第四节 视网膜脱离

第四节视网膜脱离

视网膜脱离（retinal detachment，RD）指视网膜神经上皮与色素上皮的分离。根据发病原因分为孔源性、牵拉性和渗出性三类。

一、孔源性视网膜脱离

孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment, RRD）发生在视网膜裂孔形成的基础上，液化的玻璃体经视网膜裂孔进入神经上皮视网膜下，使视网膜神经上皮与色素上皮分离。

【病因与发病机制】裂孔性视网膜脱离发生两大要素：（1）视网膜裂孔形成；（2）玻璃体牵拉与液化。裂孔形成因素有视网膜变性萎缩、玻璃体后脱离及牵拉。视网膜变性多位于视网膜周边部，可形成裂孔的最常见变性为格子样变性，还有蜗牛迹样变性、囊样变性、视网膜劈裂等，变性的视网膜可形成较小的萎缩圆孔，如无玻璃体牵拉可不引起视网膜脱离；玻璃体的液化与后脱离对附着部位视网膜的反复牵拉，易形成马蹄形裂孔，常伴有一个与牵拉玻璃体粘连的翘起瓣。眼球钝挫伤后，由于玻璃体的牵拉易形成锯齿缘离断。伴有玻璃体牵拉的裂孔形成后，液化的玻璃体经裂孔进入视网膜下形成视网膜脱离。

老年人、高度近视、无晶状体眼、人工晶状体眼、眼外伤等易发生RRD。

【临床表现】①发病初期有眼前漂浮物，闪光感及幕样黑影遮挡（与RD区对应），并逐渐变大。RD累及黄斑时视力明显减退。②眼底检查见脱离的视网膜呈灰白色隆起，脱离范围可由限局性脱离至视网膜全脱离。大范围的视网膜脱离区呈波浪状起伏不平（图14-17）。严重者，视网膜表面增殖，可见固定皱褶。③散瞳后间接检眼镜或三面镜仔细检查，大多数裂孔可以找到，必要时可在巩膜压迫下检查，利于寻找赤道之前的远周边裂孔。裂孔最多见于颞上象限，其次为鼻上、颞下象限。裂孔在脱离视网膜灰白色背景下呈红色。无晶状体眼、人工晶状体眼或慢性下方RD眼视网膜裂孔不易发现。先天性脉络膜缺损患眼裂孔多在缺损区边缘。

【治疗】原则是手术封闭裂孔。要点是术前术中查清所有裂孔，并进行准确定位。手术方法有巩膜外垫压术、巩膜环扎术，复杂病例选择玻璃体切除手术。裂孔封闭方法可采用激光光凝、电凝、冷凝裂孔周围，产生的炎症反应使裂孔处视网膜神经上皮与色素上皮粘连封闭裂孔。手术成功率达90%以上，预后视力取决于黄斑是否脱离及脱离的时间长短，黄斑未脱离及脱离时间短（<1周）者，视力预后良好。

二、牵拉性视网膜脱离

增殖性糖尿病性视网膜病变、早产儿视网膜病变、视网膜血管病变并发玻璃体积血及眼外伤等均可发生玻璃体内及玻璃体视网膜交界面的纤维增生膜，进而造成牵拉性视网膜

脱离（tractional retinal detachment，TRD）。在视网膜受牵拉处也可产生牵拉性视网膜裂孔，形成牵拉并孔源性视网膜脱离。大部分眼病可见原发性病变，如糖尿病性视网膜病变、视网膜血管炎等。如伴有严重玻璃体混浊，眼B型超声检查有助于诊断。

三、渗出性视网膜脱离

渗出性视网膜脱离（exudative retinal detachment, ERD）有两种类型，即浆液性视网膜脱离和出血性视网膜脱离，均无视网膜裂孔。前者见于原田氏病、葡萄膜炎、后巩膜炎、葡萄膜渗漏综合征、恶性高血压、妊娠高血压综合征、CSC、Coats病、脉络膜肿瘤等。后者主要见于湿性ARMD及眼外伤。治疗主要针对原发病。