体检数据表格
4.9健康体检信息
4.9.1体检记录(Cu_Register)
序号名称代码
数据
格式必
填
定义值域备注
1机构代
码
JGDM VA22 Y
联合主键；卫生机构
(组织)代码
参照S201-01卫生机
构（组织）分类与代
码(卫生行业标准
WS218-2002)
与患
者基
本信
息表
关联
2体检流
水号
TJLSH VA32 Y
联合主键；医疗机构内
部记录患者本次体检
信息的唯一标识；
3卡号KH VA32 Y 与患者基本信息表关联
4卡类型KLX VA2 Y 见患者基本信息表参照卡类型与患者基本信息表关联
5体检日
期
TJRQ D8 Y
本次
体检
的日
期
6体检诊
断
TJZD
VA10
00
Y 体检诊断结果的描述
体检
诊断
结果
的描
述
7上传时
间
UPLOA
DDATE
DATE N
医院推送、更新记录的
时间
8采集标
志
Uploa
dflag
VA1 Y
采集标志，医院更新记
录的时候需要改写为0
0未采
集
1采集
9预留一YL1 VA10
N 预留字段预留
10预留二YL2 VA10
N
11新增时
间
CREAT
EDATE
DATE Y
12身份证
号
SFZH VA20 N
病人
身份
证号
13体检名
称
TJMC VA30 Y
14体检套
餐类型
TJTCL
X
VA20 Y/N
业务
里好
像有
人不
用套
餐的
15体检单
位
TJDW VA30 Y
16总检医
生
ZJYS VA10 Y
17总检日
期
ZJRQ D8 Y
总检
医生
做出
总检
的日
期
18联系电
话
LXDH VA32 N
19体检异
常综述
TJYCZ
S
VA10
00
N
20体检建
议
TJJY
VA40
00
N
体检
后，体
检医
生给
病人
的建
议
21联系地
址
LXDZ
VA10
N
22体检结
果综述
TJJGZ
S
VA10
00
N
23保健号BJH VA20 N 进行健康体检时所
的保健号
24总检医
生姓名
ZJYSX
M
VA20 N
25体检小
结流水
号
TJXJL
SH
VA20 N
体检
小结
信息
唯一
ID。
26体检科
室代码
YJKS
DM
VA15 N
CVX_DepartmentCod
e
标识
体检
患者
体检
时所
在科
室在
特定
编码
体系
中的
代码。
27体检小
结
TJXJN
R
VA20
00
N
医生
对对
应科
室小
结内
容
28体检小
结姓名
TJXJY
S
VA50 N
体检
小结
医生
姓名
29体检科
室名称
TJKS
MC
VA50 N
体检
项目
的分
类名
称
30体检明
细流水
号
TJMX
LSH
VA20 Y
本次
体检
明细
唯一
标识
31体检项
目编码
TJXM
DM
VA15 N
医疗
机构
体检项目代码
32体检项
目名称
TJXM
MC
VA60 Y
医疗
机构
内部
体检
项目
名称；
体检
项目
的中
文名
称
33体检结
果
TJJG
VA50
Y
对受
检者
体检
结果
的结
论性
描述，
卫生
部原
定长
度为
100
34体检结
果单位
TJJGD
W
VA30 N
体检
结果
单位
35参考范
围
CKFW
VA20
N
参照
体检
结果
的参
考范
围
4.9.2体检明细记录(Cu_Detail)
序号名称代码
数据
格式
必填定义值域备注
1机构代
码
JGDM VA22 Y
联合主键；卫生
机构(组织)代码
参照S201-01卫生机构（组
织）分类与代码(卫生行业
标准WS218-2002)
2体检明
细流水
号
TJMXLSH VA20 Y 联合主键；
本次体检
明细唯一
标识
3体检流
水号
TJLSH VA32 Y
联合主键；医疗
机构内部记录患
者本次体检信息
的唯一标识；
与体检记
录表关联
4体检项
目代码
TJXMDM VA15 N
医疗机构
内部体检
项目代码
5体检项
目名称
TJXMMC VA60 Y
体检项目的中文
名称
医疗机构
内部体检
项目名称
6体检结
果
TJJG
VA50
Y
对受检者
体检结果
的结论性
描述，卫生
部原定长
度为100
7体检结
果单位
TJJGDW VA30 N
体检结果
单位
8参考范
围
CKFW
VA20
N
参照体检
结果的参
考范围
9上传时
间
UPLOADDA
TE
DATE N
医院推送、更新
记录的时间
10采集标
志
Uploadfl
ag
VA1 Y
采集标志，医院
更新记录的时候
需要改写为0
0未采集
1采集
11预留一YL1 VA10
N 预留字段预留
12预留二YL2 VA10
N
13新增时
间
CREATEDA
TE
DATE Y
14体检科
室代码
TJXMKSDM VA10 N CVX_DepartmentCode
标识体检
患者体检
时所在科
室在特定
编码体系
中的代码。
15体检科
室名称
TJXMKSMC VA60 N
4.9.3体检科室小结记录(Cu_SUMMARY)
序号名称代码
数据
格式
必填定义值域备注
1 机构代
码
JGDM VA22 Y
联合主键；卫生
机构(组织)代码
参照S201-01卫生机构（组
织）分类与代码(卫生行业
标准WS218-2002)
2 体检小
结流水
号
TJXJLSH VA20 Y 联合主键；
体检小结
信息唯一
ID。
3 上传时
间
UPLOADDA
TE
DATE N
医院推送、更新
记录的时间
4 采集标
志
Uploadfl
ag
VA1 Y
采集标志，医院
更新记录的时候
需要改写为0
0未采集
1采集
5 预留一YL1 VA10
N 预留字段预留
6 预留二YL2 VA10
N
7 新增时
间
CREATEDA
TE
DATE Y
8 体检科
室代码
TJXMKSDM VA10 N CVX_DepartmentCode
标识体检
患者体检
时所在科
室在特定
编码体系
中的代码。
9 体检科
室名称
TJXMKSMC VA60 N
10 异常描
述
YCMS
VA10
00
N
本次体检
中出现的
异常情况
具体描述
11 体检小
结
TJXJNR
VA20
00
Y
医生对对
应科室小
结内容
12 体检小
结医生
姓名
TJXJYS VA50 Y
体检小结
医生姓名
13 小结日
期时间
XJRQSJ D14 Y
记录小结
过程的公
元纪年日
期时间的
完整描述
14 体检流
水号
TJLSH VA32 Y
与体检记
录表关联
医院体检报告范本
体检编号 ：姓名: 性别: 年龄: 单位: 咅B门工号： 总检日期： 医院体检报告
内科 项目名称检查结果 心率110 次份 心律齐 心音未见杂音 肺脏未见异常 腹平软，未见压痛发跳痛 肝触诊未见异常 脾触诊肋下未及 胆囊触诊未见异常 肾触诊未见异常 神经反射未见异常 肠鸣音未见异常 其它未见异常 小结： 小结医生： 小结日期： 外科 项目名称检查结果 头面部正常 外周血管正常 皮肤正常 四肢活动正常 关节活动良好 脊柱无畸形 甲状腺无肿大 浅表淋巴结无肿大 乳房正常 生殖器正常 肛门直肠正常 疝气正常 其他正常 小结：未见异常 小 结医生： 小 结日期： 眼科 项目名称检查结果 其它无明显异常 眼睑未见异常 角膜未见异常 结膜未见异常 视力左0.3/ 视力右0.5/ 色弱无 色盲无
小结： 小 结医生： 小 结日期： 耳鼻喉科 项目名称检查结果 听力左正常 听力右正常 鼻中隔未见异常 鼻道未见异常 鼻咽部未见异常 口咽部未见异常 其它正常 小结： 小结医生： 小结日期： 眼科特诊 项目名称检查结果 未见异常 眼科特诊 小结： 小结医生： 小结日期： 口腔科 项目名称检查结果 口腔粘膜未见异常 唇正常 牙齿正常 舌正常 腮腺正常 牙周正常 鄂正常 颌卜腺正常 正常 颞卜颌关节 小结： 小结医生： 小结日期： 一般科室 项目名称检查结果单位参考范围提示身高163cm CM 体重66.7kg KG 收缩压128mmHg< 140 舒张压85mmHg< 90 腰围76/cm60-90 小结： 小结医生： 小结日期：
红细胞计数 5.310E12/L4-5.5 红细胞压积47L/L42-49 红细胞平均体积88f182-95 血常规 项目名称检查结果单位参考范围提示红细胞平均血红蛋白31Pg27-33 平均血红蛋白浓度350g/L320-360 血小板计数15010E9/L100-300 血小板平均体积7f16-14 血小板压积0.155L/F0.108-0.282 血小板体积分布宽度16%15-17 血红蛋白150g/l120-160 白细胞计数910E9/L4-10 淋巴细胞绝对值 3.810E9/L0.8-4 中性粒细胞绝对值610E9/L2-7 单核细胞绝对值0.7810E9/L0.1-0.9 淋巴细胞相对百分比38%20-40 粒细胞相对百分比70%50-75 单核细胞相对百分比8.7%3-9 红细胞体积分布宽度14.2%10.6-15 血沉30-15 小结： 小结医生： 小结日期： 尿常规 项目名称检查结果单位参考范围提示尿蛋白（PRO）阴性 尿糖（GLU）阴性 尿胆红素（BLL）阴性 尿胆原（URO） 3.2umol/L 尿潜血（BLO）阴性 尿酮体（KET）阴性 亚硝酸盐（NIT）阴性 尿白细胞（LEU）尿比重（）阴性 1-1.03 尿酸碱值未见 4.5-8 镜检红细胞未见0-3 镜检白细胞未见0-5 上皮细胞未见 管型未见 结晶未见 粘液丝未见 小结： 小结医生： 小结日期：
健康体检表模板
健康体检表 姓名： 姓名： 年龄： 电话： 体检日期 责任医生 内容 检查项目 体温： ℃ 脉率： 次/ 分钟 一 呼吸频率： 次/ 分钟 血压： 左侧 / mmH g 般 右侧 / mmH g 状 身高 cm 体重 k g 况 腰围 cm 体质指数 臀围 cm 腰臀围比值 口腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿（假牙） 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右 眼 ） 听力 1 听见 2 听不清或无法听见 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 脏 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 器 肺 桶状胸： 1 否 2 是 功 呼吸音： 1 正 常 2 异常 能 啰音：1无 2 干啰音 3湿罗音 4其他 查 心脏 心率： 次/ 分 钟 心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐 体 杂音：1无 2 有 腹部 压痛：1无 2 有 包块：1无 2 有 肝大：1无 2 有 脾大：1无 2 有 移动性浊音： 1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对 称 3 触及左侧偌或消失 4 触及右侧 弱 或消失 乳腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包 块 5 其他 妇科 外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常
健康体检表填写规范
健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40 mmHg 。一般大于60 mmHg ，称为脉压差增大，小于20 mmHg称为脉压差减小。 引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。
引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。 正常血压:收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg 正常高值:收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg 高血压:收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准： 其他危险因素血压水平 1级2级3级 无其他危险因素低中高 1-2个危险因素中中极高危
健康体检标准表格范本.doc
健康体检表 姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生 内容检查项目 症 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下 降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状 吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 体温℃脉搏次 / 分 次 / 左侧/ mmHg 呼吸分血压 / mmHg 右侧 一身高cm 体重Kg 般腰围cm B M I Kg/m2 状 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□ 况简易智力状态检查量表，总分 情感状态 * 生活质量 * 眼科 头 耳鼻喉科 颈 部 查 体 口腔科 * 胸部 心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其它异常：□/ □抑郁评分检查，总分 SF36 评分 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉 * ：1 正常 2 异常□眼底 * ：1 正常 2 异常□其它异常 * ：□（ 1）耳 听力：1 听见 2 听不清或无法听见□外耳： 1 正常 2 异常□（ 2）鼻 结构 * ：1 正常 2 异常□鼻窦 * ：1 正常 2 异常□嗅觉 * ：1 正常 2 异常□（ 3）咽 * ：1 正常2 异常□（ 4）其它 * ：1 正常2 异常□唇： 1 正常2 异常□粘膜： 1 正常2 异常□牙齿： 1 正常2 异常□牙龈： 1 正常2 异常□其它： 1 正常2 异常□胸廓： 1 正常 2 异常□呼吸音：1 正常 2 异常□啰音：1 正常 2 干啰音 3 湿啰音 4 其它□心率次/ 分 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音：1 无 2 有□ —12—
医院体检服务合同
合同编号： 体检服务合同 甲方：XXX 乙方：XXX 日期： 201X 年 XX 月 XX 日
本合同于 201X 年 XX月 XX 日，由以下双方签订于【XX市XX区】 甲方： XXX 通讯地址： XXX 邮政编码： XXX 乙方： XXX 法定住址： XXX 通讯地址： XXX 邮政编码： XXX 甲方将组织甲方员工赴乙方体检中心进行体检，为进一步规范体检工作，为受检者提供方便、优质、高效的体检服务，甲、乙双方经平等协商同意，签订服务合同，在合同有效期内，甲、乙双方必须遵守国家法律、法规，以保护甲、乙双方的合法权益不受侵犯。 第一条体检日期:自合同书生效之日起至 201X 年 XX 月 XX 日止。 第二条体检地点:XXX。 第三条体检项目:详细体检套餐服务项目见附件一。 第四条体检费用的计价结算 （一）体检费用 甲方向乙方购买体检服务，体检套餐类别、单价、甲方体检人员数量以及总金额详见如下：
（二）甲方员工在赴乙方体检时，在双方已约定项目外，又增加项目的。甲乙双方按照本合同附加条款执行。 第五条付款方式 本合同生效后十五个工作日内甲方应采取电汇方式，支付合同总金额的50 %作为预付款，计人民币 32118 元整, （大写）叁万贰仟壹佰壹拾捌元整。甲方员工体检结束后10个工作日内，甲乙双方将结合甲方实际参检人员数量以及体检内容，结算甲方体检费用。 1、电汇 2、支票 3、现金 乙方账户信息如下： 开户行： XXX 行号： XXX 账号： XXX 第六条服务方式 (一)体检前期说明： 1、甲方指定（姓名：XXX）作为代办人负责与乙方（姓名： XXX ）联系并安排相关体检事宜。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右 眼） 色觉*：1正常2异常 □ 眼底*：1正常2异常 □其它异常*： □
—12— 耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻 结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部 胸 部 胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心 脏 心率 次/分 心 律 ： 1 齐 2 不 齐 3 绝 对 不 齐 □ 杂音 ： 1 无 2 有 □
考驾照用医院体检表
申请人签字：医生签字：代理人签字：
填表说明 一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。