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胫骨缺损性骨不连的治疗进展-赛博

胫骨缺损性骨不连的治疗进展-赛博
胫骨缺损性骨不连的治疗进展-赛博

胫骨缺损性骨不连的治疗及新进展

摘要:骨折的正常愈合过程终止称之为骨不连。根据X线及组织学的表现将骨不连分为肥大性、萎缩性及假关节形成等类型。由开放性,粉碎性骨折及感染等引起的骨缺损而产生的胫骨骨不连是目前骨科在临床上面临的重要难题之一。其成因主要有局部血供不足、感染,开放性,粉碎性骨折而引起的大量骨质丢失和应力干扰等。本文系统的阐述了骨不连的定义及分类,分析了胫骨骨不连的发生原因,阐述了胫骨缺损性骨不连的治疗胫骨骨不连的各种治疗方法。

关键词:胫骨骨不连,骨不连,外科治疗,新进展,bone nonunion,treatment

骨折后的骨不连至今还没有统一的定义。骨不连是骨折术后常见并发症。美国食品与药品管理局(Food and Drug Administration, FDA)小组把骨不连定义为损伤及骨折后至少9个月,并已有3个月时间内没有进一步愈合倾向[1]。骨折延迟愈合和骨不连的发生率为5% ~10%,其中21.5% ~35%为胫骨骨不连及其发生率占所有胫骨骨折的2%~15%[2]。骨不连延长了患者的病残时间,对于生活产生的负面影响也巨大。如果做比较,与新鲜骨折的治疗难度也更大,预后也更差,是临床医生棘手的难题。近年来,许多学者在此方面做了大量的研究,对胫骨骨不连的认识更加深刻,更使治疗手段不断更新,疗效也不断提高。骨不连的治疗包括手术治疗、生物及物理治疗等,其中超声刺激和电极电磁刺激的成功率分别为73%和85%[3-4],使用BMP的治愈率为89.7%[5],但这些疗法并不能纠正畸形和肢体短缩。我们参考国内外骨科专家关于骨不连的研究成果来阐述胫骨骨不连的临床治疗及新进展。

1.骨不连的手术治疗

目前手术治疗是各种骨不连的主要治疗方法,包括胫骨骨不连。目前的手术治疗包括组织切除,内固定,外固定,骨移植及各种治疗的联合应用。

1.1加压钢板内固定

用加压钢板治疗无菌性的胫骨骨折或骨不连技术已长期应用于临床。Reed等[6曾报道一组11例非感染性胫骨远端骨不连的患者经过加压钢板内固定治疗后全

部愈合。加压钢板固定方法的优点是可以减少术后关节僵硬的并发症的发生,另外对于靠近关节部位的骨不连,髓内钉等其他固定方式无法有效固定,钢板内固定却可以达到良好的治疗效果。加压钢板内固定治疗时要切开软组织,必然损伤骨不连周围的软组织和血运。钢板内固定物周围已形成生物被膜,它有保护谁生物的作用,因此治疗伴感染的胫骨骨不连时,在感染静止期或感染完全消灭时才能进行加压钢板内固定。

1.2 髓内钉固定

髓内钉是手术固定胫骨骨折的标准方法,也常被用于治疗胫骨骨不连。使用髓内钉治疗胫骨骨不连时一般可以进行闭合复位,或仅需局部的显露和切除,对骨不连周围软组织及骨膜损伤较小,有助于骨折断端的愈合。髓内钉属于中心固定,应力分布均匀,术后可早期负重,这样不会出现“应力遮挡”的晚期效应。传统的观念认为伴感染的骨不连为髓内钉固定使用的禁忌证,在进行髓内钉固定的过程中可能造成感染在髓腔内的弥散。但随着表面覆盖有抗生素-骨水泥混合涂料的髓内钉的出现,临床应用证实其治疗感染性的骨不连也可取得良好的疗效,据Raghuram[7]报道可达85%的骨折愈合率,以及95%的感染控制率。Toro-Arbelaez等[8]报道5例切开复位加髓内钉内固定治疗胫骨高位骨不连患者,膝关节活动得到完全恢复。Phieffer报道扩髓髓内钉治疗非感染性胫骨骨不连,治愈率达到95%~100%[9]。髓内钉治疗伴感染的胫骨不连如今也存在争论,不是一个常用的治疗方法。而且髓内钉对骨折部位也有一定的要求。骨折线过于靠近膝关节或踝关节时要考虑别的固定方法。

1.3 外固定架固定

外固定架治疗骨不连是一种费力但非常有效的方法,特别是在伴有骨缺损、短缩或畸形时[10],其优点是相对创伤较小,不干扰骨不连处周围的软组织。在治疗股骨或胫骨骨不连伴短缩中,需要延长肢体时,可考虑内固定和外固定联合应用。使用带有环形固定器的外固定架是一种公认的治疗感染性,大量骨缺损性胫骨骨不连的有效方法,临床病例证实在处理同时伴有骨缺损、短缩和成角等复杂畸形的骨不连,特别是伴有感染时Ilizarov外固定架是一种非常好的选择。Ilizarov外固定架治疗伴有感染的复杂性骨不连有独特的优势:创伤相对小,不干扰骨不连周围的软组织,固定针可以远离感染灶固定,避免感染扩散。Patil和

Mont-gomery应用Ilizarov技术治疗了41处下肢长骨的复杂骨不连,结果39处获得愈合,感染、骨缺损全部得到治愈,但遗留有一些功能限制[11]对于伴骨缺损的胫骨骨不连,采用Ilizarov外固定架行缺损断端对合加压,胫骨干骺端I期或分期延长术,可一次解决骨缺损、骨不连和肢体短缩3个难题,而且不用植骨和内固定。Robert等应用该技术治疗25例伴骨及软组织缺损的胫骨骨折及骨不连,愈合率96%,平均延长骨长度5.6cm,疗效满意[12]。Sanders等[13]为了了解Ilizarov 装置和技术在治疗胫骨骨不连的同时可能发生并发症的来源及发生率,对患者进行了平均39个月的追踪后证实,Ilizarov技术治疗胫骨骨不连是有效的,而疼痛引起的踝关节功能丧失是以Ilizarov技术治疗胫骨骨不连患者最终导致残疾的主要原因。Ilizarov骨延长技术的优点是形成的新骨成熟之后具有和原来骨骼类似的形状和强度,又能解决软组织覆盖的问题,减少了供区并发症的发生。Mahaluxmivala等应用Ilizarov外固定器对6例胫骨干骨不连患者行肢体短缩Ilizarov截骨肢体延长及骨节段截骨后延长,所有患者平均12个月均获痊愈,肢体短缩<2 cm[14]。

泰勒三维空间外固定架。1994年美国J Charles Taylor等,在Ilizarov 环形外固定器的基础上,设计成数字化的“空间架构”外固定器(Taylor Spatial Frame,TSF)。在正确的临床数据和旋转角度的指导下使用泰勒外固定架治疗复杂性骨不连和畸形是一个安全,实用性和治疗效果较好的方法。Rozbruch SR, Pugsley JS[15]等调查38例(其中19例诊断为感染性不愈合)使用TSF治疗胫骨骨不连的患者,发现27例患者初次治疗就达到了骨性愈合。他们认为TSF是一个能够全面治疗胫骨骨折不愈合的办法。特别对僵硬肥大性骨不连,感染,骨缺损,软组织缺乏非常有用。感染性不愈合比未感染性不愈合有较高的失败率。泰勒外固定架用于手术失败的患者可以得到较好的治疗效果。泰勒外固定架按临床数据和角度可以微调连杆的长度,从而减少了对肌肉的限制,减少了对患肢早起下地行走的限制,也可以避免皮肤过度牵拉而引起的疤痕[15]。Taylor三维空间外固定器代表着外固定器未来发展的方向,促使骨外固定技术在骨科的临床应用,由过去的定性走向定量、由描述到数学模型发展的科学轨道。

2.骨缺损性骨不连的治疗

开放性骨折,粉碎性骨折,感染性骨不连的骨折端间往往会出现骨质缺损。植骨是治疗骨缺损最常用的方法,骨的来源有自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。

2.1自体骨移植

自体骨可以是松质骨、皮质骨或带血管骨瓣。松质骨自体移植是骨缺损和骨不连治疗的金标准,其优点是发生排斥反应的概率较低。而且自体骨在受体部位可以从骨发生、骨诱导和骨传导等环节促进新骨形成,是良好的骨缺损重建材料。自体骨因兼有骨诱导活性和支架作用,且含有骨髓细胞,成骨效果最好,同时不会引起免疫反应及疾病传播[16]。但自体骨移植术也有缺陷,如延长手术的时间、供区术后病痛、感染以及感觉异常等[17]。自体骨移植也有一定的极限。

2.2异体骨移植

分为同种异体骨移植和异种骨移植,。与自体骨移植比较其优点在于避免了供区术后病痛以及其他并发症,但异体骨移植的使用有一定的传播的疾病的风险,并且存在着免疫排斥反应的可能性[18]。为了避免出现这些问题,可将移植物的细胞成分通过各种手段予以破坏,如低温冷冻和冷冻干燥等,使得移植物的免疫源性大大降低[18]。

3.生物物理法

3.1 电刺激

电刺激1979年美国食物与药物研究管理机构提出了三种电刺激方式治疗骨不连:①宾夕法尼亚大学的连续直流电刺激;②Dwyer与Wickham置入体内的连续直流电刺激;③Bassett的完全体外脉冲电磁场。体外电刺激法是一个影响成骨细胞的细胞电位的方法,有激活成骨细胞的作用。Gupta AK, Srivastava KP, Avasthi S[19]等对45个胫骨骨不连患者进行电刺激法治疗,平均治疗时间为8.5周(6-12周)。结果35%患者(16例)在10周内愈合,85%患者(38例)在4个月内愈合。体外电刺激法是无创性治疗长骨复杂性骨不连的一种治疗方式。电刺激治疗骨不连最大的优点就是不需要手术,减少了患者的痛苦,降低了费用,有些患者在家即可完成3~6个月的治疗。

3.2体外冲击波疗法

体外冲击波疗法是一种非侵袭性的方法,早期主要用治疗泌尿系结石,后逐

渐应用于骨不连的临床治疗并取得满意的疗效。体外震波刺激后皮质骨厚度增加,骨小梁、成骨细胞数目增多,成骨细胞功能活性明显增强,从而有效地促进骨折的修复愈合。Xu ZH, Jiang Q, Chen DY, Xiong J, Shi DQ, Yuan T, Zhu XL.[20]等对69例(22股骨,28胫骨,13肱骨,5桡骨,1尺骨)接受体外冲击波疗法的骨不连患者进行回顾性研究。他们发现总愈合率可达到75.4%。体外震波对增生性骨不连有明显促进愈合的作用,对萎缩性骨不连影响不太明显。他们认为,体外冲击波疗法可能是治疗长骨骨折和骨不连的一个不错的选择,尤其是对增生性骨不连的治疗作用较好。

3.3低强度脉冲超声法

低强度脉冲超声波与冲击波一样,都属于声波,不同的是前者把能量集中爆发,而后者持续释放能量。促进骨折愈合的机制尚不明确,目前普遍认为的有:①机械能效应,低强度脉冲超声作为一个机械刺激,根据Wolff定律,使骨的形成和结构随机械负荷的大小及方向而发生改变,从而促进骨折愈合;②生物学效应,低强度脉冲超声通过影响K+、第二信使Ca2+、细胞因子(PDGF、PGE、TGF-b 等)对骨折愈合的链式反应起作用。Rutten等[20]在临床实验中报道该方法治疗创伤后胫骨骨不连的愈合率为73%,而同样条件下骨不连的自然愈合率为30%。体外冲击波及低强度脉冲超声波治疗骨不连的优点是无创伤,无副作用,疗效明确,简便易行,患者依从性好,随着研究的不断深入,必将得到广泛应用。

4.组织工程技术

4.1骨替代物

人工骨替代物的优点是既可以避免供区的手术带来的病痛及其他并发症,同时材料的获取简单易行,可满足临床大量植骨的需要。未来人工骨替代物将向更安全更环保的方向发展,纳米级骨替代材料就是一类由人工合成、具有多种优良理化特性(能自固化成型、机械强度高、使用方便等)和生物学特性(无毒副作用、可以吸收和降解、生物相容性好、诱导骨细胞和血管生长等)的新型骨修复材料。Michael D. McKee, Lisa M. Wild,deng 等人对25例都需要清创术的长骨感染(16为骨不连)进行前瞻性的临床试验。其中胫骨(15),股骨(6),尺骨(3),肱骨( 1 )。所有的骨缺损均为创伤引起来的,每个病人均接受过手术(平均4.3手术范围1-8手术)。感染的持续时间从4个月至20岁(平均43个月)。

(21)他们对这些病人进行可吸收性妥布霉素浸渍骨替代移植治疗。结果骨替代物术后平均2.7月后完全被吸收,23个患者的感染完全控制(92%),16个骨不连患者当中14 愈合。(21)

据报道目前新型的纳米羟基磷灰石已经问世,可被组织更彻底的吸收,其骨修复生物性能以及生物力学性能均超过传统的羟基磷灰石材料[22]。

4.2 干细胞移植

这是一种创伤较小的治疗方式。自体骨髓的采集,包括骨不连部位的注射过程都是经皮穿刺完成的,对机体的损伤大大降低,同时减小了感染的风险,有利于提高骨不连的愈合率。另外自体骨髓含有骨原细胞,具有转化成骨的作用,经离心机浓缩的骨髓可增加其中成骨干细胞的浓度,提高骨不连的愈合概率[23]。Gamavos等[24]采用自锁髓内钉术后联合自体骨髓浓缩后经皮骨髓干细胞移植,成功治疗肱骨干骨折延迟愈合5例,所有手术患者在20周内均临床痊愈且无并发症发生。Kuroda R, Matsumoto T等报告的第一例胫骨骨不连,用粒细胞刺激因子CD34 +细胞与自体骨移植同时使用治疗。,新的治疗进行了9个月后无严重不良反应事件发生,导致骨愈合,恢复日常生活3个月后没有出现任何症状,包括疼痛和步态不稳。(25)

4.3 细胞因子治疗

1965年Urist用同种脱钙骨基质(DMB)在肌肉组织内诱导成骨,证实了骨诱导现象的存在。近年来关于骨折愈合过程的研究中,骨形态发生蛋白(BMP)是一个热点,它能刺激间充质干细胞(MSC)向成软骨细胞和成骨细胞分化。BMP-7能够成功的诱导萎缩、无菌的胫骨骨不连的愈合,表明了其用于治疗胫骨骨不连是有效和安全的,作为自体骨移植替代治疗方式上是可行的。Garrison KR, Shemilt等研究BMP对骨折愈合的作用,比较用BMP治疗与普通方法治疗骨折愈合所需要的时间,发现BMP可以增加愈合率,开放性胫骨骨折(风险比(RR)1.19,95%,CI为0.99至1.43 )。(26)但现阶段重组人骨形态发生蛋白治疗尚无法大规模应用于临床,主要原因是此类蛋白提取复杂、价格昂贵,在体内不稳定,不能充分发挥其生理作用。

5.基因治疗(文献)

基因治疗是新近发展起来的一项技术。基因治疗包括四个步骤,即转导,转录,翻译和表达。基因治疗分局部治疗和全身治疗。对于骨折不愈合主要采取局部治疗,基因通过腺病毒经皮转位到骨折不愈合断端是可行的,转位基因在局部表达至少一个月。基因治疗具有持续时间长,可以自主选择目的基因等优点。但是对骨折端无支撑作用,转导载体和治疗的靶基因尚需深入研究,基因治疗的安全性问题尚需进一步研究。Aaron Nauth, MD,等示基因疗法已经在骨折愈合的临床前研究中显示出巨大的潜力,但迄今为止,没有任何临床试验。他们综述了骨折愈合治疗的基因学依据,提供了一个此前已执行的临床前实验的重要的概述,并讨论了骨折愈合的基因治

疗所面对的障碍及未来的发展方向。(27)基因治疗作为一项新兴技术,随着对各类基因认识的深入,基因疗法最终将取的满意的效果。

展望

目前治疗胫骨骨不连以手术治疗为主,大约90%可以得到愈合。80%病例治疗后预后良好。常用钢板加压固定,带锁髓内钉固定,Ilizarov外固定架的治疗效果较客观。手术是治疗骨不连的主要方法,牢固固定骨折端,植骨是其治疗原则。但最近出来的各种骨移植材料,新的的治疗技术给骨不连治疗指出了新的发展方向。各国临床大夫和研究人员己经在基因治疗、重组合异种骨移植、自体骨髓移植、生长因子植入等方面为骨不连治疗的研究开辟了新的领域,但这些研究尚需进一步完善,我们相信随着对骨不连成因和治疗研究的深入和系统化,上述治疗方法的缺陷将得到有效解决和完善,其在临床的应用将更加广泛。

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Abstract

Although implantation of crude bone marrow cells has been applied in a small number of patients for fracture healing, transplantation of peripheral blood CD34(+) cells, the hematopoietic/endothelial progenitor cell-enriched population, in patients with fracture has never been reported. Here, we report the first case of tibial nonunion receiving autologous, granulocyte colony stimulating factor mobilized CD34(+) cells accompanied with autologous bone grafting. No serious adverse event occurred, and the novel therapy performed 9 months after the primary operation resulted in bone union 3 months later without any symptoms including pain and gait disturbance.

Kuroda R, Matsumoto T, Miwa M,et al.Local transplantation of

G-CSF-mobilized CD34(+) cells in a patient with tibial nonunion: a case report.Cell Transplant,2011;20(9):1491-6.

Clinical Applications of Mesenchymal Stem Cells in the Treatment of Fracture Non-Union and Bone Defects

【指南】胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识

胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识 来源:中华创伤骨科杂志 2015年第17卷第1期 制定者:中华创伤骨科杂志编辑委员会 胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折,为关节内骨折。由于胫骨平台是重要的负荷结构,周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一,且多伴有不同程度的软组织损伤,诊断治疗难度大。处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症,严重影响患者站立、行走功能。 日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗,帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折,特根据胫骨平台骨折患者的临床特点,基于多中心研究结果和国内外研究进展,重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复,编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”,提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。 一、流行病学特点与致伤机制 流行病学特点 胫骨平台骨折约占全身骨折的1~2%,在老年人骨折中约占8%。胫骨平台骨折多发生于青壮年,以40~50岁患者居多,男性与女性患者分别占72.9%和27.1%,男女比为3:1。致伤原因中,交通伤最多,占46.7%,压砸伤和高处坠落伤分别占31.1%和18.7%;单髁骨折约占60%,由于膝关节存在生理外翻角,损伤机制义以外侧暴力常见,因此累及外侧平台的骨折约占90%,双髁骨折约占30%~35%。胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%),后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。

损伤机制 胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起,骨折形态与受伤机制密切相关。通过骨折块的大小及其移位方向和程度,可大致判断损伤暴力的大小及方向。膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折,受到内翻暴力时可致内侧平台骨折;膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力,常导致平台后侧冠状面骨折;屈曲90度时后侧常呈压缩骨折,屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。膝关节屈曲时,垂直暴力合并外翻应力可致胫骨平台外侧和后侧骨折、合并内翻应力会导致平台内侧和后侧骨折,应力进一步增加可致双髁骨折。另一种较少的损伤机制是小腿在瞬间同定的情况下膝关节过伸,导致胫骨内外侧平台前方压缩为主的骨折,可累及平台后侧。暴力损伤可同时累及周围软组织,出现软组织肿胀。 高能量损伤引起的胫骨平台骨折(SchatzkerⅣ~Ⅵ型)通常累及内侧胫骨平台,骨折更为严重、形态更为复杂。单纯内侧胫骨平台骨折(SchatzkerⅣ型)的损伤常较单纯外侧胫骨平台骨折更为严重,往往伴有外侧副韧带和前交叉韧带损伤,甚或出现膝关节脱位、腘动脉和神经损伤等合并损伤。 二、临床诊断 应结合病史、临床表现、局部查体和影像学检查结果来综合判断伤情,明确诊断。 病史 明确损伤瞬间暴力方向和强度、受伤部位和受伤时体位有助于判断有无合并伤和骨折损伤机制。 临床表现 ①全身表现:单纯胫骨平台骨折很少引起休克和发热。严重的开放性胫骨平台骨折、并发其他部位骨折或重要脏器损伤时亦可导致休克。开放性骨折合并感染时,可能出现高热。 ②局部表现和查体:胫骨平台骨折局部表现为患侧膝关节周围疼痛、肿胀和功能障碍。肿胀严重时会出现张力性水泡和皮下瘀斑;骨折移位明显或合并韧带损伤时可

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血管性痴呆的诊断及治疗进展 血管性痴呆是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。关于血管性痴呆的诊断,应用比较广泛的是美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会(NINDS-AIREN)的诊断标准。血管性痴呆病因较明确,若能早期诊断,预后相对较好。治疗主要包括针对原发性的脑血管疾病和促进脑功能恢复两方面。 1.血管性痴呆的诊断 目前VaD的诊断标准很多,以下是使用较广的4种诊断标准。美国精神疾病统计和诊断手册第4版(DSM-IV)、WHO疾病分类第10修订版(ICE-10)、美国加州AD诊断和治疗中心(ADDTC)标准及美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会(NINDS-AIREN)。这些诊断标准的共同特点都包括3个步骤:(1)先确定有无痴呆;(2)再确定脑血管病尤其是卒中是否存在;(3)最后确定痴呆是否与脑血管病相关。 1.1 2002年中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准草案 1.1.1 临床很可能(probable)血管性痴呆 (1)痴呆符合DSM-Ⅳ-R的诊断标准,主要表现为认知功能

明显下降,尤其是自身前后对比,记忆力下降,以及2个以上认知功能障碍,如定向、注意、言语、视空间功能、执行功 能、运动控制等,其严重程度已干扰日常生活,并经神经心理学测试证实。 (2)脑血管疾病的诊断:临床检查有局灶性神经系统症状和体征,如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等,符合CT、MRI上相应病灶,可有/无卒中史。 影像学表现:多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑),或广泛的脑室周围白质损害。(3)痴呆与脑血管病密切相关,痴呆发生于卒中后3个月内,并持续6个月以上;或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。 (4)支持血管性痴呆诊断:(1)认知功能损害不均匀性(斑块状损害);(2)人格相对完整;(3)病程波动,多次脑卒中史;(4)可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征;(5)存在脑血管病的危险因素。 1.1.2 可能为(possible)血管性痴呆 1.符合上述痴呆的诊断; 2.有脑血管病和局灶性神经系统体征; 3.痴呆和脑血管病可能有关,但在时间或影像学方面证 据不足。 1.1.3 确诊血管性痴呆 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆,并由尸检或活检证

胫骨平台骨折外固定支架治疗进展

胫骨平台骨折外固定支架治疗进展 胫骨平台骨折是临床上常见的复杂关节内骨折。关节面解剖复位、坚强内固定及塌陷骨折复位后植骨被认为是获得满意疗效的三要素。鉴于传统的切开复位钢板坚强内固定由于广泛的软组织剥离,造成术后感染以及骨愈合不良等,目前的治疗观念已从坚强内固定转变为生物学固定。而外固定支架的使用,体现了生物学固定的概念,亦最大程度地保护了已受伤的软组织。本文就临床常见外固定支架的治疗情况作扼要综述。 1 Ilizarov外固定支架 1.1 Ilizarov外固定支架的优点:(1)全圆环设计、笼式固定,可行多向性,多平面加压,固定牢固。骨折端断受力均匀,有利于骨折愈合;(2)钢针与圆环所形成的弹性固定模式减少了应力遮挡,弹性微动促进骨愈合;(3)骨折处无异物残留,局部组织损伤小,减少感染及骨髓炎可能,同时保护了骨折端的血运;(4)术中可一期完成清创及骨折固定,为早期恢复骨组织连续性创造有利条件;(5)手术中便于对软组织的处理,手术后便于护理,以及观察局部血运变化;(6)早期可行患肢功能锻炼。 1.2 Ilizarov外固定支架的临床应用:Watson[1]用Ilizarov方法结合现代内固定技术治疗14例高能量非典型SchatzkerⅠ型和Ⅱ型骨折,结果所有的骨折均治愈,85%的患者膝关节评分优良。没有软组织并发症的发生,显示了较好的疗效。Kumar[2]通过回顾性研究57例Ilizarov外固定架治疗的复杂胫骨平台骨折(Schatzker VI型)的结果后认为,尽管切开复位,植骨及内固定对于关节碎片严重压缩的骨折可取得比较好的效果,但Ilizarov支架应用取得的疗效并不比其他差,尤其是软组织情况差者。Tuncay[3]也认为闭合复位Ilizarov技术适合治疗胫骨平台骨折。El Barbary[4]用Ilizarov外固定架治疗30例胫骨平台骨折(SchatzkerVI型)部分结合使用微创内固定,发现伴随伤和最终的治疗结果存在正相关,最有意义的是股骨远端骨折和软组织损伤。他强调外固定支架结合内固定的应用与取得临床成功以及低死亡率相关。 Ilizarov外固定架在胫骨平台骨折的应用,较以往传统治疗方法显示了它的优势,但它是一门复杂的技术,能够熟练掌握在各种情况下的应用,并非易事。医生须有较好的生物力学基础,加上专门的培训,并严格遵守伊氏治疗法的原则,方能根据不同部位和不同类别的骨折畸形,组装上不同构型的骨外固定器灵活运用。 Ilizarov技术的成功之处在于它的外固定架生物力学性能以及牵拉成骨技术

胫骨平台骨折的诊断及治疗研究进展

胫骨平台骨折的诊断及治疗研究进展 胫骨平台骨折属于高能量损伤所致的一种关节内骨折,合并软组织严重损伤等一系列并发症。倘若临床未妥善处理胫骨平台骨折,有可能造成膝关节功能障碍,晚期或引发膝关节退行性变。本文就胫骨平台骨折的诊断及治疗研究进展作一综述,希望对胫骨平台骨折的诊断及治疗有所指导和帮助。 [Abstract] Tibial plateau fracture is a kind of intra-articular fracture derived from high-energy injury with a series of complications associated with severe soft tissue injury.If tibial plateau fracture is not properly treated,it may cause the dysfunction of the knee joint,or cause the degeneration of the knee joint at later period.This article reviewed the progress in the diagnosis and treatment of tibial plateau fractures,we hope it will have some help and guidance for the diagnosis and treatment of tibial plateau fractures in the future. [Key words] Tibial plateau fracture;Imaging diagnosis;Non-surgical therapy;Surgical treatment 胫骨平台骨折是关节内骨折中发生率较高的一种骨折,治疗难度较大,临床处理不当或引发关节功能障碍、创伤性关节炎及膝内外翻畸形等问题。胫骨平台骨折往往伴有软组织挫伤、开放损伤、神经血管损伤或深静脉血栓形成等合并症,均对患者康复产生不良影响[1]。随着临床诊疗技术的快速发展,胫骨平台骨折诊断与治疗也有了新的进展。笔者从胫骨平台骨折影像学诊断、非手术治疗及手术治疗的研究进展展开如下综述。 1 胫骨平台骨折的影像学诊断 临床用于检查诊断胫骨平台骨折的影像学手段较多,其中DR技术手段简单易行,成像速度较快且操作方便,成为首选方法[2]。DR技术可清晰扫查两侧平台面骨折,但对于胫骨平台后部骨折的扫查尚存在一定难度,对于关节塌陷程度及移位方向也无法予以充分显示,其图像显像可能受到各种不确定因素影响而存在成像不足的问题,影响临床诊断。临床常需通过螺旋CT多平面扫描重组及三维重建来观察评估平台劈裂塌陷的准确位置,确定塌陷范围及程度,获取具体、全面、逼真、立体的胫骨平台图像,并对骨结构空间位置变化、移位方向、骨面骨折线走行予以全面显示[3]。与DR检查相比,螺旋CT在诊断骨折分型方面优势更突出。MRI可基于异常信号将骨折部位准确显示出来,同时也可查到骨挫伤及软骨下线样骨折,并且对韧带组织及半月板损伤情况予以明确显示。因此实际条件允许的情况下应开展MRI检查,以便于更好更全面地诊断及支持治疗方案的选择,并指导术中对膝关节结构的探查处理[4]。总的来看,临床应全面评估胫骨平台骨折患者伤情,术前通过X-ray、MRI扫查及CT重建是极为必要的。骨折诊断分型对手术方案的选择及预后判断具有重要指导意义。基于X线片的Schatzker分型最常用,但对胫骨后髁冠状面骨折并未描述。罗从风等基于CT影像首先提出三柱分型,将后侧冠状位骨折归为后柱骨折,对临床治疗提供进一步

胫骨平台开放性骨折(冯加国)要点

康复17 03 冯加国男52岁318791 入院记录 姓名:冯加国职业:农民 性别: 男性工作单位: 无 年龄: 52 岁住址: 东台镇普新17组 婚姻: 已婚供史者: 患者本人(可靠) 出生地: 东台入院日期: 2008-04-18 23:30 民族: 汉族记录日期: 2008-04-18 23:30 主诉:右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时。 现病史:患者于三小时前乘坐摩托车时因避让汽车而使右膝部受力,伤后即感右膝部疼痛,活动障碍,右膝部有创口流血,右下肢拒动,不能站立行走,无原发昏迷, 无头昏头痛,未呕吐,无胸、腹痛,当时被送至我院就诊,门诊摄片检查提示: 右胫骨外侧平台骨折,对位尚可,在我院急诊室给予清创缝合后收住我科进一 步治疗,伤后患者神志清楚,未进食,大小二便未解。 既往史:既往体健,否认有“心脏病、高血压、糖尿病”病史,否认“肝炎、伤寒、结核” 等传染病史,否认有手术、外伤史,否认有输血史,预防接种史不详。 个人史:出生并生活于本地,无长期居住外地,无血吸虫流行区疫水接触史,不吸烟,平常少量饮酒,否认性病史及冶游史,否认工业毒物及放射性物质接触史,适 龄婚配,爱人及一子均体健。 家族史:否认有家族遗传病史。

康复17 03 冯加国男52岁318791 体格检查 T36.5O C P85次/分R17次/分BP130/80mmHg 神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,抬入病房,强迫体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,无压痛,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无异常分泌物,听力正常,口唇无紫绀,咽部无红肿,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廊无畸形,无压痛,无皮下气肿,两肺呼吸运动对称,触觉语颤无增强或降低,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,无抬举样搏动,心界叩诊不扩大,心率85次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部平软,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,全腹无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,肛门、直肠及外生殖器无畸形。右膝部详见专科情况,其余三肢活动自如,无压痛,脊柱无畸形,棘突无压痛,骨盆无压痛,生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况 右膝关节下见约9cm弧形创口,已缝合,少量渗血,右膝关节无畸形,右膝关节外侧压痛明显,右膝关节活动受限,侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合,右下肢末梢感觉正常,足趾活动自如,右足背动脉有力。 实验室及器械检查

胫骨平台骨折分型与分型

1. 体格检查:接诊医师及时完成体格检查,重点注意膝关节畸形情况,膝关节活动情况,同时注意有否存在同侧肢体其他部位(骨盆、髋、大腿)的骨折,注意合并腘动静脉损伤,注意是否出现休克,足背动脉搏动情况,胫、腓总神经损伤表现;注意周围软组织损伤,存在挤压综合征可能,膝关节肿胀可能存在韧带损伤,需做应力试验检查。注意如合并颅脑、胸腹部损伤,即可请相关转科医师会诊,协助诊疗。 2.影像学检查:对损伤部位及时拍摄胫骨平台创伤系列X线片(膝关节前后位、侧位、斜位、胫骨平台位(10-15°后倾),牵引下的正位,)以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查:CT 及三维重建能更准确的描述骨折的性质,并指导临床手术治疗。MRI:必要时检查明确关节内情况;血管造影用于血管损伤; 3.化验及辅助检查:行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功,传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 (1)病史:包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 (2)损伤部位可出现膝关节疼痛、触痛、活动疼痛;膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性、张力性水泡;有否伤口;膝关节不稳定、功能受限、反常活动;小腿肿胀情况,注意是否合并骨筋膜间室综合征;合并伤情况; (3)是否有侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、骨折或者脱位(胫骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折)、胫神经腓总神经损伤、腘动静脉损伤则有相应表现,需要仔细的体检,检查膝关节应力试验。 (4)X线发现骨折及移位情况,CT检查明确类型,MRI检查明确周围软组织合并伤。 2.判断骨折的类型 胫骨平台骨折Schatzker分型。 Schatzker Ⅰ型:外侧劈裂骨折,年轻人屈曲和轴向应力,常伴半月板损伤。 Schatzker Ⅱ型:外侧劈裂并压缩骨折,40岁以上屈曲和轴向应力。

血管性痴呆的中医药治疗新进展

中国医药导报2019年7月第16卷第21期 ·综述· CHINA MEDICAL HERALD Vol.16No.21July 2019 [基金项目]国家自然科学基金资助项目(81660751、81260504)。 * 共同第一作者 [通讯作者]杨树龙(1966.4-),男,博士,教授,博士生导师,从事医学生理学研究。 血管性痴呆(vascular dementia,VD)指由缺血性卒中、出血性卒中,以及造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征,被认为是除阿尔茨海默症之外最常见的痴呆形式[1]。痴呆引起慢性和进行性认知障碍很难被治愈,缓慢的病情进展难以诊断,进而突出了早期识别痴呆的重要性,特别是在临床前期[2]。近几年,中医学独到的理论体系,在治疗VD 过程中的效果和优势日益凸显,现 就近年来中医药治疗VD 的研究进展综述如下:1VD 的危险因素 长期高血压可引起脑白质损伤,导致患者记忆力 下降和认知功能减退[3],增加患VD 的风险。Bornstein 等[4]研究报道糖尿病引起的低血糖、血管内皮细胞损伤、胰岛素抵抗等,最终导致VD 发生。大量数据表明,高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia,HHcy) 是大脑、冠状动脉和其他血管功能损伤的危险因素之 一[5]。进一步研究显示,HHcy 能改变脑血管的结构和功能,其细胞毒性作用可引起内皮细胞损伤,诱导细胞凋亡,引起海马区细胞修复功能受损,进而导致记 忆功能减弱[6]。过度吸烟能够增加VD 发病率,每天吸烟2包以上的患者发生VD 的危险性加倍[7]。此外,VD 与年龄呈正相关,即年龄越大,VD 的发生率越高[8]。2VD 的发病机制2.1胆碱能系统受损 胆碱能系统几乎参与机体学习和记忆等神经系统所有功能的调节。大脑缺血可使胆碱能系统受损,在永久性双侧颈总动脉夹闭造模中,检测到在海马及脑白质中胆碱能通路明显受损[9]。2.2突触的改变 突触结构的可塑性是学习及记忆的重要生物学基础。在VD 早期,缺血缺氧导致突触结构的可塑性发生改变,影响神经系统的发育、损伤后修复以及学习记忆等功能[10]。2.3氧化应激 细胞内氧化还原的平衡机制被打破,会发生“氧 血管性痴呆的中医药治疗新进展 邵亚兰1* 郑露茜2* 杨树龙1 1.南昌大学基础医学院生理教研室,江西南昌 330006;2.南昌大学医学院,江西南昌 330006 [摘要]血管性痴呆(VD)是一种因缺血性或出血性脑卒中造成的学习和记忆功能障碍综合征。目前该病的影响因素和发病机制尚未完全明确,导致国内外缺乏确实、有效治疗VD 的方法。近年来在中医药治疗VD 方面做了大量研究,主要包括用中药汤剂、中成药、针灸治疗、针药合用等方法来改善VD 患者的认知功能,具有安全性高、副作用小的特点。 [关键词]血管性痴呆;危险因素;发病机制;中药治疗[中图分类号]R277.7 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2019)07(c)-0039-04 New progress in treatment of vascular dementia with traditional Chinese medicine SHAO Yalan 1*ZHENG Luxi 2*YANG Shulong 1 1.Department of Physiology,School of Basic Medical Sciences,Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330006,China; 2.Medical College,Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330006,China [Abstract]Vascular dementia (VD)is a syndrome of learning and memory dysfunction caused by ischemic or hemor?rhagic stroke.At present,the influencing factors and pathogenesis of the disease have not been completely clarified,re?sulting in the lack of a reliable and effective treatment of VD at home and abroad.In recent years,a lot of researches have been done on the treatment of VD in traditional Chinese medicine,including the use of traditional Chinese medicine decoction,Chinese patent medicine,acupuncture treatment,and acupuncture and medicine to improve the cognitive function of patients with VD.It has the characteristics of high safety and small side effects.[Key words]Vascular dementia;Risk factors;Pathogenesis;Chinese medicine treatment 39

胫骨平台骨折的诊断与治疗新进展

胫骨平台骨折的诊断与治疗新进展 胫骨平台骨折是骨科临床中一种较为常见的关节内骨折,骨折如得不到及时有效的治疗,术后容很易导致膝关节创伤性关节炎和膝关节功能障碍等并发症[1],严重影响患者膝关节功能和日常工作生活。如何选择最佳治疗方法,最大程度提高手术治疗效果、降低术后并发症,一直是困扰医师的难题。随着近年来基础研究和临床手术方法的改进,一些新的治疗方法和治疗观点为胫骨平台的临床治疗提供了新的思路,本文就近年来关于胫骨平台骨折手术治疗的最新进展做一综述,为临床骨折的治疗提供参考。 1骨折固定材料的选择 1.1骨折内固定钢板随着近年来骨折内固定技术的飞速发展,胫骨平台骨折的内固定材料选择多样化,骨折内固定的理念已经从传统的单纯强调骨折的坚强固定发展到当今的生物力学骨折固定的新理念,即要求在保持骨质生命活力的前提下,采用内固定材料固定骨折,不必完全消除骨折端间的活动性。目前用于胫骨平台骨折的骨折内固定材料,已经从传统单纯的螺钉、支撑钢板、双钢板、解剖型钢板[2-3]。发展到锁定钢板以及当前的AO、BO微创骨折内固定系统[4],但是,虽然既往的胫骨平台骨折的解剖学复位、骨折端植骨,并采用T型、L型钢板或者双钢板内固定的治疗方法,满足了胫骨平台骨折解剖学复位的三大要素,但是该治疗方法具有手术治疗创伤大,容易发生骨质缺血、坏死以及又发骨质疏松等缺点。传统的采用双侧钢板内固定的治疗方法,由于治疗术后容易出现皮肤感染以及坏死等并发症,而逐渐被临床医师所淘汰。 近年来,随着骨折内固定理念的发展以及骨折微创治疗理念和技术的飞跃发展,锁定钢板固定以及AO、BO微创内固定系统在临床治疗中得到了广泛的应用。有学者通过生物力学实验研究认为,锁定钢板内固定技术与传统的双侧钢板内固定技术在固定的整体结构强度和内侧似移位程度上没有显著统计学差异[5]。锁定钢板内固定技术,具有普通固定钢板和内固定支架的双重功能,相当于“给钢板装上锁”,固定牢固。特别是对于骨质疏松的胫骨平台骨折患者的治疗中,由于骨质疏松,传统的普通内固定钢板以及拉力螺钉把持力量显著降低,骨折固定后失败率较高[6],而采用锁定钢板内固定技术则可以有效的弥补以上传统治疗方法的不足,锁定钢板内固定有类似于外固定支架的作用,可被看作置人体内的外固定支架,具有良好的成角稳定性和骨折的整体固定治疗效果。有临床研究表明[7],即使对于复杂的胫骨平台骨折,微创稳定系统(LISS钢板)的治疗效果亦优于传统钢板内固定技术。骨折钢板通过皮插入,胫骨的干髓端也不需要做植骨内固定,通过LISS钢板自攻自锁螺钉和骨折钢板构成稳定的骨折把持力,为膝关节早期功能锻炼提供了一个有力的保障,也为胫骨平台骨折的临床治疗提供了一种新的治疗方法选择。AO的微创骨折内固定系统(1essinvasive stabilizationsystem,LISS),是源于微创外科的理念和技术原则,在吸收了交锁髓内钉骨折固定技术和生物力学骨折固定技术的优点的从基础上,逐渐发展起来的一种治疗胫骨平台骨折较好的治疗方法[8]。LISS钢板的设计形状和股骨远端以及胫骨近端的解剖轮廓高度一致,在临床手术治疗过程中无需预弯和塑形,临床

胫骨平台骨折诊断与治疗

胫骨平台骨折诊断与治疗 发表时间:2012-03-20T09:58:49.107Z 来源:《中外健康文摘》2012年第2期供稿作者:任立堂王德印王培亮李连波夏虹遇恒新[导读] 目的讨论胫骨平台骨折诊断与治疗。方法根据临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。 任立堂王德印王培亮李连波夏虹遇恒新(黑龙江省鸡西市人民医院 158100) 【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)2-0242-02 【摘要】目的讨论胫骨平台骨折诊断与治疗。方法根据临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论胫骨平台骨折是关节内骨折,关节面均有不同程度的破坏,治疗应力求恢复胫骨关节面的完整性,矫正膝内翻或外翻畸形,预防创伤性关节炎的发生。【关键词】胫骨平台骨折诊断治疗 胫骨平台骨折,即胫骨上端的髁部骨折,胫骨内髁或外髁骨折的发生率不同,由于正常膝关节轻度外翻,故胫骨外髁骨折多见。2007年3月—2011年9月我科收治胫骨平台骨折56例,其中外髁占70%,内髁占12%,双髁占18%。 1 临床表现与诊断 1.1 症状和体征 骨折后膝关节肿胀、疼痛、活动受限。骨折无移位者则局部症状较轻,常需由X线摄片确诊。骨折移位者,局部症状较严重,常产生严重的血肿,渗入关节腔及其周围肌肉、筋膜和皮下组织中,造成膝关节和小腿上段严重肿胀,可伴有广泛的瘀斑。膝关节内积血明显则浮髌试验为阳性。在损伤后1~2天,由于局部严重肿胀,周围皮肤张力显著增加,常产生皮肤水疱,妨碍骨折复位和固定。另外,膝关节常呈现膝内翻或外翻畸形,以及侧向异常运动。 1.2 并发症 1.2.1 韧带损伤:据文献资料统计,合并侧副韧带损伤占4.2%~22%,交叉韧带损伤占5.8%。老年骨质疏松症病人和两侧平台骨折病人并发膝关节韧带损伤较少见。侧副韧带损伤,则损伤局部压痛明显,侧向移动试验阳性(单髁骨折者,其侧副韧带损伤在对侧。外侧平台骨折合并侧副韧带损伤较多见。但应注意此韧带的假阳性破裂征象,因为外侧平台骨折后,已丧失骨的正常支撑力量,即使内侧副韧带无破裂,也容易呈现侧向异常活动。因此,要仔细检查,避免误诊)。交叉韧带损伤,则抽屉试验阳性,若X线片见交叉韧带下端有撕脱骨折块,便可直接诊断。 1.2.2 半月板损伤:较多见。劈裂骨折伴半月板损伤时,半月板与胫骨嵴常仍保持附着,而在关节囊附着部位发生撕裂。平台塌陷骨折或劈裂塌陷骨折可伴有严重半月板损伤,甚而随塌陷骨折向下移位,嵌入骨断面之间。 1.2.3 腓骨上端骨折:可分为挤压性和撕脱性骨折。前者较多见于外侧平台劈裂骨折或劈裂塌陷骨折,或两侧平台外翻型骨折,由于劈裂骨片向外方移位时,腓骨上端受挤压力,引起腓骨头或颈部骨折,骨片呈粉碎性,腓骨头向下移位。撕脱骨折可并发于内侧平台骨折,腓骨头是外侧副韧带的附着点,内翻张力使外侧副韧带呈现紧张,常牵拉腓骨头,产生撕脱性骨折。 1.2.4 血管神经损伤:胫骨平台骨折移位严重有可能引起腓总神经,或者腘动、静脉损伤,引起严重后果,临床上要加以重视。 1.3 影像学检查 1.3.1 X线检查:能够显示骨折部位及类型,为诊断和治疗提供依据,但在X线片上骨的结构互相重叠,关节面骨折的真实情况有时难以很好地显示,对塌陷和劈裂距离的测量不够准确,也不能显示韧带、半月板的损伤。 1.3.2 CT扫描:在诊断上具有重要的价值。Arthur根据CT检查结果将平台骨折分为6型:I型,外侧平台单纯劈裂骨折;Ⅱ型,外侧平台单纯塌陷性骨折;Ⅲ型,外侧平台劈裂塌陷性骨折;Ⅳ型,内侧平台骨折;V型,前后边缘骨折;Ⅵ型,平台粉碎性骨折。CT扫描不仅能够正确对骨折分型,而且对塌陷程度和劈裂移位距离的测量比较准确,同时还能显示半月板损伤,但不能显示没有移位的半月板损伤及半月板水平方向的裂伤。多数学者认为平台塌陷≥5mm及移位≥5mm为手术指征,因此CT对治疗方案的选择和病人预后的估计很有帮助。20世纪80年代末开始,利用先进的图像重建技术和CT扫描相结合,构成三维 CT重建。三维CT重建,能更清晰地显示胫骨平台的立体结构、骨折情况,从而能够为临床分型及治疗提供重要的依据。 1.3.3 MRI:对于检查膝关节半月板、十字韧带及侧副韧带损伤意义重大,MRI检测半月板撕裂的敏感性及特异性超过90%。对过去曾做过半月板修复的病人来说,其特异性会降低,有些医生认为关节造影术检查这类病人仍然是需要的。然而,对于那些可能需做半月板外科切除术的病人,大多数检查者为了慎重起见,仍然行MRI检查。MRI对前交叉韧带病理情况评估的准确率已达95%。令人遗憾的是,与通常对病人进行的物理检查一样,MRI不能帮助区分前交叉韧带部分撕裂或完全性断裂。MRI能精确地显示出髁间轨迹内重建的ACL,并能确定骨内通道的位置。后交叉韧带为一轻度弯曲的纤维组织带状物,在矢状位MRI系列图像中表现为粗细一致的均匀低信号结构,当韧带发生不连续或在其实质内有液体信号则表示撕裂。 2 治疗 胫骨平台骨折是关节内骨折,关节面均有不同程度的破坏,治疗应力求恢复胫骨关节面的完整性,矫正膝内翻或外翻畸形,预防创伤性关节炎的发生。大多数学者指出,对于移位骨折,影响其长期效果及治疗方法选择的最主要因素是骨折移位和压缩程度。关节面骨折的可接受移位程度是一个有争议的问题。Brown等在劈裂骨折的实验模型中显示:当关节面出现3mm的台阶时,将引起关节软骨接触部位的压力明显增加。对于关节面台阶超过2mm的骨折,Tscherne建议行手术复位治疗。但是,关节面塌陷达到或小于8mm的骨折,Hohl发现通过手术及非手术治疗所获得的临床结果相似。Bonnett将关节面塌陷或移位超过5mm列入手术指征。大部分学者同意当塌陷或移位超过10mm时,即具有手术垫高并恢复关节面外形轮廓的指征。对于稳定性骨折,如果关节面塌陷小于5mm,则采取非手术治疗,一般都能获得比较满意的结果。当关节面塌陷5~8mm时,决定非手术或手术治疗在很大程度上取决于病人的年龄及对膝关节活动的要求。如果为年长且好静的病人,适合非手术治疗;如果年轻的或爱好活动的病人,则尝试进行关节面的手术重建更为恰当。Lansiger等经过长期随访研究后提出平台骨折是否手术,并不取决于X线改变,而应注重临床表现,尤其是膝关节的稳定性。膝关节不稳不仅与平台的塌陷有关,更重要的是有无侧副韧带或交叉韧带损伤和松弛。若伸直位膝关节侧向活动较健侧增加10°以上,就为不稳,应手术矫治。手术原则是整复移位,加强内固定和早期功能锻炼。手术治疗的3个要点是:关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨。

血管性痴呆中医诊治进展

血管性痴呆中医诊疗进展 中国中医科学院西苑医院老年病科 刘征堂 一、概述 随着人口的老龄化,血管性痴呆( VaD ) 的发病率明显上升。我国血管性痴呆的患病调查显示:60岁以上的老年人痴呆的患病率为3.96%,其中血管性痴呆占到了2/3,其发病率相当高,而且它的致残率严重影响老年人的生活质量和寿命。血管性痴呆发病较为明确,具有潜在的可防治性,因而被称为可逆性痴呆,及早治疗对智能改善或者是逆转 尤为显著 , 具有很重要的现实意义和社会意义。 中医药学在血管性痴呆的辨证方面具有很大的优势,可以弥补西医治疗的不足,能够有效的延缓疾病的进展。 二、痴呆的概念和特点 ( 一 ) 痴呆的概念 痴呆 ( Dementia ) 是一组临床综合征,多见于成年人和老年人,是指由于大脑的器质性改变使曾经发达的智能再次低下,是一种获得性、持续性的智能障碍,即在无意识障碍的情况下,在记忆、认知、语言、视空间技能、情感和人格等精神心理活动中,有记忆和认知功能障碍及其他至少一项缺损,同时伴有社会生活活动能力减退的一种状态。并且上述症状和功能损害至少已经存在4-6个月才能诊断。 (二)痴呆的特征 它是后天获得的、有持续性、有多个认知功能的损害。大脑皮层的功能较多,大脑功能包括认知、记忆、思维、计算、定向等,由于这些功能的损害,病人的生活质量下降、生活能力减低、认知功能明显减退,临床症状进行性加重,在意识清楚的情况下判断,明显的影响日常生活能力或者社会职业功能,并且与以往水平相比有显著的降低等。 三、血管性痴呆的概念 血管性痴呆 (Vascular Dementia , VD) 是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合症,与老年性痴呆相比,血管性痴呆具有可预防性和可治疗性,但是由于受到诊断标准的限制,早期的血管性痴呆患者并不能得到及时的诊断,从而丧失了治疗的机会。为使患者的认知功能障碍发展为血管性痴呆之前能被发现,而产生了血管性认知障碍的概念,血管性认知障碍是痴呆的早期状态。 四、血管性痴呆的中医学认识 (一)病名 从中医学的角度讲,血管性痴呆属于中医老年病呆病的范畴。祖国医学有呆病、文痴、痴呆、善忘等记载。其发生于中风病之后以老年人居多,病位在脑,涉及肝、肾、心、脾,病理性质为本虚标实,以精气亏虚为本以风火痰瘀为标。 (二)文献记载

GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的治疗

GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的治疗 苏州瑞兴医院骨科李龙付李关兴严益军王兴平刘德俊朱国明 摘要目的探讨GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的手术治疗方法及治疗效果。方法回顾性分析我院从2004年3月至2008年11月收治的GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例,除2例行截肢外,其余32例患者的治疗效果。ⅢA型9例,ⅢB型15例,ⅢC型8例,小腿伤口累计长度8-36cm。彻底清创后8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合,采用外固定支架固定7例,交锁髓内钉固定14例,钢板固定11例。术后18例患者出现了27处皮肤坏死,2例患者5处皮肤坏死经换药伤口愈合,6例患者8处皮肤坏死行植皮术,2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移,10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合,带蒂皮瓣6块,游离皮瓣5块。结果本组患者出现骨延迟愈合11例,畸形愈合2例,骨不连2例,无骨髓炎发生。Mazur 等踝关节功能评分97-54分,平均86.5分,优良率为87.5%。膝关节KSS评分95-64分,平均83分,优良率93.7%。结论 GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折对骨科医生是一个挑战。在彻底清创的基础上合理应用内固定及外固定,结合植皮、皮瓣等技术,可以取得满意的治疗效果。 关键词胫腓骨骨折开放Ⅲ型 随着工业及交通事业的发展,小腿外伤致严重胫腓骨开放性骨折的患者越来越多,但由于解剖学原因处理起来却相当棘手,发生骨外露,骨缺损,骨髓炎等情况临床上也很常见。我院从2004年3月至2008年11月共收治GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例,除2例行截肢外,其余32例经治疗取得了满意效果。 资料与方法 一、一般资料 本组32例患者,男20例,女12例,年龄20-74岁,平均38.3岁。其中车祸伤18例,重物砸伤6例,坠落伤5例,爆炸伤1例,钢管夹伤1例,机器绞伤1伤。胫骨上段骨折4例,中段骨折10例,下段骨折14例,双处骨折2例,粉碎性及多段骨折2例,骨折按AO分型A型4例,B型11例,C型17例。将所有病例按Gustilo分型,ⅢA型9例,ⅢB型15例,ⅢC型8例,其中有1例患者为小腿完全离断。合并失血性休克6例,腹部脏器损伤2例,颅脑外伤1例,合并同侧足部骨折3例,踝关节骨折2例,股骨干骨折1例,腰椎骨折1例,对侧桡骨远端骨折1例。所有患者受伤至手术时间2-10小时,平均4.4小时。小腿伤口累计长度8-36cm。 二、治疗方法 1.本组32例患者入院后积极治疗休克及处理合并症。先在止血带下彻底清创和进行必要的血管吻合,然后松开止血带止血,进行骨折内固定及外固定。对8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合,其中胫前动脉吻合3例,胫后动脉吻合2例,胫前、胫后动脉同时吻合3例。本组采用外固定支架固定7例,交锁髓内钉固定14例,钢板固定11例,根据血管及皮肤缺损情况对3例患者胫腓骨适当缩短(2-5cm)。对11例骨缺损患者进行了取自体髂骨植骨。腓骨骨折采用钢板固定19例,髓内克氏针固定8例,5例未进行内固定。本组有4例患者因小腿张力高,骨筋膜室综合征已形成,行切开减压后创面留二期植皮处理,1例因伤口污染严重行多次清创后二期闭合伤口;其余伤口一期闭合,其中9例皮肤大面积脱套,将脱套皮肤剪薄后按植皮处理,7例患者皮肤缺损,行减张切口(3例)或腓肠肌肌瓣(4例)覆盖外露骨及钢板后植皮闭合创面。 2.血管吻合患者常规进行“三抗”治疗,再植肢体全部成活,无血管危象发生。第一次手术后10-45天共有18例患者出现了27处皮肤坏死,坏死面积1.5×1.5cm2~6×10cm2。其中有2例患者5处皮肤坏死范围小且无骨外露,经换药伤口愈合。其余病例经扩创后分别进行了1-2次覆盖创面手术。6例患者8处皮肤坏死行植皮术覆盖创面,其中1例部分植皮区坏死进行了第二次植皮术创面愈合。2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移覆盖创面后愈合。10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合,其中带蒂皮瓣6块:腓肠神经营养皮瓣3块,隐神经营养皮瓣2块,踝上皮瓣1块;游离皮瓣5块:股前外侧皮瓣3块,腹壁下动脉穿支皮瓣2块。全部皮瓣一期愈合,无皮瓣坏死。 3.术后处理:第一次手术后所有患者行石膏托外固定,抬高患肢,使踝关节高于膝关节。进行抗炎及消肿治疗,伤口勤换药,邻近关节活动,伤口情况稳定后开始进行踝关节及膝关节功能锻炼。伤口渗出较多

血管性痴呆的中医临床治疗进展

病合并脑梗死患者随机分为两组。治疗组50例和对照组50例,治疗组予0.09%氯化钠注射液250nd加丹红注射液40m1静脉滴注,对照组予川芎嗪注射液320mg加入0.09%氯化钠注射液250ml静脉滴注。治疗组总有效率为92%,优于对照组64%(P<0.01)。治疗后治疗组神经功能缺损评分及血流变学改善明显优于对照组(P<0.05,P<0.01)。所有患者出院后随防半年。治疗组再梗死率明显低于对照组。 4针刺治疗 王玲等¨纠选择糖尿病性脑梗死患者70例,随机分成2组.在基础治疗的同时,治疗组给予针刺养阴通络法治疗,选取双侧阴经腧穴。上肢:极泉、尺泽、内关。下肢:血海、三阴交、太溪、太冲。诸穴留针30min,15min行针1次;缓慢出针,出针后紧按针孔。1次/d,连续治疗30d。对照组给予口服补阳还五汤汤药。结果显示治疗组总有效率为86.1l%,对照组为55.88%,2组总有效率比较,差异有非常显著性意义(P<0.01)。2组治疗后神经功能缺损程度评分比较有非常显著意义(P<0.01)。表明针刺养阴通络法治疗糖尿病性脑梗死有显著疗效。方惠等¨41采用中药合针刺治疗糖尿病合并脑梗死,治疗组在用药基础上加用针刺治疗,穴位选取足三里、三阴交、丰隆;半身不遂上肢加曲池、外关、合谷;下肢加阳陵泉、委中;语言不利加廉泉;吞咽困难加完骨;尿失禁加中极、关元。电针用疏密波15min,1次/d,2周为1个疗程,共2个疗程。结果显示治疗组患者综合证候总有效率明显优于对照组(尸<0.01);治疗组患者临床神经功能缺损程度(积分)恢复的总有效率优于对照组(P<O.05)。 5讨论与展望 综上说述,中医药治疗消渴兼中风有着悠久的历史,积累了十分丰富而宝贵的经验。中医药在改善临床症状、体征和有关实验室指标方面有显著性作用。随着糖尿病合并脑梗死发病率的增长,利用中医药在糖尿病合并脑梗塞的优势防治本病成为一个重要的课题。但目前中医尚无统一的糖尿病脑血管病诊断标淮、辨证分型及疗效评定标准,文献报 ?19l? 道的许多资料之间差异很大,资料的可比性差,难以正确评估治疗方法及水平。制定全国统一的糖尿病脑血管病中医诊断、辨证分型及疗效评定标准势在必行。 参考文献 [1]董彦敏,倪青,李惠林。等.益气养阴活血合氨氖激光治疗糖尿病脑梗死77例分析.中医药学刊,2003,21(io):17-36. [2]赵晶,任可.糖尿病合并急性脑梗塞的cT表现与中医分型的关系.中国中西医结合杂志,1997,17(8):500. [3]鞠风芝.从痰论治2型糖尿病浅探.实用中医内科杂志,2005,19(1):22. [4]谢琪,刘琴,等.补阳还五汤联合刺五加注射液治疗急性糖尿病性脑梗死神经功能缺损16例.衡阳医学院学报,2000,28 (2):160-161. [5]李希言,高士清.中风与糖尿病.中医研究进展.上海科技教育出版社。2000. [6]盂庆玲。谭凤梅.苍蒺槐米汤治疗糖尿病性脑梗塞.河南中医,1997,17(4):247. [7]李红卫,汪栋材.养阴活血方治疗糖尿病性脑梗塞30例疗效观察.新中医,2002,34(8):29. [8]赵世珂,郭立华,等.补肾活血法治疗糖尿病性脑梗塞70例.江苏中医药,2002,23(1):17. [9】陈文娟。杨劲松.加味桃核承气汤治疗糖尿病并发脑梗死48例.中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(3):194-195. [10]方建安.滋阴活血汤治疗糖尿病性脑梗死87例.陕西中医,2006。27(7):818-819. [1I]黄倩倩,吴晓升.心脑宁颗粒冲剂治疗糖尿病性脑梗死30例疗效观察.河北中医,2004,26(6):411-412. [12]李英,高建花.丹红注射液糖尿病合并脑梗死的临床研究.中国现代药物应用,2007,l(3):17?19. [13]王玲,刘筱慧.针刺养阴通络法治疗糖尿病性脑梗死临床疗效观察.实用中西医结合杂志,2004,4(4.):9-10. [14]方慧,陈艺.中药合针剌治疗糖尿病脑梗死临床研究.浙江中西医结合杂志,2007,17(15):273-274. 血管性痴呆的中医临床治疗进展侯玉晋康豪鹏薛芬芬张运克 【关键词】血管性痴呆;中医;临床治疗 回顾近年来的文献资料,阐述了中医对血管性痴呆治疗的研究进展,并提出了存在的问题及思考,以进一步深入研究。 血管性痴呆(vasculardementia,VD)是由~系列脑血管因素(缺血或出血及急慢性缺氧性脑血管病)导致脑组织高级神经认知功能障碍为主的一组临床综合征。是老年期痴呆最常见的类型之一,在祖国医学属“呆病”范畴。由于痴呆造成患者记忆、认知等方面的障碍,给社会和家庭带来了沉重的经济和精神负担,因而该病已成为世界医学领域的研究热点。近年来,中医学者在发掘和继承的基础上,中医理论为指导,对该病进行了进一步的深入探索,经过反复大量的筛选和验证,创立了许多分类和治法,呈现出不少新的特点,现综述如下: 1治疗 作者单位:450008河南中医学院(侯玉晋康素鹏薛芬芬);郑州,河南中医学院第一附属医院河南(张运克)1.1分期论治周文泉u1根据痴呆的发病过程将其分为3期,早期多实,治以化痰逐瘀,用菖蒲郁金汤加减;中期虚实夹杂,治以平肝潜阳、化痰逐瘀,以镇肝熄风汤和菖蒲郁金汤化裁;气虚血滞和气滞血瘀者分别以补阳还五汤和柴胡疏肝散化裁;疾病后期以虚为主,可用一贯煎或八珍汤化裁。谢颖桢等旧。认为VD分为平台期,以肝肾精亏、痰瘀阻络、脾肾不足、痰瘀阻络、肝脾肾虚、痰瘀阻络为常见证候,补虚通络祛痰并治,提倡通补兼施;波动期常见肝肾阴亏、风痰瘀阻、脾肾不足、痰浊瘀阻及痰火扰心、心肾不交等证候,予以化痰清热通络熄风,强调以通为主;下滑期风火上扰、浊毒阻络、痰浊蒙窍、痰火扰心、浊毒阻络证候常见,以疏散诸邪、调畅气机、降浊解毒、醒神开窍为主。 1.2分型论治近年的临床研究,仍以辨证论治为主,但临床辨证分型尚不统一。 傅仁杰口1将脑血管性痴呆归纳为虚实两大类,虚证因髓海不足者。用补肾益髓汤加味,因肝肾亏损者用定智汤加减;实证因肝阳上亢者用大麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减,因心火 万方数据

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