毕业实习护理病历(3)
毕业实习护理病历
姓名：苟能成性别：男年龄：36岁籍贯：陕西商州
民族：汉族职业:农民婚否：已婚
联系人：苟建军关系: 父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地
永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组
现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地
入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm
病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm
病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折
病理解剖诊断:骨折
病理生理诊断:骨折
2、次要疾病的病因诊断：
病理解剖诊断:
病理生理诊断:
入院原因
主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。
现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。
生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。
家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。
社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。
体格检查
T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg.
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其他器官
头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。
眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，活动自如。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。
耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛，听力正常。
鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压痛，未见分泌物及出血。
口：口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音无嘶哑。
颈部:颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。
肺脏：
视诊：胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，肋间隙无增宽。
触诊：双侧语颤正常，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触
痛，未触皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺界位于锁骨上第6肋间，腋中线第8肋间和肩胛下角第9肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间，右侧呼吸动度为5厘米，左侧为6厘米。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米，搏动范围约1.5厘米。
触诊：心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。
听诊：心浊音界如下所示
右侧肋间左侧
2 II 2
2 III 3.5
3 IV 5
V 9
左锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率84次/分，心音有力,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
挠动脉：脉律90次/分，节律整齐，未触及奇脉。
周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，腹部无隆起。
触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。
肝脏：肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。
胆囊：胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。
脾脏：肋下未触及，质软，无压痛。
肾脏：双肾未触及，肾区无叩痛。
膀胱：膀胱充盈，输尿管无压痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音。双肾无叩痛。
听诊：肠鸣音4次/分，无亢进，未闻及血管杂音及振水音。
肛门:无脱肛、肛裂及痔核。，
外生殖器:无畸形，无异常分泌物。
脊柱：生理弯曲存在，无畸形，无侧凸及后凸，活动正常，椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性。
四肢：四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。
神经反射:腹壁反射存在，双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、Brudzinski征阴性。
外科情况：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见
异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。
辅助检查：
1、实验室检查(1)血常规：RBC3.82x109/L，HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。（2）尿常规：镜检未见异常。（3）粪常规：未见异常。（4）肝功：大致正常。
2、X线检查示：右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。
3、上腹CT：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
护理问题及分析：
1、疼痛相关因素：与骨折有关。
2、知识缺乏相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。
3、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关。
4、气体交换受损相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。
5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。
6、自理能力下降相关因素：与疼痛和活动受限有关。
刘亚平
2011年9月11 日
护理病程记录
姓名：苟能成床号：5床诊断：右侧第9、10肋骨骨折
住院号：1007263
日期时间病情观察及护理措施签名
２８／５10pm 以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主刘亚平
诉入院。刘亚平
P疼痛/焦虑刘亚平
I1、住患者取健侧卧位或半坐卧位。刘亚平
2、遵医嘱给予宽胶布外固定。刘亚平
3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服刘亚平
4、病人咳痰时，指导病人用双手按刘亚平
压患侧胸壁，以减轻疼痛。刘亚平
5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平
境，做好用药指导，协助病人适刘亚平
应病人角色。刘亚平
6、与患者加强沟通，做好患者的
心理护理，尽量满足病人的需刘亚平
求，减轻病人的焦虑。刘亚平３０／５４pm O病人自诉疼痛减轻，焦虑减轻。刘亚平
２９／５10am P气体交换受损刘亚平
I1、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳刘亚平
出分泌物。刘亚平
2、必要时遵医嘱给予吸氧。刘亚平
3、病人咳嗽、咳痰时，指导病刘亚平
人用双手按压患侧胸壁，以刘亚平
减轻疼痛。刘亚平３０／５5pm O患者无缺氧表现。刘亚平２９／５11am P知识缺乏刘亚平
I1、向患者解释使用宽胶布外固定刘亚平
的重要性，解除病人顾虑，使刘亚平
其安心接受治疗。刘亚平
2、向病人介绍有关疾病知识、临床刘亚平
表现及预后。刘亚平
3、向病人及家属介绍所用药物的刘亚平
名称、用法、用量及副作用。刘亚平
4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。刘亚平３１／５4pm O患者及家属能讲出有关疾病知识刘亚平
和药物知识。刘亚平３１／５4pm P自理能力下降刘亚平
I1、协助病人做日常活动。刘亚平
2、随时留意病人是否需要帮助。刘亚平
3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。刘亚平１／６９am O患者愿意接受帮助和指导。刘亚平１／６3pm P潜在的并发症:肺部和胸腔感染刘亚平
I1、密切观察体温，若体温超过38.5 刘亚平
摄氏度，应通知医生及时处理。刘亚平
2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯刘亚平
痰。刘亚平
3、遵医嘱合理使用抗菌药。刘亚平
4、加强营养，增强机体抵抗力。刘亚平９／６4pm O患者住院期间未发生肺部和胸腔感刘亚平
染。刘亚平
护理计划
护理诊断/问题：
1、疼痛相关因素：与骨折有关。
2、知识缺乏相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。
3、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关。
4、气体交换受损相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。
5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。
6、自理能力下降相关因素：与疼痛和活动受限有关。护理措施：
1、疼痛、焦虑的护理措施：
（1）住患者取健侧卧位或半坐卧位。
（2）、遵医嘱给予宽胶布外固定。
(3)疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。
(4)病人咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。
(5)介绍主管医生、责任护士病区环境，做好用药指导，协助病人适应病人角色。
(6)、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需求，减轻病人的焦虑。
2、知识缺乏的护理措施
（1）向患者解释使用宽胶布外固定的重要性，解除病人顾虑，使
其安心接受治疗。
（2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。
（3）向病人及家属介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用（4）、指导病人有效的深呼吸和咳嗽
3、气体交换受损的护理措施
（1）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳出分泌物。
（2）必要时遵医嘱给予吸氧。
（3病人咳嗽、咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。
4、自理能力下降的护理措施
（1）协助病人做日常活动。
（2）随时留意病人是否需要帮助。
（3）指导病人有效的咳嗽、咯痰。
5、预防并发症的发生
（1）密切观察体温，若体温超过38.5摄氏度，应通知医生及时处理。（2）鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰。
（3）遵医嘱合理使用抗菌药。
(4) 加强营养，增强机体抵抗力。
计划人：刘亚平
2010年5月28日
出院小结
患者苟能成，男，36岁，商州人。以“摔伤后右胸部疼痛7小时”之主诉按“右侧第9、10肋骨骨折”于2010年5月28日入院。入院查体：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。患者焦虑不安，担心疾病预后不良。入院即给予积极的抗感染、消肿止痛、支持对症治疗和右胸宽胶布粘贴外固定，密切观察病情变化。现一般情况好转，焦虑症状减轻，已了解相关疾病知识、预后及注意事项，自觉疼痛减轻，无咳嗽，无咳痰，二便正常，体温不高，胶布粘贴外固定无松动无皮疹，局部未及骨折端和皮下握雪感，双肺未闻及干湿啰音。今日要求出院，嘱其出院后继续坚持治疗，三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。
出院小结记录时间：2010年6月15日
记录人：刘亚平
出院健康指导：
1、指导病人严格按医嘱服药，不能多服少服或漏服。
2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。
病人教育计划
1、教育对象：病区内的3名肋骨骨折病人。
2、时间：2011年8月3日
3、地点：2病室
4、目标：（1）帮助病人了解相关疾病知识、治疗过程以及疾病的预
后、功能锻炼的方法及注意事项。
(2)改变不良的生活习惯，积极配合治疗和护理，促进疾病的预后。
5、教学方法：专题讲座。教具：宣传册。
6、题目：肋骨骨折病人的健康教育
7、病人情况简介：1床，朱莉，诊断为“左4、5肋骨骨折”。
5床，马峰，诊断为“左7、8肋骨骨折”。
6床，朱文斌，诊断为“右8、9肋骨骨折”。
8、教学内容：（1）告知病人和家属各种检查的目的要求和配合方法。（2）注意保暖，防止感冒。（3）告知患者取半卧位的意义。（4）告知患者所使用药物的名称、剂量、作用及不良反应。（5）鼓励病人有效的咳嗽、咯痰，咳嗽、咯痰时疼痛加重是正常的，可用手按压患侧胸部以减轻疼痛。（6）告知病人使用抗生素的必要性，主要是为了预防肺部感染和胸腔感染的发生。（7）告知病人骨的再生能力很强，一般4—6周就可以达到临床治愈，让病人不要有太多顾虑。（8）告知病人使用宽胶布固定的重要性。（9）告知病人要加强营养，注意休息。
进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。（10）嘱病人3个月内勿作躯体扭转动作，禁止从事重体力劳动。
9、教师及病人活动：护士以口头、书面形式将肋骨骨折的相关信息传递给病人，通过口头讲解和小册子使病人了解相关疾病知识、治疗方法及注意事项，减轻病人的焦虑、恐惧心理。
10、教育后对病人的评价：（1）、病人能讲出相关疾病知识，治疗方法及注意事项。（2）病人能有效的咳嗽、咯痰。（3）病人能讲出应如何加强营养、，注意休息。
晨交班记录（一）
时间：2010年8月29日8am
地点：医办室
参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、何花护士。
交班人：刘亚平护师
原有住院病人16人、入院2人、出院1人，现有病人17人。
出院13床，陈建刚，头皮裂伤，于10am治愈出院。
入院8床，吴丽丽，诊断为“头皮裂伤”。患者，女，28岁，以“打架致头部疼痛、出血2小时”之主诉于10am入院，T36.8o C，P76次/分，R19次/分，BP120/80mmhg。神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5毫米，对光反应灵敏，自诉头痛、头晕不适，无恶心、呕吐，头右颞顶部可见一长约4厘米皮裂伤，已在门诊清创缝合，伤口敷料干净无渗出及脱落。入院即给予消炎、活血止痛、对症治疗。II级护理，普食。嘱患者注意休息，加强营养。请各班注意观察患者头部渗血情况。
入院10床，马志文，诊断为“左挠骨远端骨折”。患者，男，47岁，以“摔伤致左手腕部疼痛、肿胀6小时”之主诉于4pm入院,T36.5 o C，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmgh。神志清楚，精神差，自诉左手腕部疼痛不适，左手腕部轻度肿胀，无畸形、无骨擦感，入院即给予石膏外固定，同时遵医嘱给予消炎、消肿、止痛治疗。II级护
理，普食。嘱患者抬高患肢。请各班注意观察末梢血运及石膏外固定情况。
病区其他病人病情平稳，交班完毕。
晨交班记录(二)
时间：2010年9月21日8am
地点：医办室
参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、阮晓娟护士、杨妮护师交班人：刘亚平护师
原有6人，入院1人，出院0，现有7人。
入院3床，刘璐，诊断为“多出皮擦伤”。患者，女，26岁，以“车祸致多处疼痛不适2小时”之主诉于3pm入院，T36.8o C,P80次/分，R21次/分，BP120/80mmhg。患者神志清楚，精神差，自诉全身多处疼痛不适，左侧臀部可见约4cmX9cm皮肤擦伤，左侧季肋区可见4cmX5cm皮肤擦伤，其他部位可见多出点片状擦伤，已在门诊给予清创，现有少量渗出。入院即给予5%葡萄糖注射液500毫升加甲磺酸帕珠沙星0.6克混合静滴，一日一次；0.9%生理盐水500毫升加红花注射液20毫升混合静滴，一日一次。II级护理，普食。液体现已顺利输完，安静卧床休息。
病区其他病人病情稳定，未诉特殊不适，现安静卧床休息。交班完毕。
晨交班记录（三）
时间：2011年8月21日8am
地点：医办室
参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、康凡护士、阮晓娟护士、杨妮护师交班人：刘亚平护师
原有15人，出院0，转出1人，入院1人，现有15人。
转出6床，马媛媛，左胫骨线性骨折，于10am转骨一科治疗。
入院11床，李大副，诊断为“头皮裂伤”。患者，男，39岁，以“车祸致头痛、头晕、头部出血1小时”之主诉于10am入院，
T36.3 o C,P80次/分、R20次/分、BP150/100mmhg。患者神志清楚，精神极差，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5毫米，对光反应灵敏，自诉头痛\头晕不适，无恶心呕吐，头顶部可见长约8厘米皮裂伤，已在门诊清创缝合，肌注TAT1500U，伤口敷料干净无渗出及脱落。入院即20%甘露醇125毫升快速静滴，一日两次；给予0.9%生理盐水100毫升加头孢吡肟2.0混合静滴，一日两次；5%葡萄糖注射液500毫升加马来酸桂哌齐特240毫克混合静滴，一日一次。持续吸氧2升/分; 测血压，一日两次.II级护理，普食。希各班注意观察伤口情况。
病房其他病人病情平稳，交班完毕。
护理病案讨论
时间：2011年7月3日
地点：医办室
参加人:李英霞、舒艳艳、赵丹、张燕、李萌、姚敏、谢娟、康凡、李理佳、田莉、崔为、张丽荣、李建妮、何花、任明华
主持人：李翠华护士长
病情介绍：患者韩武峰，男，23岁，已被人打伤后头痛、头晕、左胸左肩部疼痛1天之主诉入院。患者于3小时前因故被他人足踢伤及头部、胸部和四肢，具体受伤经过和受伤机制不详，陪人诉有数分钟呼之不应史，追问病史患者对受伤经过不能回忆，无咯血、抽搐及大小便失禁。查体：T36.5o C、P84次/分、R20次/分、BP130/80mmhg,神志清楚，精神差，称急性痛苦面容，自动体位，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5毫米，对光反应灵敏，头枕部分别见长约4厘米、2厘米、3厘米三处皮肤挫裂伤，已在门诊清创缝合；左胸部皮肤无肿胀，第4—6肋处压痛明显，未触及明显骨擦感及皮下握雪感，听诊呼吸音清，无反常呼吸运动。拍胸部X线片示：左侧第4、5、6肋骨骨折，头颅CT示：未见明显异常。以“左侧4、5、6肋骨骨折、脑震荡”收住院。入院后给予消肿、止痛、抗感染及支持对症治疗。II级护理，普食。
李英霞护师：该病人有典型的脑震荡临床表现，有数分钟的呼之
不应史，追问病史患者对受伤经过不能回忆。对此病人大家要注意观察患者的头痛头晕情况，以及有无恶心、呕吐等症状，是否是喷射状呕吐，及时发现颅内压增高的表现，患者的意识状态，生命体征是否稳定，如有异常报告医生及时处理。
李理佳护师：该病人一般需要卧床休息1—2周，脑震荡可完全恢复；该病人有肋骨骨折，应指导病人去健侧卧位或者半坐卧位，疼痛难忍者可遵医嘱给予镇痛镇静及支持对症治疗，并注意观察病人有无咯血、气促、呼吸困难、发绀等症状，如有异常及时报告医生处理。
舒艳艳护师：病人的骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或变换体位时加重，应协助医生给予宽胶布外固定，深呼吸、咳嗽或变换体位时用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。
张燕护士：我们要协助和指导病人有效的咳嗽、咯痰，及时清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。同时密切观察患者的生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、呼吸困难情况。遵医嘱给予抗感染治疗，预防肺部感染的发生。
李翠华护士长：本次讨论很成功，大家都能积极发言，大家要把所学的知识运用到临床工作中，再接再厉，把护理工作干得更好！
护理病历讨论记录单
护理病历讨论记录单 科室泌尿外科时间2014-05-24 地点泌尿外科示教室主持人 参加人员 患者姓名洪敦保性别男年龄73岁床号 6D 住院号1418245 入院时间2014-05-06 入院时诊断前列腺增生 入院后诊断：前列腺增生、泌尿系感染、右斜疝术后复发 病史患者洪敦保，男，73岁，汉族，已婚。以“进行性排尿困难1余年，加重7天”收住入院。源于入院前9年余，无明显诱因出现排尿困难，表现为尿频，夜尿增多，每晚起床排尿3-4次，每次量少，约三茶杯，伴尿急，并逐渐出现排尿踌躇，尿线变细，尿后滴沥，无排尿中断，无肉眼血尿，无尿痛，无脓尿，无乳糜尿，无腰背部酸痛，无腹痛、腹胀、腹泻。无便秘，无胸闷、心悸，无低热、盗汗、消瘦等特殊不适。未予重视，症状持续存在，7天前出现尿频加重，夜间7-8次，无血尿等。今拟“前列腺增生”收住我院。自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲一般，小便如上述，大便如常，体重未见明显改变。患者2年前行“右斜疝”手术，术后一年余再次出现右腹股沟肿物，可进入阴囊，平卧位后不能完全回纳。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无其他外伤、手术史。无输血史。否认药物、食物过敏史。其他无特殊。 主要内容 概念:前列腺增生，简称前列腺肥大，是引起老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病。 临床表现症状主要取决于梗阻的程度、病变发展速度及是否合并感染等，与前列腺体积大小不成比例，该患者主要表现为进行性排尿困难，并发右腹股沟斜疝复发。BPH患者还可能表现为尿频、尿急、尿潴留、尿失禁。长期发展下去可能并发无痛性肉眼血尿，长期梗阻可能引起严重肾积水、肾功能损害等。 护理问题１、排尿障碍与膀胱出口梗阻有关。 2、焦虑与对手术的焦虑及术后恢复情况有关。 3、知识缺乏：缺乏与前列腺增生相关知识及促进术后康复的有关知识。 4、有体液不足的危险与手术创伤、术后禁食禁饮和摄入不足有关 5、疼痛与手术创伤、膀胱痉挛有关 6、体温升高与手术后感染有关 7、潜在并发症：TUR综合征、出血、尿失禁 护理措施 １、排尿障碍 药物治疗的护理：①α1受体阻滞剂：可有效降低膀胱颈及前列腺平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用药物有特拉唑嗪、哌唑嗪及坦索罗辛等。②5α还原酶抑制剂：激素类药物，在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺体积缩小，改善排尿症状。一般服药3个月后见效，停药后易复发，需长期服用。对于体积较大的前列腺，与α受体阻滞剂同时服用疗效更佳。③植物类药：目前临床也常使用一些植物类药物（包括中草药），这些药物作用机制不十分清楚，部分病人能达到治疗目的。 2、焦虑 尿频尤其是夜尿频繁不仅令病人生活不便，而且严重影响病人的休息与睡眠；排尿困难与尿潴留也给病人带来极大的身心痛苦。护士应理解病人，帮助其更好地适应前列腺增生给生活带来的不便，给病人解释前列腺增生的主要治疗方法，使病人增加对疾病的了解，鼓励病人树立战胜疾病的信心。对患者进行有效的心理护理，热情接待病人，向病人介绍病区环境，
护理病例讨论记录
高州市人民医院 护理病例讨论记录 教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2 98% R: 2 1次/分，BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管，尿管，引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、
痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、 防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动，防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02 98% R18次/ 分，BP140/100mmHg继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。 主持人提出本次讨论目的： 护士长（高责护士）： 现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。 相关的专科小组成员发言： 小组护士长： 根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小
护理_病例讨论记录模板
护理病例讨论记录模板 日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：***主管护师（护士长） 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气 吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理病历讨论记录
护理病历讨论记录 时间:2011年6月4日地点:神经科护理站主持人:齐树清病历属性:死亡讨论患者一般情况: 姓名:张树和性别:女年龄:67岁职业:农民病历号:180299 参加人:董雪、吕航、李甜甜、李琳、孙静、陈永凤、李维波、李红秋等责任护士介绍病情: 病人于入院前三小时无诱因出现言语不清～四肢麻木、无力、伴口角歪斜～为求进一步治疗来我院～急诊以“脑梗死”收入我科。于2011年6月3日7:30入院～意识清、言语笨拙～体温:36.7?、脉搏92次/分、血压120/80mmHg、呼吸:20次/分、双侧瞳孔等大等圆～左:右为2.5:2.5毫米、对光反射灵敏～遵医嘱给予神经科入院常规～二级护理～低盐低脂饮食～六联观察四小时一次～抗血小板聚集～活血～扩管等对症治疗～同时完善相关检查及化验。于10:30病人频繁呕吐～处于浅昏迷状态～双侧瞳孔等大等圆～左:右为2.5:2.5毫米～对光发射灵敏体 温:37.2?、脉搏88次/分、血压110/80mmHg、呼吸:18次/分～立即反馈医生～遵医嘱停二级护理、低盐低脂饮食、六联观察四小时一次改为一级护理禁食水、卧床、吸氧、头枕冰帽、六联观察、多参监护、转入重症监护室、病危～加用抗渗出、脱水治疗～急查头CT～全程陪检。之前查血糖:10.20mol/L、尿素:8.4mol/L ～头CT回报多发腔系性脑梗死～13:00体温38.3?～反馈医生给予物理降温～头MRI回报:1.左小脑～双枕叶均见急性期脑梗塞。2多发腔系性脑梗塞。14:30测体温42?、脉搏116次/分、血压100/57mmHg、 呼吸:20次/分、双侧瞳孔不等大～左:右为4.0:2.0毫米、对光反射均消失～反馈医生给给予退热药。无好转～16:00血压75/40mmHg～遵医嘱给予升压药物静点后血压100/71mmHg～16:25病人呼吸停止～5分钟后心跳停止～经抢救无效17:05医生宣布临床死亡。存在的主要问题与护理措施:
护理疑难病例讨论记录
淮安市第一人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别：神经内I科病区：十五床号：抢5 住院号：201535934 姓名：常士柏性别：男年龄：49岁诊断：昏迷 入院日期：2015年05月22日讨论日期：2015年06月15日主持者：刘艳菲记录者：杨梅 参加者： 病情摘要：常士柏男49岁，因“昏迷九年余”入院，患者入院时浅昏迷 带入气管切开管一根，为提高我们气管切开患者护理质量，今天我们主 要针对气管切开相关护理展开讨论，前几日已经布置大家查文献、找资料、请大家各自发表一下见解。 讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管切开患者护理水平和护理质量。 发言记要： 1.讨论 刘艳菲护士长：气管切开术是一种急救手术，最初气管切开常用于解除上呼吸道阻塞, 以后又用于各种昏迷和高位截瘫等多种疾病的救治，在神经内科, 需要实施气管切开术的患者非常多见, 气管切开后的科学护理就显得十分重要和普遍。今天下午我们对抢5床常士柏气管切开护理相关问题进行
讨论，进而提高我们此类患者的护理质量。 谈士慧：我查阅了《医疗装备》2010年第7期《浅谈气管切开病人的护理方法和体会》气切患者留置管道极容易对肺部造成感染，因此病房环境消毒很重要，保持病房清洁、安静、空气流通、温度在20度左右, 湿度保持在60% ~ 70% , 室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面, 每日用紫外线灯照射2 次, 每次30min, 注意病人避免紫外线直接照射。 刘静：气切患者床边应备负压吸引器或中心负压装置、无菌治疗盘内适当的吸痰管、治疗碗、生理盐水、纱布、无菌手套、必要时备压舌板、舌钳、开口器。 杨梅助理：在我们护理过程中，吸痰对于气管切开患者是最常见操作，我们科为了降低气切患者肺部感染几率同时增强我们医护人员自我保护，采用密闭式吸痰管为患者吸痰，那么使用密闭式吸痰管有什么注意事项呢？ 高星：我查阅了《实用护理技术》一书，密闭式吸痰管使用经冲水口注入2~5 ml气道湿化液，提高氧气浓度吸入2 min，打开吸引开关。将保护膜内吸痰管轻轻插入气道内25~30 cm，回抽0.5 cm，左手按下控制钮，右手持吸痰管边旋转边向外抽出。每次吸痰不超过20 s。吸完痰后，抽回吸痰管至指示线。经冲水口注入无菌生理盐水，边注入边按下控制钮，清洗管道内壁供下次使用。关闭吸引开关。密闭式吸痰管每日更换，连接导管的吸氧管每日更换。 杨梅助理：气切患者切口护理很重要，我查阅了《当代医学》2010年第4期《32例患者气管切开的护理体会》，保持切口的清洁, 每日更换无菌纱布, 更换前用碘伏消毒套管周围及伤口皮肤, 再更换双层无菌纱布，观察伤口无出血, 感染等情况。如出现皮下水肿及时汇报医生, 并给予对症处理。
气管切开患者的护理病历讨论记录
气管切开患者的护理病 历讨论记录 The manuscript was revised on the evening of 2021
护理病历讨论记录 时间：年月日 地点： 主持人：徐素贞职称：主管护师 讨论目的及需要解决的问题：气管切开术后患者的护理 参加人员： 讨论内容： 徐素贞护师：气管切开术是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，对下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭，气管切开术为重要的辅助性治疗手段。可经气管套管将下呼吸道分泌物吸出，从而改善肺内气体交换。 气管切开早期并发症 1、肺不张; 2、出血; 3、感染; 4、意外性脱管; 5、气道梗阻. 迟发性术后并发症 1、气管食道瘘; 2、无名动脉瘘; 3、声门狭窄; 4、拨管困难; 5、皮肤气管 瘘. 针对气管切开病人的护理大家积极发言： 汪小君主管护师：.气管切开套管的选择：气管切开病人绝大部分有不同程度的意识障碍，导致呼吸中枢抑制，呛咳排痰功能受限，常需给予通气支持。为便于与呼吸机连接，最好选用硅胶气管套管。其带充气套囊，充气后可避免切口渗血流入气道，亦避免食物反流误吸，对高位气管食管瘘尤其适用。但其
不能清洗消毒，内腔易被痰痂阻塞，如病情允许，可更换为金属套管。更换应尽可能在气管切开1周后进行，否则气管软化塌陷导致窒息。 徐立琴护师：1、备齐急救药品和物品于床旁.同号气管套管,气管扩张器,外科手术剪,止血钳,换药用具与敷料,生理盐水,吸痰盘、吸引器,氧气,呼吸机,手电筒等都应备齐,并妥为存放,以备急需. 2、将患者安置于安静、清洁、空气流通的病室内,室温保持在21℃,湿度保持在60%,气管套口覆盖2-4层温湿纱布,室内经常洒水,或应用加湿器,定时以紫外线消毒室内空气. 3、注意有无气短、皮下或纵隔气肿,套管内及套管外有无出血,如出血不断增多,且新鲜则应报告医生处理.尤应注意防止导管前端磨破气管前壁血管和颈部大血管所致的大渗血和大出血等. 4、严密观察呼吸的深度、次数变化.如有呼吸困难和不畅,应立即检查套管及 呼吸道有无梗阻.谨防气管导管引发阻塞:阻塞原因是分泌物粘结成痂阻塞,如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安,应及时清除痰痂保持呼吸通畅.另外,在清洗消毒内套管时,防止将棉球纱条遗留在内套管内. 赵慧丽护师：1、套管下的纱布每日更换两次或根据情况随时更换,更换纱布时可用75%酒精擦洗创面和周围皮肤,同时应注意检查纱布上分泌物的颜色和创面的清洁程度,以判断感染的情况. 2、及时吸痰:气管切开的病人,咳嗽排痰困难,应随时清除气道中的痰液. 3、充分湿化:气管切开的病人失去湿化功能,容易产生气道阻塞、肺不张和继发 性感染等并发症. 常采用下列方法湿化:
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护理病例讨论记录 日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：范小明护士长 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹 记录人：李喜凤 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知 识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%， 神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸
音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射 迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价
护理疑难病例讨论记录.
护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量
2016护理疑难病例讨论记录
利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别：急诊科病区：EICU 床号：E004 住院号： 姓名：性别：年龄：诊断： 入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日 主持者：记录者： 病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论 讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者： 病情摘要：任护士王若涵： 患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病； 患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应
用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次） 提出以下护理问题及措施： 一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发 二、活动无耐力 1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心
护理病历讨论记录
护理病历讨论记录 一、楣拦记录： 1．主持人：马亚玲（护士长） 2. 讨论日期：201 3.1.10下午2：30分 3．参加人员：刘小玲张娟康妍姚兰陈玉芳华倩朱瑞杨婷 4.患者姓名：王保林性别：男年龄：61岁住院号：00158、 5.入院诊断：冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发室上性早搏，心功能Ⅱ级D，急性支气管炎。 6.病例属性：疑难病例 7．记录人：康妍 二、汇报简要病史 患者王保林，男性，61岁，于2013.1.6门诊以冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发室上性早搏，心功能Ⅱ级D，急性支气管炎。为诊断收入院。患者主诉”反复心悸，胸闷、气短 10年加重10天，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。查体：T：36.4°P：105次/分 R:20次/分 BP：120/70mmHg ，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律齐，心率115次/分，腹软、肝脾未及，双下肢轻度浮肿。治疗给予:扩管、抗凝、抗血小板聚集、调脂、营养心肌及活血化瘀、抗感染等处理。病危、一护、持续低流量吸氧，低盐、低脂饮食，心电监护。 三、主持人提出的讨论问题 1、焦虑急躁情绪未缓解 2、潜在护理问题：高危病人易发生猝死、如何避免心脏猝死 3、气体交换受损及体液潴留、如何预防心衰的复发 四、问题1.请姚兰回答：对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理： 慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。患者现心功能Ⅱ级D，我们应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在患者仍要卧床休息做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。鼓励病人，使其树立战胜疾病的信心、保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外缓解病人的焦虑心理。 问题2主管护师刘小玲回答：患者因多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对患者的护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案：当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救①叩击心前区和进行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。②建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。③吸氧：保持呼吸道通畅④注意保暖，防止并发症。⑤记录24小时出、入液量。 问题3护师张娟回答：预防心力衰竭复发应采取的护理措施： 心力衰竭的诱发因素， ①感染②心律失常③血容量增加④体力过劳，情绪激动。⑤治疗不当或药物
护理病例讨论记录
时间：2010年1月26日 地点：神经外科的会议室 参加人员：高淑红副主任、林白浪副主任、张玉娟科护士长、赖云青科护士长、翁秀珍等外科系统等护士长、神经外科全体护士及实习生。 责任护士谢海玲介绍病历： ICU- 4床，患者，黄性婉，女性， 48岁，入院诊断：1.右侧外囊脑出血2.高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力1小时而于是乎2010年1月25日1：30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压202/128mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通路，静脉滴注％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，如备皮，导尿，抽血配血。于2：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140～170/100～110mmHg，准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。 何春暖主管护士：患者有发生脑疝的危险主要与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化、心电监护，给予低流量吸氧2L/min，抬高床头15°～30°。 谢燕护师：术后脑水肿高峰期是术后24～72小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间过长，超过代偿能力，导致瞳孔散大。因此，我们发现病情变化要及时报告治疗，对病情的恢复有利。 陈才奋主管护师：颅内压增高患者有头痛，体位应抬高床头15°～30°，即使患者有休克情况也不可采取垂头仰卧式，持续吸氧或间断吸氧，控制液体摄入量，输液以维持出入量平衡为度，病情观察密切观察意识状态、生命体征、瞳孔等变化，协助做好生活护理。 赖云青科护士长：降低颅内压骤然升高的护理，保持病房安静、绝对卧床休息，尽量减小搬运患者的次数。避免胸内压或腹内压上升，尽可能地预防患者的
护理病历讨论记录
山东中医药大学附属医院 护理病历讨论记录 时间2012年5月22日地点护士站主持人王迎春主管护师患者姓名江连水性别男年龄77岁 住院号184381 入院诊断急性心力衰竭 病历类型疑难危重重大手术前后√死亡（在相应选项前划√） 参加讨论范围本科讨论多学科（护理专家） 参加人员王迎春主管护师、刘胜华主管护师、杨宁护师、郝玉霞护师、李雪燕护士 讨论意见： 杨宁管床护士（汇报病历）：患者男性，77岁，因发作性胸闷，加重伴憋喘1天以急性心力衰竭收入院治疗。入院时患者胸闷，憋喘，咳嗽，呼吸急促，不能平卧，呈端坐呼吸，双下肢轻度水肿，纳可眠差，小便夜频，大便干，三四日一行。T：36.℃ P：110次/分 R：22次/分 BP：169/98mmHg，听诊双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿啰音，心尖区可闻及3/6级吹风样杂音。相关实验室检查：EKG示：1.心律失常频发室性早搏 2.陈旧性前壁心肌梗死 3.不完全性左束支传到阻滞。既往陈旧性心肌梗死病史50余年，有高血压病史30余年，前列腺肥大病史30余年，2型糖尿病史10余年，脑梗塞病史10余年。否认药物及食物过敏史。入院后给予心电监护及血氧饱和度检测同时给予饮食调护、氧气吸入。但患者年老体弱病情危重于2012年5月21日03:50突然出现呼吸停止，脉搏血压测不到，立即保持呼吸道通畅，持续胸外心脏按压，建立静脉通道，给予洛贝林，尼克刹米，利多卡因，副肾素，阿托品静推，患者脉搏血压仍测不到，双侧瞳孔散大，心电图呈直线，于04:15宣布死亡。 郝玉霞护师：本患者为77岁老年男性，因发作性胸闷，加重伴憋喘一天而入院，入院时一般情况差，加强了饮食调护，饮食清淡可口，富营养，易消化，忌辛辣刺激肥甘厚味之品，少量多餐。患者绝对卧床休息。给予心电监测及血氧饱和度监测，吸氧。准确记录24小时出入液量。基础护理做的基本到位。 刘胜华主管护师：患者既往有陈旧性心肌梗死病史50余年，高血压病史30余年，脑梗塞病史10年，注意观察患者心率心律及血压的变化，若出现脉象结代急促或出现血压持续上升时，应报告医师，并配合处理。沉细无力、脉率数，为心阳不振，若脉象散乱、模糊则为重症。尤其在为患者服用降压药时，严密观察血压变化。 李雪燕护士：在为患者进行静脉输液治疗时应严格控制输液滴速20-30滴/分。巡视时观察病情及时。 王迎春主管护师：我同意以上各位的发言，本病例有如下特点，年老体弱，心衰，高血压，脑梗塞。既往有陈旧性心肌梗死病史50余年，高血压病史30余年，脑梗塞病史10年，针对该病我们加强了巡视，严密观察
深静脉血栓形成护理病历讨论记录
护理病历讨论记录 时间：2012 年 6 月15 日 地点： 主持人：徐素贞职称：主管护师 讨论目的及需要解决的问题：患者深静脉血栓形成的预防和护理？参加人员： 讨论内容： 徐素贞护师：深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结。DVT好发于下肢深静脉，为上肢的十倍。下肢深静脉血栓形成是手术后，尤其是妇科手术和骨科手术后近期出现的严重并发症之一。由于下肢深静脉血栓形成可引起下肢功能障碍，其病情复杂多变，血栓易脱落，随血液循环运行可致肝、肾、肺栓塞，如未及时治疗，急性期可并发肺栓塞(致死或非致死)，后期则形成血栓形成后综合征，甚至致残，从而影响患者的生活和工作能力。 针对深静脉血栓形成的预防和护理大家积极发言： 汪小君主管护师：对于深静脉血栓的形成我们要充分认识它的发病原因：①静脉血流淤滞：如长时间制动，卧床者，手术后、偏瘫、截瘫患者，下肢静脉血流缓慢、淤滞，血小板与血管内膜接触机会增多，血小板可能沉积粘附在血管内膜上，构成血栓形成的核心。 ②血液高凝状态：如创伤、手术、大面积烧伤等因素造成失血、失液而又补充不足或妊娠、肿瘤、高龄、肥胖及其他疾病等患者自身因素，均可使机体处于高凝状态。③静脉内膜损伤：手术可造成血管内膜直接和间接损伤，如静脉穿刺、输注刺激性药物、外伤、感染等因素，均可造成静脉壁损伤，当静脉壁损伤后血小板黏附其上，发生聚集，促进血栓形成。 徐立琴护师：针对原因我们可以采取积极有效地预防措施：对术后下肢深静脉血栓形成(LEDVT)的危险因素进行护理评估，找出高危人群。手术及分娩、长期卧床制动是引发LEDVT的重要因素。应详细询问病史，包括不明原因的腿部疼痛、红肿史，既往有无静脉血栓或肺栓塞史，有无心脑血管疾病、糖尿病，特别是对高龄、吸烟、肥胖、下肢静脉曲张者，护士更应该结合血常规、出凝血等实验室检查，以确定高危人群，重点预防。
医院护理疑难病历讨论记录汇总
医院护理疑难病历讨论记录 2016 年8 月11 日08:30 心力衰竭、呼吸衰竭患者的护理地点重症医学科主持人 (护士长) (护士长)：最近我们科收治一例患者，病情危重。为提高危重症 患者护理质量水平，今天我们进行一次护理疑难病例讨论，首先请责任护士报告病例。 (护士)：患者，女，58岁，汉族。于2016年8月9日09:50分，以“腹泻6天；烦躁；气喘1天”为代主诉由急诊科平车推入我科。来时意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.0mm对光反应均迟钝；全身皮肤湿冷，全身皮肤及黏膜苍白，口唇紫绀T: 36E P:94次/分BP:测不出R: 36次/分spo2 : 95%入科后立即给予心电监护示：窦性心率，持续双腔鼻导管吸氧2L/分,给予重症监护、告病危，禁食水，给予抗感染，控制血压，纠正休克，保护心脏等对症及支持治疗，今晨是入院第3天，08时 查体：深昏迷状态、双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm对光反应均迟钝， T:37.2 P : 110 次/ 分R : 29 次/分BP: 165/94mmHg SPO2 80% 存在的问题： 1、营养失调一一低于机体需要量：与术后进食受限有关 (1)禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持 (2)给予肠内营养支持，如输注肠内营养时患者出现腹泻时汇报医生，必要时遵医嘱使用止泻药。 (3)必要时给予血浆、蛋白 (4)监测患者的营养指标，以评估营养状况 (5)进食后应给予富有营养，高蛋白、易消化的食物，少量多餐，餐后 2h不要卧床，睡眠时将床头抬高 2、气体交换受损：与胸腔积液、积气有关 (1)记录呼吸频率、节律、型态及其变化。 (2)保持胸管引流在位通畅，定时挤捏胸管，观察并记录引流液的颜色、量、性状。 (3)指导病人进行有效咳嗽、深呼吸 (4)给予病人半卧位，以利于气体交换。 (5)给予病人吸氧，观察用氧效果 3、清理呼吸道无效一一与切口疼痛有关 (1)评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。 (2)给予氧气吸入，评估记录用氧效果。
护理病例讨论记录模板.
护理病例讨论记录模板 日期：2011年 12月6 日时间16：00 地点：ICU 护理站 主持人：***主管护师（护士长） 主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报： (患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ： 128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气 吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1. 焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3. 生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理病例讨论记录
护理病例讨论记录 时间：2010年1月26日地点：神经外科的会议室参加人员：高淑红副主任、林白浪副主任、张玉娟科护士长、赖云青科护士长、翁秀珍等外科系统等护士长、神经外科全体护士及实习生。 责任护士谢海玲介绍病历： ICU- 4 床，患者，黄性婉，女性，48 岁，入院诊断：1.右侧外囊脑出血 2. 高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力 1 小时而于是乎2010 年1 月25日1: 30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37C，脉搏84 次/分，呼吸18次/分，血压202/128mmHg双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通路，静脉滴注0.9 %氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，如备皮，导尿，抽血配血。于2：10 送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50 术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射存在， 右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注0.9 %氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg 每分钟10-20滴，血压控制在140?170/100?110mmH，准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。 何春暖主管护士：患者有发生脑疝的危险主要与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化、心电监护，给予低流量吸氧 2L/min，抬高床头15°?30 °。 谢燕护师：术后脑水肿高峰期是术后24?72 小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间过长，超过代偿能力，导致瞳孔散大。因此，我们发现病情变化要及时报告治疗，对病情的恢复有利。 陈才奋主管护师：颅内压增高患者有头痛，体位应抬高床头15°?30°，即使患者有休克情况也不可采取垂头仰卧式，持续吸氧或间断吸氧，控制液体摄入量，输液以维持出入量平衡为度，病情观察密切观察意识状态、生命体征、瞳孔等变化，协助做好生活
护理查房和护理病历讨论
护理查房和护理病历讨论 Prepared on 22 November 2020
护理查房与护理病例讨论 护理查房与护理病历讨论是根据中心学习理论来提高护理质量和业务水平的一种方法，是护理质量管理的重要内容。下面从“目的、分类、方法、记录格式”等方面进行介绍护理查房与护理病历讨论。 一、护理查房： （一）目的 一是通过查房及时解决病人的诊断、治疗、护理；二是通过查房进行医疗、护理、管理等工作的检查；三是通过查房对各类人员进行临床教学。 （二）分类 根据需要学习的内容，可以把查房分为三种： 1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。 2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。
3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。 （三）护理查房的方法 1、准备阶段 病例的选择（查房主题的确定）病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。 主持人与查房负责人查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。 2、查房程序 主持人说明查房目的 由查房负责人进行病史汇报 查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。 然后由查房负责人系统讲解病因、临床表现、治疗原则，按护理程序将护理诊断相关因素、预期目标、护理措施落实情况一一讲述，并在查房中随时提高护士应用护理措施，解决护理问题的实际操作能力。 参加查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解。最后由主持人结合本专业特点，护理新进展进行分析总结。 3、记录格式