肺栓塞的治疗

肺栓塞的治疗

提要：肺栓塞是常见的呼吸和心血管急症之一。血流动力学不稳定是大面积肺栓塞的特征，病死率达20%以上，肺栓塞治疗师稳定血流动力学，使肺血管再通，抢救患者的生命。肺栓塞的基本治疗是抗凝。静脉溶栓治疗师大面积肺栓塞的重要治疗方法，部分危重患者需要呼吸循环支持治疗。妊娠合并肺栓塞、肿瘤合并肺栓塞、肝素诱导的血小板减少及右心血栓等特殊情况下的肺栓塞在抗凝治疗方法上有所不同。关键词：肺栓塞；血栓

欧洲心脏病学会（ESC）2008年指南建议采用“肺栓塞相关早期死亡危险分层”替代原有ESC 2000年指南的分类方法，也就是将肺栓塞分为：“高危、中危、低危”3个危险分层，以替换“大面积、次大面积、非大面积”的分类。不同之处在于“中危”包括：原有的次大面积肺栓塞以及有心肌酶学改变的非大面积肺栓塞。2001年中华医学会呼吸病学会分的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》，采用的是ESC 2000年指南的分类方法。本文仍然沿用中华医学会呼吸病学分会的分类方法。

1 急性肺血栓栓塞症的呼吸循环支持治疗

大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患者死亡。以此循环支持治疗至关重要。实验证实对于血压正常而心脏射血分数低的患者适当补液可增加心脏指数，但是容量负荷增加会使右室进一步扩张，使右室心肌收缩力下降而加重右心衰竭。

去甲肾上腺素直接的正性肌力作用，同时作用于周围血管α受体升高血压而改善右室灌注，可改善右心功能，但是应用于大面积肺栓塞患者临床经验甚少。中等剂量的多巴酚丁胺，对于血压正常而心脏射血指数低的肺栓塞患者，可增加心脏指数和组织供氧而对心率影响不大，但是可使通气与血液比例（V/Q）失调加重，缺氧加重。肾上腺素结合了去甲肾上腺素的多巴酚丁胺的优点，既有正性肌力作用改善右室功能，又没有异丙肾上腺素和多巴酚丁胺的扩血管作用，因此，对于有低血压的肺栓塞患者，应用肾上腺素可能是有益的。肺栓塞低氧很常见，常伴有低碳酸血症，经常规吸氧大多数可以得到改善，只有少数患者需要机械通气治疗。机械通气增加胸腔内压力、影响静脉回流而加重右心衰竭。因此应该选择低潮气量（约6ml/kg），尽量使吸气末平台压低于30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。呼气末正压对V/Q比例失调的低氧血症基本没有作用，但是肺栓塞释放的多种炎性介质可使支气管痉挛，可以适当使用呼气末正压治疗。

2溶栓治疗

2.1常用的溶栓药物及剂量

溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血流动力学。几种常见的溶栓方案如下。

（1）链激酶：25万U负荷量，30min之后，10万U/h持续给药12-24h。（2）尿激酶：4400U/kg负荷量，10min后，4400U/（kg·h），持续给药12-24h。（3）尿激酶短程溶栓方案：300万U，给药时间2h。rtPA 100mg，给药时间2h，或0.6mg/kg15min。（按体重计算最大剂量不超过50mg）。我国“十一五”肺栓塞研究证实，rt-PA 50mg已经有良好的临床疗效，再增加到100mg其治疗效并不增加，反而增加了出血的发生率。瑞替普酶（rPA）：激活纤维蛋白溶解酶原为有活性的纤溶蛋白溶解酶，替奈普酶（TNK-rPA）：t-PA的多点变异体，对于改善血流动力学同样有满意的效果，但是缺乏国内研究资料。

2.2临床疗效及溶栓时间

溶栓治疗可以使用92%的大面积肺栓塞血流动力学得到改善。栓塞后48h之内溶栓疗效最佳，症状出现后6-14d溶栓仍然有效。在症状出现的最初几天内溶栓可迅速缓解血流动力学障碍，降低病死率，但是1周后溶栓和肝素抗凝在解除血管阻塞和改善右室功能方面疗效没有区别。ESC 2008提出：rt-PA 100mg溶栓2h可使血流动力学明显改善，而链激酶和尿激酶12h溶栓方案，在2h尚不能发挥作用，但在

12h溶栓结束时与rt-PA溶栓治疗没有区别。在比较了rt-PA 100mg2h溶栓方案与0.6mg/kg15min溶栓方案发现，后者除去了出血发生率轻度增加外，对血流动力学的改善并无差异。因此，美国胸科医师协会（ACCP）2008年推荐，2h溶栓方案优于24h溶栓方案。

2.3经导管局部溶栓

ESC 2008年主张，经导管肺动脉内局部溶栓与全身溶栓比较并无益处，反而因增减穿刺部位的出血风险，应尽量避免应用。经皮导管碎栓和取栓仅应用于有溶栓绝对禁忌证或溶栓治疗失败的高危肺栓塞，作为外科手术的替代治疗方法（建议等级Ⅱb，证据级别C）。

而对于症状＜14d，机体功能状态良好，预期生存时间≥1年的急性近端深静脉血栓（DVT）患者，如出血风险较低，且医院技术水平等条件允许，建议可以进行经静脉导管溶栓，以减少DVT的急性症状和降低栓塞后病死率。急性DVT 患者，在成功进行经导管溶栓治疗后，建议用球囊血管成形术和支架来纠正潜在的静脉损伤。药物联合碎栓和（或）抽吸血栓等机械溶栓方法，优于单独应用经导管溶栓，可缩短DVT治疗时间。在成功进行经导管溶栓治疗后，应进行常规抗凝治疗。

ESC 2008年指出，如果没有绝对禁忌证，对于有心源性休克和（或）持续性低血压的大面积肺栓塞溶栓是一线治疗。

对于非大面积肺栓塞不建议溶栓治疗。对于次大面积肺栓塞，要权衡出血的风险和溶栓的临床疗效以决定是否溶栓。溶栓治疗的目的不是改善预后，而是迅速解除梗阻、改善血流动力学以降低病死率。溶栓治疗一定要权衡出血风险与临床有效性的利弊。大量临床试验表明，溶栓导致大量出血的发生率大约是13%，致命性出血率是1.8%。

3抗凝治疗

抗凝治疗师肺栓塞的基本治疗方法，可以降低病死率、预防复发，出血风险小，适用于各类肺栓塞患者。

3.1 “先入为主”的抗凝理念

早在1960年的实验就已经明确，肺栓塞患者立即给予肝素抗凝治疗与不治疗相比有明显优势。ACCP 2008年及ESC 2008年在回答什么时候开始抗凝的问题时均提出“在高度怀凝肺栓塞时就应该立即给予抗凝治疗，而不是等待确诊结果出来后在进行”。我们将其总结为拟诊即抗凝的“先入为主”的抗凝理念。

3.2常用抗凝药物及方法

能迅速起效的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素、磺达肝素等；之后序贯口服维生素K（Vit K）拮抗剂（VKAs）。VKAs 3d后起效。随机对照实验表明单独口服VKAs与开始应用肝素相比，VTE的复发率要高出3倍。

普通肝素要结合公斤体重和活化部分凝血活酶时间（APTT）

调整剂量。但是每天剂量在4万U（1667U/h）以上时，无需再增加剂量。根据APTT调整肝素用量见表1

表1 根据APTT调整肝素用量

血流动力学不稳定的大面积肺栓塞不推荐使用低分子肝素。肾功能衰竭的肺栓塞患者应用低分子肝素抗凝时，要根据-Xa 水平调整剂量严重肾功能不全（肌酐清除率﹤30ml/min）的肺栓塞，首先的初始抗凝药物是普通肝素。一般应用低分子肝素（LMWH）时，不需要常规检测抗-Xa 水平。多数情况下，低分子肝素可以替换普通肝素，根据公斤体重应用，不用检测抗-Xa 水平。且大量实验证实，低分子肝素和普通肝素的抗凝作用及出血风险是一致的。这一结论在我国“十五”肺栓塞抗凝治疗研究中心也得到证实。普通肝素的总体治疗费用远低于低分子肝素；低分子肝素治疗的方便性优于普通肝素。

肝素或低分子肝素的使用，应当至维生素K拮抗剂（VKAs）达标后（INR 2-3）。大面积肺栓塞肝素或低分子肝素应至少

应用5-7d。监测血小板，警惕肝素诱导的血小板减少（HIT）。磺达肝素半衰期15-20h，每天1次给药，且未发现有HIT 病例，但不能用于肾功能不全（肌酐清除率＜20ml/min）的患者。几种新型的口服抗凝剂即将应用于临床，尤其凝血因子Ⅱa和Ⅹa的抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）不需要监测。

3.3长期抗凝剂二级预防

华法林抗凝时间应当多久，临床研究如下：（1）对于不明原因的静脉血栓栓塞（VTE），短程抗凝也不应短于4-6周。（2）抗凝3个月与抗凝6-12个月其复发的风险差异无统计学意义。（3）终身抗凝可以使用VTE复发风险降低90%，但出血风险明显增加，而且需要反复抽血化验。是否长期抗凝需要权衡复发与出血风险。对于危险因素可逆的VTE，如手术、创伤、口服雄激素、妊娠等，ESC 2008年建议口服华法林3个月，因为危险因素可以去除，无需延长抗凝时间。ACCP 2008年建议3个月以上短程抗凝。对于不明原因的肺栓塞，建议口服华法林至少3个月，是否终身抗凝一定要权衡利弊，不明原因的近端DVT和肺栓塞患者，如果出血风险小，建议终身抗凝。如果是第二次发生不明原因的DVT和肺栓塞，均推荐终身抗凝。以下几点常常提示危险因素长期存在：（1）既往有栓塞史，（2）抗磷脂酶抗体综合征，（3）遗传性易栓症，（4）近端深静脉残余血栓持续存在。

4 特殊类型VTE的治疗

4.1 妊娠合并VTE

妊娠合并肺栓塞的发生率是0.3‰-0.1‰，在发达国家，是孕产妇死亡的首要原因。普通肝素及LMWH均不能通过胎盘屏障，而且在母乳中检测量极低。妊娠合并VTE推荐应用LMWH抗凝。对于超重及右肾脏疾病的孕妇仅以监测抗-Xa水平调整LMWH用量。肝素抗凝应贯穿整个妊娠周期。磺达肝素在妊娠期应用的安全性尚无证据。维生素K拮抗剂能通过胎盘屏障，在孕早期应用，可引起确切的胎儿疾病，在孕晚期应用，可引起胎儿/新生儿出血或胎盘早剥。在怀孕的任何时期应用华法林均可引起胎儿中枢神经系统异常，因此尽量避免应用维生素K拮抗剂。剖腹产的患者硬膜外麻醉应在LMWH停用12h后进行。继续抗凝应在拔除硬膜外导管后12-24h进行。分娩后即使用母乳喂养也可序贯为口服维生素K拮抗剂，抗凝时间为分娩后至少3个月。

妊娠合并大面积肺栓塞约占1/3，链激酶不通过胎盘屏障，临床应用较多，但孕妇出血风险高（8%），产道出血常见。但是与单用肝素治疗大面积肺栓塞的病死率相比，这种出血风险可以接受。除非极其危急且难以进行手术取栓，否侧在分娩过程中不予溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应证与其他肺栓塞患者相同。

4.2恶性肿瘤合并VTE

恶性肿瘤是VTE发生和复发的主要原因，1年内复发率20%，是其他所有危险因素的总和。因此，肿瘤合并VTE后需要终身抗凝，抗凝方法建议至少应用低分子肝素6个月，之后可改用口服华法林抗凝。最初的4-6周LMWH用量是200U/（kg·d），后减为原剂量的75%。应当注意，某些肿瘤患者华法令抗凝无效。

对于首次原因不明的肺栓塞，并不常规推荐广泛的癌症筛查。肿瘤患者栓塞风险是普通人群的4倍，如果进行化疗，风险性高达6-7倍。确诊肺栓塞的肿瘤患者，推荐最初3-6个月应用LMWH抗凝，3-6个月后可序贯为口服维生素K拮抗剂或长期应用LMWH，直到死亡或癌症治愈。

4.3肝素诱导的血小板减少症（HIT）

HIT是肝素治疗的严重并发症，多发生在首次应用肝素后5-14d，在次接触肝素时可能出现更早。为与其他类型血小板减少相区别，称其为Ⅱ型。让人难以理解的是，HIT患者血小板虽然中重度降低。栓塞风险却大幅增加。

HIT的发生率受以下几种因素影响：（1）肝素类型：普通肝素＞低分子肝素＞磺达肝素。（2）患者：外科患者＞内科患者。（3）性别：女性＞男性。普通肝素发生率为1%-3%。低分子肝素发生率是1%；但最近的一个荟萃分析表明两者差异无统计学意义。如果临床怀疑Ⅱ型HIT，就应该停止使用肝素，换用其他抗凝药物，如直接凝血酶抑制剂：来匹卢定

（lepirudin）、阿加曲班（argatroban），在HIT的急性期单独应用口服抗凝药事禁忌的，但可用于之后的长期预防治疗。尚无正式资料证实磺达肝素治疗HIT的有效性。

4.4右心系统血栓

右心系统血栓尤其是活动的血栓，大多数来自体循环静脉系统，如果发生肺栓塞，其早期死亡风险非常高，因此需要早期治疗。由于缺乏对照，最佳治疗方法存在争议，溶栓和手术取栓可能是最有效的方法，而单独抗凝治疗效果不大。

一、名词解释：20分（每题4分）

1.肺栓塞

2.肺梗死

3.肺栓塞三联征

4.通气血流比值

5.静脉血栓栓塞症

二、简述肺栓塞和病理生理. （30分）

三、简述肺栓塞的诊断流程. （25分）

四、肺栓塞应与哪些疾病鉴别诊断. （15分）

五、肺栓塞的治疗包括哪些。（25分）

肺栓塞教案

授课时数2学时 市区中心医院呼吸科何朝文 一、目的要求： 重点讲解肺栓塞的相关概念、临床表现、诊断步骤、治疗原则（掌握） 较详细讲解肺栓塞的危险因素、辅助检查结果分析、鉴别诊断、临床分型、预防（熟悉） 一般介绍肺栓塞流行病学状况、病理生理学（了解） 二、教学重点 肺栓塞的概念、临床表现、诊断步骤、辅助检查的临床意义、治疗原则 三、教学难点 肺栓塞辅助检查的判断、肺栓塞与症状的相关性、诊断思路 四、教学方法 （一）利用肺栓塞临床病例影像学图像进行讲授。 （二）利用电子解剖示意图显示肺栓塞的特点。

（三）结合临床表现各异的肺栓塞病案进行讨论以及诊断分析的临床思维过程。 五、教具 多媒体幻灯、激光笔一支。 六、教学容和步骤及时间分配（80分钟） 相关概念（PE、PTE、VTE、DVT） 04分钟 流行病学 01分钟 危险因素 05分钟 病理 05分钟 病理生理10分钟 临床表现10分钟 诊断（疑诊-确诊-求因） 20分钟 临床分型 05分钟 鉴别诊断 05分钟 治疗12分钟 预防 03分钟 七、板书提纲 肺血栓栓塞症（PTE）

【相关概念（PE、PTE、VTE、DVT）】 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE 。 急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction, PI）。由于肺组织的多重供血与供氧机制，PTE中仅约不足15%发生PI。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venousthrombosis,DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。 . 【流行病学】 有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年1/1000-2/1000人，其中约1/3表现为肺栓塞。欧美国家DVT和PTE的年发病率分别约

成功抢救一例肺栓塞患者的护理经验与体会doc资料

成功抢救一例肺栓塞患者的护理体会 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。骨折病人出现肺栓塞（PE）主要来源于深静脉血栓形成(DVT)后脱落的栓子，致死率极高，我科成功抢救一例髌骨骨折后出现肺栓塞的患者，现将病例及护理体会报道如下：一临床资料： 患者，***,女性，53岁，以“摔伤致右膝部疼痛，肿胀伴活动受限2小时”之主诉于2014年4月14 号收住我科。X线片示：右髌骨骨折。入院后应家属要求保守治疗,给予石膏固定抬高患肢。患者依从性差，不能很好地进行患肢的主、被动活动，右侧踝关节及足趾缺少主动活动。既往史：心肌炎，糖尿病。4.21日晨起突现心慌、气短，伴有出汗，急查床头下肢静脉彩超示：右胫后及腘静脉血栓形成，心脏彩超示：右心房可见漂浮物。考虑：肺栓塞？急请相关科室会诊，给对症处理。11：30 出现胸闷气短、呼吸困难，口唇发绀，恶心，呕吐，呕出物为胃内容物，伴有心悸剑突下不适，面色苍白，全身大汗，四肢湿冷，血压<90/60mmHg，血氧饱和度下降，嘱患者绝对卧床休息，立即通知医生，急查肾功，电解质，血气分析，建立两路静脉通路，避开下肢尤其是右下肢的血管，遵医嘱用药，面罩吸氧5L/分，随时吸痰。急请介入科会诊，立即在医生陪同下赴介入室在局麻下行肺动脉造影术，下腔静脉滤器植入术，术中发现：双侧肺动脉栓塞。术后通过制动，氧疗，抗凝，尿激酶溶栓，预防感染，加强营养支持等治疗方案，加强护理及时有效的采取救治措施，患者

病情稳定，于5.10康复出院。 二、讨论 随着交通业及建筑业的快速发展，创伤、骨折患者的数量呈逐年上升趋势。尤其是下肢创伤的病人，长期卧床，血液淤滞，骨折断端损伤血管导致血管壁损伤是DVT形成的主要因素，而DVT又是PE 形成的主要原因。对于本例患者突然出现呼吸困难、血压下降、血氧饱和度下降，这些都是肺栓塞的显著症状。正由于我们能及时发现，以及与相关科室密切、快捷协作，协同处理，才使病人得到及时救治，保障了生命。通过这次成功的案例，我们总结了以下几点经验：①早期预防：入院后，我们医护人员高度重视，第一时间进行健康宣教，制定个体化的主、被动功能锻炼计划，,每班护士督促患者进行功能锻炼，并做好护理记录。辅助气压泵治疗，遵医嘱应用活血、抗凝药物。②早发现:住院期间，每日测量患者双下肢周径，观察肢体形态变化，配合医生监测D-2聚体，下肢静脉彩超。③早处理：一旦病人出现塞栓症状，如：胸闷气短、呼吸困难，全身大汗，血氧饱和度下降等。由于早期的宣教，家属能积极配合诊疗及护理工作，为病人及时得到进一步的处理争取了宝贵时间。该例患者出现出现症状后，通过各科室间协同处理，在医护人员陪同下，家属积极配合下，完成影像学的检查，明确诊断，及时进行了下腔静脉滤器植入术，才使生命得到了保障。⑤严密监测患者生命体征，记录出入量。做好心理舒适护理，此病发病急，病情变化快，患者神志清楚，会出现惊慌、恐惧和焦虑等心理变化，及时、耐心向患者及家属做好病情解释工作，

肺栓塞的检查方法有哪些

https://www.wendangku.net/doc/df3125826.html,/ 1 肺栓塞的检查方法有哪些 肺栓塞主要的检查方法有下列几项： (一)血浆D-二聚体测定：D-二聚体测定是交链纤维蛋白的特异降解产物，正常参考值<0畅5mg/L 。血浆D-二聚体测定含量异常增高强烈提示肺栓塞。国内外研究报道，PE 患者D-二聚体测定阳性率>85%，D-二聚体测定阴性者强烈提示无急性PE 。 (二)螺旋CT ：PE 的直接征象为半月形、环形充盈缺损、完全梗阻及轨道征，间接征象为主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺失，马赛克征，肺梗死灶，胸膜改变等。CT 的敏感性和特异性分别为87%和95%，对肺动脉段及其以上动脉的诊断阳性率达到96%，但对段以下动脉的诊断易出现假阳性。许多地区已经将螺旋CT 作为急性或慢性肺动脉栓塞的常规首选检查手段。螺旋CT 的最大优点是无创，对急诊患者价值大，而且可用于指导治疗及评价疗效。 (三)超声心动图：经胸与经食管二维超声心动图检查能间接或直接提示肺栓塞。直接征象：右心血栓可有两种类型：活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。间接征象：肺动脉压增高及其引起的右心阻力负荷增加的表现。 (四)磁共振成像(MRI)：MRI 与螺旋CT 相似，对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，并且避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。MRI 具有潜在的识别新、旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。 (五)肺动脉造影：肺动脉造影为肺栓塞诊断的金标准，辅以局部放大和斜位照片后，可以显示直径为0畅5mm 血管内的栓子。在栓塞72h 以内，肺动脉造影诊断PE 有极高的敏感性和特异性，不宜发生漏诊。其敏感性约为98%，特异性为95%～98%，而且还可通过导管直接捣碎、吸出巨大栓子，或者通过导管注入溶栓药物进行治疗。 肺栓塞的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟等。如缺乏肺栓塞的直接征象，即不能确诊。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0畅1%和1畅5%，应严格掌握其适应证，权衡利弊，慎重选择对象。 (六)其他：心电图、血气检查、放射性核素肺扫描检查有助于PE 诊断。 (七)鉴别：肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相混淆，需仔细鉴别。 原文地址：https://www.wendangku.net/doc/df3125826.html,/86fss/2014/0807/189316.html

肺栓塞复习题

一、是非判断与选择题： 1. 肺栓塞即肺血栓栓塞症，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。（） 2. PTE的危险因素包括静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。（） 3. 长途航空或乘车旅行致使血液高凝状态，引发下肢深静脉血栓形成。（） 4. 引起PTE的血栓大部分来源于下肢深静脉，此外还有上腔静脉和右心腔。（） 5. PTE有典型的症状，如呼吸困难、胸痛、咯血三联症，故易于诊断。（） 6. 血浆D-二聚体低于500ug/L时，可以基本排除急性PTE。（） 7. 下肢血管超声检查可以诊断DVT，对PTE有重要的提示意义。（） 8. 螺旋CT和电子束CT肺动脉造影能发现段以上肺动脉内低密度充盈缺损。（） 9.PTE时动脉血气分析会出现：低氧血症、高碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。（） 10.核磁共振成像可以发现段以上肺动脉内栓子，并且可以避免碘造影剂。（） 11.对于确诊PTE的患者应及时行溶栓治疗，常用药物有UK、SK和rt-PA。（） 12. 抗凝治疗是PTE和DVT的基本治疗方法，主要药物有肝素、低分子肝素和华法林。（） 13. 溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。（） 14. 对于PTE患者给予华法林抗凝治疗是一种安全的治疗方法，不需要监测INR或PT。（） 15.下列哪项不是肺栓塞溶栓治疗的禁忌症？（） A.一周内发生过脑溢血 B.陈旧性十二指肠球部溃疡 C.活动性胃溃疡 D.10天内有外科手术史 E.亚急性细菌性心内膜炎 16.下列关于肺栓塞的病理生理学变化的描述哪一种说法不正确？（）

A.肺栓塞引起生理死腔增大 B.通气/血流比值失调 C.肺血管网减少导致肺毛细血管阻力增加引起肺动脉高压 D.动脉血二氧化碳分压增加 E.肺栓塞可导致急性右心衰竭 17.下列关于肺栓塞的特点，那种描述是不正确的？（） A.绝大多数肺栓塞患者存在该病的易发因素 B.最常见的血栓来自下肢及盆腔静脉 C.肺栓塞双侧多于单侧 D.好发于左肺上叶 E.慢性肺栓塞主要是反复发生的较小范围的肺栓塞 18. 华法林治疗的主要并发症是（） A.过敏反应 B.心动过速 C.粒细胞减少 D.出血 E.低蛋白血症 二、名称解释 1.肺栓塞（PE） 2.肺血栓栓塞（PTE） 3.大面积肺血栓栓塞 三、简答题

肺栓塞的诊治原则

急性肺血栓栓塞症（APTE） 一、高危急性肺栓塞发作处理 1、RICU护理常规 (I)特护。 (2)软食或鼻饲。 (3)绝对卧床休息(合并下肢DVT者)。 (4)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。 (5)动态监测心电图、动脉血气分析。 (6)易消化饮食。 (7)保持大便通畅，避免用力。 (8)绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0左右方可活动)。 2.一般治疗 (1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。 (2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者)，应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。 (3)适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者)。 (4)适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。 (5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。 (6)对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患

者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 (7)若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。 (8)谨慎使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量)。 3.溶栓治疗 适应证：①两个肺叶以上的大块肺栓塞者；②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；③并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降)者；④原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。 禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血；相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10d内的胃肠道出血；③15d内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数低于100×109／L；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎；

急性肺栓塞患者的临床护理

急性肺栓塞患者的临床护理 现代医学理论发展速度飞快，无论是病理过程解读，还是治疗方案设定，先进的医疗技术、医疗设备都能最大限度地实现预期的治疗效果。护理工作意在”保护”前期治疗成果，”理顺”后续治疗方案，所以，相比较而言，临床护理对治疗效果的影响作用更大。急性肺栓塞属于常见病，它对患者生理综合功能的影响巨大，临床护理工作任务重，且操作复杂。基于此，本文将结合急性肺栓塞疾病的相关问题，深度解析临床护理工作的重点和难点问题。 标签：急性肺栓塞；临床护理；研究与分析 由于急性肺栓塞发病速度快，一旦发病便会引起血栓，血栓脱落后转变成阻塞肺组织血管的栓子，导致肺动脉阻塞，触发死亡。护理人员必须在短时间内掌握病症状态、进展情况，进而做出最正确的判断，以为医生提供准确、科学、客观的诊断、治疗依据。 1相关理论概述 1.1急性肺栓塞简述急性肺栓塞是由内源性、外源性栓子堵塞肺动脉主干、分支引起的循环障碍问题，肺组织血液滤过功能减弱，血栓会流入其他人体生理组织，使人生理系统紊乱，失去常态[1]。常见的临床表现为：胸痛、咯血、呼吸困难、发热、胸部干、湿罗音、胸腔积液、休克等。 1.2急性肺栓塞病症特征一般情况下，急性肺栓塞病症发病时间不会超过半个月，发病初期，栓子还未形成大面积血栓，只会阻塞患者肌性动脉，所以临床诊断时并不易发觉。但是栓子的扩大速度很快，并逐渐形成大块血栓，蔓延至肺动脉主干、支脉，诱发肺阻梗。 1.3临床急救根据患者病症表现、生命体征状态，以书写报告的形式记录重要临床观察数据，保证数据真实、可靠、具有一定说明能力。经医护人员即时协商、探讨病情，一旦确诊为急性肺栓塞疾患，便应立即采取急救措施，如：让患者以平卧姿势休息，给予高流量吸氧，4～6 L/min，以保证患者呼吸道通畅度。护理人员时刻观察患者的呼吸状态，结合呼吸机反应的血氧饱和度指标，分析患者是否存在缺氧隐患，并做好辅助呼吸准备。动脉血氧分压、血二氧化碳分压是反映肺动脉栓塞程度的重要指标，所以在临床护理中，护理人员必须对其进行24 h实时监控，详细记录上述两个指标参量的变化情况，判断治疗方案效果[2]。 2急性肺栓塞患者的临床护理工作 2.1基础护理急性肺栓塞患者血栓部位无法确定，在未确诊之前，要保证患者坐卧姿势的稳定性，医护人员、家属尽量不要协助患者运动，让他们自行缓慢行动，转换到平卧姿势，便停止运动。除不能触碰之外，还需给予缓泻药物，降低患者腹腔压力，避免深静脉血栓受压力刺激快速脱落。对于重症急性肺栓塞患

肺栓塞的诊治原则

急性肺血栓栓塞症( APTE) 一、高危急性肺栓塞发作处理 1、R ICU护理常规 (1) 特护。 (2) 软食或鼻饲。 (3) 绝对卧床休息(合并下肢DVT者)。 (4) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。 (5) 动态监测心电图、动脉血气分析。 (6) 易消化饮食。 (7) 保持大便通畅，避免用力。 (8) 绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0 左右方可活动) 。 2. 一般治疗 (1) 氧疗( 鼻导管或面罩)( 低氧血症患者) 。 (2) 呼吸循环支持治疗( 有创或无创，呼吸衰竭患者) ，应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。 (3) 适当使用镇静剂( 有焦虑和惊恐症状者) 。 (4) 适当使用止痛药治疗( 有胸痛者) 。 (5) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感

染。 (6) 对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可 给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 （7）若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后（多巴胺3?5mg,去甲肾上腺素1mg）,持续静脉滴注维持。 （8）谨慎使用液体负荷疗法（过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量）。 3. 溶栓治疗 适应证：①两个肺叶以上的大块肺栓塞者；②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；③并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降）者；④原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血 氧饱和度下降等）的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过 速的患者。 禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血；相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活 检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性中 风；③10d内的胃肠道出血；③15d内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压（收缩

(完整版)肺栓塞患者的护理常规

肺栓塞患者的护理常规 一、定义：肺栓塞（PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以 肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合症，包括脂肪滴、羊水栓塞、转移性癌、空气栓塞、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端等。 肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。 肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 二、高危因素:血栓性静脉炎、静脉曲张、外科手术、骨折、高龄、肥胖、 久坐、长时间卧床或制动人群、孕产妇、肿瘤、急生心梗、心功能不全等，我们科室的介入治疗、肿廇患者 在临床中，如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等的患者突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭，等情况要想到本病的可能。 三、临床表现：临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的 肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分 钟至数小时内突然死亡。 1、呼吸困难及气短。为肺栓塞最重要的临床表现，轻症病人有阵发性过度换气、活动时气短；严重者呼吸困难，突然出现恐怖感，濒死感，呼吸频率增快，达40~50次/分，伴发绀。 2、胸痛。常为患侧胸部钝痛。可表现为类似胸膜炎性的胸痛，随呼吸运动而加重。也可发生心肌梗塞样的疼痛，部位在胸骨前，向肩和颈部放射，其疼痛程度难以忍受。 3、头晕、昏厥。提示有大的肺栓塞存在，伴有脑供血不足的症状。 4、咳嗽。多为干咳，无痰。 5、咯血。当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血，大咯血极少见。 6、休克。约10%患者可发生休克，发生休克的均为巨大栓塞，常伴有肺动脉的反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，患者常常有大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。 7、体征：常见有呼吸急促、面色苍白或口唇、指端、末梢发绀，肢体皮肤呈花斑色，肺部局限性湿啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音以及血心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管性杂音等。 四、辅助检查： 1、心电图：大多数病例有非特异性的心电图异常。部分病例可见I导S波加深，Ⅲ导出现Q波及T波，其表现如ST异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、等。心电图改变多在发病后即刻出现，以后随病程的发展而呈

肺栓塞试题

一、单选题 1、急性肺栓塞的治疗 A、溶栓 B、抗凝治疗 C、呼吸循环支持 D、以上都是 2、肺栓塞最常见的栓子 A、血栓 B、羊水 C、空气 D、脂肪 3、肺的血液供应 A、肺动脉 B、支气管动脉 C、两者都有 D、两者都不是 4、超声心电图提示肺动脉栓塞的间接征象 A、右室扩张 B、肺动脉内径增加 C、肺动脉压增高 D、以上都是 5、急性肺栓塞的溶栓时间窗 A、14天 B、6小时 C、12小时 D、24小时 6、诊断肺栓塞的金指标 A、肺动脉造影 B、D二聚体 C、心电图 D、超声心动图 7、属于肺栓塞溶栓禁忌症的是 A、有活动性内出血 B、近期自发性颅内出血 C、2周内的大手术、分娩、器官活检 D、以上都是 8、女性，突发胸部疼痛3小时，面色苍白，大汗，血压180/100mmHg，超声心动图提示主动脉根部扩张、升主动脉呈真假双腔征 A、主动脉夹层 B、急性心肌梗死 C、肺栓塞 D、肠系膜动脉栓塞 9、发热伴胸痛，深呼吸或咳嗽时疼痛明显加重 A、胸膜炎 B、肺栓塞 C、急性心肌梗塞 D、心绞痛 10、突发呼吸困难伴胸痛，血氧分压下降，D二聚体增高，最可能的诊断 A、胸膜炎 B、肺栓塞 C、急性心肌梗塞 D、心绞痛 二、多选题 1、肺栓塞易患因素 A、下肢骨折 B、3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 C、髋关节或膝关节置换术 D、严重创伤 E、3月内发生过心肌梗死 F、脊髓损伤 2、D二聚体水平升高可见于以下哪些情况 A、肿瘤 B、炎症 C、出血 D、创伤 E、肺栓塞 F、急性心肌梗死 3、以下哪些是新型口服抗凝药 A、利伐沙班 B、阿哌沙班 C、达比加群 D、依度沙班 4、肺栓塞可做（） A、螺旋CT B、MRI C、肺动脉造影 D、血气分析E核素肺通气/灌注扫描 5、急性肺栓塞的常见症状 A、胸痛 B、呼吸困难 C、发绀 D、咯血E晕厥 三、判断题 1、肺栓塞常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发右下肺叶。 2、晕厥有时是急性肺栓塞唯一首发症状 3、心电图是确诊肺栓塞的最可靠方法 4、肺栓塞是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于冠心病和高血压。 5、肺血栓栓塞症是静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，主要表现为肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理特征。

肺栓塞教案(建议收藏)

授课时数2学时 深圳市龙华区中心医院呼吸内科何朝文 一、目的要求： 重点讲解肺栓塞的相关概念、临床表现、诊断步骤、治疗原则(掌握) 较详细讲解肺栓塞的危险因素、辅助检查结果分析、鉴别诊断、临床分型、预防(熟悉） 一般介绍肺栓塞流行病学状况、病理生理学(了解） 二、教学重点 肺栓塞的概念、临床表现、诊断步骤、辅助检查的临床意义、治疗原则 三、教学难点 肺栓塞辅助检查的判断、肺栓塞与症状的相关性、诊断思路 四、教学方法 （一)利用肺栓塞临床病例影像学图像进行讲授. （二）利用电子解剖示意图显示肺栓塞的特点。 （三）结合临床表现各异的肺栓塞病案进行讨论以及诊断分析的临床思维过程.

五、教具 多媒体幻灯、激光笔一支。 六、教学内容和步骤及时间分配（80分钟）相关概念（PE、PTE、VTE、DVT) 04分钟流行病学 01分钟危险因素 05分钟病理 05分钟病理生理10分钟临床表现10分钟诊断（疑诊—确诊-求因） 20分钟临床分型 05分钟鉴别诊断 05分钟治疗12分钟预防 03分钟 七、板书提纲 肺血栓栓塞症（PTE） 【相关概念（PE、PTE、VTE、DVT）】

肺栓塞（pulmonary embolism， PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism， PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。...。.。文档交流 PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。..。。..文档交流 PTE为PE最常见的类型,占PE中的绝大多数，通常所称的PE 即指PTE 。 急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时,可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大,出现急性肺源性心脏病。.。.。。.文档交流 肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction， PI）.由于肺组织的多重供血与供氧机制，PTE中仅约不足15％发生PI。.。。。..文档交流引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venousthrombosis，DVT）.DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）..。。..。文档交流 。【流行病学】 有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年1/1000—2/1000人，其中约1/3表现为肺栓塞。欧美国家DVT和PTE的年发病率分别约为

肺栓塞诊断标准

肺栓塞诊断标准 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。有资料显示，在西方国家PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年来已经发生彻底改变。虽然我国目前尚无PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位。 PTE不仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重要的意义。现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。 诊断程序与诊断措施 PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。

应用罗伊适应模式护理肺栓塞患者

- 妇幼保健院重症监护病房 应用罗伊适应理论模式护理肺栓塞患者Patient Care Study 病 人护理个案 2013-7-17 [在此处键入文档摘要。摘要通常为文档内容的简短概括。在此处键入文档摘要。摘要通常为文档内容的简短概括。]

内容 1.前言…………………………………………………………………. P2 2.病例摘要………………………………………………………P2 3.发病机制、病理生理及治疗.………………………………….. P2-3 4.解释罗伊适应模式（RAM）………………………………….. P3 5.为病者进行体检并诊断出其问题……………………………P3-6 6.建立护理计划（目标+措施+评价）……………………….. P6-9 7.患者其后进展…………………………………………………P9 8.讨论及反思……………………………………………………P9 9.总结……………………………………………………………. P9

10.参考资料………………………………………………………P9-10 1.前言 肺栓塞的临床和病理综合征，它是来自静脉系统或右心内的血栓及其他异物流入肺动脉，引起一系列病理生理变化。PE的栓子99%为血栓性状[1]，其病理、病理生理、临床表现与血栓的大小形状及堵塞肺血管床的部位和范围有关，因而表现不同的临床类型，即猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、不可解释的呼吸困难型和慢性栓塞性肺动脉高压型[2] 我国目前尚无准确肺栓塞流行病学资料，过去认为我国肺栓塞发病少,但目前随着强化临床医师对肺栓塞诊断意识，提高警觉性并随着诊断技术提高，以及科技因素影响包括目前有创检查及治疗日益普及从而诱发肺栓塞使得明确诊断肺栓塞病例明显增多。在美国每年有万65万人患肺动脉栓塞[3],其中1小时内死亡占10%,73%的病例不能及时诊断,不经治疗的肺栓塞患者病死率可高达20%--30%,病死率居第3位[4],仅次于肿瘤和心肌梗塞,而经过治疗者病死率可降至 2--8%[5]，故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关重要。

肺栓塞的药物治疗

见,呼吸困难或胸痛均为疑诊肺栓塞症状之一。通过上述症 状怀疑肺栓塞者最后确诊比例>50%,及早发现症状是诊断肺栓塞最关键的环节。上述症状中呼吸困难和胸膜性胸痛最常见,亦有报道认为循环衰竭和晕厥发生率较高,而咯血和胸痛发生率低,可能与巨大块肺栓塞较多有关。部分肺梗死患者发病后5～15d出现心梗后综合征表现,予糖皮质激素治疗可缓解,机制可能与过敏反应有关。部分肺栓塞患者可出现急性腹痛(系横膈胸膜炎或充血脏器肿大引起)、无菌性肺脓肿、无症状肺部阴影等。 3.2　常见体征　主要为呼吸困难、心动过速、肺动脉瓣第二音(P 2 )亢进、肺部罗音和发热等,单一发生率约50%。其中呼吸急促(>16次/s)最为常见,主要为浅而速型,有作者指出如果不存在呼吸急促则肺栓塞诊断几乎不成立。发热一般为中度,如低热持续1周以上应排除其他疾病或并发感染。颈静脉扩张是较常见体征,大块状肺栓塞或颈静脉扩张更为常见。此外,肺栓塞患者还可出现栓塞区少许罗音、呼吸音低等;肺部偶可闻及一种连续血管杂音或收缩期血管杂音,且吸气时增强,为血通过狭窄部位所致,亦可发生于栓子溶解时。 3.3　特殊类型肺栓塞的临床表现　急性大块肺栓塞临床表现为休克、体循环低血压和主要器官灌注受损。尸检栓塞常位于血管分叉附近,且至少有2个大叶肺动脉血流受阻,肺动脉高压甚为明显,肺动脉急性扩张,于胸骨左缘第二肋间 可见或触及搏动,P 2 亢进,第二音分裂。右室衰竭,奔马律、三尖瓣关闭不全,三尖瓣区收缩期杂音,甚至可见右室“抬举”样搏动及右心衰体征。急性肺梗死常表现为胸膜性胸痛、呼吸困难、胸膜摩擦音、胸腔积液。周围肺栓塞多表现为呼吸增速、呼吸困难、心动过速等。 肺栓塞的药物治疗 杜春华 (青岛大学医学院附属医院,山东青岛266003) 肺栓塞的药物治疗主要包括溶栓和抗凝,目的是缩小或消除深静脉和肺动脉血栓,控制栓塞所致心肺功能紊乱,防治复发及慢性血栓栓塞性肺动脉高压发生。 1　溶栓 溶栓治疗适用于急性大面积肺栓塞,尤适于伴血流动力学不稳定者。对于急性次大面积肺栓塞,血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全者亦可溶栓,但存在争议。 1.1　常用药物　目前常用溶栓药物有纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性两大类,前者主要指重组组织型纤溶酶原激活物(rt2P A),具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强,半衰期短,出血及过敏反应较少;后者包括链激酶(SK)及尿激酶(UK)等,溶栓作用较强,但缺乏溶栓特异性,在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原,易导致严重出血反应。 1.2　治疗方案　①UK:负荷量4400I U/kg静注10m in,其后以2200I U/(kg?h)持续静滴12h;或按20000I U/kg剂量,持续静滴2h。②SK:负荷量250000I U静注30m in,其后以100000I U/h持续静滴24h;或1500000I U于2h内静脉输入。SK具有抗原性,用药前需要肌注地塞米松或苯海拉明以防过敏反应。③rt2P A:50mg持续静滴2h为国内标准治疗方案。溶栓结束后每2～4h测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT),测量值<正常2倍即应开始规范化肝素治疗。 1.3　治疗时间窗　多为发病后14d内。出现症状后48h 内溶栓患者可获最大收益,但对于有症状者6～14d溶栓仍有益。美国胸科医师学会(ACCP)第8版肺栓塞抗栓治疗指南认为,出现血流动力学改变的患者只要无明显出血风险,均推荐使用溶栓治疗,尤以采用外周静脉在短时间(2h)内滴入为宜,以防出现心源性休克。 1.4　注意事项　2008欧洲心脏病协会(ESC)的急性肺栓塞诊治指南强调,肺栓塞严重程度应依据相关早期死亡风险进行个体化评估,建议根据临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物等对肺栓塞早期死亡(即住院期间或30d病死率)的风险进行危险分层,以高危、中危、低危代替以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”术语。溶栓是高危患者的一线治疗方案,中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用,低危患者不推荐应用。溶栓治疗具出血风险(累计发生率为13%),其中致命性出血及颅内出血使其应用受到限制。局部溶栓、靶向溶栓的溶栓效率高,出血不良反应小,对全身纤溶系统影响小,已引起重视。 2　抗凝 抗凝为肺栓塞的基本治疗方法,适用于不伴肺动脉高压或血流动力学障碍的急性非大面积肺栓塞及溶栓后的序贯治疗,可有效防止血栓再形成和复发。临床疑诊肺栓塞时即应开始行抗凝治疗,确诊后需要溶栓者先停止抗凝。抗凝治疗的禁忌证包括活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。目前常用的抗凝药物包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林。 2.1　普通肝素钠(UFH)　起效迅速,作用较强,能快速有效肝素化。对于需快速达到抗凝效果的急性大面积肺栓塞患者、肥胖者(体质量>120kg)、已行创伤手术或肾功能不全、出血风险高的患者,推荐使用UFH凝治疗。持续静脉泵入比间断滴注法更安全,出血发生率少。首剂负荷量80I U/kg 后以18I U/(kg?h)维持,后以华法林维持治疗。治疗最初24h内每4～6h测定1次APTT,及时调整剂量尽快使APTT达到并维持在正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后,改每天测定APTT1次。维持有效抗凝治疗至少5d,患者临床情况稳定后改为口服药物抗凝。应用UFH可能引起血小板减少症,故用药后第3～5天须复查血小板计数,必要时第7～10天和14天各复查1次。患者血小板计数迅速或持续降低>30%,或<100×109/L者应立即停用UFH。2.2　低分子肝素钠(LMWH)　与UFH相比,LMWH具有血浆半衰期长、皮下注射方便、生物活性高、剂量效应关系容易 701 山东医药2010年第50卷第3期

肺栓塞患者的护理常规(干货)

肺栓塞患者的护理常规 一、定义:肺栓塞(PＥ）是指各种栓子阻塞肺动脉 系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合症，包括脂肪滴、羊水栓塞、转移性癌、空气栓塞、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端等。 肺血栓栓塞症(PTＥ)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病. 肺梗死(PＩ）为肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死. 二、高危因素:血栓性静脉炎、静脉曲张、外科手 术、骨折、高龄、肥胖、久坐、长时间卧床或制动人群、孕产妇、肿瘤、急生心梗、心功能不全等,我们科室的介入治疗、肿廇患者 在临床中，如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等的患者突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭，等情况要想到本病的可能。 三、临床表现:临床表现由于栓子的大小、多少不 同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难,而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡. 1、呼吸困难及气短。为肺栓塞最重要的临床表现，轻症病人有阵发性过度换气、活动时气短；严重者呼吸困难，突然出现恐怖感,濒死感，呼吸频率增快,达40～5０次/分,伴发绀。

２、胸痛。常为患侧胸部钝痛。可表现为类似胸膜炎性的胸痛，随呼吸运动而加重。也可发生心肌梗塞样的疼痛,部位在胸骨前，向肩和颈部放射,其疼痛程度难以忍受。 ３、头晕、昏厥.提示有大的肺栓塞存在,伴有脑供血不足的症状。 4、咳嗽。多为干咳，无痰。 ５、咯血。当有肺梗死或充血性肺不张存在时,可出现咯血,均为小量咯血,大咯血极少见。 6、休克.约10％患者可发生休克,发生休克的均为巨大栓塞，常伴有肺动脉的反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，患者常常有大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死. 7、体征：常见有呼吸急促、面色苍白或口唇、指端、末梢发绀,肢体皮肤呈花斑色，肺部局限性湿啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音以及血心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管性杂音等。 四、辅助检查: １、心电图:大多数病例有非特异性的心电图异常.部分病例可见I导S波加深,Ⅲ导出现Q波及T 波，其表现如ST异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、等。心电图改变多在发病后即刻出现，以后随病程的发展而呈变化。 ２、动脉血气：可呈现低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉氧分压差增大 ３、血浆D-二聚体:是交联纤维蛋白在系统作用下产生的可溶性降解产物，是有效的筛选方法。

肺栓塞的观察与护理

肺栓塞的观察与护理 肺栓塞(PE)是目前我国比较常见的肺部疾病，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的发病率高，预后差，是肺部疾病中最常见的死亡原因 护理 1 休息肺栓塞活动期应绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。一般卧床时间应在充分抗凝的前提下卧床2～3周；无明显症状且生活能自理者也应卧床，床上活动时避免突然坐起、并注意不要过度屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。 2 心理护理肺栓塞的病人由于其呼吸困难、胸痛、咯血等症状及有发生晕厥，甚至有濒死感、猝死的可能，所以病人易产生恐惧心理，因此我们应加强沟通，鼓励病人表达自己恐惧的心理，并对病人进行心理疏导，多去病人床旁陪伴，多关心病人，多给病人安全感，并鼓励病人家属理解和支持病人，增加病人的信心，以便更好地配合治疗。 3 饮食护理宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的饮食习惯。牢记高脂饮食和富含维生素K 的食物，如卷心菜、菜花、莴苣、绿萝卜、洋葱、鱼肉等，可以干扰华法林的药效。因此，在口服抗凝药物期间应减少使用富含维生素K的食物和蔬菜。除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。 4 有效制动急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周；不能做双下肢用力的动作、双下肢按摩及用力叩背；避免腹压增加的因素，尤其是便秘和上呼吸道感染，要积极治疗，以免排便时用力或咳嗽时腹压增大.，造成血栓脱落；吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。 5 用药反应观察及护理肺血栓栓塞症(PTE)的药物治疗包括溶栓治疗和抗凝治疗，溶栓和抗凝治疗的主要用药反应为出血，可达18％～27％。用药期间应观察出血症状和体征，如皮下穿刺点出血、牙龈出血、痰中带血，严重时可出现脑出血，当发现病人有头痛、头晕、恶心、呕吐、神志改变等脑出血症状，应及时报告医生，采取有效措施。为避免出血并发症，要监测凝血时间，使其较正常延长2～3倍；应尽量减少有创监测项目；动、静脉穿刺要选用小号针头，穿刺后要充分压迫止血，放松压迫后要观察是否继续出现皮下渗血。肝素治疗可以引起血小板减少，可用等量鱼精蛋白对抗。为患者讲解有关疾病的高危因素以及引起自身疾病直接因素，对疾病预防重要性的认识和避免栓塞再复发方法、以及对应用溶栓和抗凝药物期间出血倾向的自我监测与方法，缓解因缺乏相关知识所引起的紧张、恐惧或焦虑。 6 皮肤护理急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，要注意保护患者皮肤，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下，每2～3小时翻身1次。避

肺栓塞病人的观察与护理

肺栓塞病人的观察与护理 时间： 主讲人：李洋 参加人： 肺动脉栓塞又叫肺栓塞(PE)，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。不经治疗的肺栓塞死亡率为20%～30%，诊断明确并经过治疗者死亡率降至2%～8%。 肺栓塞的栓子以周围静脉或右心腔栓子脱落，顺血流阻塞肺动脉最为常见，75%～90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓(DVT)。促进静脉血栓形成的因素有：手术、缺少活动、创伤、肥胖、高龄、妊娠、产后、中风、脊髓损伤、中心静脉导管留置等。 病因 体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓赛。最常见的肺栓子为血栓。 1.栓子来源 （1）血栓于手术后24～48小时内，腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞，也可以是浅静脉血栓游离脱落到肺动脉形成肺栓塞。 （2）其他栓子如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。 2.静脉血栓形成的条件 （1）血流淤滞。 （2）静脉血管壁损伤。 （3）高凝状态。 临床表现 根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，临床表现有轻重之分： 1.主要表现 以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。 起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。肺栓塞的临床表现缺乏特征性，只有极少数患者有明显临床症状。主要表现为胸痛，咯血，呼吸困难，干咳，惊恐等，其症状的程度与其急慢性及栓塞的范围有一定关系。 少量和小支的肺栓塞可不引起肺循环功能改变，反复发生的大支或(和)小支多发的血栓栓塞达到一定数量，可逐步形成肺动脉高压，从而导致右室肥厚、扩张和心功能不全(慢性肺心病 )。大块血栓栓塞肺动脉或其主要分支者可引起急性右室扩张、衰竭 (急性肺心病)以至死亡。重度肺栓塞可发生劳力性呼吸困难，以致心源性休克。 2.体征 大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。 治疗 1.本病发病急，须做急救处理 （1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。

呼吸系统疾病诊断及治疗原则

第六章呼吸系统疾病 第一节急性上呼吸道感染 【病史采集】 1．诱因：受凉、劳累。 2．症状： （1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。 （2）局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。 【物理检查】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2．专科检查： （1）鼻、咽腔粘膜。 （2）扁桃体。 （3）喉部。 （4）颌下淋巴结。 【辅助检查】 1．血象：白细胞计数及分类。 2．病毒分离和病毒抗体检测。 3．细菌培养。 【诊断要点】 1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈； 2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。 【鉴别诊断】 1．流行性感冒。 2．过敏性鼻炎。 3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 4．奋森咽峡炎。 【治疗原则】 1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。 2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。 3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。 ( 袁本通） 第二节慢性阻塞性肺疾病 【病史采集】 1．症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。 2．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。 3．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。 【物理检查】 1．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。 2．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。 3．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。