百公里毅行

2012’湖南百公里报名表

团队名：

姓名性别身份证号常住地址手机备注

队长

说明：

1.每组4人，其中至少一名女性；

2.正确填写身份资料以代购保险；

2.常住地址填写区县名；

3.华声ID栏为非必填。

（请在背面填写免责个人声明）

个人声明

2012’年湖南百公里组委会：

我们自愿参加2012’年湖南百公里活动，我们均年满18周岁，身体状况正常，具有完全民事行为能力，在完全自愿的情况下签署本声明。

1．我们已经熟知本次活动的所有计划和行程，在活动过程中，我们愿意服从组委会的安排，遵守各项纪律，遵守国家有关法律法规，如果因为我们违反以上承诺造成我们和他人的人身和财产损失，我们愿意自行承担法律赔偿责任。

2．我们了解本次活动为较大强度的户外运动活动，了解本次活动对身体状况的要求，了解本次活动具有一定的风险性（包括但不限于突发疾病、被动物攻击、被他人攻击、抢劫、偷盗、落水、砸伤、摔伤、骨折、烧伤、中暑、软组织挫伤、皮外伤等）。我们声明身体状况完全符合参加本次活动的条件，我们愿意独立承担以上风险，永远免除此次活动的组织方和同行人因为以上风险引起的法律赔偿责任。

3．我们知道组织方已经为本人在本次活动中购买保险。我们声明，如发生保险责任，本人将自行向保险公司索赔，组织方不承担代理索赔责任和连带赔偿责任；如果非组织方的过错造成我们的损失，我们的民事法律追偿以保险公司的赔偿为终结，不另外对组委会提出赔偿要求；如果是组织方的过错造成的我们的损失，我们在保险公司的赔偿不足以弥补的情况下，将向组委会索赔剩余赔。；我们声明，无论何种原因，不提出精神损害赔偿要求。

声明人：

年月日

特别提示：本声明为不可撤销之承诺，以上承诺对本次活动全程有效，必须本人当面签署。