前庭性偏头痛2018

前庭性偏头痛：诊断标准--Barany学会及国际头痛学会共识文件

?标准与指南?前庭性偏头痛：诊断标准———Ｂａｒａｎｙ学会及国际头痛学会共识文件 华驾略，　李焰生　摘译 （上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海２００１２７） 【摘　要】本文提供了前庭性偏头痛的诊断标准，由Ｂａｒａｎｙ学会前庭疾患分类委员会及国际头痛学会（ＩＨＳ）偏头痛分类分委员会共同制定。分类包括前庭性偏头痛及很可能的前庭性偏头痛。与ＩＨＳ的常规程序相同，前庭性偏头痛作为一种新分类，将首先出现在第３版国际头痛分类（ＩＣＨＤ－３）的附录中。若积累了进一步的证据，很可能的前庭性偏头痛也许会纳入更晚的ＩＣＨＤ版本中。前庭性偏头痛的诊断建立在反复发作的前庭症状、具有偏头痛病史、前庭症状与偏头痛症状间存在时间上的相关性，并排除其他可导致前庭症状的病因。符合前庭性偏头痛诊断的症状包括不同类型的眩晕及头部活动诱发的头晕伴恶心。症状的严重程度必须为中重度。急性发作的持续时间限于５ｍｉｎ～７２ｈ的时间窗内。 【关键词】偏头痛；眩晕；头晕；前庭；诊断标准；Ｂａｒａｎｙ学会；国际头痛学会 Ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｍｉｇｒａｉｎｅ：ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａ———ＣｏｎｓｅｎｓｕｓｄｏｃｕｍｅｎｔｏｆｔｈｅＢａｒａｎｙＳｏｃｉｅｔｙａｎｄｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＨｅａｄａｃｈｅＳｏｃｉｅｔｙ ＴｒａｎｓｌａｔｅｄｂｙＨｕａＪｉａｌｖｅ?ＬｉＹａｎｓｈｅｎｇ ＬｅｍｐｅｒｔＴ?ＯｌｅｓｅｎＪ?ＦｕｒｍａｎＪ?ＷａｔｅｒｓｔｏｎＪ?ＳｅｅｍｕｎｇａｌＢ?ＣａｒｅｙＪ?ＢｉｓｄｏｒｆｆＡ?ＶｅｒｓｉｎｏＭ?ＥｖｅｒｓＳ?Ｎｅｗｍａｎ－ＴｏｋｅｒＤ ＪＶｅｓｔｉｂｕｌＲｅｓ?２０１２?２２ １６７－１７２ １　前　言 早在１９世纪，一些神经病学家就已发现偏头痛与眩晕之间的关联，但仅在１００多年后，才对偏头痛引起的眩晕开展了系统的研究。在过去的３０年内，前庭性偏头痛的诊断分类已渐成型，可累及１％的普通人群。尽管如此，但因缺乏广泛认可的前庭性偏头痛诊断标准，故而影响了临床和研究中对患者的识别。为此，Ｂａｒａｎｙ学会（从事前庭研究的基础科学家、耳鼻喉学家及神经病学家组成的国际组织）授权了一个分类小组以研究前庭性偏头痛的诊断标准。分类的形式按照国际头痛疾患分类的形式。Ｂａｒａｎｙ学会分类委员会之前发布过前庭症状定义的专家共识，作为对前庭疾患分类的首次尝试及准备。 对前庭性偏头痛进行定义的主要目的是令其在前庭及头痛领域获得广泛认可。因此，本分类的草稿在国际头痛学会（ＩＨＳ）分类委员会偏头痛分类分委员会中进行了讨论。分歧主要集中在如何平衡诊断标准的敏感性及特异性。此类冲突广泛存在于所有医学分类工作中，因为特异性高的标准不可避免地会排除确实存在该状况的患者（假阴性），而敏感性高的标准会纳入不存在此状况的患者（假阳性）。经讨论，删除了曾提出的可能的前庭性偏头痛，保留了前庭性偏头痛及很可能的前庭性偏头痛。Ｂａｒａｎｙ学会和ＩＨＳ讨论产生的其他变动包括对急性发作的持续时间进行更严格的规定以及强调排除鉴别诊断。 最终通过的诊断标准是ＩＨＳ分类委员会和Ｂａｒａｎｙ学会前庭疾患分类委员会达成一致意见的结果。这些诊断标准将纳入有望于２０１４年发布的第３版国际头痛分类（ＩＣＨＤ－３）的附录中，其中的新疾患尚需进一步研究确认有效性。此外，前庭性偏头痛的分类也是正在纂写中的Ｂａｒａｎｙ学会前庭疾患分类的一部分。新版的ＩＣＨＤ－３将仅纳入前庭性偏头痛，而 Ｂａｒａｎｙ分类将同时纳入很可能的前庭性偏头痛。２　前庭性偏头痛的诊断标准 曾用术语：偏头痛关联性眩晕／头晕、偏头痛相关性前庭病、偏头痛性眩晕。 １前庭性偏头痛 Ａ至少５次中重度的前庭症状发作，持续５ｍｉｎ 【译者简介】华驾略（１９８５—），男，上海人，硕士，住院医师

前庭性偏头痛诊治专家共识(2018)

偏头痛和眩晕是临床常见的两种疾患。早在公元前131年，Cappadocia的学者Aretaeus第一次将偏头痛及眩晕联系起来，Liveing在1873年注意到了头痛与头晕的关联性，但直到20世纪80年代，人们才开始系统性地研究两者关系。1984年Kayan 等最先对偏头痛和眩晕的联系做了系统性的描述。随着研究的深入，这些反复眩晕伴偏头痛的病人曾被诊断为偏头痛相关性眩晕/头晕、偏头痛相关性前庭功能障碍、偏头痛性眩晕等。1999年，Dieterich和Brandt首次倡导使用“前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）”这一术语作为此类病人的诊断，从而取代了所有之前对于此类疾病的诊断。尽管对VM究竟是否为一个疾病实体还存在争议，但全球的多数专家依然认可VM的存在。2012年国际头痛学会和国际Bárány学会共同制定并发表了统一的概念“前庭性偏头痛“及其诊断标准，被纳入2018年第3版国际头痛疾病分类诊断标准（ICHD-3）的附录中，成为国内外头痛和眩晕领域的研究热点。目前国内外尚没有统一的VM诊疗指南或专家共识，随着对其研究的不断深入，新的临床证据、检查技术和治疗方法的不断涌现，有必要制定我国VM的诊疗专家共识。通过中国医师协会神经内科医师分会疼痛与感觉障碍学组和中国医药教育协会眩晕专业委员会组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新诊断标准的同时，结合自身的临床经验和中国国情，制定出台了《前庭性偏头痛诊治专家共识（2018）》，以期规范和促进国内VM的诊疗工作。

在一般人群中，VM的终生患病率约为1％，年患病率为0.9%；社区内40-54岁女性VM年患病率达5%，在偏头痛病人中，VM的患病率为10.3%-21%。VM在耳鼻喉科门诊就诊病人中占4.2%-29.3%；在头晕门诊中占6%-25.1%；在头痛门诊中占9%-11.9%。VM病人以女性为主，其男女比例为1:1.5-5。VM可于任何年龄发病，女性平均发病年龄为37.7岁，男性为42.4岁。VM是继良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）之后，引起反复发作性眩晕的第二大常见原因，在眩晕疾病谱中约占比10%左右，而其诊断率却较低，易漏诊误诊。 VM的遗传学是异质的、不确定的、复杂的。据报道，33.3%的VM 病人有家族发病史。一些研究已经开始尝试评估VM的潜在遗传异常。Lee等发现VM家族中女性病人居多可能和11号染色体长臂的一个区域相关，并且发现和孕激素受体（PGR）相关区域内的单核苷酸多态性（SNP）也相关。家族性VM可能和22q12相关。Bahmad等发现家族性VM可能和5q35相关。 VM的病理生理机制尚不十分清楚，但已有学者提出一些理论来进行阐述。几十年前流行“脑干缺血”的概念，如曾经使用“血管性头痛”和“基底动脉性偏头痛”来描述现在认为的VM，而目前则认为主要是脑功能异常，血管改变仅为继发表现。Cutrer和Baloh提出皮层扩布抑制（CSD）理论或许可以解释眩晕的短暂发作。他们还提出，偏头痛可能和神经递质紊乱相关，一些神经肽的释放可导致内耳损伤，如降钙素基因相关肽（CGRP）。近年来离子通道缺陷在VM发病机制中的作用越来越受到重视，多项研究显示，离子通道尤其是钙离子通道功能异常，可能是CSD发生的基础，进而导致偏头痛及VM的发生。

2019《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识》解读

2019《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识》解读 随着《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识（2019）》相继在《中华医学杂志》（英文版）以及《中华内科杂志》的刊登，前庭性偏头痛（VM）这种曾经的相对少见、比较疑难的、以眩晕为主要表现的疾病再次进入大家的视野，此版共识较《前庭性偏头痛诊治专家共识（2018）》有较大的变化，笔者将从以下几方面对此版共识进行剖析。 首次明确了VM“中国”定义 在编写2019版共识前，我们查阅了大量相关的文献，无论是国内外的杂志、病例报道，还是《前庭性偏头痛诊治专家共识（2018）》对VM的定义基本都是避而不谈的，当然原因是多方面的。目前，对于该病的发病机制、流行病学、辅助检查以及治疗等均存在一定的争议，因此定义VM确实存在极大的难度。在解放军总医院第六医学中心戚晓昆教授、首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授的提议下，先后组织国内各学科50余位专家，经过数次的激烈讨论，最终制定出VM“中国”定义：VM是临床常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐和/或头痛为症候的一种疾病。这是2019版共识的最大亮点之一，具有里程碑的意义。戚晓昆教授特别强调对患者家族VM症候群的询问，提及要问及四代人。

多学科诊疗特点突出 VM是一种以头痛、头晕起病，具有反复发作特点，部分具有遗传倾向，且受睡眠、月经、情绪等多因素影响的疾病。由于疾病症状的多变，很多患者就诊于不同科室，如神经内科、耳鼻喉科、精神心理科、中医科、骨科等，不同科室医师对VM的理解也存在差异。《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识（2019）》是由中国卒中学会卒中与眩晕分会主导制定，分会积极发挥学会成员多学科的优势，集中上述五个学科专门从事头晕及VM诊疗的专家，群策群力，多轮反复讨论，从各个学科角度对共识提出修改意见。 1.VM的临床症状部分：“VM反复发作容易伴发睡眠障碍、焦虑抑郁等症状。部分VM与功能性（躯体化）头晕共病。”这是北京大学第六医院精神科孙新宇教授提出，并经过大家共同讨论制定。 2.VM的体征部分：“在VM发作期，可出现短暂性平衡障碍、各种类型的眼球震颤、一过性视野缺损等体征，此种眼震与前庭外周性异常、前庭中枢性异常或混合性异常眼震无显著区别。”“在VM发作间期也可见前庭功能障碍，凝视诱发性眼震、中枢性位置性眼震、自发性眼震、单侧前庭功能减退以及前庭眼反射抑制失败等。异常的神经-耳科体征并非一成不变，多次随访能够显著提高发现异常眼动的概率。”这些是在神经内科和耳鼻喉科专家反复讨论中提出并最终完善。