实习指导详解
局解手术学
实习指导
中国医科大学附属第一医院外科局部解剖学与手术学教研室
目录
第一章无菌技术 1 第二章外科手术器材及使用方法 4 第三章手术基本操作技术7 第四章阑尾切除和小肠切除术、小肠端端吻合术示教9 第五章阑尾切除和小肠切除术、小肠端端吻合术14 第六章Billroth I法胃大部切除术示教20 第七章Billroth I法胃大部切除术手术22 第八章胃切除、胃空肠吻合术示教25 第九章胃切除、结肠后胃空肠吻合术手术27 第十章标本观察一29 第十一章标本观察二34
第一章无菌技术
一、目的要求：
（一）了解手术室的建立要求
（二）掌握手术室的无菌原则
（三）掌握刷手法
（四）掌握穿手术衣的方法
（五）掌握消毒铺单的方法
二、实习内容：
（一）手术室的建立
手术室是保证安全、顺利地进行手术的场所，在位置、结构、设备等方面要严格按照无菌原则建立手术室。手术室应设在手术治疗区的中心或附近，环境清洁，无噪音，采光好。设有专用供电、供冷热水、中心供氧、中心负压吸引系统。有条件的医院，还应设有空气净化和温、湿度调节系统。手术室的墙、地面由易刷洗材料装修，地面有排水孔，墙角为弧形不易积尘。手术间的数目与外科病床数目之比约为1:20。大、中、小手术间面积分别为40～60m２、30～40m２、25～30m２，最小不能小于25m２。手术间内设备以简单、适用、易移动、便于刷洗为原则。
（二）手术室的无菌原则
外科无菌技术是为防止细菌进入手术野，避免伤口感染所采取的一系列消毒措施、操作方法和规则的总称。
1. 手术伤口细菌来源和控制途径：
皮肤表面附着大量细菌，称暂存菌；深居毛囊、汗腺、皮脂腺及皮纹深处
的称为常住菌。刷洗及皮肤消毒剂可消灭暂存菌，而常住菌不能被消灭。
2. 无菌原则：
表2-2-1：无菌原则
手术安排无菌与感染手术分手术间进行，手术者先行无菌手术，后行有菌手术。
人员安排患急性呼吸道感染或化脓性感染者不应参加手术或参观手术。
无菌分区手术者肩以上、脐以下及手术台、器械台缘以下均视为有菌区，手和器械不可超出上述区域；不得在术者背后传递器械；术中互换位置时，要背对背移动，靠近手术台者须面向无菌区。台下协助人员的手臂不可接触或跨越无菌区。
保护伤口手术中注意皮肤的消毒和隔离，切皮前与缝皮前均应再消毒一次。切过皮肤的刀应更换或消毒后再用。手不可直接接触皮肤；应用纱布加以隔离，手套破损时应即刻更换。
器械物品手术台应用的物品必须是无菌的，稍有怀疑或污染应立即更换。往手术台送物品要用无菌持物钳。术中已污染的器械、敷料需另放于弯盘内，不可再用。一套无菌物品，仅限于一个病人使用，不得与其他台交换使用。
术中要求杜绝不必要谈话；咳嗽、打喷嚏时面向外，偏离无菌区；巡回护土应及时为术者擦汗，术者转向一侧，防止汗滴、纱布絮污染手术台。
参观人员应限制人数，每间不超过5人，参观时距手术台至少30cm，不能站得过高。参观感染手术后不能接着参观无菌手术，防止交叉感染。
3. 手术器械与物品的灭菌
消毒法是通过物理或化学的方法杀灭或抑制病原微生物繁殖，达到相对无菌的方法。灭菌法是通过物理或化学方法杀灭所有微生物达到绝对无菌的方法。常见的有：①机械除菌法，如刷洗、隔离、过滤等；
②物理灭菌法，如高压蒸气灭菌、干烤、烧灼、紫外线照射、电离辐射等；③化学灭菌法，如用化学制剂擦拭、浸泡、熏蒸、喷雾等。常用的灭菌剂有碘酊、碘伏（PVP～I）、酒精（75％）、洗必泰、新洁尔灭、双氧水（过氧化氢）、过氧乙酸、福尔马林、戊二醛、漂白粉等。
表2-2-2：手术器械、物品消毒方法
物品名称消毒方法
一般金属器械高压蒸气灭菌法、临时煮沸灭菌法、烧灼灭菌法（即用时）
锐利金属器械浸泡法、干烤法
玻璃、搪瓷器皿高压蒸气灭菌法。小型器皿可煮沸灭菌或浸泡灭菌
棉布、橡胶、丝线类高压蒸气灭菌法、无条件者可用蒸笼灭菌法
羊肠线70％酒精浸泡，已开封的用二甲苯浸泡24小时
乳胶引流片、内高压蒸气灭菌法、熏蒸灭菌法
窥镜、特制导管
塑料、有机玻浸泡法、60钴辐射灭菌法、熏蒸灭菌法
玻璃类
骨蜡高压蒸气灭菌法
特殊仪器、精密熏蒸、60钴辐射灭菌法
器械、纤维制品
密封物品
表2-2-3：不同物品干热灭菌所需温度和时间
物品温度（0C）时间（min）要求
玻璃器皿160 60 需清洁无油
油类160 120 数量限1/3瓶高
170 60
粉剂160 120 数量限1/4平皿高
170 60
金属器械160 60 需清洁无油，置于金属盒内
表2-2-4：手术用品浸泡消毒剂及浸泡时间
物品消毒液消毒时间（min）灭菌时间（h）
锐利器械器械液30
10％甲醛20 2
塑料制品0.5％洗必泰30
70％酒精30
内窥镜、10％甲醛20 12
特制导管20％戊二醛液15 4
注：器械液配方：10％新洁尔灭10ml、亚硝酸钠5g，加蒸馏水至1000ml。或：95％酒精26ml，甘油26.6ml，蒸馏水加至1000ml。
4. 手术人员的术前准备
1．一般准备手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。
2．手臂消毒法在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等处都藏有细菌。手臂消毒法仅能清除皮肤表面的细菌，并不能消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些深藏的细菌可逐渐移到皮肤表面，所以在手臂消毒后，还要戴上消毒橡胶手套和穿无菌手术衣，以防止这些细菌污染手术伤口。
肥皂水洗手法已延用多年，现逐渐被应用新型消毒剂的刷手法所替代。后者刷手时间短，消毒效果好，且其消毒作用能保持较长时间。洗手用的消毒剂有含碘与不含碘两大类。
（1）肥皂水刷手法
1）手术者先用肥皂作一般的洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手臂，从指尖到肘上10cm处，两手臂交替刷洗，特别要注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下、用清水冲去手臂上的肥皂水，反复刷洗三遍，共约10min。用无菌毛巾从手到肘部擦干手双臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。
2）将手和前臂浸泡在70%酒精内5min，浸泡范围到肘上6cm处。
3）如用苯扎溴铵代替酒精，则刷手时间可减为5min。手臂在彻底冲净肥皂水和擦干后，在1:1000苯扎溴铵溶液中浸泡5min。残留在手臂上的肥皂水若带入桶内将会影响苯扎溴铵的杀菌效力。配制的苯扎溴铵溶液在使用40次之后，不再继续使用。
4）洗手消毒完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品。否则应重新浸泡消毒。
（2）碘尔康刷手法：肥皂水刷洗双手、前臂至肘上10cm 3min，清水冲净，用无菌纱布擦干。用浸透0.5％碘尔康的纱布涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。
（3）灭菌王刷手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王溶液3～5ml刷手和前臂3min。流水冲净，用无菌纱布擦干，再用蘸灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。待稍干后穿手术衣、戴手套。
（4）碘伏刷手法：肥皂水刷洗双手、前臂至肘上10cm 两遍共5min，清水冲净，用无菌纱布擦干，用浸透0.5％碘伏的纱布涂擦手和前臂两遍，稍干后穿手术衣、戴手套。
如果无菌性手术完毕，手套未破，在需连续施行另一手术时，仅需浸泡酒精或苯扎溴铵溶液5min，