医疗机构换证申请登记注册书 (最全版)

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附表14

医疗机构换证申请登记注册书

申请单位（人） （章）

法定代表人

（章）

（主要负责人）

登 记 号

申请日期 年 月 日

批准文号 字 （ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

附表14-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、附表14—2医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》

和补充规定的有关规定填写。

3、附表14—2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14—2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14—2服务对象填写要求同4。

6、附表14—2法定代表人医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表14—3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、附表14—3 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学

科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14—3 只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如

颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并于血液栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14—4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14—4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表14—4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

13、附表14—5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、附表14—6 凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项，在94年9月1日申请新开业的医疗机构

不填写。

15、附表14—6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

16、附表14—6 平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊疹疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、附表14—6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、附表14—6 出院平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

19、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表

格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。

20、登记书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）

录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它（）

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数牙科诊椅数

备注

附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01. 预防保健科□07.05 小儿心脏病专业

□07.06 小儿肾病专业

□02. 全科医疗科□07.07 小儿血液病专业

□07.08 小儿神经病学专业

□03. 内科□07.09 小儿内分泌专业

□03.01 呼吸内科专业□07.10 小儿遗传病专业

□03.02 消化内科专业□07.11 小儿免疫专业

□03.03 神经内科专业□07.12 其他

□03.04 心血管内科专业

□03.05 血液内科专业□08. 小儿外科

□03.06 肾病学专业□08.01 小儿普通外科专业

□03.07 内分泌专业□08.02 小儿骨科专业

□03.08 免疫学专业□08.03 小儿泌尿外科专业

□03.09 变态反应专业□08.04 小儿胸心外科专业

□03.10 老年病专业□08.05 小儿神经外科专业

□03.11 其他□08.06 其他

□04. 外科□09. 儿童保健科

□04.01 普通外科专业□09.01 儿童生长发育专业

□04.02 神经外科专业□09.02 儿童营养专业

□04.03 骨科专业□09.03 儿童心理卫生专业

□04.04 泌尿外科专业□09.04 儿童五官保健专业

□04.05 胸外科专业□09.05 儿童康复专业

□04.06 心脏大血管外科专业□09.06 其他

□04.07 烧伤科专业

□04.08 整形外科专业□10. 眼科

□04.09. 其他

□11. 耳鼻咽喉科

□05. 妇产科□11.01 耳科专业

□05.01 妇科专业□11.02 鼻科专业

□05.02 产科专业□11.03 咽喉科专业

□05.03 计划生育专业□11.04 其他

□05.04 优生学专业

□05.05 生殖健康与不孕症专业□12. 口腔科

□05.06 其他□12.01 口腔内科专业

□12.02 口腔颌而外科专业

□06. 妇女保健科□12.03 正畸专业

□06.01 青春期保健专业□12.04 口腔修复专业

□06.02 围产期保健专业□12.05 口腔预防保健专业

□06.03 更年期保健专业□12.06 其他

□06.04 妇女心理卫生专业

□06.05 妇女营养专业□13. 皮肤科

□06.06 其他□13.01 皮肤病专业

□13.02 性传播疾病专业

□07. 儿科□13.03 其他

□07.01 新生儿专业

□07.02 小儿传染病专业□14. 医疗美容科

□07.03 小儿消化专业

□07.04 小儿呼吸专业

附表14-3-2 医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□15. 精神科□30.04 临床免疫、血清学专业

□15.01 精神病专业□30.05 其他

□15.02 精神卫生专业

□15.03 药物依赖专业□31. 病理科

□15.04 精神康复专业

□15.05 社区防治专业□32. 医学影像科

□15.06 临床心理专业□32.01 X线诊断专业

□15.07 司法精神专业□32.02 CT诊断专业

□15.08 其他□32.03 磁共振成像诊断专业

□32.04 核医学专业

□16. 传染科□32.05 超声诊断专业

□16.01 肠道传染病专业□32.06 心电诊断专业

□16.02 呼吸道传染病专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业

□16.03 肝炎专业□32.08 神经肌肉电图专业

□16.04 虫媒传染病专业□32.09 介入放射学专业

□16.05 动物源性传染病专业□32.10 放射治疗专业

□16.06 蠕虫专业□32.11 其他

□16.07 其他

□50. 中医科

□17. 结核病科□50.01 内科专业

□50.02 外科专业

□18. 地方病科□50.03 妇产科专业

□50.04 儿科专业

□19. 肿瘤科□50.05 皮肤科专业

□50.06 眼科专业

□20. 急诊医学科□50.07 耳鼻咽喉科专业

□50.08 口腔科专业

□21. 康复医学科□50.09 肿瘤科专业

□50.10 骨伤科专业

□22. 运动医学科□50.11 肛肠科专业

□50.12 老年病科专业

□23. 职业病科□50.13 针炙科专业

□23.01 职业中毒专业□50.14 推拿科专业

□23.02 尘肺专业□50.15 康复医学专业

□23.03 放射病专业□50.16 急诊科专业

□23.04 物理因素损伤专业□50.17 预防保健科专业

□23.05 职业健康监护专业□50.18 其他

□23.06 其他

□51. 民族医学科

□24. 临终关怀科□51.01 维吾尔医学

□51.02 藏医学

□25. 特种医学与军事医学科□51.03 蒙医学

□51.04 彝医学

□26. 麻醉科□51.05 傣医学

□51.06 其他

□30. 医学检验科

□30.01 临床体液、血液专业□52. 中西医结合科

□30.02 临床微生物专业

□30.03 临床生化检验专业

表14—4 人员情况

表14—5 仪器设备情况

表14—6上一年度业务工作概况

附表14—7 提交文件、证件和上级主管部门意见

附表14—8 受理、初审、审查、主管领导意见、局长核批

附表14—9 核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

诊疗科目：

其他项目：

核准药品种类：

附表14—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

医疗机构执业人员基本情况表

填表说明：1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员；

2、本表应按科室进行填写，先填医生，再填护士，且按职称高低顺利进行。

13

填报单位（公章）负责人填报人填报日期：年月日

14

附表14

医疗机构换证申请登记注册书

（范本）

申请单位（人）×××××××××卫生院（章）

法定代表人李××（章）（主要负责人）（李××)

登记号

申请日期2006年×月×日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

15

附表14-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、附表14—2医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》

和补充规定的有关规定填写。

3、附表14—2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14—2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14—2服务对象填写要求同4。

6、附表14—2法定代表人医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表14—3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、附表14—3 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学

科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14—3 只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如

颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并于血液栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14—4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14—4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表14—4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

13、附表14—5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、附表14—6 凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项，在94年9月1日申请新开业的医疗机构

不填写。

15、附表14—6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

16、附表14—6 平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊疹疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、附表14—6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、附表14—6 出院平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

19、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表

格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。

20、登记书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

登记号（医疗机构代码）PDY××××××××××××××A××××

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（1）

录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它（7）

主管单位名称×××卫生局

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）

医疗机构地址保山市隆阳区板桥镇板桥街××号

服务方式住院□家庭病床□巡诊其他床位数××牙科诊椅数×

备注

附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

√01. 预防保健科□07.05 小儿心脏病专业

□

□07.06 小儿肾病专业

√02. 全科医疗科□07.07 小儿血液病专业

□

□07.08 小儿神经病学专业

√03. 内科□07.09 小儿内分泌专业

□

□03.01 呼吸内科专业□07.10 小儿遗传病专业

□03.02 消化内科专业□07.11 小儿免疫专业

□03.03 神经内科专业□07.12 其他

□03.04 心血管内科专业

□03.05 血液内科专业□08. 小儿外科

□03.06 肾病学专业□08.01 小儿普通外科专业

□03.07 内分泌专业□08.02 小儿骨科专业

□03.08 免疫学专业□08.03 小儿泌尿外科专业

□03.09 变态反应专业□08.04 小儿胸心外科专业

□03.10 老年病专业□08.05 小儿神经外科专业

□03.11 其他□08.06 其他

□04. 外科□09. 儿童保健科

□04.01 普通外科专业□09.01 儿童生长发育专业

□04.02 神经外科专业□09.02 儿童营养专业

□04.03 骨科专业□09.03 儿童心理卫生专业

□04.04 泌尿外科专业□09.04 儿童五官保健专业

□04.05 胸外科专业□09.05 儿童康复专业

□04.06 心脏大血管外科专业□09.06 其他

□04.07 烧伤科专业

□04.08 整形外科专业□10. 眼科

□04.09. 其他

□11. 耳鼻咽喉科

√05. 妇产科□11.01 耳科专业

□

□05.01 妇科专业□11.02 鼻科专业

□05.02 产科专业□11.03 咽喉科专业

□05.03 计划生育专业□11.04 其他

□05.04 优生学专业

□05.05 生殖健康与不孕症专业□12. 口腔科

□05.06 其他□12.01 口腔内科专业

□12.02 口腔颌而外科专业

√06. 妇女保健科□12.03 正畸专业

□

□06.01 青春期保健专业□12.04 口腔修复专业

□06.02 围产期保健专业□12.05 口腔预防保健专业

□06.03 更年期保健专业□12.06 其他

□06.04 妇女心理卫生专业

□06.05 妇女营养专业□13. 皮肤科

□06.06 其他□13.01 皮肤病专业

□13.02 性传播疾病专业

√07. 儿科□13.03 其他

□

□07.01 新生儿专业

□07.02 小儿传染病专业□14. 医疗美容科

□07.03 小儿消化专业

□07.04 小儿呼吸专业

附表14-3-2 医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□15. 精神科□30.04 临床免疫、血清学专业

□15.01 精神病专业□30.05 其他

□15.02 精神卫生专业

□15.03 药物依赖专业□31. 病理科

□15.04 精神康复专业

□15.05 社区防治专业□√32. 医学影像科

□15.06 临床心理专业□32.01 X线诊断专业

□15.07 司法精神专业□32.02 CT诊断专业

□15.08 其他□32.03 磁共振成像诊断专业

□32.04 核医学专业

□16. 传染科□32.05 超声诊断专业

□16.01 肠道传染病专业□32.06 心电诊断专业

□16.02 呼吸道传染病专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业

□16.03 肝炎专业□32.08 神经肌肉电图专业

□16.04 虫媒传染病专业□32.09 介入放射学专业

□16.05 动物源性传染病专业□32.10 放射治疗专业

□16.06 蠕虫专业□32.11 其他

□16.07 其他

√50. 中医科

□

□17. 结核病科□50.01 内科专业

□50.02 外科专业

□18. 地方病科□50.03 妇产科专业

□50.04 儿科专业

□19. 肿瘤科□50.05 皮肤科专业

□50.06 眼科专业

□20. 急诊医学科□50.07 耳鼻咽喉科专业

□50.08 口腔科专业

□21. 康复医学科□50.09 肿瘤科专业

□50.10 骨伤科专业

□22. 运动医学科□50.11 肛肠科专业

□50.12 老年病科专业

□23. 职业病科□50.13 针炙科专业

□23.01 职业中毒专业□50.14 推拿科专业

□23.02 尘肺专业□50.15 康复医学专业

□23.03 放射病专业□50.16 急诊科专业

□23.04 物理因素损伤专业□50.17 预防保健科专业

□23.05 职业健康监护专业□50.18 其他

□23.06 其他

□51. 民族医学科

□24. 临终关怀科□51.01 维吾尔医学

□51.02 藏医学

□25. 特种医学与军事医学科□51.03 蒙医学

□51.04 彝医学

□26. 麻醉科□51.05 傣医学

□51.06 其他

√30. 医学检验科

□

□30.01 临床体液、血液专业□52. 中西医结合科

□30.02 临床微生物专业

□30.03 临床生化检验专业

表14—4 人员情况

医疗机构换证申请书.doc

医疗机构换证申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制 附表2-2: 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属关系⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址邮政编码□□□□□□ 电话

传真法主姓名性别□男□女姓名性别□男□女 定要出生年月专业出生年月专业代负职务职 称职务职称表责最高学历最高学历人人占地建筑建 筑面积中222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务 方式□门诊□急诊□住院□ 家庭病床□巡诊□其他床位 数牙科诊椅数备注 附表2-3: 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士 医生主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂 士药剂人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验 师检验士检验人员主任护师副主任护师主管护师护师 护士护理护理人员放射主任技师副主任技师主管技师 技师技工技术人员工程高级工程师工程师助理工程师 技术员技术人员研究员副研究员助理研究员实习研究 员研究人员教授副教授讲师助教教学人员高 级会计师会计师助理会计师会计员财会人员管理人员 营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医 生村卫生员 附表2-4: 仪器设备情况名称数量名称数量⑴伽玛刀（10）r-照相机⑵核磁共振成像仪MR(I) （11） 体外循环机大⑶全身CT （12）腹腔镜（手术用）型⑷头部

医疗机构申请变更申请书

受理编号：鲁卫医申字 ( )第号 受理日期：年月日 医疗机构申请变 更登记注册书 医疗机构名称( 章 ) 登记号 ( 医疗机构代码) 法定代表人( 章) ( 主要负责人 ) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制

填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核 准内容时专用。 2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用12号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表 6－ 1 申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增 加（或注销）××科目” 。 四、附表 6－ 2 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主 管部门填写。 五、附表 6－ 3－ 1、 6－ 3－ 2、 6－4 均由卫生行政部门填写。

附表 6-1 ( 一) 申请变更登记事项 项目 名称 地址 法定代表人(主要负责人)所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 (资本) 原核准登记事项申请变更登记事项 合计：合计： 固定固定 资金资金 流动流动 资金资金 诊疗科目 床位 ( 牙椅) 经营性质备注：

特种行业换证申请书

特种行业换(发)证申请书 派出所： 兹有我单位（本人）拟在 开办,已具备开办条件,特提出申请。我单位（本人）将严格遵守国家的法律法规，服从公安及其他相关部门的管理，文明守法经营，请予审核。 申请单位：申请人（签字）：

从业人员登记表

江苏省特种行业申请登记表

旅馆《特种行业许可证》申请人须知 1、用于投建旅馆的建筑物应符合设计规范，房屋建筑应是钢筋、混凝土或砖石等坚实的材料构成，无坍塌危险，客房隔墙应是砖石或耐火材料。 2、旅馆开设地点应于易燃、易爆、剧毒、放射性等危险物品的厂、库保持安全距离。 3、旅馆相对独立。属综合性建筑的，如度假村、商业城、娱乐中心等，应与经营旅客住宿的客房部分分道出入。机关、学校、团体、企事业单位利用现有房屋开办的招待所，应与生产、办公室和库房等区域隔离。个人利用私房开办旅馆。房屋不得为违章建筑，建筑布局应是独门独院，不得与其他居民住宅混杂。 4、毗邻其他建筑或临街的客房的窗户，应安装防盗栅栏。 5、旅馆的安全通道口既要保持畅通，又要有相应的安全防范措施。相关位置要安装照明灯，配备一定数量的灭火器材。 6、高层宾馆、旅店的室内装修，应当采用非燃或难燃材料。 7、新建、扩建和改建高层宾馆、饭店，其建筑防火设计必须符合《高层民用建筑防火设计规范》和其他有关消防法规的要求。 8旅馆必须设有存放旅客财物的寄存室和保险柜、箱，并有专人负责保管和存取服务业务。 9、旅馆要设置通视服务台。其设置应合理，即服务台应设在楼层可观察到出入口、电梯和人员出入的地方。 10、旅馆要根据规模大小，设置安全保卫机构或治保组织，配备专、兼职保卫干部和一定比例的保安和安全员。 11、相关制度(9条)要制订上墙，业主或从业人员要懂得旅馆信息系统的操作使用。 12、新申请开办旅馆的单位低于20张床位的不予办理。 （一）非星级、涉外宾馆由所在地县级人民政府公安机关受理批准。

卫生许可证到期换证申请

(到期换证单位申请格式样本) 卫生许可证到期换证申请 西安市卫生局： 我单位为X X X公司，地址在西安市X X区X X路X X号，经营范围X X X，经济性质X X X，法定代表人为X X X，使用面积X X X 平方米，固定资产X X万元。原卫生许可证号为西安市X 字X X号,有效期XX年X月X日—XX年X月X日，许可项目为X X X、X X X。 因许可证有效期将至，特申请办理新的卫生许可证，有效期内各年科室年审已通过，单位名称、地址、法定代表人、许可项目均不变，相关材料一并附上，请予以审批。 X X X X公司 XX年X月X日

注意：各单位应根据自身实际情况具体写明： 1 单位名称必须与工商部门的名称核准一致，不能有一字之差。 2 地址必须与房屋租赁合同或房产证上的地址一致，不能有一字之差。 3 法定代表人要与负责人区分开，办理负责人的相关卫生许可时，请将申请书示范文本中法定代表人改写为负责人。 4 许可项目填写时请参考附件《公共场所卫生管理条例》的相关规定。 5 提出申请变更事项的原因请具体说明，如：单位搬迁；单位上级主管部门重新任命负责人；我单位已于XX年X月X 日与XX签订转让合同等。 6 如有特殊的申请事项和原因请另附文字性说明，如：《情况说明》。 7 填写原许可证号时请填写完整，如：西安市卫监字2006第5769号。 8 其它问题请向大厅工作人员咨询。

附件： 《公共场所卫生管理条例》 第二条本条例适用于下列公共场所： （一）宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座； （二）公共浴室、理发店、美容店； （三）影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅； （四）体育场（馆）、游泳场（馆）、公园； （五）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆； （六）商场（店）、书店； （七）候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。

开办个体诊所申请书

开办个体诊所申请书 申请书一:开办诊所个人申请书 榆阳区卫生局: 近年来，榆林市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在榆阳区长虹北路等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在榆阳区开办一所综合内科、中医科诊所,以更好服务附近人民群众。 新建的诊所地址榆林市榆阳区长虹北路东九排一号，占地面积90平方米，建 筑面积100平方米，共3间，实用面积70平方米。该地点地处7队小区，交通便捷，周边小人口较多，周围无医疗机构，托幼机构2所，食品生产经营单位1家。 本诊所选定于此,一方面方便了周围群众就诊,进一步满足了人们对服务的需求,达到了互补互利的效果。诊所内设有完整的污水、污物处理系统。 诊所地址拟定后,本人外聘优秀的医务人员,按国家有关政策法规开办,严格管理，尽快筹建。特此报告,敬请批准。附件:建筑设计平面图 仁爱诊所(盖章)二??三年八月二十四日 开办个体诊所申请书二:个人诊所申请书(602字) 衢州市******医院(门诊部、医务室、卫生所、诊所)设置医疗机构申请书 XX卫生局: 近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在******等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增

长的医疗卫生服务需求，本单位(人)计划投资在衢州开办一所具有专科特色的医院(门诊部、医务室、卫生所、诊所), 以更好地为衢州人民服务。 新建的医院(门诊部、医务室、卫生所、诊所)地址拟定选择在衢州市区***街(路)***号，占地面积******平方米，建筑面积***平方米，共**间，实用面积*** 平方米。该地点地处******，交通便捷，周边小区有***人口，周围***家医疗机构，学校**所,托幼机构**所，食品生产经营单位**家。 本医院(门诊部、医务室、卫生所、诊所)选定于此 ,一方面方便了周围群众就 诊 , 另一方面也作为公立医院的补充 , 进一步满足了人们对******服务的需求 , 达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。 医院(门诊部、医务室、卫生所、诊所)地址拟定后 , 本单位(人)将通过外聘 及公开招聘的办法引进优秀的医务人员 , 采购先进设备。按国家有关政策法规开 办 , 严格管理，尽快筹建。 特此报告 , 敬请批准。 附件:建筑设计平面图 *******单位或个人(盖章) 二??*年*月***日 开办个体诊所申请书三:设立个体诊所申请书(589字) 设置XXX口腔门诊的申请报告XXX卫生局: 根据国办发〔2000〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足XXXXX人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，本人拟申请设置XXXXXXXXXXXXX口腔门诊。具体申请事宜如下: 一、申请设置法人为:XXX家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXXXX申请代表人姓名:XXX 性别:X年龄:XX身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXX手机:XXXXXXXXXX申请设置医疗机

医疗机构年审校验申请书

医疗机构年审校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章） (主要负责人) 登记号：Array (医疗机构代码)： 申请日期：20年月日 中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码，按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、表1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象，填写要求同4。 6、表1法定代表人，医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员，指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。 9、表2康复治疗人员，指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备，按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表4出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日

【2018最新】换证申请书范文-word范文 (3页)

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单位地址： 邮政编码： 电话/ 传真： 换证申请书范文【3】 XXXXX食品药品监督管理局： XXXXX有限公司现《药品经营许可证》20XX年X月X日颁发，该证书将于20XX年X月X日到期。 公司自成立以来严格按照《药品经营许可证》规定的范围进行经营，严格执行药品经营相关法律法规，确保药品质量，保障了人民用药安全。 依据《药品经营质量管理规范》及《XXX<药品经营许可证>换证方案》的要求，公司申请换发《药品经营许可证》。 请予审查! 申请人：XXX 时间：XXXX年XX月XX日 换证申请书范文【4】 西安市卫生局： 我单位为X X X公司，地址在西安市X X区X X路X X号，经营范围X X X，经济性质X X X，法定代表人为X X X，使用面积X X X平方米，固定资产X X万元。 原卫生许可证号为西安市X 字X X号,有效期XX年X月X日—XX年X月X日，许可项目为X X X、X X X。

医疗机构申请变更申请书

受理编号：鲁卫医申字( )第号 受理日期：年月日 医疗机构申请变更 登记注册书 医疗机构名称(章) 登记号 (医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人)

申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6－1申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。 四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。 附表6-1 (一)申请变更登记事项 项目原核准登记事项申请变更登记事项 名称 地址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式

2016版四川省食品经营许可换证申请书

A.8-1《食品经营许可证》换证申请书 NO： 《食品经营许可证》换证申请书 经营者名称（盖章）： 申请日期：年月日 填报说明 1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无

社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码，；个体经营者填写相关身份证件号码。 3．本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人； ②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4．填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5．申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 6．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7．换证的适用范围：1）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证，主动申请换成新版食品经营许可证。2）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证，需要进行原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、延续，也适用换证业务；3）仓库变更等非许可内容变更以及日常监督管理人员变更签章位置不足等原因产生的换证需求，也适用换证业务。

《食品经营许可证》换证申请表

委托书 兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》换证申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误； 4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自年月日至年月日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 指定（委托）人签字或加盖公章： 年月日 备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容 自行填写。

医疗机构换发执业许可证申请书

医疗机构换发执业许可证申请书 设置单位（人）：（章）组建负责人：（章） 登记号： （医疗机构代码） 申请日期：年月日 批准文号：雷卫机构字（）第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表5-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

营业执照换证申请书

营业执照换证申请书 导读：企业营业执照经营期限到期如何换证： 个人独资企业： 1、到工商局领取《个人独资企变更申请书》，填好后由投资人签字并加盖公司公章。 2、投资人身份证原件、经办人身份证原件及复印件。 3、营业执照正本及副本原件。 有限责任公司： 2、到工商局领取《公司变更申请书》，填好后由投资人签字并加盖公司公章。 2、投资人身份证原件、经办人身份证原件及复印件。 3、营业执照正本及副本原件。 4、公司章程修正案(主要体现修改公司经营期限事宜)。 5、股东会决议，由全体股东决定将公司经营期限变更延期年限。 个体工商户： 1、领取《个体工商户变更申请书》 2、负责人身份证原件及复印件。 3、营业执照正副本原件。 公司变更登记申请书 注册号 项目原登记事项申请变更登记事项

名称 住所 邮政编码 联系电话 法定代表人姓名 注册资本 (万元) (万元) 实收资本 (万元) (万元) 公司类型 经营范围许可经营项目: 一般经营项目: 许可经营项目: 一般经营项目: 营业期限长期 / 年长期 / 年 股东 (发起人) 出资时间 出资方式 备案事项□董事□监事□经理□章程□章程修正案 本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》申请变更登记，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 公司盖章: 法定代表人签字:

年月日 注:1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。 2、原登记事项、申请变更登记事项均只填写申请变更的栏目。 3、“股东(发起人)”栏只填写股东(发起人)名称或姓名，有限公司出资情况填写《有限责任公司变更登记附表――股东出资信息》。 4、变更登记同时申请备案的无须提交《公司备案申请书》，请在“备案事项”栏的□中打√。申请变更法定代表人、注册资本、实收资本、股东出资方式或者同时申请董事、监事、经理备案的.，应当分别提交《变更登记附表―法定代表人信息》、《有限责任公司变更登记附表――股东出资信息》、《公司变更登记附表―董事、监事、经理信息》。 更多热门申请书作文推荐： 1.2015最新入职申请书范文 2.2015年农村低保申请书范文 3.加入学生会申请书范文2015 4.困难补助申请书范文 5.2015年困难补助申请书范文4篇

药品经营许可证申请表(范本)

WORD格式 受理编号：《药品经营许可证》（零售） 申请表 (范本) 企业名称：xxxxx药店 申办者（签章）：徐xx 地址：xx市（县）xx路xx号 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）：徐xx 申请日期：2013年11月15日 福建省食品药品监督管理局制

填表说明 1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药 店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一 份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。 2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。 3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企 业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。 4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下 列材料： （1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告； （2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件； （3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。 （4）药品经营质量管理制度； （5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。 5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

表一 拟开办企业基本情况 企业名称xxx药店经济 性质 个体 地址Xx市（县）xx路xx号邮编352100 隶属单位电话 申办者徐xx联系人李xx电话xxxxxxx 法定代表人企业负责人徐xx 职称 (资格) 执业 药师 从药年限X年电话xxxxxxx 质量负责人李xx 职称 (资格） 药师从药年限X年电话xxxxxxx 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、药品 经 生物制品营 范 围 非药品 从总 数药 学 技 术 人 员 总 数 执 业 药 师 从 业 药 师 副 主 任 药 师 以 上 主 管 药 师 药 师 药 士 药 学 中 专 以 上 学 历 业 人 员51135 投 资情注册 资金8万元 固定 资产 5万元 流动 资金3万元 况 营业场所仓库面积（m 2）其它验收、养护设备 设施 面积 2 （m ） 温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库 温湿度计 设 备 42空调无

《药品经营许可证》零售申请表

《药品经营许可证》(零售)申请表

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受理号：200□□□□□□□□□□□□号 《药品经营许可证》（零售）申请表 申请事项申领《药品经营许可证》（零售） 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填写日期年月日 填表须知 1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 2.申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。 3.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合 法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。 4.其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册， 有条件可同时提交电子版一份。 5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。 6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 7.申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章， 法定代表人或企业负责人需逐页签字。 8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定 代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。 深圳市食品药品监督管理局制

表1 提交材料目录 （提交资料打“√”）1 《〈药品经营许可证〉（零售）申请表》（1份）； 2 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、身份证、药学技术人员学历、执业资格或职称证明（复印件1份，验原件） 3 拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，提交从业人员上岗证原件和复印件，拟办企业属单体药店的，提交企业负责人和另一名具有执业药师资格或药师（含中药师）以上技术职称的从业人员上岗证申请登记有关资料 4 工商行政部门出具的拟办企业名称核准证明文件（复印件1份，验原件）， 5 营业场所、仓库平面布置图； 6 《房屋租赁合同》（复印件1份，验原件）；营业场所为自有的，须提交房屋产权证（复印件1份，验原件）； 7 拟办企业委托药品供货企业配送药品的备案材料； 8 企业质量管理文件目录； 9 申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》 10 其他。 注：单体药店上岗证申请有关材料请单独成册。 本局现就申领《药品经营许可证》（零售）的有关事项告知如下： 申请人申请《药品经营许可证》（零售），应仔细阅读和对照本实施办法的内容，按照本实施办法的规定办理相关手续。符合本实施办法规定的许可条件的，由本局核发《药品经营许可证》（零售）。不符合许可条件和未获取《药品经营许可证》（零售）的，不得在本市从事药品经营零售业务。申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。 特此告知。 深圳市食品药品监督管理局

零售药店换证申请书

编号: ___________________ 可编辑可打印，也可以直接使用，欢迎您的下载 零售药店换证申请书 甲 方：____________________ 乙 方：____________________ 签订日期：____年____月____日

药品零售（连锁）企业换证程序 一、申请申请时间：_______________申请换证的零售药店及连锁 门店，应在自查整改的基础上，于《药品经营许可证》到期前6个月 向企业所在地食品药品监管局提出申请；药品零售连锁企业（总部） 向市食品药品监管局提出申请。 二、受理所在地食品药品监管收到企业提交的申请资料后，应严 格按要求进行形式审查；符合要求的，应予受理，发给受理通知书； 需要补充相关材料的，应当场或在5日内告知申请人；不予受理的， 依照相关规定说明理由；需要陈述、申辩或听证的，依照相关规定执行。凡目前尚未结案或在核查中发现存在严重违法违规行为的企业， 暂缓受理其换证申请。 三、审核根据《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管 理规范》、《镇江市药品零售企业验收实施细则》、《镇江市换发药 品零售（连锁）企业药品经营许可证实施方案》等有关规定进行审核，审核可采取书面检查、现场检查、书面与现场检查相结合。对企业经 营范围、经营方式、注册地址、经营场所、相关人员、仓储设施、管 理制度的执行等逐项进行核查。符合条件的换发新证；不符合条件的 可限期3个月进行整改；整改后仍不符合条件的，应依照相关规定核 减其经营范围或注销原《药品经营许可证》。 四、发证企业所在地食品药品监管局对符合换证要求的企业应当 在规定时间内，统一收缴其原《药品经营许可证》正、副本原件，发 放新《药品经营许可证》。

换证申请表

换发《药品经营许可证》材料目录 1、换证申请表 2、换证申请 3、《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP认证证书》正副本复印件 4、企业组织机构框图、质量管理机构职能框图 5、质量管理制度目录 6、换发《药品经营许可证》自查报告 7、企业法定代表人（负责人）身份证、学历证明、职称证、执业资格证书复印件、个人简历及任职文件 8、质量负责人及处方审核员登记表、身份证、学历证明、职称证、执业资格证书复印件、个人简历及正式劳动合同复印件 9、营业场所、库房的房屋产权证或租赁合同复印件、方位图、布局图（标明面积、处方区、非处方区等）、设施设备目录 10、若企业在申请换证的同时申请变更，应同时提供申请变更的相关材料 11、企业关于申报材料真实性的保证书（说明申请表内容及所提交资料均真实，如查有不实之处，承担由此导致的一切法律责任） 注：1、以上材料全部用A4纸打印或复印。 2、第2项、第11项需申请人签字。 3、以上所有材料加盖企业公章。

受理编号：药品经营企业换证申请审查表 申请企业（盖章）： 办公电话： 传真电话： 邮政编码： 联系人：

填表说明 1、此表适用于呼和浩特市药品零售企业和零售连锁门店在申请换发《药品经营许可证》时填写。 2、受理编号由呼和浩特市食品药品监督管理局填写。 3、填写的内容应准确、完整、清晰，不得涂改，选择项目应在相应的□内填“√”。 4、企业填写的内容及所附的复印件均应加盖企业公章。 5、法人企业及其非法人企业应分别填写此表和相关申报材料，非法人分支机构的申请审查表应加盖法人企业的公章。 6、申请换证材料应清晰、有序、整齐，统一使用A4纸，标明目录、页码并在左侧装订成册。

医疗机构申请校验换证需提交资料

医疗机构申请校验、换证需提交资料 一、医疗机构申请校验 （一）医疗机构校验申请书； （二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份； （三）设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份； （四）企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份； （五）从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证核原件及交复印件各1份； 二、医疗机构申请换证 （一）换发《医疗机构执业许可证》申请书； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本、科目核定表原件及各交复印件1份； （三）设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份； （四）企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份； （五）从业人员医师执业证、执业资格证、职称证、身份证、毕业证、核原件及交复印件各1份； （六）从业人员花名册； （七）负责人近期二寸彩照一张。 资料装订要求： （1）复印件请统一用A4复印；复印在同一面上； （2）所提交材料必须按顺序装订成册； （3）档案袋一个。

附表14 批准文号：字（）第号 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14—1—1 填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

民办幼儿园换证申请书

民办幼儿园换证申请书 民办幼儿园换证申请书 我园创建于20xx年，20xx年x月，我园搬迁至大城区新新家园内，这是一所小区内设置的标准幼儿园，占地面积1600平方米，建筑面积998平方米，耗资82万元。目前，幼儿园开设大、中、小8个教学班，在园幼儿253人，拥有教职工31人，接送幼儿专用校车2辆。我园本着“为了一切孩子，为了孩子的一切”的办园宗旨、求真务实、开拓进取，形成了“敬业、爱岗、团结、务实”的良好园风赢得了社会的赞誉和家长的信任。现特申请重新换证！我园的基本情况如下： 一、幼儿园名称： 开心幼儿园。 二、幼儿园性质： 自愿举办，从事教育事业的民办非企业法人单位。 三、指导思想： 坚持依法办园，以德治园，以党的教育方针和学前教育纲要为指导，以先进的幼儿教育理念为理论依据，以促进儿童发展为根本，全面实施启蒙教育，为培养健康活泼，好奇探究，文明乐群，亲近自然，爱护环境，勇敢自信，有初步责任感的新一代儿童做出贡献。 四、办园理念： 未来要靠我们去创造，而创造的最好方式是教育，幼儿是最具塑

造潜能的群体，幼儿是初生的太阳，国家的栋梁，未来的希望。所以我们要用最好的环境、教学来培养幼儿；让孩子在玩的过程中学，在学的过程中玩。反对传统教学，追求新的教学方针。我园采用符合儿童身心健康发展规律的活动教学法，运用当今儿童教育领域最新研究成果与方法进行教育。 五、办学目标： 推行优效管理，锻炼优质师资，创设优美环境，培育优秀新人。科学有效的管理是幼儿园工作顺利开展的良好保障。我园倡导管理的效益，通过多种手段促进不断细化制度，强化常规，柔化方式，使各项工作科学、规范、和谐地开展。要将办园思路和教学理念最终落实到每一个幼儿园身上，必须依靠教师，我园通过丰富多彩的师德教育，促使教师不断学习、反思，不断提高自身修养，更新教育观念，提高自身素质与教育教学水平，从而获得专业化的发展。优美的环境能给孩子以美的'重陶和享受，我园将不断创设、丰富校园环境，充分发挥环境的教育价值。本篇文章来自资料管理下载。优效的管理、优质的师资，优美的环境最终都要落实到孩子的发展上，我园能从孩子的生理和心理特点出发，开展深入扎实的特色教学实践促进孩子健康成长，努力将他们培养成优秀的新人。 六、办园条件： 1.成熟的办园经验，较强的师资阵容。 2.办园规模不断扩大，安全教育及效果已走在了部分幼儿园的前列。

开心幼儿园换证申请书

开心幼儿园换证申请书 我园创建于20xx年，20xx年x月，我园搬迁至大城区新新家园内，这是一所小区内设置的标准幼儿园，占地面积1600平方米，建筑面积998平方米，耗资82万元。目前，幼儿园开设大、中、小8个教学班，在园幼儿253人，拥有教职工31人，接送幼儿专用校车2辆。我园本着“为了一切孩子，为了孩子的一切”的办园宗旨、求真务实、开拓进取，形成了“敬业、爱岗、团结、务实”的良好园风赢得了社会的赞誉和家长的信任。现特申请重新换证！我园的基本情况如下： 一、幼儿园名称：开心幼儿园。 二、幼儿园性质：自愿举办，从事教育事业的民办非企业法人单位。 三、指导思想：坚持依法办园，以德治园，以党的教育方针和学前教育纲要为指导，以先进的幼儿教育理念为理论依据，以促进儿童发展为根本，全面实施启蒙教育，为培养健康活泼，好奇探究，文明乐群，亲近自然，爱护环境，勇敢自信，有初步责任感的新一代儿童做出贡献。 四、办园理念：未来要靠我们去创造，而创造的最好方式是教育，幼儿是最具塑造潜能的群体，幼儿是初生的太阳，国家的栋梁，未来的希望。所以我们要用最好的环境、教学来培养幼儿；让孩子在玩的过程中学，在学的过程中玩。反对传统教学，追求新的教学方针。我园采用符合儿童身心健康发展规律的活动教学法，运用当今儿童教育领域最新研究成果与方法进行教育。 五、办学目标：推行优效管理，锻炼优质师资，创设优美环境，培育优秀新人。 科学有效的管理是幼儿园工作顺利开展的良好保障。我园倡导管理的效益，通过多种手段促进不断细化制度，强化常规，柔化方式，使各项工作科学、规范、和谐地开展。要将办园思路和教学理念最终落实到每一个幼儿园身上，必须依靠教师，我园通过丰富多彩的师德教育，促使教师不断学习、反思，不断提高自身修养，更新教育观念，提高自身素质与教育教学水平，从而获得专业化的发展。优美的环境能给孩子以美的重陶和享受，我园将不断创设、丰富校园环境，充分发挥环境的教育价值。本篇文章来自资料管理下载。优效的管理、优质的师资，优美的环境最终都要落实到孩子的发展上，我园能从孩子的生理和心理特点出发，开展深入扎实的特色教学实践促进孩子健康成长，努力将他们培养成优秀的新人。 六、办园条件： 1. 成熟的办园经验，较强的师资阵容。 2. 办园规模不断扩大，安全教育及效果已走在了部分幼儿园的前列。 3. 设施建设齐全、人员配置精良、教职队伍强大、保教保健到位。 4. 实施建筑特色根据幼儿年龄发展特点分为小、中、大、不同班型及合理分配利用园舍建筑。 七、办园地点：大城区新新家园内 八、今后办学的目标： 我园今后的发展将紧紧围绕“教师有专长、幼儿有个性、办园有特色”这个目标进行。认真贯彻落实国家教育政策与方针，努力创设最优化的保教环境，营造最温馨的心理氛围，用真心、真情、真爱托起了这片宁和的蓝空。 请给予批准换证为谢！ 申请人：资料管理下载 20xx年x月x日

医疗机构换证申请书

医疗机构换证申请书 医疗机构换证申请书 申请医疗机构名称（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 中华人民 __卫生部制 表1医疗机构简况 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（） 医疗机构地址 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注 表2 医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口02．全科医疗科口07．06 小儿肾病专业口03. 内科口07．07 小儿血液病专业口03．01 呼吸内科专业口07．08 小儿神经病学专业口03．02 消化内科专业口07．09 小儿内分泌专业口03．03 神经内科专业口07．10 小儿遗传病专业口03．04 心血管内科专业口07．11 小儿免疫专业口03．05 血液内科专业口07．12 其他口03．06 肾病学专业口08．小儿外科

口03．07 内分泌专业口08．01小儿普通外科专业口03．08 免疫学专业口08．02小儿骨科专业口03．09 变态反应专业口08．03小儿泌尿外科专业口03．10 老年病专业口08．04小儿胸心外科专业口03．11 其他口08．05小儿神经外科专业口04. 外科口08．06其他口04．01 普通外科专业口09．儿童保健科 口04．02 神经外科专业口09．01儿童生长发育专业口04．03 骨科专业口09．02儿童营养专业口04．04 泌尿外科专业口09．03儿童心理卫生专业口04．05 胸外科专业口09．04儿童五官保健专业口04．06 心脏大血管外科专业口09．05儿童康复专业口04．07 烧伤科专业口09．06其他口04．08 整形外科专业口10．眼科 口04．09 其他口11．耳鼻咽喉科 口05．妇产科口11．01耳科专业口05．01 妇科专业口11．02鼻科专业口05．02 产科专业口11．03咽喉科专业口05．03 计划生育专业口11．04 其他口05．04 优生学专业 口05．05 生殖健康与不孕症专业口12．口腔科