医疗机构变更申请书

医疗机构申请变更申请书

受理编号：鲁卫医申字( )第号 受理日期：年月日 医疗机构申请变更 登记注册书 医疗机构名称(章) 登记号 (医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制

填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6－1申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。 四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。

(一)申请变更登记事项 项目原核准登记事项申请变更登记事项名称 地址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 合计：合计： 注册资金固定 资金固定资金 (资本) 流动资金流动资金 诊疗科目 床位(牙椅) 经营性质 备注：

医疗机构诊疗科目申请表.doc

表1 批准文号字（）第号医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） 主要负责人（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、表2服务对象；填写要求同4。 6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、表3备注；可填写拟变更《医疗机构执业许可证》登记项目，如：名称、法定代表人、负责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。 8、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。 9、表3新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。 10、表3一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。 11、表3三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。 12、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。 13、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 14、表4项目过多者可另加附页， 15、表5职工总数应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 16、表5医疗机构的人员分类按现任职务和岗位划分，医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 17、表5具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。 18、表5管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 19、表5其他人员指不在上述所列的类别中的其他人员。 20、表5“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 21、表6普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 22、表7出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 23、表7平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 24、表7实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故

医疗机构申请变更申请书

受理编号：鲁卫医申字 ( )第号 受理日期：年月日 医疗机构申请变 更登记注册书 医疗机构名称( 章 ) 登记号 ( 医疗机构代码) 法定代表人( 章) ( 主要负责人 ) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制

填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核 准内容时专用。 2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用12号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表 6－ 1 申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增 加（或注销）××科目” 。 四、附表 6－ 2 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主 管部门填写。 五、附表 6－ 3－ 1、 6－ 3－ 2、 6－4 均由卫生行政部门填写。

附表 6-1 ( 一) 申请变更登记事项 项目 名称 地址 法定代表人(主要负责人)所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 (资本) 原核准登记事项申请变更登记事项 合计：合计： 固定固定 资金资金 流动流动 资金资金 诊疗科目 床位 ( 牙椅) 经营性质备注：

【免费下载】医疗机构申请变更登记注册表

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（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式合计： 合计： 固定资金固定资金注册资金（资本）流动资金 流动 资金诊疗科目床位（牙椅） 备注·2·、管路敷设技术通过管线敷设技术，不仅可以解决吊顶层配置不规范问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。 、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。

医疗机构变更诊疗科目所需材料

医疗机构变更诊疗科目所需材料 1.《医疗机构申请变更登记注册书》（不得要求其他单位在注册书上盖章确认相关事实）原件，1份 2.《医疗机构执业许可证》正、副本，原件、复印件，1份 3.申请变更登记的原因和理由，原件，1份 4.拟增设诊疗科目人员名录、基本情况表及有关资格证书、执业证书，核原件、留复印件，1份 5.拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录及购买发票、合格证，复印件，1份 6.拟增设诊疗科目医疗用房平面图，原件，1份 7.拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程，原件，1份 8.拟增设诊疗科目医护人员执业注册（或变更注册）材料（另附），核原件、留复印件，1份 备注(1)消毒供应中心（室）平面图和方位图（显示周围环境及所在位置）（设置消毒供应中心（室）的提供），原件，1份体检场所及候检场所平面图（开展健康体检的提供），原件，1份 备注(2)《郑州市医疗机构消毒供应中心（室）评审验收申报表》（设置消毒供应中心（室）的提供）原件，1份《河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表（试行）》（开展医疗美容的提供）原件，1份《医疗机构健康体检执业登记申请表》及拟开展的健康体检项目目录（开展健康体检的提供）原件，1份放射诊疗验收合格材料（开展放射诊疗的提供）核原件、留复印件，1份须专项准入诊疗科目审批文件（开展须专项准入诊疗科目的提供）核原件、留复印件，1份 备注(3)检验、影像、药剂等卫生技术人员劳动聘用合同（开展医学检验、医学影像、药剂等服务的提供）核原件、留复印件，1份工作人员《消毒供应专业岗位培训合格证书》、《压力容器作业上岗证》（设置消毒供应中心（室）的提供）核原件、留复印件，1份医护人员从业经历说明，医疗美容培训进修证书（设置医疗美容科室的提供）核原件、留复印件，1份 说明：如委托办理，申请单位提供委托书（申请单位法定代表人签字并加盖公章）、申请单位法定代表人身份证复印件、委托代理人身份证原件及复印件（核原件，留复印件）。申请人提供委托书、委托人身份证原件及复印件（核原件，留复印件）、委托代理人身份证原件及复印件（核原件，留复印件）。 要求：1.申请材料应提供一份，并按照顺序排列提交（不装订）；2.所有申请材料须A4纸打印或复印，其中表格须正反双面打印；3.申请表格填写内容可打印或手写，内容应完整准确（无具体内容的空格处可填“无”或“／”）、字迹清晰，不得随意涂改。确须修改的，申请人应在修改处盖章或签字确认。

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构申请变更登记 注册书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称(章) 登记号 法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期年月日 批准文号字( )第号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构变更登记注册时专用。 2．医疗机构代码为22位码。 3．批准文号：由省、市（地）、县（市、区）卫生行政部门统一编号填写。 4．登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。 5．申请日期：即此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。 6．医疗机构变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、经营性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）、特殊诊疗项目、业务科室中的任何一项时，都必须向登记机关申请填写《医疗机构申请变更登记注册书》。 7．申请变更登记事项：原核准登记事项必须逐项填写，不可有空；申请变更登记事项只填写变更事项。 8．申请变更登记提交如下文件：《医疗机构申请变更登记注册书》。原医疗机构执业许可证及副本、凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件，并将所提供的文件、证件逐项列于此栏中。如： ①变更法定代表人（主要负责人）：需提供A．原法定代表人（主要负责人）的免职证明；B．现任法定代表人（主要负责人）的任职证明。此二项证明由该医疗机构的上级主管部门出具； ②变更诊疗科目：要出具新开展科目的设备情况和管理技术人员名录及有关资格证书复印件。 9．填写变更登记理由：填写所变更的项目即可。 10．上级主管部门签署意见：由设置单位填写。 11．受理、审查、核准医疗机构变更登记和核准变更登记事项由县（市、区）以上卫生行政部门填写。

申请增设诊疗科目的报告

xxxxxx医院 申请增加全科医学专业的原因和理由 为满足xx人民群众对我院医疗服务的需求及我院业务发展需要，申请增设全科医学专业，现将有关情况汇报如下： xxxxx人民医院成立于xxxx年12月，隶属于xxxx局，是一所县级公立精神卫生专科医院，是xx省x级x等精神病专科医院，市精神卫生中心xxxx协作医院，xxxx精神卫生中心xxx分中心。目前开设一级临床专科、xx科，xx科xxx卫生局医学重点学科，下设二级临床专科普通精神科、老年精神科、心身障碍科和临床心理科（）。 医院作为全县唯一的精神病防治机构，担负着全县精神病防治和xx工作的重要任务，同时承担着卫生部“686”项目xx项目区的重性精神疾病管理工作。医院还被指定为“xxx精神残疾人xx中心“、“xx x精神病人xx中心”和“xxxx·xx庇护中心”，同时还是吸毒成瘾认定机构。医院于2012年8月实现整体搬迁，xx医院占地xxxxxx 平方米，固定资金xxx万元，职工xxxx人，卫生技术人员xxx人，其中：高级职称xxx人，中级职称xxx人。开放床位xxxxx。设置有xx个临床病区和xx个临床医技科室。 随着我县经济水平的持续增长，医保政策的覆盖，广大人民群众的健康意识不断提升，人民群众对心理健康的需求日益突出。作为全县唯一一家x级x等精神专科医院，我院自搬入新址后门诊及住院患

者人数不断攀升，由于精神障碍患者合并躯体疾病的诊治需求，以及社会老龄化加剧，老年痴呆患病率日益增长，加之老年人体质孱弱，痴呆后认知功能减退，进一步加大了疾病预防和诊治的难度。由于我院专科限制，对长期住院患者来说最缺乏的就是最底层最基础的xx 的诊治，和部分慢性病及其导致的功能性问题。而增设全科医学专业正解决了以上需求，并且对我院的长期发展有着深远的影响，是医院不可缺少的一部分。为了更好的解决我院患者普遍存在的诊疗需求我院自2016年1月开设了老年xx病区，面积1000平米，科室床位50xx，有全科专业医师xx名，可以胜任本专业工作。 综上所述，全科医学对我院内基础疾病的诊治，慢性病及其导致的功能性问题有很大的帮助，能渗透到各个层面。故急需增设全科医学专业科目，恳求上级批准。 xxxxxx人民医院 2017年9月4日

【最新】医院更换设备申请报告-推荐word版 (2页)

【最新】医院更换设备申请报告-推荐word版 本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 医院更换设备申请报告 篇一：关于购买医院仪器申请报告 关于购买肺功能仪申请报告尊敬的院领导、设备科：在 201X 年国家出台一 系列的**医保政策大好形势下 , 我科上下齐心 , 以优质的服务 \ 精湛的医术吸引病员 . 随着医院的发展 , 虽然病员有所增加 , 但我们清醒地意识到企业医院所面临的生存危机 :我科积极响应医院号召 , 遵照医疗分科原则 , 大力 发展专科特色 . 我科呼吸病员相对较多 , 欲在呼吸疾病的诊断治疗上下功夫 . 我科现需购置肺功能仪医院仪器和血气分析仪医院仪器. 申购理由如下 :关于肺功能检测功能介绍 :我院内科系统呼吸病人较多,占病员总数较高比例，内科因呼吸病员相对较多，随着医学的发展，常规实验室检查已经不能满足现代呼吸疾病的诊断要求 .目前慢性阻塞性肺疾病慢性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、肺间 质性疾病、肺间质纤维化等疾病发病率逐年增长，且慢性阻塞性肺部疾病占 我院呼吸病员一半比例 , 根据中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺部疾病诊断治疗指南要求 , 肺功能检测是诊断本病金标准 . 作为 二甲医院 , 拥有一台性能良好的肺功能仪 , 是医院发展和病员的需求 .可 行性分析： (1) 作为二级甲等医院呼吸科,肺功能检查是必不可少的检查手段。 ⑴ 肺功能仪操作简单,专科医生经过培训均会使用⑵ 肺功能检查为无创性检查,病员容易接受,经过治疗后还可做复查评判治疗效果。(3)临床应用广泛,市场资源丰富。 篇二：关于购置医疗设备的申请报告 关于购置医疗设备的申请报告 长岭县卫生局： 长岭县医院是县内唯一一家二级甲等综合医院，为填补县级医院无重症监护 室空白，所以医院拟成立重症监护室。因科室需要，故急需购置呼吸机一台(价格约38万元人民币) ,血液灌流机一台（价格约万人民币），静推泵三台（每台价格约万人民币），采购方式为询价、部门集中采购，购置资金来源为医院 自筹，望上级领导早日批准为盼。特此申请 长岭县人民医院 201X年8月6日

申请增设诊疗科目的报告

XXX人民医院 申请增加中医推拿专业的原因和理由 为满足XXX人民群众对我院医疗服务的需求及我院业务发展需要，申请增设中医推拿专业，现将有关情况汇报如下： XXX人民医院始建于1949年，是XXX唯一的一家非营利性现代化二级甲等公立综合医院，国家爱婴医院，XX省文明服务三星级医院”。担负着全县人民及XX、XX、XX等周边县市约100余万人口的医疗、保健任务，是XX市东部地区医疗、教学、科研、预防相结合的医学技术中心。 XXX人民医院于2001年2月实现整体搬迁，新建医院占地6.7万平方米，固定资产1.3亿元，职工554人，卫生技术人员392人，其中：高级职称33人，中级职称112人。开放床位400张。设置有11个临床病区和29个临床医技科室。医院除了常规设备外，配备有0.2T磁共振影像系统，美国CT、MRI,东芝数字胃肠机，菲利普彩超、德国CR机、DR机等国内外先进的大中型医疗设备。 作为二级医院，中医专业是医院不可缺少的一部分，为了发挥中医特长和优势，解决广大群众普遍存在的各种慢性病、急慢性疼痛，特要求增设中医推拿诊疗项目，中医推拿历史悠久无副作用，见效快，患者乐于接受，为满足广大患者的需要，我院增设了推拿治疗室，面积25平米，增设3张床位，有三名中医专业毕业的人员，完全能胜任本专业工作。 中医推拿是中医治疗疾病的常用方法，中医推拿是根据中医理

论，通过医生的各种手法作用于人体，通过对经络气血的调理来达到治病的目的。经络遍布于全身，内属于脏腑，外络于肢节，沟通和联结人体所有的脏腑、器官、孔窍及皮毛、筋肉、骨骼等组织，再通过气血在经络中运行，组成了整体的联系。推拿手法作用于体表局部，在局部通经络、行气血、濡筋骨，并且由于气血循着经络的分布流注全身，能影响到内脏及其他部位。 现代医学认为，手法的物理刺激，使作用区引起生物物理和生物化学的变化，局部组织发生生理反应，这种反应，通过神经反射与体液循环的调节，一方面得到加强，另一方面又引起整体的继发性反应，从而产生一系列病理生理过程的改变，达到治疗效果。推拿对局部组织的作用，据观察，直接接触肌肤操作的摩擦类手法，可以清除衰亡的上皮细胞，改善皮肤呼吸，有利于汗腺和皮脂腺的分泌，增强皮肤光泽和弹性；强刺激手法，可引起部分细胞蛋白质分解，产生组织胺和类组织胺物质，加上手法的机械能转化为热能的综合作用，促使毛细血管扩张，增强局部皮肤肌肉的营养供应，使肌萎缩得以改善，损害的组织促进修复；手法的断续挤压，可增快血液循环和淋巴循环。由于病变部位血液循环和淋巴循环的改善，加速了水肿和病变产物的吸收，使肿胀挛缩消除；牵拉、弹拨、整复等一些手法，如运动关节类手法，可解除软组织的痉挛、粘连、嵌顿和错位，通过神经、体液，局部操作的推拿手法能对整体和其他组织产生作用。推拿能调整神经系统兴奋和抑制的相对平衡，缓和较轻而又节律的手法，反复刺激，对神经有镇静抑制的作用。急速较重、时间较短的手法，对神经