送检委托单

送检委托单 Last revised by LE LE in 2021

江西省东方建筑质量检测中心

产品（样品）质量检测（试验）送检委托单

委托编号：

现委托江西省东方建筑质量检测中心对下表所述产品（样品）进行质量检测，我们对提供的产品（样品）和相关文件资料的真实性负法律责任，特此声明。

说明：1、见证人应由建设单位或监理单位具备初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的人员担任，并经培训考核，取得“见证人员证书”后，方可履行其职责。

2、检测依据为非国家正式发布的标准时，由委托单位提供检测依据文本。

见证送检委托单(全)

见证送检委托单 （A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析） 委托编号检测编号 委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司 委托日 期 2016年8月9 日 工程名称光砼南街建设工程 出厂日 期 年月 日 使用部位板涵 牌号等 级 品种规 格 HRB335 20 生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批 量 监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司 炉 号 焊工姓名及焊工号焊接种类 序号检测项目 序 号 检测项目 序 号 检测项目 1抗拉强度 B6 反复弯曲 A 11 规定非比例延伸力 E 2拉伸性能 A7 拉伸强度 C D 12 最大力总伸长率 E 3伸长率 D8 残余变形 C 13 整根线的最大力 E 4 冷弯 A B 9 压扁 D 14碳、硫、硅、锰、磷 F 5重量偏差 A 1 弯曲 D 15 备注：在所需检测项目的序号上打“√”。 见证员（签字盖章）联系电话： 取样员（签字盖 章） 委托检测单位（公章） 年月 日 84R

年月日 联系电话： 年月日 接样员（签字） 联系电话： 年月日 大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单 （混凝土、砂浆） 委托编号试验编号 委托单位委托日期 工程名称成型日期 使用部位 龄期 设计强度等级水泥品种 强度等级 配合比（质量比） 砂子 品种规格 水灰比 石子 品种规格 水泥用量 Kg/m3 外加剂 品种掺量 掺合料品种掺量试件规格 坍落（稠）度 (mm) 养护条 件 监理单位 序号检测项目 序 号 检测项目 16 27 84R

38 49 5 1 0 备注：在所需检测项目的序号上打“√”。 见证员（签字盖章）：联系电话： 年月日 取样员（签字盖章）： 联系电话： 年月日 委托检测单位（公章）： 年月日 接样员（签字）： 联系电话： 年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单 （Ａ砂；Ｂ碎、卵石） 委托编号检测编号 委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司 委托日 期 2016年8月 10 日 工程名称光砼南街建设工程 出厂日 期 年月 日 使用部位换填级配砂砾品种规 格 生产厂家齐齐哈尔代表批 量 1815m3 监理单 位 大庆市百元工程建设监理有限责任公司 序 号 检测项目序号检测项目 1 颗粒级配Ａ Ｂ 7含水率ＡＢ 2 含泥量Ａ Ｂ 8针片状含量Ｂ 3 泥块含量Ａ Ｂ 9压碎值Ｂ 4有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ84R

施2015-20原材料、试块、试件见证取样送检委托书

湘质监统编 施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托书 工程名称：11 抗震等级：年月日编号：001 注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

附录一 见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批(炉、编)号、批量，落实生产厂、供应商(方)所供物、证是否相符，否则不可取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形成的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《原材料、试块、试件见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性； 3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线或构件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清 4、已经具备条件的地区，商品混凝土试块要执行“见证制芯、检测读芯收样”的规定 二、封样方法： 清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一印制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。 封样单位，属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近 50mm及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mm×50mm 及其以上的试件一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封 袋(桶)口，袋、桶自定不统一，一袋(桶)一封；条、块、袋、桶过多 时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试样损坏或易于失 真。 三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。 湖南省建设工程质量安全监督管理总站

整改 (素土)回填土见证取样委托单

JCWT-010 回填土见证取样委托单 委托编号： 委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部 工程名称清苑西220kV开关站新建工程 单位工程名称主控制室 回填部位基础回填面积150m2 土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96 密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3 击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3 试样数量80 个样品状态正常（）异常（） 干密度湿密度含水率委托参数 依据标准GB/T50123-1999 备注 见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部 取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日

回填土见证取样委托单 委托编号： 委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部 工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程 单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2 土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm 辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3 击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ） 委托参数 干密度 湿密度 含水率 依据标准 GB/T50123-1999 备 注 见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部 取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-010 8.5 28 14 3 5 3

材料送检和送检的一些注意问题

材料送检和送检的一些 注意问题 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998

材料送检和送检的一些注意问题 一．收集水泥、砂、砖、钢筋的相关资料（仓管、材料员）（1）、水泥：合格证、出厂检验报告、放射性检验报告、进场的数量（2）、砂：砂的原产地、进场的数量、放射性检验报告 （3）、砖：合格证、出厂检验报告、放射性检验报告 （4）、钢筋：钢材产品质量证明书 二．核对经济标书、厂家选定联系函、看其是否符合要求 三．符合要求，则进行材料报审 1.工程材料/构配件/设备报审表GD2202009 2，数量清单 3.产品质量证明文件（合格证、出厂检验报告、放射性检验报告）4，自检结果 四．见证取样 1、跟监理约定取样时间，一起到现场进行取样 2.填写（见证记录） 五、材料送检 1.跟司机约定好时间一起去检测室 2填写好材料送检委托单 3、准备好试样 4、将试样送去检测室检测 5、到达检测室将试件和委托单交给收样人 6、收样人收到之后根据编排给出试件的标签，我们将标签贴到试件上

7、然后将取回委托单底单，返回工地。 8、待检测报告出来后，再拿底单到检测室，并交齐检测费用，取回检测报告。 送检的一些注意问题 1.怎么样才能知道什么时候材料进场 （1）问材料员、仓库管理员 （2）可能施工现场（每天至少跑一次工地） （3）每天对工地进行全方面的照相（以相片了解工程进度方便做资料，比方说混凝土主体施工到哪了会一清二楚） 2.怎么样去收集材料的产品证明文件 （1）找材料供应商索取 （2）找材料员索取 （3）找仓管索取 3.怎么样知道进场的数量多少 （1）问仓管找他要进货单 （2）找财务、会计要进货单 （3）问材料员 混凝土配合比设计报告 一．混凝土配合比 1.自拌混凝土： （1）在图纸中找出混凝土的强度等级和部位 （2）将混凝土的原材料试样准备两份（一份检测自身质量、一份做配合比）（3）在混凝土施工前一个月将配合比送至检测室进行配比

材料检测委托书填写注意事项及说明1

委托书填写注意事项及说明 1、质量监督站要求建筑材料检测必须见证取样，见证取样的材料要求施工方和见证方共同取样送到检测公司，见证方要在委托书签字确认。望严格按要求见证取样，以免工程验收时造成不便。不是见证取样的样品，填写委托书时就不需要填写见证单位和见证人。 2、委托书应认真填写不允许修改，委托书表格上除委托编号、检测编号、收样人、登签人由检测公司经办人填写外，其余项目应详细填写（委托书打印一式二份）。要求所有检测材料的代表数量应按实际的进场数量填写，但不能超过最大的代表数量。 3、各种检测材料所使用委托书表格如下： （1）砂石、水泥、管材管件、电线、开关、插座、暖气片、砖、瓦、砌块、涂料、防水材料、瓷砖-----使用产品材料检测委托书填写. （2）回填土-----使用回填土检测委托书填写. （3）钢筋原材-----使用钢筋钢材机械性能检测委托书填写. （4）钢筋焊接、机械连接-----使用钢筋焊接检测委托书填写. （5）混凝土、砂浆抗压试块、混凝土抗渗试块---使用混凝土砂浆试件检测委托书填写. （6）窗检测-----使用铝合金（塑钢）门窗性能检测委托书填写. 4、各种检测材料的检测项目、依据标准、送样数量长度尺寸、代表数量等内容如下：

钢材 (自2011年9月1日开始监督站要求所有钢筋原材料送检必须检测重量偏差、对新建工程所使用的钢筋原材料还应符合抗震等级要求) （一）分类：热轧带肋钢筋、热轧光圆钢筋等 （二）检验项目：热轧光圆钢筋-----屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、冷弯试验、重量偏差 热轧带肋钢筋:----- 屈服强度、抗拉强度、最大力下总伸长率、冷弯试验、重量偏差 热轧带肋钢筋还需要在委托书备注中注明抗震等级 （三）依据标准：热轧带肋钢筋 GB1499.2-2007 热轧光圆钢筋 GB1499.1-2008 （四）、送样试件数量长度及代表数量： 1、热轧带肋钢筋和热轧光圆钢筋：代表数量≤60T 2、送样长度：拉伸和重量偏差55公分 5根（钢筋截取面应平整，以免影响重量偏差的测 量）弯曲30公分2根共计样品数量7根 钢筋焊接 钢筋焊接接头检测时应先进行试焊，试焊合格后方可进行成品焊，试焊填写委托书时没有接头数量，成品焊填写委托书时必须填写接头数量. （一）分类：电渣压力焊、电弧焊、闪光对焊、 （二）检验项目： 1、电渣压力焊、电弧焊只检测抗拉强度 2、闪光对焊检测抗拉强度和弯曲试验 （三）依据标准：JGJ18-2003 （四）送样数量： 1、电渣压力焊、电弧焊：拉伸3个 2、闪光对焊：拉伸、弯曲各3个 3、试件长度：拉40—50公分，弯30公分 4、单面和双面搭接焊试件长度，除焊接部分，试件两端各留15公分左右 机械连接 机械连接接头检测时应先进行工艺检验，工艺检验合格后方可进行现场检验，工艺检验填写委托书时没有接头数量，现场检验填写委托书时必须填写接头数量. 1、依据标准：JGJ107-2010 2、送样数量：连接件拉伸3个 3、试件长度：40—50公分 砂子 （一）分类：粗砂、中砂、细砂、特细砂 （二）检验项目：颗粒级配、堆积密度、含泥量、泥块含量、含水率 （三）依据标准：JGJ52-2006 《普通混凝土用砂质量标准及检验方法》 （四）送样数量及代表数量：最少数量为；35kg （五）代表数量：≤400m3或600T 石子

原材料检测委托单

原材料检测委托单

水泥 检 测 委 托 单 托编号： 委 托 单 位 填 写 见 证 单 位 填 写 委托单位 重庆洋世达房地产开发有限公司 见证人 证书编号 联系电话 工程名称 洋世达·阳光华庭五期（1区） 20130061 送样人 联系电话 检测单位填写 样品名称 复合硅酸盐 水泥 样品规格 P.C32.5R 收样人 收样日期 见证确认 样品等级 合格 生产日期 2016年10月 21日 年 月 日 样品数量 代表数量 200T 样品状态: □来样符合检测要求。 □来样不符合检测要求 使用部位 3#楼~7#楼外墙抹灰 生产单位 重庆小南海水泥厂 执行标准

备注： 委托检测参数标准稠度用水量、细度、凝结时间、安定性强度等 河砂检测委托单 托编号： 委托单位填写见证单位填写委托单位重庆洋世达房地产开发有限公司见证人证书编号联系电话工程名称洋世达·阳光华庭五期（1区）20130061 送样人联系电话检测单位填写 样品名称河砂样品规格细砂收样人收样日期见证确认样品等级合格生产日期年月日年月日 样品数量代表数量600T 样品状态:

使用部位3#楼~7#楼外墙抹灰□来样符合检测要求。 □来样不符合检测要求生产单位湖北 执行标准 委托检测参数 颗粒级配、表观密度、堆积密度、 空隙率、含泥量、泥块含量 备注： EPS难燃型膨胀聚苯板检测委托单 托编号： 委托单位填写见证单位填写委托单位重庆洋世达房地产开发有限公司见证人证书编号联系电话工程名称洋世达·阳光华庭五期（1区）20130061 送样人联系电话检测单位填写 样品名称EPS难燃型 膨胀聚苯板样品规格 1200×600× 20mm 收样人收样日期见证确认

建筑材料委托单

检验编号: 附表 A 1 CX/KJYJ 21·A 1-2012 检测委托书 工程名称 工程地址 建设单位 设计单位 勘察单位 监理单位 打桩单位 检测部位 桩基类型 经办人 电话 委托日期 要求完成日期 试样数量 要求承载力 极限/ 特征 值 成桩日期 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 检验项目 □单桩竖向抗压静载试验 □单桩竖向抗拔静载试验 □单桩水平静载试验 □低应变动力检测 □高应变动力检测 □复合地基载荷试验 □浅层平板载荷试验 试验方法 □《建筑基桩检测技术规范》（JGJ 106- ） □《建筑地基基础设计规范》（GB 50007- ） □《湿陷性黄土地区建筑规范》（GB 50025- ） □《土工试验方法标准》（GB/T 50123- ） □《建筑地基处理技术规范》（JGJ 79- ） 备注 说明 如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结果有议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。

检测编号: 山西科建工程检测研究院 附表 A 2 CX/KJYJ 21·A 2- 2012 混凝土（砂浆）试块检测委托单 工程名称 兴业大厦 委托单位 监理单位 建设单位 委托人/电话 规格 试块种类 使用部位 试样描述 强度等级 试样数量 制作日期 检测日期 委托日期 要求完成日期 取样人 见证人 收样人 检测方法 《普通混凝土力学性能试验方法》GB/T50081-2002 《建筑砂浆基本性能试验方法》JGJ/T 70-2009 《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GB/T50082-2009 备注 说明 如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结 果有议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。

回填土检测委托单

委托编号： 委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院 工程名称新乡市区110千伏小店变电 站工程 单位工程名称站区围墙 工程部位基础回填面积/长度 ㎡/m 86 土壤（砂）类别粘土回填标高 m 第一层-1.96－-1.76m 辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3 击实报告编号控制干密度g/cm3 试样数量 组3 样品状态 正常（√） 异常（） 样品编号检测周期 委托参数 主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√ 依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》 取样标高及平面布置图： 备注1、按规定留样是□否□ 2、按约定留样是□否□ 见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日

委托编号： 委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院 工程名称新乡市区110千伏小店变电 站工程 单位工程名称站区围墙 工程部位基础回填面积/长度 ㎡/m 86 土壤（砂）类别粘土回填标高 m 第二层-1.76－-1.56m 辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3 击实报告编号控制干密度g/cm3 试样数量 组3 样品状态 正常（√） 异常（） 样品编号检测周期 委托参数 主要检测参数其它检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑~~~限√√√ 依据标准GB/T50123-1999《土工试验方法标准》 取样标高及平面布置图： 备注1、按规定留样是□否□ 2、按约定留样是□否□ 见证人：见证人证书编号：电建见证土字第2012-060号见证日期：2015年05月日取样人：取样人证书编号：电建见证土字第2013-092号送样日期：2015年05月日送样人：收样人：接收日期：年月日

送检委托单填写范例

精品文档 石灰送检委托单 送样日期：年月日检测报告编号： 委托单位 送样人签字或盖章 建设单位建设单位见证人签字或盖章 监理单位监理单位见证人签字或盖章 产品名称工程名称 品种工程部位 型号规格等级 生产日期取样日期 产品出厂日期 生产厂家 或编号 取样数量取样基数 样品状态 检测标准 检测项目√ 筛分√ 钙镁含量√ 含水量√ 未消化颗粒√ 钙含量 其它要求 1、送样人及建设 ( 或监理 ) 单位人员对试样的代表性、真实性负责。 注意事项2、送样人及建设 ( 或监理 ) 单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：

精品文档 水泥送检委托单 送样日期： 2014年05 月08 日检测报告编号： 委托单位江西省城市园林建设有限公司 送样人签字或盖章 建设单位泰州市鑫海投资有限公司建设单位见证人签字或盖章 监理单位泰州市润园监理服务有限公司监理单位见证人签字或盖章 品种普通硅酸盐水泥工程名称文创园先导区景观绿环（一标段）工程 强度等级P.C 32.5工程部位景观工程 生产日期 20140427生产厂家江苏磊达股份有限公 或编号司 取样数量≥12kg取样基数≤400t 样品状态 □GB/T17671-1999 □GB/T1346-2001 □GB1345-2005检测标准 □G B175-2007 □GB/T2419-2007 √ 细度√ 标准稠度√ 凝结时间√ 安定性√ 抗折强度√ 抗压强度检测项目 □胶砂流动度 其它要求 1、送样人及建设 ( 或监理 ) 单位人员对试样的代表性、真实性负责。 注意事项 2、送样人及建设 ( 或监理 ) 单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否 则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：

送检委托单填写范例

石灰送检委托单 送样日期：年月日检测报告编号： 委托单位 送样人签字或盖章 建设单位建设单位见证人签字或盖章 监理单位监理单位见证人签字或盖章 产品名称工程名称 品种工程部位 型号规格等级 生产日期取样日期 产品出厂日期 或编号 生产厂家 取样数量取样基数 样品状态 检测标准 检测项目√筛分√钙镁含量√含水量√未消化颗粒√钙含量其它要求 注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：

送样日期：2014 年05 月08 日检测报告编号： 委托单位江西省城市园林建设有限公司 送样人签字或盖章 建设单位泰州市鑫海投资有限公司建设单位见证人签字或盖章 监理单位泰州市润园监理服务有限公司监理单位见证人签字或盖章 品种普通硅酸盐水泥工程名称文创园先导区景观绿环（一标段）工程 强度等级P.C 32.5 工程部位景观工程 生产日期或编号20140427 生产厂家 江苏磊达股份有限公 司 取样数量≥12kg 取样基数≤400t 样品状态 检测标准 □GB/T17671-1999 □GB/T1346-2001 □GB1345-2005 □GB175-2007 □GB/T2419-2007 检测项目√细度√标准稠度√凝结时间√安定性√抗折强度√抗压强度□胶砂流动度 其它要求 注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：

产品材料检测委托书范本

产品材料检测委托书范本 篇一：产品(材料)送检委托书 产品（材料）送检委托书 FCJC/ZB(A)-27D XX年月日共页第页 篇二：产品材料检测委托书 产品(材料)检测委托书 工程编号：共页第页 第一联：存根（白）第二联：交检测科室（黄）第三联：随样品（绿）第四联：交委托方（蓝） 东平县建筑工程质量检测站 土工检测原始记录 批准：校核：主检：检测单位：(盖章) 签发日期： 山东省建设工程质量监督总站监制 篇三：原材料检测委托书 乌海市建设工程质量检测中心 装 订 线 原材料检测委托书说明：1、委托书一式两份，一份检测单位存档，一份委托方作为取报告凭证。 2、表格中见证人、收样人须现场签字。

篇四：产品(材料)检测委托书 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 篇五：材料委托书样本 （混凝土抗渗试件）表格编号：QXJC—5001—XX （普通混凝土用碎石） 表格编号：QXJC—5002—XX （混凝土用热轧光圆钢筋）表格编号：QXJC—5003—XX 产品（材料）检测委托书 （混凝土用热轧带肋钢筋）表格编号：QXJC—5004—XX 产品（材料）检测委托书 （电渣压力焊钢筋）表格编号：QXJC—5005—XX 篇六：材料检测委托书填写注意事项及说明1 委托书填写注意事项及说明 1、质量监督站要求建筑材料检测必须见证取样，见证取样的材料要求施工方和见证方共同取样送到检测公司，见证方要在委托书签字确认。望严格按要求见证取样，以免工程验收时造成不便。不是见证取样的样品，填写委托书时就

002回填土见证取样委托单

委托编号：THEJ001.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡ 土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第一层(-1.50～-1.30m)0.2m高辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日

委托编号：THEJ003.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡ 土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第二层（-1.30～-1.10m） 0.2m高 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.10m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日

委托编号：THEJ002.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）766㎡ 土壤（砂）类别三七灰土回填标高第一层（-1.50～-1.30m） 0.2m高 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.97 密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm3 击实报告编号WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3试样数量8个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日