疼痛护理指导手册4.6
癌痛管理护士教育手册
第一章疼痛护理概述 (2)
第一节疼痛的概念 (2)
第二节疼痛的分类与评估 (3)
第三节护士在疼痛管理中的作用 (7)
第二章疼痛治疗的基本原则与方法 (8)
第一节疼痛的规范化处理 (8)
第二节疼痛治疗的常用药物 (9)
第三节疼痛治疗的其他方法 (16)
第三章癌性疼痛护理 (20)
第一节概述 (20)
第二节癌性疼痛的药物治疗 (21)
第三节癌性疼痛的非药物治疗 (24)
第四节癌痛综合症 (30)
编者：赵继军、周玲君、李玉香
第一章 疼痛护理概述
第一节 疼痛的概念
一、 什么是疼痛？
1979年国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain, IASP ）定义“疼痛（pain ）为一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。疼痛包含两重意思：痛觉和痛反应。痛觉是一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响；痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化。
2002年第十届世界疼痛大会将疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。
二、什么是全方位疼痛？
桑得斯(Cicely Saunders ）在60年代早期第一次使用了“total pain ”（全方位疼痛）的概念。它强调晚期癌症患者疼痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、心理的、社会的和精神的因素，是一种复杂性疼痛（见图1-1）。此概念的提出有助医护人员认识到：疼痛患者除了对镇痛剂的需求以外，患者还需要人性化的关怀和社会的帮助。
图1-1 全方位疼痛的4因素
全方位疼痛 （Total Pain ）
生理性：其它症状，治疗的不良反应，失眠和慢性疲劳等 社会性：担忧家庭和经济，失去职业特权和收入，失去社会地位，失去家庭中的作用等 心理性：愤怒，恐惧，因形象破坏而产生的不良情绪，对死亡的担心，抑郁，无助，孤独等 精神性：对生命意义的困惑，对不幸发生的抱怨和不理解，对往事恩怨的释放，对生命新的希望等
第二节疼痛的分类与评估
一、疼痛的分类
（一）根据疼痛的病理生理学，疼痛分为哪几类？
从病理生理学角度疼痛可分为伤害性疼痛和神经性疼痛两大类。
伤害性疼痛由躯体或内脏结构受损继而兴奋伤害感受器而引发，神经病理性疼痛是由于中枢或外周神经结构受到损害，其特征性表现为烧灼样或刀割样痛。
伤害性疼痛又可分为躯体伤害性疼痛和内脏伤害性疼痛。躯体伤害性疼痛常因外科手术操作或肿瘤骨转移引起，表现为锐痛、搏动性疼痛，其定位常较明确。内脏伤害性疼痛常由肿瘤导致的周围脏器的浸润或空腔脏器的扩张引起，表现为钝痛或绞痛。
（二）根据疼痛的病程，疼痛分为哪几类？
疼痛根据其发生情况和延续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛（acute pain）：是指有一明确的开始时间，持续时间较短，常用的镇痛方法可以控制疼痛。
慢性疼痛（chronic pain）：时间界限各专家说法不一，多认为无明显组织损伤，持续3个月以上的疼痛。慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。
爆发性疼痛(Breakthrough pain)：是癌痛患者经常面临的问题，是指在有效镇痛药物治疗期间，患者在持续痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛，疼痛发作频繁、持续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然联系。
偶发性疼痛（Incident pain）：也称为活动相关性疼痛。是爆发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。
（三）根据疼痛性质，疼痛分为哪几类？
1．钝痛：酸痛、胀痛、闷痛。
2．锐痛：剌痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、暴裂样痛、钻顶样痛。
3．其它描述：跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。
（四）根据疼痛的部位，疼痛分为哪几类？
广义讲可分为躯体痛、内脏痛和心因痛三大类，其中按躯体解剖定位又可分
为：头痛、颌面痛、颈项痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、髂髋痛、下肢痛。
二、疼痛评估的原则
疼痛不像其他四项生命体征一样，有客观的评估依据，这要求医务人员对从病史采集、体格检查及辅助检查等方面收集的全部临床资料进行分析，对疼痛的来源、程度、性质等要素做出一个综合的判断。
疼痛评估的基本原则是：
（一）、相信患者的主诉
疼痛是患者的主观感受，因此对于意识清醒的患者而言，疼痛评估的金标准是患者的主诉。医护人员应鼓励患者充分表述疼痛的感受和疼痛相关的病史。而对于儿童和一些无法自我表达疼痛的患者，应该鼓励家属和照顾者及时汇报，通过患者的表情、行为表现来评估疼痛。
（二）、全面评估疼痛
参与疼痛治疗的医护人员还应注意综合评估疼痛的情况，在询问过程中可以按照PQRST的顺序获得相关信息。除此之外，还应询问疼痛的病史，发作的原因，疼痛的伴随症状、疼痛对日常生活的影响，患者的既往病史，以前疼痛的诊断、治疗和效果等。另外还需要考虑患者的精神状态及有关心理社会因素。
P –促发和缓解因素（provoking or precipitating factors）
Q –疼痛的性质（quality of pain）
R –疼痛的部位及范围（radiation of pain）
S –疼痛的严重程度（severity of pain）
T –疼痛的时间因素（timing），包括减轻或加重的时间，疼痛发作的时间，以及疼痛持续的时间
（三）、动态评估疼痛
在对患者进行初步疼痛评估以后，需要根据患者疼痛情况、治疗计划等实施动态常规的疼痛评估。评估的时机：（1）患者主诉出现新的疼痛；（2）进行新的操作时；（3）在疼痛治疗措施达到峰值效果后；（4）对于一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估。
再评估的内容：（1）现在的疼痛程度、性质和部位；（2）过去24小时最
严重的疼痛程度；（3）疼痛缓解的程度；（4）治疗方案实施中存在的障碍；（5）疼痛对日常生活、睡眠和情绪的影响；（6）疼痛治疗的不良反应。
三、疼痛评估的方法
（一）疼痛评估工具有哪些？
1、0-10数字疼痛量表？
0~10数字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS）：此方法从0-10共11个点，表示从无痛到最痛(见图1-2)，由患者根据自己的疼痛程度打分。此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。但此量表使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。
图1-2 0~10疼痛量表
2、0-5描述性疼痛量表？
0-5描述性疼痛量表（Verbal Rating Scale，VRS）：此量表对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，但精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。
0级无疼痛（No Pain）
1级轻度疼痛（Mild Pain）：可忍受，能正常生活睡眠
2级中度疼痛（Moderate pain）：轻微干扰睡眠，需用镇痛剂
3级重度疼痛（Severe pain）：干扰睡眠，需用镇痛剂
4级剧烈疼痛（Very Severe pain）：干扰睡眠较重，伴有其他症状
5级无法忍受（Worst possible pain）：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位
3、视觉模拟评分量表？
视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale，V AS）：在纸上画一条粗直线，通常为10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛”，另一端为“最剧烈的疼痛”，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度(见图1-3)。从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。
无痛最剧烈的疼痛
图1-3 视觉模拟评分量表
4、长海痛尺？
长海痛尺研制的背景：2002年作者在使用NRS时发现，患者常难以根据自己的疼痛状况，在痛尺上找到相应的分值，护士自身也时常遇到同样的问题，更不知如何向患者宣教，致使疼痛评估在临床上遇到障碍。对此作者借鉴Jensen1986年所做的痛尺选择的研究方法研制形成了长海痛尺。经过临床上的大样本应用，证实选用长海痛尺，符合Jensen选择痛尺的标准；它保留了0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点；解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题；解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。目前该痛尺得到了国内外专家的认可，并在临床上得到广泛应用(见图1-4) 。
图1-4 长海痛尺
5、Wong-Banker面部表情量表？
该方法1990年开始用于临床评估，是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的, 疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱(见图1-5)。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附
加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。
图1-5 不同程度疼痛的面部表情
四、如何进行疼痛评估的记录？
护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中。对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在护理记录单或特护记录单中。因疼痛已被正式定义为第五生命体征，所以近年来有专家将疼痛评估结果记录于体温单上，并将传统的体温单更名为生命体征记录单，目前此研究在临床得到了推广应用。
第三节护士在疼痛管理中的作用
近年来欧美国家的疼痛研究发生了两次转变：一是从疼痛控制转变为疼痛管理；二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式(nurse-based, anaesthetist-supervised model)，护士在疼痛管理中的独特的关键作用正日益显现出来。
一、护士是疼痛状态的评估者
在治疗和照护过程中，护士与患者接触的时间最多，往往最先了解患者各种不适症状。目前，在一些发达国家的医院内，对患者镇痛的评价首先依赖于护士的观察评估和记录。
二、护士是镇痛措施的落实者
在临床工作中，护士是镇痛措施的实施者。护士根据医嘱执行药物镇痛方法或者在自己的职权范围内运用一些非药物的方法为患者镇痛。
三、护士是其他专业人员的协作者
护士对患者的疼痛评估记录可为医生诊断治疗提供重要的参考材料。护士参
与疼痛治疗方案的制定和修订，以确保其合理性和个体化。疼痛专业护士除了协助医师完成各种常规治疗外，还要配合医生完成一些特殊镇痛操作，如神经阻滞。
四、护士是患者及家属的教育者和指导者
美国《癌症疼痛治疗临床实践指南》中指出：“在医务人员的治疗计划中，应包括对患者和家属进行疼痛及其治疗方面的教育”。护士负责患者及家属疼痛相关知识的宣教，教育他们如何应用疼痛评估工具、如何表达疼痛，让那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现不良反应的患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患者进行疼痛的自我管理。
五、护士是患者权益的维护者
护士作为患者最密切接触者，要协助患者进行利弊分析，选择适合的镇痛措施。同时应承担疼痛管理质量的保证和促进的职责，在镇痛效果保证和镇痛措施使用的安全等方面，及时动态地进行监测，使患者的疼痛管理达到满意的状态。
第二章疼痛治疗的基本原则与方法
第一节疼痛的规范化处理
一、什么是规范化疼痛处理？
规范化疼痛处理（good pain management）是近年来倡导的镇痛治疗理念。强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。
二、疼痛的规范化处理原则是什么？
（一）明确治疗目的缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。
（二）疼痛的诊断及评估掌握正确的疼痛评估方法；定期再评估疼痛。
（三）规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。选用药物治疗疼痛疾患时，多种药物的联合应用、多种给药
途径的交替使用可取长补短，提高疗效。但在药物选择上应予以重视，避免盲目联合用药，力争用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果。
（四）要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。
二、几个需要辨析的概念
1．精神依赖（即成瘾Addiction）：是一种反映心理异常的行为表现，其特点是单纯以追求欣快感为目的，渴望用药并不顾一切地获取药物，用药后可以获得“欣快感”，从而在心理上形成了对阿片类镇痛药的依赖。
2．躯体依赖（Physical Dependence）：是一种正常的药理学反应，表现为对某种类型药物的特异性撤药综合症。主要由于突然停药、快速减少剂量、或应用拮抗剂时，患者出现以戒断症状为特点的一种生理现象。通常能通过应用极小剂量5-10天，当患者不再需要药物的时候而消除。
3．耐受性(Tolerance)：是长期使用某种药物后机体产生的适应状态，导致药物的药理作用减弱。可通过增加阿片类药物的用量或更换其它药物解决，并不影响继续使用阿片类药物。
精神依赖、躯体依赖和耐受性是不同的概念，对阿片类药物产生耐受性或躯体依赖并非意味着已经成瘾。用阿片类药物治疗疼痛时，成瘾极少发生，发生率<0.04%。
第二节疼痛治疗的常用药物
一、阿片类镇痛药包括哪些？
阿片类镇痛药又称为麻醉性镇痛药，它能提高患者的痛阈从而减轻或消除疼痛，一般不产生意识障碍，除非大剂量可产生睡眠或麻醉。常见的阿片类镇痛药有：
（一）吗啡（morphine）
世界卫士组织（WHO）推荐吗啡作为重度疼痛的金标准用药，并把医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛治疗状况的重要指标。吗啡的药理学基础研究比较深入（如在药物代谢动力学、副作用及用钠洛酮拮抗吗啡中毒等方面）；吗啡在正确指导下“成瘾性”罕见。吗啡主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼痛，以及癌性疼痛、麻醉前给药、术后镇痛以及血压正常的心肌梗死和内脏绞痛等。其
特点是对内脏痛及深部软组织痛效果较好，对持续性钝痛的效力大于间歇性锐痛。成人常用剂量为8~10mg，皮下或肌肉注射。对休克患者及老年体弱者剂量宜酌减。
（二）可待因(codeine)
又称甲基吗啡，属弱效阿片类药物。口服后容易吸收，在肝中代谢主要是脱甲基，一部分脱甲基后形成去甲可待因，约10%转化为吗啡，其余部分在肝内结合排出体外。镇痛作用强度为吗啡的1/6，持续时间与吗啡相似，在镇痛效应达到一定程度后，再增加剂量，效应也不增加。主要用于中等程度的疼痛。
（三）哌替啶(pethidine, meperidine)
临床上常称杜冷丁(dolantin)，口服胃肠道吸收生物利用度仅为肌注的一半，1~2h血浓度即达峰值，若皮下或肌肉注射则吸收更快。主要在肝内代谢，代谢产物为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游离型从尿中排出，半衰期为3.7~4.4h。镇痛强度约为吗啡的1/10，可产生轻度欣快感。反复使用也容易产生依赖性。对呼吸有明显的抑制作用，其程度与剂量相关。哌替啶与异丙嗪、氯丙嗪合用，称为冬眠合剂，可用于深低温麻醉或难治性晚期癌痛患者。
（四）芬太尼(fentanyl)
芬太尼脂溶性很高，故易于通过血脑屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是脂肪和肌肉组织。芬太尼可以口服，经皮肤，粘膜吸收，静脉注射其血药浓度立刻达峰值，肌注约15min起效。反复注射可产生蓄积作用。芬太尼是纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡80~100倍，但持续时间短，仅为30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10min最明显，持续约10min。临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成成分。还用于术后镇痛。
（五）盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）
缓释制剂是比较新的药物剂型，克服了普通制剂每天需要服用多次、血液内药物浓度起伏较大、副作用较多等缺点。具有用药次数减少、提高药效、治疗作用持久、毒副作用低的特点。患者服用药物后，消化液可逐层溶解、分离包被药片的各层，暴露出药物，药物按等量稳定释放并被小肠所吸收，避免在胃内失效，因此本品必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。
羟考酮化学结构中的3-甲氧基保护该药免受首过效应的影响,是生物利用度最高的口服强阿片药。口服用药吸收较充分，吸收几乎不受食物种类及胃肠道ph值的影响和干扰。羟考酮与吗啡的实际转换剂量比例为1︰1.5~2.3，吸收达峰值时间明显早于吗啡缓释片，吸收率稳定性也优于吗啡缓释释片。奥施康定? 采用独特的ACROCONTIN ?技术，实现药物双相释放和吸收，38%的羟考酮即刻释放，吸收半衰期为37分钟，62%的羟考酮缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时。1小时内快速起效，12小时持续强效止痛。适用于中度和重度的慢性疼痛患者，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。是纯阿片受体激动剂，无极量封顶效应。
（六）硫酸吗啡缓释片（美施康定）
硫酸吗啡是具有高度稳定的双分子硫酸5水化合物，，是全球最广泛使用的吗啡盐药物。硫酸吗啡缓释片“美施康定?”为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12h，可减少用药次数，方便长期服用。CONTIN ?缓释技术保证血药浓度相对平稳，大大降低不良反应和耐药性的发生，并进一步降低“成瘾”的发生，长期应用安全可靠。美施康定?片的有效成份是硫酸吗啡，相比于盐酸吗啡，它是多元强酸、双分子结构。稳定性高，结合力强，镇痛疗效更好
二、阿片类药物常见副作用有哪些及如何处理？
（一）便秘
原因：阿片类药物与胃肠神经丛分泌腺体结合，抑制肠蠕动并使肠道腺体分泌减少；疼痛使患者活动量下降，加重便秘；肿瘤局部压迫、浸润、粘连肠管；身体衰弱，胃肠功能下降等。通常便秘的发生率为80%~100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。
使用阿片类药物时，应同时预防性地给予通便药物；嘱患者多摄入富含纤维素的食物；适量饮水，每天约2000毫升；适量增加活动量（如每天步行30分钟）；按顺时针方向进行腹部按摩；养成良好的排便习惯（定时入厕）。一旦出现便秘应先评估患者的便秘情况，分析可能的便秘原因及程度遵医嘱给予相应的处理。
（二）恶心、呕吐
原因：由于药物刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。发生率约30％，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。
在使用阿片类药物1周内，应预防性使用止吐药物。创造舒适的休养环境，
减少不良刺激。呕吐时给患者准备好容器，如塑料小桶外套塑料袋，呕吐后及时更换，漱口、擦洗面部。分散注意力，交谈，听音乐等可减轻症状。
（三）呼吸抑制
麻醉镇痛剂可降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。若出现严重呼吸抑制如呼吸<10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。纳洛酮的用法是从小剂量开始，密切监视患者呼吸，根据呼吸改善情况调整纳洛酮剂量，可用纳洛酮0.4mg溶于10ml生理盐水，每分钟0.5ml静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg。严重呼吸抑制可每2~3分钟重复给药，直到呼吸抑制缓解。
（四）尿潴留
尿潴留发生率通常低于5％。如同时使用镇静剂，应密切观察排尿情况和膀胱充盈情况。可采取诱导排尿的方法，如听流水声等；热敷会阴部或热水冲洗会阴部；排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；必要时予以导尿。对于持续尿潴留难以缓解的病人，可考虑换用镇痛药。
（五）嗜睡及过度镇静
少数患者在用药的最初几天内可能会发生，数日后症状多自行消失。对于初次使用阿片类药物时，剂量不宜过高，剂量调整以25％~50％幅度逐渐增加。对老年及高危患者尤其应该注意谨慎滴定用药剂量。
患者发生持续嗜睡或过度镇静时，应减少阿片类药物用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他镇痛药物，或改变用药途径。必要时可给予兴奋剂如咖啡因。
（六）精神错乱
精神错乱的发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。治疗时应适当的静脉水化，减低阿片类药物剂量，合用辅助性药如氟哌啶醇0.5~2mg，口服q4~6h。
三、非阿片类镇痛药包括哪些？
非阿片类镇痛药，包括水杨酸类、丙酸类、乙酸类、喜康类和吡唑酮类等，其中主要是类体抗炎药(NSAIDs)、中枢性镇痛药和其他类型的镇痛药等。为了提高非阿片类药物的疗效，可增加剂量，但超过极限量时，不能产生额外镇痛作用。这种现象被称为“天花板效应”或“剂量限制性毒性反应”即药物剂量增加，毒
性反应也随之增加，而疗效不增加。本节重点介绍常见的代表性药物及新药。
（一）阿司匹林(aspirin)
阿司匹林又名乙酰水杨酸。口服后小部分在胃，大部分在小肠迅速吸收，0.5～2h血药浓度达高峰。阿司匹林血浆浓度低，血浆半衰期约15min。水解后生成的水杨酸以盐的形式迅速分布到全身组织，也能进入关节腔及脑脊液，并可能通过胎盘，有中等程度的镇痛作用。
（二）醋氨酚(acetminophen, paracetamol)
又名扑热息痛。口服醋氨酚可使血药浓度在0.5~1h达高峰。解热镇痛作用缓和、持久，强度类似阿司匹林；它的抗炎作用弱，特别是无抗血小板功能。
（三）保泰松(phenylbutazone)
属吡唑酮类。具有较强的抗炎、抗风湿作用，但解热镇痛作用较弱。主要用于风湿性和类风湿关节炎、强直性脊柱炎。
（四）吲哚美辛(indomethacin, indocin)
又名消炎痛。口服迅速吸收完全，1~4h后血药浓度达峰值。消炎痛有良好镇痛作用，50mg消炎痛的镇痛效果相当于600mg的阿司匹林。但不良反应多，一般不常规用于镇痛或解热，故仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著的病例。
（五）布洛芬
又称异丁苯丙酸（ibuprofen）。该药口服吸收迅速，生物利用度为80%，1~2h 血药浓度达峰值。具有抗炎、解热及镇痛作用，且作用比阿司匹林、保泰松、扑热息痛强。主要用于治疗风湿性和类风湿性关节炎，也可用于软组织损伤，对炎性疼痛比创伤性疼痛效果好。对于轻、中度疼痛，通常成人的剂量每4~6h 200mg 或400mg，每日不超过3200mg。主要特点是胃肠反应很少，患者耐受良好。
（六）酮咯酸（ketordac）
酮咯酸是一种新的、不成瘾、非甾体类药物，有显著镇痛、消炎作用。临床主要用于(1)中度至严重痛症的短期治疗(2)术后疼痛(3)急性肌肉骨胳的疼痛(4)产后痛(5)其他疼痛情况，如癌症的疼痛、坐骨神经痛、纤维肌痛、非关节慢性软组织痛综合征、骨关节病，以及作为肾绞痛和胆绞痛的辅药。
（七）环氧合酶-2抑制药（COX-2 inhibitor）
环氧合酶(COX)是前列腺素(PGs)生物合成所必需酶之一。吸收速度很快，到达峰浓度的时间为3h，代谢和消除半衰期为11.2h。主要用于治疗类风湿关节
炎、骨关节炎和急性疼痛。COX-2抑制剂在治疗剂量下胃肠道和肾毒性较轻，但仍可引起水钠储留和肾功能损害，并因此降低降压药物的效果，同时，其心血管不良反应也应引起注意。
（八）曲马多(tramadol)
是人工合成的中枢性镇痛药，口服吸收良好，口服后20~30min开始起效，2h达血药浓度高峰，作用持续约4~8h。用于硬膜外镇痛时，其镇痛效果与哌替啶相似，长期应用不成瘾。适用于中、重度急慢性疼痛。
四、非甾体类抗炎药（NSAIDS）的常见副作用有哪些及如何处理？
（一）常见不良反应
消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。
（二）预防措施
1．选择适当的药物种类COX-2选择性抑制剂是新一代非甾体类抗炎药，其不良反应明显低于传统的非甾体类抗炎药，适用于需要长期使用非甾体类抗炎药、发生胃肠反应危险性高的患者，但此类药物可引起心血管病发症，使用时应注意。
2．长期用药控制用药剂量非甾体类抗炎药的毒性作用与用药剂量关系密切。建议长期使用药物的患者应限制用药剂量，一般将药物的上限剂量限定为标准推荐剂量的1.5~2.0倍。
3．联合用药预防消化道溃疡可选择性联合使用抗酸剂、H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑等药物，可在一定程度上减少长期使用药物所导致的胃肠毒性反应。服药期间，最好戒烟、忌酒，不饮用含咖啡因或酸性的饮料。
4．注意合并症对用药的影响低血容量、低白蛋白血症等合并症可明显增加药物的肾毒性和耳毒性。
5．不同时使用两种或两种以上此类药物，尽可能避免和糖皮质激素合用，合用利尿剂时要小心。
6．毒性反应检测:服用非甾体类抗炎药应定期检查血和尿常规、肝和肾功能、大便隐血。
五、什么是辅助类药物？常见药物有哪几类？
辅助类药物（adjuvant drugs）是指一些非镇痛药物，在疼痛治疗的任何阶段都可以使用，这类药物用于提高阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的用量；减轻因疼痛治疗所致的不良反应；对于常规镇痛药不能控制的难治性疼痛辅助显得尤为重要。
（一）三环类抗抑郁药物
代表药物有：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平。
主要作用：
1．直接止痛作用，尤其对神经痛。
2．具有部分阿片样作用：使用抗抑郁药的病人，吗啡的需要量明显减小。
3．抗抑郁作用：可以改善疼痛病人伴随的抑郁症状。
（二）抗惊厥药物
抗惊厥药物用于神经病理性疼痛有一定疗效，由于抗惊厥药物的不良反应可能更大，因此通常用于抗抑郁药物治疗无法缓解疼痛时。代表药物：加巴喷丁、奥卡西平、卡马西平等。
（三）皮质激素
此类药物本身不具有镇痛作用，但能提高吗啡等药物的镇痛作用，这可能与其有抗炎、降低炎性介质在组织中浓度、减轻炎症和肿瘤周围水肿的作用有关。对炎性疼痛、骨转移和肿瘤破坏神经结构所致的疼痛有效。代表药物：地塞米松、强的松等。
六、辅助类药物的常见副作用有哪些？
（一）抗抑郁类药
1．主要不良反应：口干、便干、嗜睡、视觉模糊、排尿困难、尿潴留、震颤或癫痫发作等。
2．禁忌：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留、肠麻痹患者及孕妇。禁与单胺氧化酶抑制剂合用。
（二）抗惊厥类药
1．主要不良反应：恶心呕吐、食欲不振、头昏头痛、共济失调、嗜睡、疲劳、复视、眩晕、失眠、精神异常、低钠血症、皮疹、白细胞减少、肝损害、齿龈增生、骨质疏松及畸胎等。
2．禁忌：孕妇、严重心血管功能异常、糖尿病及过敏。注意长期用药者需要定期检查血象及电解质。
（三）皮质激素类药
1．主要不良反应：医源性库欣综合征、出血倾向、痤疮、骨质疏松、肌萎缩、低钾血症、水钠潴留、血糖增高、欣快感、激动、疲劳、谵妄、定向障碍、抑郁、创口愈合不良、易感染。
2．禁忌：消化道溃疡、血栓性静脉炎、严重精神病、活动性肺结核、严重高血压、病毒、细菌、真菌感染未控制、妊娠或哺乳期
第三节疼痛治疗的其他方法
一、神经阻滞疗法
（一）什么是神经阻滞疗法？
直接在神经末梢、神经干、神经丛、脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经传导的治疗方法称为神经阻滞疗法。疼痛的神经阻滞疗法往往联合应用低浓度小剂量的局麻药和糖皮质激素等进行阻滞治疗，其获得的镇痛效应超过局麻药的药效时间，这种镇痛效应是治疗效应，而不是临时镇痛，这与在外科手术中应用的神经阻滞的麻醉不同，后者仅是在一定的局麻药的药效内消除手术创伤引起疼痛，是短暂的镇痛而不是治疗疼痛。
（二）神经阻滞疗法有哪些适应证和禁忌证？
1．适应证
神经阻滞疗法的适应证很广，人体各部位各种性质的疼痛几乎都可以使用神经阻滞疗法，包括各种急性疼痛、各慢性疼痛、癌痛和一些非疼痛性疾病。
2．禁忌证
（1）不合作者，包括精神失常者。
（2）穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶或全身重症感染者。
（3）有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。
（4）对治疗药物过敏者。
（5）低血容量者、不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞者。
（6）怀疑有恶性病变或病情会快速演变者，在明确诊断之前，不宜施行神
经阻滞治疗。
（7）患者存在某些可能导致神经营养不良或变性的疾病时，此时应用神经阻滞，可能会产生严重的神经毒性作用，必须慎重选用。
二、物理镇痛
（一）什么是物理镇痛？
物理镇痛是应用自然界中及人工的各种物理因子作用于人体，以治疗和预防疼痛的一门学科，简称理疗镇痛。狭义的物理镇痛仅指应用各种人工的物理因子作用于患病机体，引起机体的一系列生物学效应，使疾病得以康复。
（二）物理镇痛主要包括哪些方法？
1．电疗法：直流电及药物离子导入疗法；低频电疗法；中频电疗法；高频电疗法。
2．光疗法：红外线疗法；紫外线疗法；激光疗法；可见光线疗法
3．超声波疗法和冲击波疗法
4．冷疗和温热疗法
5．磁疗法
6．水疗法
7．生物反馈疗法
三、中医镇痛
（一）中药镇痛包括哪些方法？
临床上疼痛分为虚实两类，虚是不荣则痛，有气虚、血虚、阴虚、阳虚；实是不通则痛，有气滞、血瘀、寒凝、积滞、风湿热邪阻滞经络等。痛证的临证施治，重在辨证。实者祛其有余、虚者补其不足，为治痛之大法。
（二）针灸镇痛包括哪些方法？
针灸治疗通过对腧穴的刺激，可起到疏通经络、行气活血的作用，并可改善脏腑经络、组织器官病变部位所发生的血液循环障碍，使得气血运行通畅周流，从而改变了疼痛处营养状态。常用方法有：耳针疗法、电针疗法、穴位注射法、腕踝针疗法。
四、手术疗法
（一）什么是手术疗法？
手术镇痛的方法是切断感觉神经的传入通路。从外周神经到进入脊髓的神经根，直至大脑组织，都是可供选择的手术部位。主要用于顽固性晚期癌痛和非手术治疗无效的慢性顽固性疼痛，其目的是为了改善患者的生活质量。由于此类神经毁损手术是不可逆的，选择时应严格甄别适应症，在医护人员、患者和家属充分沟通的基础上，签署必要的知情同意书后方可考虑实施。
（二）手术疗法包括哪些方法？
目前常用的手术方法包括外周神经切断术、脊髓神经前根或后根切断术、交感神经切断术、丘脑部分核破坏术、垂体破坏术、三叉神经感觉根切断术等。
五、疼痛的心理疗法
（一）心理因素导致的疼痛有哪些？
随着人们对心理因素与疼痛关系认识的不断深入，发现即使没有任何躯体疾病，患者也可能出现疼痛，因此有人提出了心理性疼痛的概念。从广义上讲，心理性疼痛包括心因性疼痛、精神性疾病导致的疼痛、心身疾病的疼痛以及躯体疾病的增敏性疼痛。
1．心因性疼痛
患者主诉疼痛但以现有医疗手段检查，未能发现器质性损害病因，且可排除精神性疾病诊断者，其疼痛可诊断为心因性疼痛。心因性疼痛患者往往为暗示易感者。心因性疼痛的特点有：疼痛性质不固定，如有时为绞痛，有时为灼痛；疼痛部位难以明确；情绪改变时可能使疼痛程度加重。心因性疼痛的治疗方法以心理疗法为主。
2．精神性疾病的疼痛
其疼痛可分为多种临床类型，如癔病性疼痛，患者主诉多样多变，对症状过分关注或恐惧，坚信自己有病；抑郁症疼痛，以头痛最常见，患者有情感淡漠、悲观压抑、失眠或嗜睡、认知能力减退以及反复自杀企图；焦虑症性疼痛，比较有代表性的是紧张性头痛，患者会伴有急性或慢性焦虑症的临床表现；癔病性疼痛多为痉挛性，有明显夸张的表演色彩或模仿他人的倾向，多十分逼真。精神性疾病的疼痛治疗可采用心理疗法结合精神性药物，疼痛非常严重的可适当给予镇痛药。
3．躯体疾病的增敏性疼痛
躯体疾病所致疼痛，在某些负性心理因素作用下，会出现疼痛程度的加强，这部分由于心理因素增加的疼痛成分称为增敏性疼痛。患者有明确的躯体病变的基础，但其疼痛的程度和持续时间都难以用单纯的躯体病变解释，患者多伴有紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。此类疼痛的治疗以局部镇痛为主，并需要结合认知疗法。
（二）疼痛患者常见的心理问题有哪些？
疼痛可以是一些精神障碍患者的主诉，而另一方面疼痛也可以引起精神障碍，特别是慢性疼痛患者长期受麻木、疼痛、功能受限的困扰，产生慢性应激，导致一系列的心理生理变化。当然，对于大多数疼痛患者来说，疼痛不足以导致精神疾病，而只是出现不良的心理反应，其中抑郁和焦虑最为常见，此外还有相当一部分会出现愤怒、恐惧及其他心理问题。
1．抑郁
慢性疼痛与抑郁的发生关系复杂，互为因果。在评估患者是否发生抑郁时，必须注意原发病本身和治疗可能产生的影响，如癌症晚期患者体重可能明显减轻，使用化疗药物可能会使患者呈现抑郁状态，要加以鉴别。
2．焦虑
焦虑和急性损伤性疼痛关系密切。慢性疼痛患者也会发生焦虑，并常常和抑郁伴随出现。患者对疾病感到极度担心和不安，且难以自制。可表现为：①精神焦虑症状，如坐立不安、心情紧张，注意力不集中、易激动；②躯体性焦虑症状：如呼吸困难、心悸、胸痛、眩晕、呕吐、肢端发麻、面部潮红、出汗、尿频、尿急；③运动性不安，如肌肉紧张、颤抖、搓手顿脚、坐立不安。
（三）疼痛心理治疗有哪些方法？
心理治疗主要是指在治疗过程中主要运用心理学的知识和方法来进行，医护人员通过语言、表情、文字、图画、电影、电视等对患者施加影响而达到治愈或减轻疾病的目的。疼痛心理治疗方法主要有：暗示疗法、催眠疗法、松静疗法、生物反馈疗法、认知疗法、行为疗法、认知—行为疗法等。
（四）疼痛心理治疗中要注意什么？
1.明确诊断。确定患者疼痛的性质。在一时难以明确病因时，切忌轻易扩大疼痛的心理因素成分；
2.建立良好的医患关系。同情和信任是所有心理治疗成功的基础，疼痛的心理治疗也不例外；
3．帮助患者树立信心。在暗示治疗中，患者本人对治疗的信心对治疗效果有具有一定的决定性作用。
4.减少患者的紧张情绪。有专家指出，患者处于松弛状态，暗示治疗效果比较好，因此对一般松弛治疗效果无效者，可预先给予抗焦虑药或起效比较快的催眠药。
5.注意多种方法的配合使用。不宜单独采用心理疗法。
第三章癌性疼痛护理
第一节概述
一、什么是癌性疼痛？
癌性疼痛（cancer pain）（以下简称癌痛）是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌性疼痛常为慢性疼痛。疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，并非只发生于晚期癌症患者。癌性疼痛患者可能生存数月或数年，如果疼痛得不到恰当的治疗，他们将长期忍受疼痛的折磨，对患者和家属的生活质量造成及其严重的影响。
二、癌痛的发生原因有哪些？
1．肿瘤直接压迫神经和邻近组织，引起周围组织的缺血、坏死；肿瘤浸润到淋巴组织产生炎症和化学致痛物质；肿瘤转移到邻近骨组织导致病理性骨折；肿瘤侵入内脏和血管引起内脏梗阻、动脉闭塞、静脉瘀血、肿胀，刺激胸膜壁、内脏包膜、血管壁层神经感受器而致痛。
2．肿瘤治疗所致的疼痛，如手术、放疗及化疗、穿刺活检引起组织损伤等可能引起的疼痛。
3．与肿瘤相关的疼痛，如由患者长期卧床引起的压疮、便秘、肌肉痉挛等引起的疼痛。
4．与肿瘤无关的疼痛，主要因患者的合并症的非癌症因素所致的疼痛。如