循证医学

循证医学

第一章总论

1.产生：疾病谱的改变；医疗资源有限且分布不均；医疗模式的转变；临床流行病学等方法发展和信息技术实用化（1992年，在JAMA上发表了标志循证医学正式诞生的宣言文章——《循证医学：医学实践教学新模式》）

2.循证医学：慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。是将最后的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。（核心思想：医疗决策应尽量以客观证据为依据；目的：解决临床问题）

3.循证医学的特点：

（1）决策的三要素：证据、资源和终端用户价值意愿

1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（高质量证据的共同特征：科学和真实、系统和量化、动态和更新、共享和实用、分类和分级、肯定否定和不确定）；

2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础；

3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势。

（2）遵循四个原则：

1）基于问题的研究：按PICOS原则将问题拆分：

P（population）——关注什么样的人群/患者，

I（intervention）——采取什么样的干预措施，

C(compare)——对照措施是什么，

O（outcomes）——结局指标有哪些，

S（study）——纳入哪些研究设计

2）遵循证据的决策

3）关注实践的结果

4）后效评价、止于至善

4.实践循证医学的基本步骤（5步）：

（1）提出明确的临床问题

（2）检索当前最佳研究证据

（3）严格评价，找出最佳证据

（4）应用最佳证据，指导临床实践

（5）后效评价循证实践的结果

第二章怎样在临床实践中发现和提出问题

1.临床问题的来源：病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防。

2.问题的种类：

背景问题（一般性，基本现象描述）：关于疾病的一般知识问题，可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等。

前景问题（特定性，侧重于比较、权衡、决策）：关于处理、治疗患者的专业知识问题，也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。（可按PICO原则确定）

3.理解P13 图2—2

4.问题的种类和来源有哪些？

5.问题的基本结构是什么？

（1）背景问题：问题词根（谁、什么、怎样、何处、为什么）+动词；一种疾病或疾病的某个方面

（2）前景问题：患者或问题（P:包括诊断及分类）；干预措施（I:暴露因素、诊断试验、预后因素、治疗方法）；对比措施（C:与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用）；结局指标（O:不同的研究选用不同的指标）

第三章证据的分类、分级与推荐

1.原始研究证据：指将直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。可分为观察性研究和试验性研究。

2.二次研究证据：指将尽可能全面收集某一问题的全部原是研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。（包括：系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估、实践参数）

3.牛津大学循证医学中心标准P22：2001年5月发表，使用广泛但过于复杂。

4.GRADE标准：

（1）影响证据质量的因素：证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性1）可能降低证据质量的因素：研究的局限性；研究结果不一致；间接证据；精确度不够；发表偏倚。

2）可能增加证据质量的因素：效应值很大；可能的混杂因素会降低疗效；剂量—效应关系。（具体P27）

（2）影响推荐强度的因素：推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊

（3）根据GRADE系统，研究证据可分为哪些等级和推荐强度？

证据等级：高质量、中级质量、低质量、极低级质量。

推荐强度：支持使用某项干预措施的强推荐、支持使用某项干预措施的若推荐、反对使用某项干预措施的弱推荐、反对使用某项干预措施的强推荐。

5.其他标准：证据金字塔

第四章循证医学证据来源与检索

1.证据资源的6S金字塔模型：

原始研究（studies），原始研究的摘要及评论（synopses of studies），系统评价（syntheses），系统评价的摘要及研究（synopses of syntheses），循证知识库（summaries）、系统（systems）

第五章临床证据评价概述

1.高效率阅读医学文献的基本步骤：

（1）明确阅读目的

（2）熟悉文献的基本结构

（3）选择性阅读文献

2.评价临床研究证据的基本原则：（也是课后问题的答案）

（1）文献的内在真实性（核心）：研究结果能否或在多大程度上反映真实情况

（2）文献的临床重要性：研究结果是否具有临床应用价值

（3）文献的适用性：文章结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价

值。

3.评价临床研究证据的方法：

(1)初筛临床研究证据的真实性和相关性：

(2)确定临床研究证据的类型

(3)根据研究类型评价其真实性和适用性

4.评价临床研究证据的基本内容是什么？

研究目的、研究设计、研究对象、观察测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济、研究结论。

第七到九章：

1.

2.为什么OR、RR等于1时试验因素，而当两均数差RD、WMD和SMD等于0时试验因素无效？（P77）前者是比值，后者是差值。

3.系统评价：一种全新的文献综合方法，是针对某一具体临床问题（如疾病的原因、诊断、治疗、预后），系统全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta分析，荟萃分析），得出可靠的综合结论。

4.Cochrane系统评价：是Cochrane协作网的评价人员按统一工作手册，在相应Cochrane评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。

5.系统评价和文献综述的比较：

6.试述系统评价的基本方法和步骤。

4个阶段：1）.确定系统评价题目；2）.制定系统评价方案；3）.完成系统评价全文；4.）更新系统评价（对应第9步骤）

9个步骤：1）.确定题目；2）.撰写系统评价研究方案；3）.检索文献；4）.筛选文献；5）.评价文献质量；6）.提取数据；7）.分析和报告结果；8）.解释结果，撰写报告；9）.更新系统评价

7.cochrance协作网的偏倚风险评估工具：

评价条目：随机分配方法；分配方案隐藏；对研究对象、治疗方案实施者采用盲法；对研究结果测量者采用盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚来源。

8.Meta分析（荟萃分析或汇总分析）：

狭义：一种单纯定量合成的统计学方法。

广义：针对某个主题，全面收集所有相关研究并逐个严格评价和分析后，再用定量合成的方法对资料进行统计学处理得出综合结论的全过程。

9.Meta分析的目的：

（1）增加统计学检验效能

（2）定量估计研究效应的平均水平

（3）评价研究结果的不一致性

（4）探索新的假说和研究思路

10.Meta分析的优点：

（1）能评价同一主题多项研究结果的一致性

（2）系统性评价和定量总结对同一主题的多项研究指明方向

（3）提出新的研究问题，为进一步研究指明方向

（4）当受时间和研究对象的限制，大样本多中心干预研究缺乏时，meta分析不失为一种选择

（5）从方法学的角度，对现阶段某课题的研究设计进行评价

（6）发现某些单个研究未阐明的问题

（7）对小样本的临床实验研究，meta分析可以提高统计效能和效应值估计的精确度

局限性：

（1）没有纳入全部的相关研究

（2）不能提取全部相关数据

（3）发表偏倚

（4）用于合并统计的临床终点定义不明确

11.Meta分析步骤（具体看P97）

（1）提出问题，制定研究计划

（2）检索收集文献

（3）筛选纳入文献

（4）提取纳入文献的数据信息并描述特征

（5）纳入文献的质量评价

（6）资料的统计学处理

（7）敏感性分析

（8）结果的分析与讨论

12.森林图：以统计指标和统计分析方法为基础，用计算结果绘制的图形。

13.发表偏倚：因研究成果的发表或未发表造成的偏倚。

14.漏斗图：是基于对干预措施效果估计其准确性随样本含量增加而提高的假定设计，以每个研究干预措施的估计值或其对数为横坐标，以每个研究的样本量大小或标准误的倒数为纵

坐标，而形成的散点图。

15.Meta分析有哪些常见的偏倚？（P109不敢确定对不对）

第十章病因和不良反应研究证据的评价与应用

1.病因或致病因素：指外界客观存在的物理、化学、生物和社会等有害因素，或人体本身的不良心理状态及遗传缺陷等，当其作用于人体后在一定条件下可导致疾病发生。

2.危险因素：是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚无充分依据能阐明其明确的致病效应。

3．表1

4.表2

5.表3 评价病因和不良反应研究证据重要性的原则

病因和不良反应研究证据的重要性评价

1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何

2.多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）

3.暴露因数/干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何

6．表4 评价病因和不良反应研究证据适用性的原则

病因和不良反应研究证据的应用性评价

1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用

2.你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同

3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）

思考题：

1.在考虑证据能否用于自己的病患时，应该考虑哪些方面？

参考表4（具体见P126）

第十一章诊断性研究证据的评价与应用

1.诊断性试验：是用于诊断疾病的实验和方法，包括临床资料、实验室检查、影像诊断技术、各种诊断标准。

2.诊断性研究设计要点

①正确确定诊断性试验的“金标准”（金标准：是迄今公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括外科手术发现、病理学诊断、影像学诊断、临床医学专家共同制订的诊断标准和长期临床随访等。）

②合理选择研究对象

③盲法、独立和同步比较诊断性试验和“金标准”结果

（掺合偏倚：金标准建立在一系列试验和相关临床资料的基础上时，金标准包括所研究的诊断性试验而发生，增加了两者的一致性，夸大诊断性试验的准确性。核实偏倚：当新诊断性试验结果影响“金标准”使用，如诊断性试验结果为阳性时就进行“金标准”检查，结果为阴性时不进行“金标准”检查，就可导致核实偏倚。差异核实偏倚：无论诊断性试验的结果是阴性或阳性，所有研究对象都应接受相同的诊断疾病的“金标准”的核实，否则会造成差异核实偏倚。）

④列出四格表，计算诊断性试验的相关指标

3.诊断性试验设计方案可分为诊断性队列研究和诊断性病例对照研究

4.表1

5.表2

6.表3 评价诊断性研究证据真实性的原则

诊断性研究证据是否真实

1.是否将诊断性试验与“金标准”进行独立、盲法和同步比较

2.研究对象选择是否包括适当的疾病谱（与临床实际情况相似）

3.诊断性试验的结果是否影响“金标准”的使用

7.表4 评价诊断性研究证据重要性的原则

该真实的研究结果具有重要性吗

该真实的研究证据能否证明该试验具有准确区分患者和非患者的能力

验前概率：试验前对患者患病概率的估计

验后概率：得到诊断性试验结果后，根据诊断性试验结果重新估计患者患病概率

思考题：

1.诊断和治疗阈值的临床意义？

参考P140

第十二章治疗性研究证据的评价与应用

1.随机对照试验（RCT）：是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到试验组或对

照组，分别接受相应的试验措施和对照措施，在一致的条件或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观的效应指标测量和评价试验结果的试验设计。

2.机遇：指由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随机误差。其大小可以用统计

学方法进行估计，但没有方向性，即这种误差表现为研究结果随机地高于或低于真值。

3.偏倚：即系统误差，是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研究结果系统地偏

离了真实值，偏倚的存在总是造成研究结果或高于真值或低于真值，因而具有方向性。

4.依从性：指研究对象按研究要求执行医嘱的客观应答程度。

5.向均数回归现象：指某些具有异常测量指标的患者即使不接受治疗，在其后的连续测量

中，这些指标也有向正常值接近的趋势。

6.沾染：指对照组研究对象有意或无意接受了试验组的治疗。沾染会使试验组和对照组之

间可能存在的差异减小。

7.干扰：指试验组或对照组的研究对象额外接受了类似试验措施的其他处理，从而人为地

影响试验措施的疗效。

8.霍桑效应：指研究过程中研究者可能对自己感兴趣的研究对象关注更多，当研究对象成

为被关注的目标时往往有意或无意地夸大治疗效果。

9.表1

10.分配方案隐藏：指研究者按随机化设计的序号纳入患者，研究对象和参与分组的研究人

员均不能预先知道分配方案，以防止研究人员在纳入患者时产生选择性偏倚。

11.基数可比性：是考察在试验前，除干预措施外，其他已知影响预后的因素在试验组合对

照组是否一致。

12.表2 评价治疗性研究证据重要性的原则

1.如何评价治疗效果的大小

2.如何评价疗效的准确度

13.表3 评价治疗性研究证据适用性的原则

1.自己患者的情况是否与研究中的患者相似

2.治疗性证据的可行性如何

3.治疗措施对患者的潜在利弊如何

4.对欲采用的治疗措施，患者的价值取向和意愿如何

思考题：

1.分配方案隐藏与盲法的区别是什么？

分配方案隐藏见P147

第１３―14章

1.预后：指疾病发生后，对将来发展为不同后果（如痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等）的预测或估计，通常以概率表示，如治愈率、复发率、病死率、５年生存率等

2.预后因素：指影响疾病结局的一切因素，若患者具有其中的某些因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率可能发生改变

3.影响预后的常见因素：１）.疾病本身的特征；２）.患者的机体情况；３）.干预措施的有效性；４）.医疗条件；５）.患者的依从性；６）.社会及家庭因素

4.生存分析研究的主要内容（填空）：１）.描述生存过程；２）.比较生存过程；３）.分析影响生存时间的因素

5.预后研究设计：１）.纵向研究;２).自然队列研究;３).随机对照试验;４).病例对照研究

6.预后研究证据的评价标准

（1）证据（文献结果）是否真实

１）是否有代表性且定义明确的患者样本群体，并都在病程相同起点开始随访；

２）随访时间是否足够长，随访是否完整；

３）对结果的评定标准是否客观，没有偏倚

４）是否对重要因素进行校正

（2）研究的结果是什么，有多好：

１）在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大

２）对所研究结果发生的可能性的估计是否精确

（3）研究结果对我的患者是否有帮助：

１）文献中的患者是否与我的患者相似

２）研究结果是否可以直接用于临床，有助于向患者解释

7.如何根据临床问题选择预后研究设计类型（Ｐ１６２具体看）

8.临床实践指南（CPG）：是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用以帮助临床医生和患者做出恰当决定的指导性文件。

9.欧洲指南研究与评价工具（ＡＧＲＥＥ）该工具从６个领域，共２３个条目对指南进行评价。评价的领域分别是：范围和目的（３个条目）、指南制定的参与人员（３个条目）、制定

的严谨性（８个条目）、明晰地陈述与表达（３个条目）、适用性（４个条目）及编撰的独立性（２个条目）。每个条目根据评价标准按７分划分等级，从１分（非常不同意）至７分（非常同意）进行评分。

第十五章临床经济学证据的评价和应用

1.直接成本：指因某医疗服务项目直接发生的费用，与医疗服务直接相关。（直接医疗成本指医疗卫生服务过程中用于治疗、预防、保健的成本，常包括住院费、药费、诊疗费、实验室检查费、特殊影像检查费、手术费、家庭病房费）

2.间接成本：指费用与医疗服务间接相关、因疾病而丧失的资源统称。分为：与病残率有关的成本和与死亡有关的成本。

3.临床经济学评价类型：

（1）成本最小化分析（CMA）：也称成本确定分析，是假定两个或更多临床医疗服务干预方案的结果相同，通过比较分析每个干预方案的成本来进行抉择，以成本最小者为最佳方案。（2）成本效果分析（CEA）：综合考虑成本和健康效果，特别是当成本不同、效果也不同时，可使用成本效果比或增量成本效果比进行评价。越小，方案或措施越佳。（没考虑生命质量，最为常用）

（3）成本效用分析（CUA）：是CEA分析的一种特殊形式，即通过比较各种诊疗方案的效用和实际成本来判断其优劣的一种分析方法。（考虑生命质量，效用指消费者消费商品或劳务、服务所获得的满足程度，是消费者的一种主观感受）

（4）成本效益分析（CBA）：是同时用货币单位来表示医疗服务的成本和效果，通过比较不同备选方案的全部预期成本和全部预期效果的现值来评价备选方案，效益应大于成本。4.临床经济学证据真实性的评价原则：

（1）是否所有切实可行的方案均进行了比较分析？

（2）是否具体陈述了成本、结局的经济学分析角度？

（3）证实替代方案/措施效果的证据是否足够充分？

（4）是否准确测量了所有相关的成本和结果？

（5）采用的经济学分析方法是否适用于所提出的循证问题？

5.临床经济学证据的重要性评价：

（1）干预措施的成本效果比或增量成本效果是否具有临床重要性？

（2）经济学分析结果的稳定性如何，是否与成本或效果等的变化有关？

6.临床经济学证据的适用性评价：

（1）患者是否有相似的临床特征及相似的临床预期结果？

（2）患者的施治成本是否相似？

（3）增量成本效果比和敏感性分析结果是否有助于临床决策？

7.如何构建临床经济学问题？（P185，没有明确答案）

循证医学重点

1循证医学:临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上,分析患者主要临床问题(病因、诊断、治疗、预后及康复等),通过检索评价当前最新的相关研究成果与最佳证据,在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策,在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价。 2临床问题的类型(1)背景问题:关于疾病一般知识的问题,主要由询证医学初学实践者提出。提出问题涉及的知识除基础医学外,还有人类健康与疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面。(2)前景问题:往往就是医学的前沿问题,就是关于疾病最新治疗学、实验诊断学与当前关于病因知识的问题,这些问题就是循证医学的核心问题。 3、*原始研究证据:就是直接以人群,即病人与(或)健康人为研究对象,进行有关病因、诊断、预防、治疗与预后等研究所获得的第一手研究资料,经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。 4、*二次研究证据:就是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上,应用科学的标准,经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它就是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。 5、系统评价:就是指针对某一特定临床问题,系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究,采用统一的文献评价原则与方法,筛选出符合质量标准的文章,进行合并分析,尽可能的减少偏倚,得到综合、可靠的结论。可分为定性与定量两种。 6、Meta分析:又称荟萃分析,就是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。就是对文献的量化综述,就是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象,在严格设计的基础上,运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析。 7、病因学:研究病因作用于人体,在内外环境综合影响下,导致人体发病及其发病机制的科学。 8、危险因素:又称致病因素,就是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素,但尚未充分证据能阐明其致病效应。然而,当这些因素存在时或被消除后,其相关的疾病发生率会相应的增高或下降。 9、药物不良反应ADR:一般就是指在正常用量与用法的情况下,药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。 10、相对危险度RR:病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值,或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值。

循证医学试题完整有答案

一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）

C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明A．分析的各个独立研究的同质性越好 B．分析的各个独立研究的同质性越差 C．分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大E．分析的结果可靠性越差9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．分析统计学检验效能不够

循证医学知识点总结.

循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;

②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;(2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其

循证医学复习总结

名词解释 1、循证医学:就是慎重、准确、明智地应用当前所能获得得最佳研究证据来确定患者得治疗措施。 2、背景问题:就是关于疾病得一般知识问题,可涉及人类健康与疾病得生物、心理及社会因素等。 3、前景问题:就是关于处理、治疗患者得专业知识问题,也涉及与治疗有关得患者得社会因素等、 4、原始研究证据:指将直接在受试者中进行单个有关单个病因、诊断、预防、治疗与预后等研究所获得得第一手数据,进行统计学处理、分析、总结后得出得结论。 5、二次研究证据:指将尽可能全面收集某一问题得全部原始研究证据,进行严格评价、整合、分析、总结后所得出得综合结论,就是对多个原始研究证据再加工后得到得证据、 6、文献得内在真实性:指该研究文章得研究方法就是否合理,统计分析就是否正确,结论就是否可靠,研究结果就是否支持作者得结论等。 7、文献得临床重要性:指研究结果就是否具有临床应用价值。 8、文献得适用性:指文章结果与结论在不同人群、不同地点与针对具体病例得推广应用价值。 9、率差(RD):在疾病得病因、治疗与预后试验中,常用发生率来表示某事件得发生强度,两个发生率得差即为率差,其大小可反映试验效应得大小,其CI可用于推断两个率有无差别。 10、相对危险度(RR):就是前瞻性研究(如ＲCT、队列研究等)中较常用得指标,就是试验组(暴露组)某事件得发生率p１与对照组(非暴露组)某事件得发生率 p0之比,用于说明试验组某事件得发生率就是对照组得多少倍,也常用来表示暴露与疾病联系得强度及其在病因学上意义得大小。 11、系统评价:就是针对某一具体临床问题,系统、全面地收集现有已发表或未发表得临床研究,采用临床流行病学严格评价文献得原则与方法,筛选出符合质量标准得文献,进行定性或定量合成,得出可靠得综合结论。 12、异质性检验:指对不同原始研究间结果得变异程度进行检验。 13、敏感性分析:指改变某些影响结果得重要因素如纳入标准、偏倚风险、失访情况、统计方法与效应量得选择等,以观察异质性与合成结果就是否发生变化,从而判断结果得稳定性及其程度。 １4、Mｅta分析:指针对某个主题,全面收集所有相关研究并逐个严格评价与分析后,再用定量合成得方法对资料进行统计学处理得出综合结论得全过程。 1５、固定效应模型:其理论假设就是所有得同类研究来源于同一个效应总体,同时各研究得方差齐性,其效应综合估计得方差成分只包括各个独立研究内得方差、 1６、随机效应模型:其理论假设就是所有得同类研究可能来源于不同得研究总体,各个独立研究间具有异质性,其效应综合估计得方差成分既包括了各个研究内得方差,也包括了各个研究之间得方差。 １7、漏斗图:就是基于对干预措施效果估计其准确性随样本含量增加而提高得假定设计,以每个研究干预措施效果得估计值或其对数为横坐标,以每个研究得样

循证医学-试题(完整带答案)

循证医学-试题(完整带答案)

一、名词解释1．循证医学 2．系统评价3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数6．敏感性分析二、单选题 1．循证医学就是A．系统评价B．Meta分析C．临床流行病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验B．异质性检验

C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一 致性（可合并性）C．评价一定假设条件下所获效应合并值 的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴 性结果的报告数 6．发表偏倚是指A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚

E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越 好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越 差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按

循证医学重点教学内容

循证医学重点

1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上，分析患者主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后及康复等），通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据，在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策，在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价。 2临床问题的类型（1）背景问题：关于疾病一般知识的问题，主要由询证医学初学实践者提出。提出问题涉及的知识除基础医学外，还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面。（2）前景问题：往往是医学的前沿问题，是关于疾病最新治疗学、实验诊断学和当前关于病因知识的问题，这些问题是循证医学的核心问题。 3、*原始研究证据：是直接以人群，即病人和（或）健康人为研究对象，进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。 4、*二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上，应用科学的标准，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。 5、系统评价：是指针对某一特定临床问题，系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究，采用统一的文献评价原则和方法，筛选出符合质量标准的文章，进行合并分析，尽可能的减少偏倚，得到综合、可靠的结论。可分为定性和定量两种。 6、Meta分析：又称荟萃分析，是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。是对文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析。 7、病因学：研究病因作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。 8、危险因素：又称致病因素，是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚未充分证据能阐明其致病效应。然而，当这些因素存在时或被消除后，其相关的疾病发生率会相应的增高或下降。 9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下，药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。 10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值，或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值。 11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。 12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数。

英美加澳和中国台湾地区医疗风险管理方法与评估工具的比较研究

英美加澳和中国台湾地区医疗风险管理 方法与评估工具的比较研究 成岚１孙纽云２王莉１梁铭会２李幼平１袁强１崔小花１李筱１ 四川大学华西医院中国循证医学中心（成都６１００４１）；卫生部医院管理研究所（北京１０００８３） 目的　比较英美加澳与中国台湾地区医疗风险管理方法与评估工具，为我国医疗风险管理提供决策依据和政策建议。方法　计算机检索英美加澳与我国台湾地区政府机构和行业协会或学术团体的官方网站，查找并纳入与医疗风险管理与监测相关的法律、规范性文件、研究报告、综述和评价表格等，而后采用描述性对比分析方法，综合比较上述四国一区医疗风险管理方法与评估工具。结果①共纳入１７篇规范性文件，４１篇指南，３７篇综述和４９篇一般信息，共计１４６篇文献；②英国采用整合风险管理，澳大利亚和台湾采用经典风险识别、分析、评估与控制方法，美国和加拿大采用前瞻性ＦＭＥＡ方法识别与评估临床风险；③在医疗风险评估分级方面，英、澳将医疗风险严重程度分为５级，台湾分为６级；发生频率均分为５级；应对响应均按４级标准。④四国一区ＲＣＡ分事件对象略有不同，ＲＣＡ步骤与工具基本一致。结论　英美加澳与我国台湾地区主要采取前瞻性风险评估、基于已发生不良事件的风险评估及整合风险管理三种医疗风险管理模式，且评估工具相同；英、澳和我国台湾地区临床医疗风险分级大致相同，但分级定义有差异；四国一区不良事件分析方法与过程基本一致。 医疗风险；风险管理；风险评估 Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　Ａｎａｌｙｓｅｓ　ｏｎ　Ｍｅｔｈｏｄｓ　ａｎｄ　Ｔｏｏｌｓ　ｆｏｒ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｉｓｋ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　 Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｋｉｎｇｄｏｍ，　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ，　Ｃａｎａｄａ，　Ａｕｓｔｒａｌｉａ　ａｎｄ　 Ｔａｉｗａｎ　Ｒｅｇｉｏｎ ＣＨＥＮＧ　ＬａｎＳＵＮ　Ｎｉｕ－ｙｕｎＷＡＮＧ　ＬｉＬＩＡＮＧ　Ｍｉｎｇ－ｈｕｉＬＩＹｏｕ－ｐｉｎｇＹＵＡＮ　Ｑｉａｎｇ ＣＵＩ　Ｘｉａｏ－ｈｕａＬＩ　Ｘｉａｏ 成岚，女，硕士研究生，以循证决策与管理为主要研究方向。Ｅｍａｉｌ：　ａｍｉｎｔａ＿７１４＠１６３．ｃｏｍ 万方数据

循证医学规培大纲知识点

1. 循证医学:慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据， 同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。 2. 遵循证据是EBM的核心思想。循证医学的核心是患者。 3. 狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。 4. 循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。 5. 临床研究作为医学证据（按研究内容分类）： a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究； c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。 6. 证据的分类：原始研究证据(观察性研究：队列研究、病例对照研 究、横断面调查、描述性研究、病例分析、个案报道，实验性研究：随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究) 8. 证据分级（干预的临床研究） 一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析二级：单个的样本量足够的RCT结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：临床经验，专家意见

新9级：系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验 9.治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。系统评价是最高级别的证据。 10. 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。NNT越大，效应值越小 11.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。 12.临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。基于主题的学习(系统，以教材为中心，效率低下，缺乏目的性) 基于问题的学习（零散，以学习者为中心，印象深刻，针对性强）13.证据来源：（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论 著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科

循证医学考试重点总结

第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和