腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动 神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级； 右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射 左、右，Babinski征左右。 专科情况： 辅助检查： 医师：