2015年护理质量与安全管理实施方案
2015 年护理质量与安全管理实施方案
强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理
服务质量，努力创建护理质量零缺陷，护理服务零投诉目标要求，以
创三甲医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA质量管理方法，促进医院护理技术水平、管理水平不断提升。
一、完善护理质量管理体系，培养精良的护理质量管理队伍
1、完善分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会成员名单，
下设 6 个护理质控小组和 2 个护理专科技术质控小组，明确工作职责，落实工作内容。
6个护理质控小组：
1）护理安全管理组：科室人力资源及物资设备管理、护理核心制度的
落实、病区环境卫生、病室用物放置及陪人管理、病区安全管理、护
士仪表仪容、各班职责落实、三类药品管理、科室常用物资设备管理、治疗室、换药室及冰箱管理、护患沟通效果、科室质量控制方案和记录、
科室培训计划和记录、应急预案、护士专科技能培训质量等。
2）急危重症护理质量管理：包括急救物品完好状况、护理级别的落实，
病人清洁、体位、床单位，各种管道护理，呼吸道及皮肤护理，安全
用药护理，健康教育效果，标本采集、陪送检，病人安全管理，责任
护士掌握病情情况、常见护理操作不良反应应急处理知晓度等。
3）护理文件书写质控组：病区各种护理文书，交班报告、输液卡、
吸氧卡及其他护理工作记录本等。
4）优质护理服务质控组：包括护士规范礼仪、优质护理服务细则落实
效果评价等。
5）职业安全及护士维权控制质控组：病区清洁消毒规范，治疗操作中
的消毒隔离规范，床旁隔离措施，医废管理，各种仪器管道的处置，
一次性用物管理，治疗室、换药室分区管理、基本院感防控知识、重
点科室护理质量督导、护士维权等等。
6）教学及科研培训质控组：包括科室继续教育能级护士培训效果、带教
组织、计划及活动记录，临床带教排班实况，带教老师资质，现场教学活动，实习生对临床带教的满意度；科室护理科研实施、完成情
况。
2个专科护理技术质控小组：
1）压疮 / 伤口防治管理小组：全院压疮、失禁、伤口高危病人评
估、护理、敷料选用技术指导和护理人员知识更新培训、考核等2）规范静脉治疗护理小组：全院护理人员规范静脉输液规范知识培训、高难度病人 PICC技术支持、维护、院内感染控制、年度低年制护
士技能竞赛、低年资护士晋级考核等。
2、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，与护理部签订2015年度护理安全目标责任书，科室按标准成立护理一级质控小组，明确
职责，落实到位，有质控记录可查。
3、采取以科室一级质控为核心，片区护理督导二级质控为关键、
院级随机质控为重点的三级质控模式，达到全院护士自觉规范执业目
的。
二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表
1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部 2011 年版《三级综合医
院评审标准实施细则》，在 2014 年护理质量评价标准的基础上，各项
质量标准以目标管理为导向，注重护理效果评价。修订护理质量目
标检查细则，增加护理核心制度、高危病人评估质量等检查内容。
2、制定科室一级护理质控记录本，规定质控内容、质控频次、记录格式要求，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现护理持续改进效果。
三、完善并按期完成以下护理质控目标：
一）结构指标：
1.科室管床护士与病床比例平均 1:0.4 ，逐步优化
2.临床护士占全院护士比例≧ 95%
3.护士离职率≦ 5%
二）过程指标：
1）分级护理指标：
1.基础护理合格率 100%（合格标准 90分）
2.特、一级护理合格率≥ 95%（合格标准为 90分）
3.护理文件书写合格率≥ 95%（合格标准为 90分）
4.健康教育覆盖 100%，知晓率≥ 95%
2）安全指标：
1.患者身份识别执行率 100%
2.护理人员规范洗手率≥ 95%，依从性≥ 95%
3.压疮 . 坠床 . 跌倒每月有汇总 . 分析和整改（每月患病率）
4.护理不良事件主动报告制度知晓率 100%
5.护理核心制度知晓率≥ 95%
6.高危患者入院跌倒 . 坠床 . 压疮风险评估率 100%
7.患者院内转运交接正确执行率 100%
8.外科手术标记符合率（手术室每月汇总）
9.导管、血管、导尿管相关性感染发生率（每月汇总）
10.输液、输血反应发生率（每月汇总）
3）护理管理指标：
1.药品规范管理达标（高危药品合格标准100 分）
2.护理人员行为规范合格率 100%
3.急救仪器 . 设备 . 药品完好率 100%
4.护理人员“三基考核合格率达 100%（合格标准为 80 分）
5.无菌物品合格率 100%
6.护士仪表规范率 100%
7.优质护理服务覆盖率 100%
8.优质护理服务达标（合格分 90 分）
三）结果指标
1. 住院病人对护理工作满意度≥95%（科室每月）
2.护士满意度≥ 80%（护理部完成，每年两次）
3.护理不良事件发生数及伤情认定、分析整改（每月汇总）
4.常见护理操作并发症发生数、后果、分析整改（每月汇总）
5 、出院病人随访率≧60%
三、具体实施方案：
按照等级医院评审标准要求对临床科室及重点门质量严格控制，
调整吸收年轻护士长纳入医院护理质量安全管理小组，实行三级护理
质量控制网络体系并保持良性运转，开展护理安全工作督导检查。依
据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，细化修
订院、科、病区质控组成员工作职责和目标任务，对重点部门、关键
环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行。结合护士长管理培
训教材定期举办质量小组成员管理知识培训。
一）三级护理质量控制网络体系任务分工：
（1）三级质控：护理质量管理委员会（含护理部质量管理小组）
1）人员组成：
组长：薛长虎（主管护理院领导）
副组长：鱼丽荣（护理部主任）
组员：陈宁君、朱海云、焦芳霞、范惠、王静、杨琼、杨秋凤、朱
爱群、欧阳雪倩、高娟、张晓哲、杨雅婷、宋妮、成歌。必要时邀请
医务科、器械科、人事科、医保农合科、总务科、院感科等职能科室
管理人员共同参与，协同解决护理问题。
2 ）职责：
1、制定护理质量目标。审核护理技术规范和标准，制定护理质量考核办法及考核细则。
2、审核确定护理部制定的护理质量关键监测指标、范围的合理性，确定年度护理质量改进的优先项目和范围，并监督实施。
3、对各片区、各病区护理质量实施计划落实情况进行不定期和定期抽查、评价。
4、定期召护理质量专题会议，对难点问题协调、指导解决，存在问题进行原因分析，提出可行整改措施。
5、定期对护理质控骨干护士进行管理知识培训，提高质量安全意识。
6、定期评价护理不良事件、缺陷，对护理风险趋势进行分析和讲评，提出改进和预防办法。
3）工作内容：
1、常规督导：
A、每月选取护理质量评价项目2-3 项对全院科室进行督导检查
B、按照 PDCA循环对护理质量结果进行全面梳理和评价，重点关注
C、D条目的专项整改，体现持续改进。
C、对护理热点、难点问题及护理敏感指标（如夜班护理巡查、压疮、
坠床、自杀倾向病人防护等）可单项督查。
2、强化管理培训，改善护理品质：
A、加强培训、强化质量意识：每月利用护士长例会、护士大会进行护理科学管理新方法培训。
B、强化科学管理：按照评价标准，根据我院现状对原有护理质控小组
成员进行优化改组，督导科室积极开展QCC质量品管圈，对科室首优护
理问题按照 PDCA循环进行时段性整改。结果上报护理部审核。
4）督导方法：
1、每两月召开一次护理质量管理委员工作会议，分析问题，研究解决护
理质量改进相关事宜。
2、每年与各片区及各病区签订护理质量安全管理目标责任书，每季度定
期督导目标任务落实情况，进行护理指标分析、整改、评价，形成
书面总结备案。
3、采用护理部每周不定期、值班护士长专项督查、节假日高级护士长
巡查、科级护士长常态化检查相结合巡查方式，重点关注薄弱环节、重点
时段、重点护士、病人质量监控。
4、每月一次护士长质量安全分析讨论会；每半年召开护理不良事件报
告会建立警示教育。
（2）二级质控：片区护理质量管理小组
片区护理质量管理小组是全院护理质量管理监控骨干力量，是质量
管理体系的重心，必须建立专职片区护理督导层面，建立有片区护理
督导和辖区护士长组成的质控团队。
1）人员组成
4 个片区护理督组长：各片区护理督导（成立内、外、门急诊、分院
导）
组员：本辖区护士长、高年资骨干质控护士
2）职责：
1、组织制定本片区护理技术规范和标准，呈报护理部审核。
2、确定本片区护理质量关键监测指标及年度改进优先项目，组织实施并
评价。
3、每月对辖区科室质量和护士长进行考核评价，帮助科室查找原因及改
进意见。上报护理部进行全院讨论。
4、参与本辖区护理不良事件处理，对重大事件组织本辖区及时讨论，
上报护理部在全院进行警示教育。
5、负责本辖区护士安全、质量培训、教育、评价考核，提高安全质量
意识。
3）工作内容及督查方法：
1、常规督导：
A、每天巡查、每周专项督查，每月全面督导检查。
B、对薄弱护士长或问题多科室采用蹲点指导检查方法。
2、专科培训：
按照评价细则对片区护士进行质量标准、专科护理、急救技能、紧急
预案、患者安全标准、沟通技巧、药品管理等内容培训，采取应急演
练、案例分析、主题查房、情景教学等方法，提高护士知晓率和执行
率。
3、跟进科室QCC质量活动进程，评价整改效果。
A、护理追踪检查路径八步法：
1、到科室抽病例：住院时间长，病情危重复杂、涉及科室多、专科
特点明显。
2、查阅病历，熟悉病人基本情况：诊断、入院时间、手术前体征、麻
醉方式、术后意识状态、管道、自理能力评估情况，有无坠床、跌倒、
压疮、深静脉血栓等等。
3、查看病人：采取一看二问三观察方法。
一看：床头卡、病人一般情况、精神状态、卧位、皮肤、床铺整洁度、
管道、有无护栏、三短四洁情况等。
二问：问病人对诊断、病情、用药、康复要领、责任护士、护士长知
晓度，问病人上厕所、洗簌、饮食由谁护理、问病人对压疮、跌倒、
坠床等危险因素防护方法的了解程度等。
三观察：观察病人状况、康复用具是否齐全会用、卫生间防滑应急设施、垃圾是否有混装、隔帘、开关、氧气、吸引装置是否完好等内容。4、
提问护士：病情 8 知道，护士岗位职责、岗位级别、资质、管床情况、
培训情况（院科）、排班模式、绩效考核、职称晋升、科室评优评先、本人是否参与机动护士库等内容。
5、查看排班表：考核扁平化包病人情况，高年资护士值夜班情况、护
士排班意愿的满足、工作量登记、护士分层等。
6、查看绩效：查阅科室绩效分配签名表，问护士绩效方案的知晓度，
重点关注优绩优酬、同工同酬、分层管理、质量考核在绩效中的体现。
7、访谈护士长：病区基本情况，开放床位数、实际病人数、各层级护士数、床护比、当天上班护士数、危重病人基本情况，考核护士长对护理规划、年度计划要点、护理管理目标、优护目标、内涵的理解掌
握、执行程度，对护理不良事件上报流程的执行、理解情况。
8、考核护士：护理核心制度应知应会、落实情况、紧急风险技术、
内容的掌握、职业防护的执行、院感指标的执行、操作的规范性、护
理不良事件上报流程、科室有无有效分析和整改、危急值报告制度的
落实情况等等。
（ 3）一级质控：病区护理质量管理小组
是护理质量管理的基础，是各项护理规章制度落实的具体实施者
和验证者。
1）人员组成：
组长：病区护士长
组员：病区护理N2级以上骨干质控护士3-4 名。
2）职责：
1、在片区护理督导指导下，自主开展护理质量监控活动，每名质控员
负责 1-2 项护理质量监控指标内容。
2、每周对科室每一名护士工作进行动态考核、评价记录并在下一周护
士例会进行反馈。
3、每月对科室护理工作进行全面质量督导检查、分析、汇总、总结，
上报科护士长提出改进意见和建议，为全院护理质量持续改进提供依
据。
4、负责科室护士安全、质量培训、教育、评价考核，提高安全质量意识。
3）工作内容及督查方法：
B、根据科室实际情况，每周对护理质量进行1-2 项重点检查。
C、每周四召开护理质量自查讲评会
D、每月进行全面质量自查。
E、护士长每日进行质量五巡查（晨交班、上午、中午交班前、下午接班时、下午接班前）
F、护士长弹性排班、动态调配、能级对应。
G、护士长每周与病人、家属、医师、护士及护理部有效沟通。了解各方需求，解决实际问题，有记录。
二）、修订和完善护理管理书籍及各项规章制度
（1）按照医院评审标准，继续修订补充护理工作制度、职责。
（2）针对目前低年资护士掌握病情不到位、对急救药品知识缺乏现
象，要求安全管理小组按照卫生部有关法规要求、本着简单、明了、
方便护士记忆原则，汇总整理制定我院常用临床药品和安全输血口袋
书，将安全输血、药品正确使用纳入每月护士考核内容中，使护士在
临床工作中熟练掌握安全输血和药品作用，保证病人用药、用血安全。
（3）依据三级甲等医院标准对护理工作标准的要求，结合 2014 版优质护理服务细则标准，重新修订我院《护理质量管理手册》、《护士
必读》、《护理人员技术操作规范》、《护理紧急风险预案和护理关
键环节流程规范》等护理工作指导书籍。
三）、加强护理人力资源管理
（1）按照卫生部优质护理服务要求，根据科室床位使用率，合理配置护士，保证病人安全。在个别科室尝试开展护理排班两班制模式试
点工作，积极向医院申请，提高夜班护士费用。鼓励中青年护士包干
1-3 个月夜班。
（2）加强聘用护士规范管理，要求护士资格证、上岗证齐全，严禁无证上岗。
（3）对新上岗人员进行严格岗前培训，培训时间为两到三周，培训
合格后再下科室工作。结合医院移动护理工作站、自动化包药机推广
使用，要求各临床科室加大对病人基础护理服务力度，严格执行基础
护理服务项目标准。坚持每周四病员卫生处置日落实到位，护理部、
科室定期检查，确保病人基础护理达标。
（4）严格执行护士绩效考核制度。建立符合护理职业生涯发展规划
的护理人事管理制度，按照各科室实际工作量和上年收住病人情况进行
科学测算，将护士从按身份管理逐步转变为按岗位管理，进一步细
化岗位职责，修订编写我院《护理岗位说明手册》，按照岗位、劳动强度、技术含量、工作风险等因素测算护士绩效，要求科室每月对各级
各类护理人员进行岗位责任考评，尽可能在分配机制上向工作量大、
技术性强、风险高的岗位上倾斜，切实体现岗职对应、多劳多得，按
劳取酬的分配原则。
四）、加强护理人员三基培训力度
（1）护理部专人负责全院护士护理技能培训任务，制定详细的护士层级培训计划，常年开放护理示教室，及时组织护理人员进行操作训
练。科室护士长每两月对科内护士进行闭卷理论和操作考核一次，成绩
计入个人培训记录中；护理部每年对全体护理人员安层级进行护理理论、操作考核 1—2 次，成绩记入护士技术档案并与个人年度考评挂钩。
（2）建立低年资护士系统培训模式，即：①新护士在所分科室试工结束进入大系统轮转工作一年，护士长安排高年资护师担任指导老师，要求日有学习目标、周有小结、月有考核。②低年资护士培训实行护
理部、同源性科室组成片区和科室三级培训网络。③培训方式采取一
对一指导、集中培训讲座、自学规定学习书籍相结合方式。
（3）加强急救知识培训，年内适时举办护理人员急诊急救院内专科
护士培训班，每科抽调骨干护士 1-2 名参加，利用半脱产系统学习急诊
急救理论知识 1-2 月，临床实习 1 月。组织危重症、急救专科组成员编
写呼吸机操作技术、气管插管、心电监护仪的使用、徒手心肺复
苏、除颤仪等临床仪器的使用规范流程手册。
（4）加大对专科护士培训力度，要求护士长针对科室护士技能专长
进行强化训练指导，力争每个护士都是护理技能专项能手。同时，积极
向医院申请年内拟选派重点专科骨干护士及一名造瘘口护士外出学习护
理新业务、新技术和造口护理新技术，提高临床护士的专科护理水平。
1）适时举办各种护理技能操作培训短训班，规范护理技术操作程序，确保护理技术操作质量。
2）举办护理记录书写培训班，规范护理记录的书写内容，提高书写质量。
3）举办护理安全及护理风险管理培训班及《重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序》相关法律法规培训班，积极和医院安
保科友好协商定期举办安全知识讲座，提高护理人员安全意识和防范
能力。
4）注重护理新业务、新技术的开发应用，借助医院拓宽医疗业务便利条件，年内拟开展护理科研：集束化护理对 ICU 肺部多重耐药菌感
染的影响、延伸护理对慢性高血压病人服药依从性护理观察，护理论文核心期刊发表≥ 20 篇。
五）、坚持护士长夜查房和节假日护理内审员专项督导制度
（1）根据医院实际和临床专业特点选拔工作责任心强、处理突发
事件果断、经验丰富的护士长担任值班任务，明确值班职责和班内护
理质量检查项目。护理部主任随机抽查。
（2）重点巡查中夜班、节假日护士在岗在位、执行医嘱、护理记
录、重病人护理、治疗室工作、消毒隔离制度执行、病区秩序等情况，指导参与危重病人抢救，协调医疗器械合理使用。
（3）护理内审员按照等级医院核心条款定期对各科室护理条款
进行专项督导检查，及时反馈并追踪质量整改。
六）、严格执行护理安全防范措施及差错事故管理制度
（1）修订细化护理安全目标责任书，各护士长为科室护理安全责
任人，加强对各级各类人员的安全防范教育，认真学习各种法律法规、护理应急预案，确保护理安全。护理部主任与各科护士长签订安全责
任书，年末给予汇总通报。
（2）加强重点专科规范化管理。针对近期病人数量增多、临床护
理工作繁忙现象，加强对护理人员护理风险防范管理知识培训，按照循
证护理、临床路径等先进护理管理方法对临床工作中的安全隐患提
出切实可行的防范措施并督导实施到位，确保病人和护理人员双方权
益不受侵害。
（3）加强护理安全防护与院内感染控制。
组织护理人员按时参加医院举办的院内感染知识学习班，强化护
理安全防护意识，年内继续开展以提高护士执业防护意识的护理技能
比赛活动，加强低年资护士培训力度。各科室选派工作原则性强高年
资护士担任科室监控护士，督导医护人员严格执行消毒隔离制度，掌
握各种消毒液标准浓度的配制方法，规范一次性用品用后回收及医用
垃圾正确处理。护士长随时检查，认真做好交接记录。
七）、加强药品规范管理与使用
1、修订急救药品物品核查表，对急救车内高危药品采取红色标
识。
2、与药剂科友好协商规范科室小药柜管理力度，将其纳入每月
质控范围。
3、编写我院药品使用手册，修订病区小药柜管理制度，制定全
院统一药品管理标识、取放顺序。
4、向医院申请给科室购置毒麻药品小型保险箱，固定药品基数，班班交接，加锁保管，用后及时登记、补充。护士长每周检查有记录。八）、注重护理级别的全程质量控制，确保让病人得到高质量护理服
务
（1）严格执行分级护理制度，按病人级别及时准确提供护理服务，并详细记录有效果评价。
（2）加强重危病人、特殊病人如老年病人、小儿的安全管理，积极向医院申请给与临床科室配备较为先进的护理器械，督导护士长积极
探索科室两个效益创新点。与医务科密切配合规范医疗护理文书，强
化护理人员按制度执行医嘱的良好意识。对重点科室护士严格执行岗
位准入制度，定期考核评价，实行动态管理。
（3）重视重点病人的院内感染控制，强化手卫生规范及对特殊病人的感染管理。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置
导尿所致感染实施前瞻性和目标性评估，按循征方法提出操作性强、
疗效明显的防范措施并落实到位，每月有汇总、分析。
（4）严密监控运行护理病历质量。科室护理病历质控人员每周检查，有评价，有整改，保证不合格病历不出科。
（5）加强重点病人、重点护士、重点时间段的质量控制，细化病人压疮、跌倒、各类导管规范操作防范措施，保障对危重病人实施安全
的护理操作，坚持危重病人的护理查房、护理会诊、护理病历讨论制
度落实到位。
（6）护理部定期抽派一定数量护士长，突击抽查病区护理质量，当月质量与护士长、科室绩效考核挂钩。
九）、加强护理新技术、新业务规范管理，提高护理技术水平可持
续发展
（1）严格遵守护理新业务、新技术准入制度，保证护理新技术符
合医学伦理原则，按相应程序予以审批后再行开展，护理部随时掌握
新技术开展情况。
（2）严格执行护理技术和人员资质准入制度。
（3）对新开展护理技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行
全程追踪管理和评价，发现护理技术风险隐患及时采取切实可行的防
范措施预以杜绝。
（4）尊重病人知情权、选择权，认真履行告知义务。
十）、重点部门持续质量监督和改进
（1）加强重点科室护士质量意识培养，提高探视参观制度有效
落实率。
（2）细化质量考核细则，定期对重点部门进行质量督查。
（3）严格专业人员准入管理制度，对新进人员按专业要求给予
严格认真的 3 个月专业技能岗位培训，使之更能适应工作目标要求。
（4）加强围手术期质量控制，认真执行术前有访视，术中配合
规范、手术安全核查符合标准要求，术后随访观察及时，有记录备案
查询。
（5）重视供应室对外来器械灭菌执行落实到位，严格遵守院内感
染有关制度、职责，对重点部门护理人员年度有体检记录，确保不安
全因素消除在萌芽状态。
（6）对有特殊感染的血透病人实施强制分机管理，加强对血液
透析机、水处理设备机透析液、消毒液定期监测培养，确保各项工作
按标准执行。
（7）重视新生儿室质量监控，依据工作量及病人要求，合理配
置专业技术人员，确保病人安全。
（8）修订细化护理风险事件预警机制和处理预案，加强专业人
员的培训力度，提高其快速反应能力。
十一） . 切实抓好护理执业环节中关键环节控制
（1）严格执行危重病人上报制度，对有安全隐患病人要求护士长
24 小时内上报护理部，护理部派专人下科室检查，对护理方案提出可行指导意见。
（2）抓好输血病人规范安全管理。年内邀请输血科主任举办安全
用血知识及临床化验结果判断标准讲座 1—2 次。修订细化临床取血，输血环节规范流程，加强输血、取血双人核对签字执行力度，增加输
血前与病人或家属核对告知程序，保证病人用血安全。
（3）举办临床新增药品、急救药品主要作用培训班，强化药品
安全使用原则，密切观察药品并详细记录，建立药品不良反应可追溯
监测记录。发现不良反应要求 4 小时内上报并给予积极处理。
（4）做好护理操作前告知程序落实到位，修订细化特殊护理操作，有创护理操作知情同意内容，尊重病人知情同意权利。
（5）严格执行患者身份识别制度落实率 100%，增加住院病人外出检查联系沟通制度，对特殊病人在腕带有标记，方便医技科室做好病人身份确认和职业防护。
（6）加强围手术期质量管理，制定围手术期管理制度和流程，
强化护士规范执行力度。
十二）加大护理信息化平台建设进度
1、积极向医院申请推进护理病历书写信息化、护理管理级护理不良事件上报电子化进程。
2、优化护理病历书写模板，尽可能设计多的评估单，方便护士操作，
缩短护理书写时间。
四、反馈评价
1、建立护理质量持续改进责任追究制度，要求各科护理质控成员坚持每日检查，每周反馈小结，每月全面自查，对存在问题及时整改，做好护士例会反馈工作。
2、护理部坚持每周抽查，每月专项督查，护理质量管委会成员每季度全面检查，及时统计汇总反馈各科室。检查结果与护士长管理，
工作人员绩效和职称聘任相结合，并向院有关部门提出合理化、可行
性建议。
3、定期召开护理质量控制委员会会议，医院护理质量控制小组成员，认真听取来自各层质控组意见，讨论分析质量检查方法和解决问题的新途径，不断改进和完善护理质量管理。
4、定期举办院内护理质量交流会议，交流各科室在质量管理与实施过程中的经验教训，以促进我院护理质量全面可持续发展。
附表：院级质控小组成员名单
咸阳市中心医院
2015年 1 月
咸阳市中心医院
护理质控小组成员名单
小组名称组长组员备注急危重症管理组杨琼张晓哲、高娟、丁慧娥、周文婷、张美乐
冯严敏、武秋峰
护理病历书写管理组焦芳霞李冬梅、王佩、安媚、李琳、段鲜萌质控科护理安全管理组朱海云王云、孙雅莉、齐亚莉、黄晓红、王荣
优质护理服务管理组欧阳雪倩杨秋凤、宋妮、冯金鸽、田文娟、成歌创建办院内感染管理组朱爱群何文静、刘俊平、李尔清、何艳、李艳萍
护理教学科研管理组范惠马华、李萍、孙丹、李晓花
护理专业小组成员名单
小组名称组长组员备注伤口、压疮管理小组王静刘温温、马亚洁、申春霞、张莹
静脉输液管理小组李红梅牛会宁、尚亚娟、赵洁、任晓妮
2017年护理质量管理及持续改进方案 (2)
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%
4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红
护理质量安全管理
第二章护理质量安全管理 一、护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成的护理质量管理委员会，负责全面督 导、检查。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3、医院质量委员会每月召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施 并反馈到全体护士长。 4、实行护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。科室质检小组每 周抽查两次，每月召开会议；护理部每日抽项查、每月全面检查，并有记录、总结。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以护理质量回复书的形式及时汇报护理 部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 二、专项护理质量管理制度 1、针对卧床、行动不便及各种导管治疗等患者，建立临床护理应急预案与程序或护理安全管 理制度及监控措施。 2、医院及科室每月组织学习，督导检查制度落实情况。 3、护理部成立危重病人专项护理质量管理组，严格落实工作职责，定期、不定期进行质量督 导检查。 4、护理部每月组织召开专项护理质量管理会议一次，总结存在问题并进行分析讨论，提出持 续改进方案。 三、护理质量持续改进方案 1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、 月工作计划及周工作计划。 2、根据工作计划制定具体考核办法。 3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4、由护理质控组、护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之相关科室及人员。 7、护理工作质量检查结果为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 四、护理部对重点部门的质控计划 1、护理部组建质量管理委员会，各重点部门成立相应的质量管理小组。 2、护理部对重点部门进行不定期的质量控制，并与每月一次的综合质量督导检查相结合，完
安全生产工作管理实施方案
安全生产工作管理实施方案 为了加强公司生产工作的劳动保护、改善劳动条件，保护劳动者在生产过程中的安全和健康，促进公司事业的发展，根据有关劳动保护的法令、法规等有关规定，结合公司的实际情况制订工作方案。 一、加强组织领导能力 公司领导和有关主要负责人全面负责公司安全生产管理工作，制订安全生产技术措施和劳动保护计划，实施安全生产检查和监督，调查处理事故等工作。 二、建立健全安全生产保障体系 公司建立健全各类生产安管理方案和应急组织措施方案，如火灾、工伤、突发事件等方面安全保障体系，制订了切实可行的工作预案，建立健全各项规章制度，确保关键时刻能顺利运转。 三、定期进行安全生产教育和培训工作。
1.有计划、有系统、有组织的对全体职工进行安全生产教育活动，提高全体员工的安全质量意识。对新进入公司的人员进行岗前、质量安全、生产安全等岗位培训；对科主任进行质量、安全管理策划教育培训；对 员工重点进行生产安全教育，有计划的开展、生产操作规范为主的培训，提高操作技能水平，防止生产事故发生。 2.对全公司职工进行安全保卫知识、火、电、气等方面培训和教育，提高他们防盗、防破坏、防火等方面技能水平。 3.特对健康、安全方面知识的教育培训。保障每位员工了解怎样保护自己。 一、指导思想 以科学发展观为指导，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，结合“安全生产月”活动，始终把“依法治安、科学兴安、管理强安”贯穿“三项行动”的全过程，着力在解决影响安全生产的主要问题 上下功夫，做到近期与长远、治标与治本、预防和查处相结合，关爱生命、安全发展，努力实现全公司安全生产形势的稳定健康发展。 二、活动主题
护理质量与安全管理实施方案
疼痛科 2018 年护理质量与安全管理实施方案 为了响应我院护理部 2018 年不断强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，以创三级儿童医院为目标，以护理质量持续改进为重点，落 实PDCA质量管理方法，促进我科护理技术水平提高，特实行三级护理质量控制网络体系，依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，对重点环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行，制定实施方案方案如下： 一．三级护理质量控制体系：实行护士长—护理质量组长—质控成员组成科室三级护理质量控制体系，设两个护理指控小组，落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 二．各护理质控组成员职责： （一）开展科室护理质量监控活动，每名质控员负责2-3 项护理指控内容。 （二）按照医院护理质量委员会下发的考核标准每月对科室护理工作进行动态考评，并及时给予效果追踪评价。 （三）充分发挥护理质控成员的作用，重点与全面检查相结合的原则，做到每月质控小结一次，召开质控会，分析，汇总，总结，找出的原因，提出整改措施，并对整改措施追踪评价。 三、护理质控管理组人员组成： 护士长：丛雅婷N3 护理质控组长：候焕焕N2苟丹N2 质控成员：王敏娟N1 穆妮 N1 薛雪艳 N1 苗艳 N1王星星N1 四、各质控成员负责质控项目： 第 1组：
组长：候焕焕 组员：穆妮薛雪艳王星星 质控项目： 候焕焕：健康教育、住院患者压疮管理环节、住院患者坠床/ 跌倒环节王星星：身份识别、围手术期管理、患者转运交接环节 薛雪艳：优质护理服务、消毒隔离、手卫生依从性及正确性 穆妮：急救用物、急救仪器设备药品、危重病人护理 第2 组： 组长：苟丹（休产假） 组员：王敏娟苗梅质 控项目： 王敏娟：护理不良事件主动报告制度知晓、护理文书、护理人员行为规范苗艳：出入院护理环节、安全用药、分级护理 四．护理质控目标： 结构指标： 1、科室管床护士与病床比例平均1:0.4逐步达到1：0.6 2、护士离职率≦ 5%
护理质量与安全管理工作总结
护理质量与安全管理工作总结 1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控 组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、 护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。 5、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖 部门护理质控工作。 7、科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改 措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 9、加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 11、建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。 13、护理质量控制指标达标情况： (1)基础护理合格率100%; (2)特、一级护理合格率100%; (3)护理文件书写合格率100% (5)医疗器械消毒灭菌合格率100%; (6)病区管理工作质量合格率100%; (7)消毒隔离工作质量合格率100%;
(8)护理服务质量满意度96.7%; (9)压褥发生次数为“0”; (10)严重护理差错事故发生次数为“0”。 一是改变护理部督查质控方式，从以过程为导向转变为以结果为导向，将以前定期全院巡查模式改为针对性蹲点、抽查、暗访等灵活的方式，从而集中力量加强薄弱科室和薄弱环节的整改。 二是强化患者安全保障，重点是加强关键流程规范，如血标本采集/送检、小手术器械清洗/打包、手术备皮流程、约束带使用规范等; 一、主要存在问题及原因分析 1、基础护理、分级护理 2、消毒隔离 3、急救物品配 (1)主要存在问题：急救车内脏，车上放物品，封存、非封存车记录欠规范，分管护士未按时检查，车内卡物不符，一次性物品、药品过期，麻醉咽喉镜未处于备用状态;吸引器未防尘、负压不符;护士不知晓急救车内物品数量及吸引器放的位，口述急救车内药品种类、作用及注意事项回答不全;氧气筒未挂空满标识，氧表、氧气筒无防尘装;电动吸引器积尘。 (2)原因分析：交接班制度执行不严，分管人员不定期检查，日常对急救药品、物品相关知识学习不够。4、护理文书 上半年护理记录质控组工作按计划完成，总结如下： 一、一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。 二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前
安全生产监督管理方案和实施细则.docx
安全生产监督管理方案和实施细则 1、本文所有内容文字图片和音视频资料，版权均属作者所有，任何媒体网站或个人未经 作者协议授权不得转载、转贴、链接或以其他方式复制发布发表。已经作者协议授权的媒体、网站，在下载使用时必须注明来源，违者作者将依法追究责任。 2、转载或引用本文内容必须是以新闻性或资料性公共免费信息为使用目的的合理、善意 引用，不得对本文内容原意进行曲解、修改。 3、个人付费下载本文后依法享有使用权和二次创作权，但禁止擅自同意他人继续转载、 引用本文内容。 A安全生产监督方案 a)编制安全生产监督管理方案 b)监理规划中应包括安全生产监督管理方案； c)监督管理方案应根据法律法规的要求、工程项目特点以及施工现 场的实际情况，确定安全生产监督管理工作的目标、重点、制度、方法和措施，并明确应 编制安全生产监督管理实施细则的分部分项工程或施工部位。安全生产监督管理方案应具 有针对性； d)监督管理方案的编制应由总监理工程师主持，专职（兼职）安全 生产监督管理人员和专业监理工程师参加。安全生产监督管理方案由监理单位技术负责人 审批后实施； e)监督管理方案应根据工程的变化予以补充、修改和完善，并按规定 程序报批。 f)监督管理方案中应包括安全生产监督管理制度。主要安全生产监 督管理制度如下： ①施工组织设计、专项施工方案中安全技术措施等内容的审查制度； ②执行法律法规和强制性技术标准规范制度； ③ 施工单位资质、安全生产许可证及项目经理、安全管理人员、特种 作业人员资格审查核验制度； ④ 检查验收制度；巡查、旁站制度；督促安全问题（监理工程师通 知单、工程暂停令等）整改制度； ⑤ 安全隐患处理、报告制度； ⑥ 工地例会制度；定期召开工地例会，针对安全薄弱环节，提出整改意见，并督促落实； ⑦ 资料归档制度；指定专人负责监理内业资料的整理、分类及立卷归档。 B安全生产监督管理实施细则 a)编制安全生产监督管理实施细则
医院护理质量安全管理实施方案
医院护理质量（安全）管理实施方案 管理控制实施方案目录： 一、护理质量管理小组 二、护理质量管理制度 三、护理安全管理制度 四、护理质量检查管理制度 五、护理质量检查考评制度六、护理质量管理工作质量标准七、护理质量控制标准八、护理质量管理方案九、护理质量控制方案、护理差错事故管理报告制度 一、护理缺陷防范措施 二、护理质量管理与持续改进 一、护理质量（安全）管理小组 1、组织： 组长： 毕晓霞副组长： 任红彬组员： 王雪梅、庄汝玉、李彦霞、李丽、张天羽 2、工作任务（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最髙咨询机构。 （2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。 （3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。
（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况及时制定措施，不断提髙护理质 （6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。 3、工作制度： （1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。 （2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。 （3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 （4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。 （5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。 二、护理质量管理制度 1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理，定期组织检查，发现问题及时反馈。 2、科室成立由质控护士组成的质量检查小组，对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。 3、医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次，检查结果在 护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。
护理质量与安全管理计划
2015年护理质量与安全管理工作计划为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创二级甲等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。 一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设八个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为病房管理质量控制组、基础护理质量控制组、护理记录质量控制组、护理规章制度落实组、三基训练控制组、护理服务质量控制组医院感染重点部门质量控制组。 2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的治疗以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。 3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责落实到位，并要求有质控记录可查。 4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。 二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表
1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2012年版《二级综合医院评审标准实施细则》，并在2017年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。 2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。 三、制定护理质量与安全管理目
护理质量与安全管理
护理质量与安全管理 浠人医呼吸内科 范学荣 主要内容 护理质量管理 护理安全管理意义及概念 护理质量安全目标 护理安全考核评分标准 结合?°四化卫生院?±标准要求需要准备5项文件资料： 1.护理学科发展规划（三至五年发展规划） 2.重视护理质量管理，实行目标管理（计划、目标、达标措施） 3.规章制度（更新的分级护理制度、静脉治疗行业标准） 4.服务流程（重点环节的过程流程） 5.技术规范 护理质量管理 【组织体系】 1.成立质量管理委员会（文件） 2.护理质量管理组织结构 护理质量管理委员会职责 【工作职责】 1、负责全院护理质量管理。 2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。 3、制定并完成质量控制计划。 4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持 续改进。 5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6、进行原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。 质量管理委员会工作要求 【工作安排】 1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。 2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。 综合检查考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。 重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。 满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。 夜间护理质量：每周安排护士长值班，检查夜间护理质量。 质量管理委员会工作要求 3、每月在护士长例会上反馈重点检查结果，制定改进措施，并检查改进情况。 4、每季度对病区的护理质量全面检查一次，召开全院护理质量分析会。 5、每季度进行护理不良事件分析、压疮事件的分析。 6、年终汇总1年检查结果。
安全生产管理提升实施方案.doc
最新整理安全生产管理提升实施方案x4最新整理安全生产管理提升实施方案 根据集团公司关于《20xx年“管理提升年”活动实施方案》的工作部署，为了着力夯实安全生产基础，向管理要安全、要效益，我司将紧紧围绕集团公司提出的“实施本质安全提升工程”的主题，认真开展安全生产管理提升活动，全面提高安全管理水平。 现制订安全生产管理提升实施方案，以全面实施。 一、提高人员安全素质，打造严谨的安全管理队伍 （一）加强安全教育培训管理。安全部与人力资源部、各部门紧密配合，按规定及岗位需要，每季度定期识别安全教育培训需求，制定、实施公司年度安全教育培训计划大纲，提供相应的资源保证。建立安全教育培训记录、档案，实施分级管理，并对培训效果进行评估和改进。司属各部门按照安全教育培训需求计划，编制安全教育培训材料和落实器材准备，分级实施安全教育、日常安全教育和特种安全教育，并协助人力资源部进行安全教育培训的评估和改进。 （二）坚持动态的素质提升管理。现场各部门每季度动态开展岗位生产技能培训，使其熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握应急救护和处置方法，劳动安全部协助人力资源部加强考评各级人员的安全工作能力符合岗位要求。 （三）开展科学的安全目标责任管理。公司每年制定明确的安全生产分级目标，建立责任追究制度。部门按照安全生产职责，制定相应的目标分级控制措施。劳动安全部按季度定期对安全生产目标实施计划的执行情况进行监督、检查与纠偏，以及对安全生产目标完成情况进行评估与考核。
二、提高自主管理水平，筑牢安全生产基础 突出以“双基”建设为抓手，全面加强安全基础管理工作。一是根据新的安全生产法规要求，结合公司实际，进一步健全完善安全生产管理各项规章制度，实事求是梳理和整合各类、各级安全记录，既要简单明了，减少不必要的工作量， 又要满足、符合规定要求。二是深化部门安全生产主体责任的落实，按照“企业安全生产责任体系五落实五到位”以及“三合一”体系管理、安全生产标准化等要求，推动安全本质型创建工作。三是强化各部门在安全工作方面的自主管理，司属各部门要尽快建立本部门的安全自主管理内控制度，公司职能部门加强对各部门自主管理的考核力度。 三、建立完善管理制度，严格标准管理考评 （一）正确运用最新法规和标准规范。安全部负责及时识别和获取适用的安全生产法律法规、标准规范的制度；各部门应跟踪、掌握有关安全生产法律法规、标准规范的修订情况，并将适用的安全生产法律法规、标准规范及其他要求及时传达给从业人员，同时将相关要求及时转化为本企业的规章制度，贯彻到日常安全管理工作中。 （二）定期完善安全生产制度和规程。劳动安全部要及时完善规章制度、操作规程，每年发布有效的法律法规、制度、规程等清单；每3～5年对有关制度、规程进行一次全面修订、重新印刷发布。 （三）严格各项标准的管理考评。各部门必须建立主要安全生产过程、事件、活动、检查的安全记录档案，并加强对安全记录的有效管理和评价，劳动安全部每季度实行奖惩考核。 四、形成特色安全文化，营造良好安全氛围
护理质量与安全管理工作计划
护理质量与安全管理工作计划 为加强护理质量管理，保障患者的生命安全，根据医院及护理工作计划，制定本计划: 一、完善护理安全质量管理规范及临床护理服务规范。 二、加强护理安全质量检查，落实护理安全制度。 三、加强节日期间护理安全监控。 四、提高护理人员的急救意识及能力。 五、加强重点环节的监控工作，主要做好病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。 六、做好新护士上岗前的培训。 七、加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识。 八、规范护理文件的书写，减少安全隐患。 相应措施： 一、制定《护理安全管理制度》，并下发到各个科室。 二、落实安全管理制度： 1.护理安全组定期和不定期按标准检查护理安全工作。 2.每半年召开护理安全质量会议1次，反馈问题，讨论此间发生的不良事件，制定改进措施。 3.对科室反复出现的安全问题及隐患，护理安全小组跟踪督查改进效果。 三、加强节日期间护理安全监控： 1.继续执行护士长夜查房和节前安全检查和节中巡查。 2.节假日前科室进行安全质量检查，召开护士例会及工休座谈会，强调节日期间的安全及注意事项。 3.节假日期间科室合理排班，严禁无证人员单独上班。 四、提高护理人员的急救意识及能力： 与医务科联合进行护理急救演练。 五、制定《重点护理环节管理要求》，并加强监控： 1.护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。 2.病人的环节监控：新入院、新转入、危重、大手术后病人、有
发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。 3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。护理部组织护士长进行不定时查房。 4.护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。虽然是日常工作，但应作为护理管理中监控的重点。 5.毒麻药品及抢救药品监控：用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。毒麻药品使用后按要求认真填写毒麻药品使用登记本。 6.做好分级护理的巡视记录。 六、做好新护士上岗前的培训： 1.护理部做好新入院护士的岗前培训，时间不少于一周。（按护理部新护士岗前培训计划执行） 2.科室护士长做好新入科护理人员的岗前培训工作。 七、加强不良事件的监控： 1.鼓励科室积极上报不良事件。 2.对住院患者严格执行身份识别制度。 3.对有高危风险的住院患者科室进行风险评估、悬挂警示标识并进行监控，护理部不定时督查。 4.护理安全组对科室上报的风险事件进行监控，督查护理防范措施落实情况。 5.做好转科患者、病房与ICU、急诊与病房、产房与病房、手术室与病房的病人交接管理。 八、规范护理文件的书写： 1.组织护理文件书写标准培训。 2.院科两级质控。科室执行护士长-质控员-护士三级护理文件质量控制。 3.规范护理交班报告。 枣强县医院护理部 2014年1月8日
安全生产管控实施方案
安全风险排查管控情况的制定和落实措施 为贯彻落实安监局《关于安全生产大排查大整治》统一部署，结合公司实际，现就对安全风险排查情况的制定和落实管控措施进行具体规划和部署。一、任务目标全面开展安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动，深入研究重特大事 故的规律特点，认真分析安全风险大的生产区域和关键环节，加快推行隐患排查 治理、风险分级管控双重预防机制，建立完善安全生产风险分级管控体系、隐患 排查治理体系和安全生产信息化系统，实现风险管控、精准监管、源头治理、科 学预防。到 20176 年年底，实现风险管控和隐患排查治理双重预防，从根本上防 范事故发生，构建公司安全生产长效机制。二、组织机构 为加强“两个体系建设”工作的组织领导，确保活动取得实效，公司成立 “两个体系建设”工作领导小组，对工作进行全面组织、指导和检查。组长： XXX 副组长： XXX 成员： XXX 领导小组下设“两个体系建设”工作办公室，办公室设在生产部，赵国祥任 办公室主任。具体负责“两个体系建设” 工作的组织、开展、协调、监督、考核、总结工作。 三、工作计划
1.宣传发动，排查风险点。为切实做好“两个体系建设”活动。要求各单位认真 做好此次活动的宣传发动工作，利用条幅进行宣传。利用学习时间和班前班后会 时间，组织员工认真学习公司《安全生产风险分级管控与隐患排查治理两个体系 建设实施方案》，围绕如何发现风险点，确定风险等级进行学习和讨论，各单位 员工要人人参与“两个体系建设”活动。根据各自岗位特点，全员、全过程、全 方位、全天候排查本单位可能导致事故发生的风险点，包括安全基础管理、区域 位置和总图布置、工艺管理、设备管理、电气系统、仪表系统、危险化学品管理、危化品储运系统、公用工程系统、消防系统等方面存在的风险（风险排查主要依 据《化工企业安全风险分级管控实施指南试用版》）。 2.确定风险等级。对排查出来的风险点进行分类分级管理，先确定风险类别（泄 漏、火灾、爆炸、中毒、坠落等危险因素和高温、粉尘、有毒物质等有害因素）， 然后按照危险程度及可能造成后果的严重性，将风险分为A/B/C/D/E 级（ E 级最危险，依次降低）（风险具体分级标准依据《化工企业安全风险分级管控实施指 南试用版》）。 3.明确管控措施。针对风险类别和等级，将风险点逐一明确管控层级（公司、车 间、工段、班组），落实具体的责任单位、责任人和具体的管控措施（包括制度 管理措施、物理工程措施、在线监测措施、视频监控措施、应急管理措施等），形成“管控手册” 。 4.风险公告警示。公布本单位的主要风险点、风险类别、风险等级、管控措施和 应急措施，让每名员工都了解风险点的基本情况及防范、应急措施。对存在安全 生产风险的岗位设置告知卡，标明本岗位主要危险危害因素、后果、事故预防及 应急措施、报告电话等内容。对可能导致事故的岗位，设置报警装置，配置现场
护理质量安全管理制度
护理质量安全管理制度 一、护理质量持续改进方案 (3) 二、护理质量管理制度 (3) 三、护理风险防范措施 (4) 四、护理安全管理与监控措施 (5) 五、重要护理操作告知制度 (8) 六、病人身份识别程序 (8) 七、患者身份查对制度 (9) 八、护理危急值报告流程 (11) 九、患者意外跌倒应急预案 (12) 十、住院患者约束带使用规范 (12) 十一、患者坠床防范制度 (13) 十二、跌倒的防范管理制度 (14) 十三、跌倒与坠床上报及处理流程 (15) 十四、跌倒事件报告 (16) 十五、手术安全检查制度 (17)
十六、手术部位确认标识制度与规范 (18) 十七、使用监护仪的管理办法 (19) 十八、使用输液泵、注射泵的管理制度 (19) 十九、标本采集核对制度 (20) 二十、皮肤压伤登记报告制度 (20) 二十一、皮肤压伤管理制度 (22) 二十二、住院患者压疮处理流程 (23) 二十三、压疮报告单 (24) 二十四、住院患者转运流程 (25) 二十五、护理不良事件报告及管理制度 (26) 二十六、护理投诉管理制度 (27) 二十七、护理差错事故管理制度 (28) 二十八、护理差错事故防范措施 (29) 二十九、护理差错事故登记报告制度 (30) 一、护理质量持续改进法案 1.根据医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。
2.根据工作计划制定具体考核办法。 3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6.针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 8.对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。 二、护理质量管理制度 1.成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。 5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6.科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
护理质量安全管理制度96836
护理质量持续改进方案 1.根据医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。 2.根据工作计划制定具体考核办法。 3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6.针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 8.对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理质量管理制度 1.成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。 5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6.科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
护理风险防范措施 1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。 2.树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心，真情为患者服务。 3.认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握新仪器的使用，努力提高专业技术水平。 4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。 5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。 7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。 8.进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。 9.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 10.注意药品配伍禁忌，密切观察药物不良反应。 11.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。 12.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
护理质量与安全管理会议
护理质量与安全管理会议 科室：消化科时间 2017-3-25 地点：护理值班室 主持人：高飞会议记录人：杨振芳 参加人员： 一、上月问题追踪： 1、科室已根据需要重新制作了抢救车药品物品示意图。 2、抢救车十件物经过培训后大部分护士能够掌握，仍有新护士不能熟练说 出，下月对抢救车物品及药物继续提问，以提高护士的认知度。 3、通过培训及督导危重患儿记录单的书写较上月好转。 4、通过督导科室的各类物品的开启日期已基本掌握，但是仍有个别忘写开 启日期。 5、经提问各级护士的岗位职责均能基本掌握。 二、本月检查主要问题分析如下： 一、护士素质质量分析（李国芳肖卫萍）: 1、存在问题: 1.岗位职责回答不全。 2.迟到。 2、原因分析：1. 有个别年轻护士回答不全面。 2.刘娜护士未落实科室制度。 3、改进措施：1.下月对别年轻护士继续岗位职责的提问。 2.给予批评教育，扣质量分。 二、病区管理质量分析（肖卫萍李国芳） 1、存在问题：1.空气消毒机本登记不全。 2.所有工作室门均敞开。 3.护士站乱。 2、原因分析：1.责任分工不明确。 2.认知不到位，没有意识。 3.没有落实工作制度。 3. 改进措施： 1. 空气消毒机本登记规定消毒班每周登记。 2. 加强督导，扣质量分，明确责任人，下月重点督导内容。 三、消毒隔离质量分析（肖卫萍李国芳） 1、存在问题： 1.各类溶媒无开启日期。 2.治疗车不清洁。 3.治疗车上无速干手消毒液。 2、原因分析：1.上班不认真，图省事，不写开启日期。 2.未落实消毒隔离制度，责任心不强。 3、改进措施：1.责任组长及质控员加强督导，扣质量分。 四、急救物品质量分析（张丽莹杨振芳） 1. 存在问题：1.未备氧气筒。
安全生产管理实施方案.doc
安全生产管理实施方案1 中国铁塔甘肃分公司定西2017年宝兰客专隧道 室分新建室分项目 安全生产管理方案 编制： 审核： 批准： 通号工程局集团有限公司 宝兰线公网通信覆盖工程（甘肃段）项目经理部 1.工程概况 1.1工程概况及范围 宝鸡至兰州客运专线天水段全长约64.24公里，沿线共有隧道18座， 1.1.24工程范围 本项目施工范围为宝兰客专天水段境内传输光缆的敷设、接续、测试。 1.2工程相关单位 业主单位：中国铁塔股份有限公司甘肃省分公司
设计单位：中铁第一勘察设计院集团有限公司 监理单位：铁科院宝兰客专甘肃段监理站 施工单位：通号工程局集团有限公司宝兰线公网通信覆盖工程（甘肃段） 项目经理部 1.3工期目标 计划工期：90日历天。 计划开工日期：2017年3月1日。 计划竣工日期：2017年2月28日。 实际开工日期以建设单位批复的开工报告为准。 1.4质量目标 工程一次验收合格率100%，满足工业和信息化部及通信行业相关质量标准及中国铁塔公司企业标准。 1.5安全目标 1)杜绝生产性轻伤、重伤及以上人身伤亡责任事故。 2)杜绝一般D类及以上铁路交通责任事故。 3)杜绝重大及以上道路交通责任事故；控制和减少轻微、一般道路交通责任事故。
4)杜绝火灾、爆炸、食物中毒、煤气中毒、职业病等其它责任事故。确保无重大疫情、传染病流行。 5)依据《安全生产法》、《铁路安全管理条例》、《铁路技术管理规程》、《通信建设工程安全生产管理规定》、《通信建设工程安全生产操作规范》、铁路部门及甲方相关安全管理规定，不能危及铁路安全或存在安全隐患，必须同时满足招标方和铁路部门的全部要求。 2.编制依据 贯彻执行国家、工信部、铁路总公司相关的施工规范和技术标准，建立以项目总工为首的技术管理岗位责任制，对本工程施工技术和工程质量负全面技术责任。 本项目遵循的施工规范和标准如下： 1）中国铁塔股份有限公司甘肃省分公司宝兰线公网通信覆盖工程（甘肃段）施工服务招标文件； 2）中国铁路总公司2014年《中华人民共和国铁路技术管理规程》（高速铁路部分）； 3）《高速铁路通信工程施工技术规程》（Q/CR 9606-2015）； 4）《铁路通信、信号、电力、电力牵引供电工程施工安全技术规程》（TB 10306-2009）； 5）《铁路工务安全规程》（铁办【2006】177号）； 6）《通信管道工程施工及验收技术规范》YD5103-2003；
护理质量与安全管理实施方案
疼痛科2018年护理质量与安全管理实施方案 为了响应我院护理部2018年不断强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，以创三级儿童医院为目标，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA质量管理方法，促进我科护理技术水平提高，特实行三级护理质量控制网络体系，依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，对重点环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行，制定实施方案方案如下： 一．三级护理质量控制体系：实行护士长—护理质量组长—质控成员组成科室三级护理质量控制体系，设两个护理指控小组，落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 二．各护理质控组成员职责： （一）开展科室护理质量监控活动，每名质控员负责2-3项护理指控内容。 （二）按照医院护理质量委员会下发的考核标准每月对科室护理工作进行动态考评，并及时给予效果追踪评价。 （三）充分发挥护理质控成员的作用，重点与全面检查相结合的原则，做到每月质控小结一次，召开质控会，分析，汇总，总结，找出的原因，提出整改措施，并对整改措施追踪评价。 三、护理质控管理组人员组成： 护士长：丛雅婷N3 护理质控组长：候焕焕N2 苟丹N2 质控成员：王敏娟N1 穆妮N1 薛雪艳N1 苗艳N1 王星星N1 四、各质控成员负责质控项目： 第1组： 组长：候焕焕
组员：穆妮薛雪艳王星星 质控项目： 候焕焕：健康教育、住院患者压疮管理环节、住院患者坠床/跌倒环节 王星星：身份识别、围手术期管理、患者转运交接环节 薛雪艳：优质护理服务、消毒隔离、手卫生依从性及正确性 穆妮：急救用物、急救仪器设备药品、危重病人护理 第2组： 组长：苟丹（休产假） 组员：王敏娟苗梅 质控项目： 王敏娟：护理不良事件主动报告制度知晓、护理文书、护理人员行为规范苗艳：出入院护理环节、安全用药、分级护理 四．护理质控目标： 结构指标： 1、科室管床护士与病床比例平均1:0.4逐步达到1：0.6 2、护士离职率≦5% 过程指标： 护理人员三基考核合格率≥95%（合格标准为85分）
公司安全生产管理创新活动方案
容洲公司安全生产管理争先创优方案 一、目标 1．建立安全生产长效机制； 2．控制重特大事故的发生，降低安全事故总量，减少事故造成的经济损失； 3．提高广大员工的安全意识和素质，提高公司的安全防护能力和管理水平。 4．通过市级或省级安全生产标准化审核。 二、组织机构 为了加强安全管理创优工作的领导，有效的开展安全管理创优活动，成立了安全管理创优活动领导小组。 组长：覃琼林总经理 副组长：滕克勇分管安全生产副总经理 刘毅党支部书记、副总经理 成员：杨秀山、曾慧森、戎怀刚、王云、许崇光、覃洁生 三、通过以下创新活动，实现公司安全管理的目标 （一）建立健全安全管理长效机制 1．建立全员安全生产风险抵押金奖惩管理机制。 2．层层签定安全生产目标管理责任书。 3．建立个人安全档案，建立预警机制，量化考核不安全行为。 4．与工程承揽人及其雇佣人员签定安全生产奖罚责任书。 5．推动安全管理标准化，实行安全管理规范化。 6．通过利用“机关团体企事业单位消防安全管理系统”，实现消防安全管理数字化，提高防火，救火能力。
（二）普及安全技术，尽可能实现本质安全 运用安全技术分析问题、解决安全生产问题，发挥安全技术在安全生产中的核心作用。 （三）坚持预防、检查、治理，完善安全生产检查制度和隐患治理 公司通过安全员日常检查、定期安全检查、节假日前安全检查、季节性安全检查、专项安全检查、安全互查、设备检修前/后检查等方式排查各种安全隐患。对每个不合格项下发整改通知单，跟踪落实整改。 （四）利用多种形式加强安全教育，提高职工安全意识 公司将通过内部培训，外请专家到公司做安全知识讲座，安排安全管理人员外出学习。同时以安全活动月为契机开展员工喜闻乐见的与安全知识有关的活动，悬挂安全横幅标语、制作安全宣传专栏等提高员工的安全知识，加强全面夯实安全生产的思想基础，营造公司安全文明生产的良好氛围。 （五）保证安全资金投入，促进安全生产保障能力建设。只有保证了安全资金的投入，才能有力地改善了公司安全生产环境，提高了安全管理的软件和硬件措施，为全年安全生产工作提供了有力的物资保证。 广西高峰容洲人造板有限公司 安全办 二0一0年三月一日
安全工作总结-护理质量与安全管理工作总结
护理质量与安全管理工作总结 护理部在医院党政领导班子的领导和关心下，围绕“中医医院管理年考核评价”为工作目标，不断完善护理绩效考核细则，积极深化优质护理服务工作。 1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人 员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织 实施。 5、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责， 抓好管辖部门护理质控工作。 6、院、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院 质控小组每月进行全院护理质量检查一次，平时随机抽查，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。 7、科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平 时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。
8、加强全院护理质量监控工作，院质控组织每季召开 质控专题会议，进行护理质量评价、分析，总结、交流经验，达到互相促进，共同提高的目的。 9、加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房 制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 10、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。 11、建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。 12、加强护理信息管理。各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握全院护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。 13、护理质量控制指标达标情况： (1)基础护理合格率100%; (2)特、一级护理合格率100%; (3)护理文件书写合格率100% (4)急救物品完好率100% (5)医疗器械消毒灭菌合格率100%;