护士用药错误原因大揭秘!

护士用药错误原因大揭秘！

用药错误已成为威胁患者用药安全的重要因素。大数据调查显示，用药错误未给患者带来伤害（A级和B-D级）称为接近错误，其比例高达99.26%。护士是用药的直接执行者，研究表明，护士是引发用药错误的主要人群，50% 的用药错误是由于护士用药不安全行为导致。因此，关注导致错误发生的护士用药不安全行为应是用药安全管理中的监测重点。

护士用药不安全行为定义为医院内护士在用药过程中违反用药安全操作规程，曾经引起过用药错误或可能导致用药错误的行为。

日本事故委员会提出的SHELL 模型包括系统的中心：人，以及系统的其他组成部分：软件、硬件、人件和环境5 个方面，该模型意在强调人员在医疗不良事件分析中的重要性，注重人员与系统间的互动，避免过度强调系统的责任而偏离失误发生的根本原因。

基于此，对护士用药不安全行为进行调查，结合SHELL 模型，建立护士用药不安全

行为影响因素的路径分析模型进行研究。

结果表明

01 护士自身素质对护士用药不安全行为具有直接效应。

护士掌握丰富的用药知识和扎实的操作技能直接关系到患者用药的有效性和安全性。目前，国内大部分医院医嘱并未经过临床药师审核而是直接由护士审核，护士对医嘱完整性、正确性进行辨别是预防用药不安全行为的关键。但由于药品更新换代较快，

护士对临床新药的药理作用认知比较缺乏，而护士培训和继续教育中，主要以护理知识为主，药学专业知识及安全防范等内容较少。此外，护士缺乏药物剂量计算的知识与技能也是导致发生用药不安全行为的原因。

建议

护理管理者应有计划地组织护士进行药物知识培训和用药安全指导，不断更新相关药学知识。同时，建议从基于时间的培训转向基于能力的培训，确定能力范围并将其映射到本科和研究生水平的核心课程的过程，进而提高护士药物知识水平和用药安全责任意识，保证用药安全。

02 软件（制度及管理）不仅对护士用药不安全行为具有直接负效应，还可通过影响护士自身从而间接影响护士用药不安全行为。

研究发现，造成护理工作疏漏的原因归咎于用药管理制度不健全和监管不到位。管理者管理行为及差错管理氛围会影响员工的行为选择和行为习惯，研究证实，护士人员配备不足、工作分配不合理、工作强度过大等亦是影响护士用药不安全行为的因素。建议

护士用药不安全行为的改变不仅仅是护士个体的行为，更应纳入管理体系持续改进。

03 人件（用药相关人员）对护士用药不安全行为具有直接效应，用药相关人员对护士用药不安全行为产生直接影响。

用药相关人员包括医生、护士、药师、患者等。研究证实，医护在安全用药方面对各自的角色和责任缺乏统一认识，沟通不良是用药不安全行为产生的重要因素。

医嘱的准确性和时效性与护士用药治疗关系最密切，是保障患者安全用药的基础。相关研究发现，医生下错医嘱、频繁更改医嘱、医嘱字迹潦草都会影响医嘱的准确执行。研究发现，药师能够在医嘱、给药和监测环节发现存在的用药安全问题，有效防范医

嘱错误、药品配制错误和患者用药宣教不到位等问题。

同时，患者病情复杂、用药依从性差、医患关系紧张对于护士用药安全也有重要影响。患者参与用药安全管理可有效预防不安全行为的发生，有调查显示，多数患者愿意参与自身护理和医疗保健，91% 的患者认同其应该协助医护人员预防错误的发生。

建议

管理者应加强科室团队合作，重视对药师的管理，保证医嘱信息的准确性，鼓励医患沟通，提高患者及家属参与用药治疗的积极性和依从性。

04 环境因素对护士用药不安全行为具有间接效应，环境因素可通过影响护士从而间接影响护士用药不安全行为。

护士在不适当的照明条件下工作易导致眼睛疲劳和烦躁、药品在不适宜的治疗室环境中储存和配制极易受到污染，从而严重影响临床用药安全。

2017 年中国医院协会发布的患者安全目标提出，鼓励主动报告患者不安全事件、近似错误、安全隐患，构建患者安全文化。有研究表明，积极的医院安全文化与降低患者安全类指标（PSIs）的发生率具有相关性，而护士长和同事对用药错误报告的态度是影响护士对其态度和意向的主要因素。

建议

护理管理者应建立一个开放、非惩罚性的安全文化氛围，鼓励积极上报，公开讨论错误，以消除用药不安全行为，从根源上防范用药错误的发生。

05 硬件（仪器设备）对护士用药不安全行为具有间接效应，可通过影响护士从而间接影响护士用药不安全行为。

科室有识别患者身份的仪器（如PDA等）及完善的药品信息电子系统对安全用药至

关重要。研究现，电子医疗记录、电子处方、药物条形码和决策支持系统等信息技术工具可有效减少用药错误，但使用这些信息工具也可能产生新的不安全行为。

建议

护理管理者应加强科室信息化管理，积极完善仪器设备并定期定人员检查其性能，及时发现并解决使用过程中存在的隐患和薄弱环节，给予临床护士有力的支持与保障。

药房差错原因分析及防范措施

药房差错原因及防范措施 近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。 药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。 本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种： 脱岗 尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。 对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。 值班人员心情不好或疲劳 当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。 对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。 上班时间会客 一边发药，一边和朋友、熟人闲聊，三心二意，这也是导致发错药物的常见原因。 对策：严格劳动纪律，上班时间不会客，非药房工作人员严禁到药房闲聊。 看电脑发药 目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。 对策：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。 医生书写潦草 外行人常把医生的处方称之为“天书”，说明目前普遍存在医生处方书写不规范的问题。但作为药房工作人员必须对医生处方准确无误地识别，绝对不能凭推敲判断调剂处方。前几年河南省登封市发生一起药店工作人员“车马不分，致人死命”事件，就是医生处方书写不规范，调剂人员错把“车前子”当“马前子”发出，结果造成病人服药后死亡。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。

给药错误不良事件分析报告

给药错误事件分析 一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3 例，二月份4 例，三月份2 例。 二、给药错误基本情况（见表1） 年第一季度给药错误不良事件基本情况 表 时段：工作日发生率高于周末 发现时机：用药中高于用药后

三、给药错误事件引起的不良后果 从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。 四、给药错误原因分析 在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，

不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。 （一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图） 图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较 （二）护士因素分析 在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/ 错误是重点因素（见下图）。 图1 给错药物护士因素分析 （三）环境及硬件因素、管理因素（见表3） 3 五、结论 1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集中时间，白班特别是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置复杂，如果治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，容易分

护理临床用药错误的原因分析及预防

护理临床用药错误的原因分析及预防 从2017年下半年全院护理安全反馈可见：跌倒坠床共21例；意外事件7例；导管脱落13例；用药错误14例；投诉4例。其中，跌倒坠床、导管脱落及用药错误发生频率均较高。因近期科室已对跌倒坠床不良事件进行过集中讨论，故不在此重复。现就用药错误相关不良事件进行原因分析及改进，个人见解如下。 我们在平常工作中经常在讲“安全用药”。何为安全用药？简单点讲就是：在正确的时间，将正确的药物（包括药名和浓度），用正确的方法用在正确的患者身上。如何才能真正做到安全用药？那就需要我们在平时工作中严格执行各项规章制度，特别是查对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名和有效期、剂量、浓度、用法、时间。细看14例用药错误的案例可见，虽然患病个体不同，但无非都是没有严格执行查对制度，或是将药物用给了错误的病人，或是用药的时间或方法有误。三查七对中的任何一项有遗漏，都有可能造成差错事故的发生。反而言之，如果每个人在每一个环节都能认真反复核对，就会及时杜绝类似事件的发生。那么，除了更加严格的执行查对制度以外，我们还能从哪些方面尽量杜绝类似事件的发生，真正做到安全用药呢？个人思考如下：

1、仔细核对患者身份，认真落实腕带使用管理制度。 自患者一入院起就立即协助患者佩戴腕带，并告知患者使用腕带的目的及必要性。在治疗及操作中至少使用2种及以上方法确认患者身份。在日常工作中经常出现仅以患者床号或姓名甚至凭个人印象来认定患者身份，导致用药错误的发生。或是患者使用的腕带形同虚设，部分患者不明白为何使用腕带，擅自去除腕带的现象时有发生。 2、药品管理。 1】、治疗室药品应规范放置。口服、注射、检查用药、高危药品均定点、规范放置。 2】外包装或药名相似的不同药物以及同一种药物有多重规格的一定要分别放置，以免混淆。 3】患者个人的药物要单独存放，并注明床号姓名。 4】所有药品按照有效期时限存放使用，遵循左进右出、前进后出的原则。 5】特殊药物，如需避光、冷藏的药物需按要求保存。 3、加强护理人员业务素质、提高风险意识。护理人员 在工作中要掌握科室常用药物的相关知识：药物名称（包括商品名和化学名）、剂量、用法、药理作用、不良反应及配伍禁忌等。并能在出现不良反应时积极采取应对措施，最大程度减少不良后果。在日常繁忙的

零售药店的用药差错与防范对策

姓名（吴勇武）学分（ 15分）补修年份（ 2008年） 零售药店的用药差错与防范对策 用药差错可发生在不同用药阶段，有的可造成严重的后果。及时总结和分析零售药店的用药差错发生的原因，有利于不断提高执业药师或处方审核员的药学服务水平。 用药差错的类型： 药店的用药差错可分为处方药和0TC二大类，按发生原因又可分为多个类型。常见的发生致死性差错类型包括给用量不当、给错药和给药途径错误，导致差错最常见原因是执业药师或处方审核员能力和知识不足以及沟通偏差。患者未能遵医嘱或说明书用药也是普遍存在的问题。 一、处方药常见用药差错 （一）书写差错 处方医师书写差错。如他巴唑写成地巴唑，地高辛0.25mg，写成0.25g，PP粉外用写成内服；书写潦草发药者看错而造成过量，如ug误为mg； p.d误为qid；胰岛素10u误为100。发药者在药袋上写错用法、用量等也常见，如复方新诺明片每日2次写成每日3次等。 （二）发药差错 ①因药品标签、外包装、药名或形状、颜色等相似的发错。如ATP针发成糜蛋白酶针；如氧氟沙星片发成左氧氟沙星片；消心痛片发为消炎痛片等。 ②剂型差错。如柳氮磺胺吡啶栓剂发成片剂；赛庚啶片发成霜剂；缓释片发为普通片；滴眼液发为滴耳液等。 ③药品规格、剂量或数量差错。同一剂型的药品有多规格，易引起剂量或折算数量等差错。如肾病综合症用泼尼松隔日突击疗法，而发（写）为常规用法和用量，引起严重的副作用。执业药师或处方审核员仅凭经验或习惯性思维调配处方也是出现差错的重要原因。 ④擅自作主使用代用药。如某患者遵医嘱购买40mg（2ml）普鲁卡因注射液二支。恰巧药店缺货，介绍利多卡因作用与之相当，并付给400mg（20ml）利多卡因注射液二支。患者用后发生中毒，经医院抢救方脱离危险。

根本原因分析法在给药错误事件中的应用

根本原因分析法在给药错误事件中的应用 摘要】目的:采用根本原因分析法分析给药错误发生的原因，并探讨其预防给药错误的措施。方法：建立RCA改善小组，对护理人员进行培训，运用RCA，将我院2018年主动上报的1例给药错误不良事件进行分析，搜集相关的资料，分析发生给药错误的原因，并制定对策。结果：经分析后患者身份识别错误、制度落实执行评价待改进、管理督查体系待改进是发生给药错误的根本原因。结论：采用RCA分析法是分析不良事件的一种有效手段。我院正在使用的移动护士站（PDA)的使用是预防给药错误的有效措施。 【关键词】给药错误事件；根本原因分析法；应用评价 根本原因分析法［1］是一种回溯性失误分析工具，主要的内涵是将分析重点放在整个系统及过程的改善，而非个人执行上的咎责，着眼于发现某个问题的真正的原因。它可以协助找到高风险事件中的问题根源，理清事件发生的本质，为何会发生，并找到预防事件再度发生的方案。给药错误是指由于医护人员导致的不合理用药，对患者造成伤害的可预防性事件。近年来，用药错误的发生十分常见，涉及护士给药错误的相关诉讼件数也呈上升起势。因此，对给药错误进行根本原因分析，针对性地找出根本原因，进行重点干预和安全管理，对降低给药错误事件发生率具有重要意义［2］。我院从2018年开始采用RCA对给药错误事件进行分析，讨论导致给药错误的近端原因和根本原因。我院从2019年开始将移动护士站（PDA)的使用纳入绩效考核，移动护士站（PDA)的使用是预防给药错误的有效措施。现如今，医院应当加强信息技术建设，利用条形码系统在发生错误时给予护士提醒，可有效降低给药错误的发生率［3］。 现采用RCA对1例给药错误的不良事件进行回顾性的分析，探讨给药错误的根本原因及防范措施。 1.病历摘要 患者陈某，男，66岁，2018年11月8日10：00入院，14:00接到化验室危急值报告：血红蛋白54g/L。遵医嘱为患者陈某输血,16:30接化验室电话可取血，值班护士未告知医生开具电子医嘱（0.9%NS250ml+A型悬浮红细胞1.5U单位/静脉点滴)，护士马某未去化验室取血，而是先用0.9%NS250ml准备为患者开通静脉通路。护士马某推治疗车至33床，未核对清楚患者身份，便将0.9%NS250ml 输注于躺在33床李某的手臂上。高年资护士朱某17：02巡视病房时发现李某在输液，立即询问得知李某是陈某的妻子，陈某并未在病房，立即给予拔出液体，报告值班医生及护士长。 2.给药错误不良事件RCA步骤 2.1组建团队与资料收集分析 2.1.1组建RCA团队我院护理部高度重视，组建RCA改善小组，包括护理部副主任、各科室护理骨干，提出查找原因，拿出强有力的改善方案，最大限度的降低护患纠纷的风险。 2.1.2本事件的定义及进行RCA的理由事件定义为未造成后果事件，虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。本事件伤害程度虽属“无”，但该事件1-2年在某些情形下可能再次发生，风险等级为Ⅰ级，且改事件发生存在系统问题，可以进行RCA。 2.1.3资料收集收集了相关资料：《医疗质量安全管理核心制度》、《输血安全制度》、《患者身份识别制度》等，访谈了相关人员：当班护士、护士长、高年资护士。根据访谈的结果制定事件系列表，见表1。实地查看了病房的布局、设置，调阅了护理记录单、病历记

用药差错的原因及防范

用药差错的原因及防范 用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生用药差错与医生医嘱、处方书写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关[发生差错的主要原因。 用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。 1．医师开方差错[2] 1.1书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途 径及次数写错或出现笔误。 1.2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类 药物的不同品种，造成重复用药。 1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释 片掰开服。 1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等。 1.5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。 2.药师调配差错[3] 2．1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。 2.1.1调配虽有核对，核对药师流于形式而造成发药错误，甚至配发过期变质的药品。 2.1.2核对与交代不清如每次5mg易使患者及家属误 为每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，药师在药袋上误写成每天3次，每次1片，易出现用药错误。 2.1.3专业技术水平不高专业知识薄弱求学阶段没有 认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，掌握不全面，以致在给患者药物时发生错误。

2.2药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。 2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。 2.4药品质量药品出现过期变质在配发时并未查对发现，引起患者投诉。 3. 护士给药差错 发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[4]。主要表现： 3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对”执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。 3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。 3.3处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。 3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。 3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。 4. 患者用药错误 患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工作者值得关注的问题[5]。 4.1误解医嘱 将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。 4.2不明用法 如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。

用药错误监测分析报告制度流程

附件 1 用药错误监测报告管理制度 为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。 一、用药错误的定义： 用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。 （1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 （2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 二、用药错误的处置 用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。 （一）用药错误的报告 发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。 （二）上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括： 1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作 环境。 2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致 的结果（例如：死亡、损害程度）④采用何种干预使患者未发生用药错误⑤错误发生于何时和如何被发现的⑥错误发生在什么场合⑦错误是否涉及其他工作人员⑧是否向患者提供了咨询 3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大

急诊护士用药错误原因分析及管理对策

急诊护士用药错误原因分析及管理对策 急诊科患者病情发病急、病情重，在抢救患者时需争分夺秒，然而在快节奏的诊治过程中护士药物适使用错误发生率较高，导致患者病情延误或误治，造成严重后果。为此，笔者分析急诊护士用药错误的原因并做出分析制定相应管理对策。通过分析急诊护士用药出错原因主要存在执行医嘱缺陷、药物保管缺陷及药物使用缺陷，针对存在原因制定有效的用药指导管理、用药制度管理、岗位管理并严格实施，以减少急诊护士用药错误发生率，增强用药安全性，保障患者安全。 标签：急诊科；用药错误；原因；管理对策 用药错误（medication errors，ME）是指药物使用过程中，医疗专业人员、患者或消费者不恰当地使用药物或因此造成患者损伤的可预防的事件[1]。ME可出现于以下过程中：医师处方、医嘱；药师药学服务过程，包括药物标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测；护师执行医嘱过程及患者用药等[2]。护师在药物治疗过程中的ME包括用错患者、用错药物、用错剂量、给药途径错误、用错时间[3]。 在我国一个通用名可以有多个商品名，并出现了成分相同而药名不同、同名不同适应症、不同剂量以及新药无药典可查、缺乏药物配伍禁忌指南等情况[4]。作为急诊护理管理者，如何加强用药安全管理及指导，使护士更好协助医生合理、正确用药，有效提高患者治愈率及抢救成功率，具有非常重要的意义。 1 用药错误原因分析 1.1执行医嘱缺陷 ①执行错误医嘱：医生开具错误医嘱未及时发现或医生坚持错误医嘱而执行。②错误执行医嘱：医嘱字迹潦草看错医嘱、药房发错药、用药途径错误、配伍禁忌、溶媒不恰当等；未严格执行“三查七对”制度而错误执行医嘱。③重复执行医嘱：医护、护护沟通不畅，导致执行口头医嘱后，再执行情况。 1.2药物保管缺陷 ①普通药品及高危药品未进行分区保管。②冰箱内存放的药品未按要求放置。③特殊药品未进行避光、防潮等处理，导致药物分解或失效。 1.3药物使用缺陷 ①药物静脉滴注速度不合理。②药物提前配置，导致药物污染或失效。③特殊药物使用不当：如西地兰注射前未常规检查患者心率情况，头孢类等容易引起双硫醒样反应的药物使用前未常规询问近期饮酒情况等。

期护理给药错误原因分析与防范

护理给药错误的原因分析与防范 药物治疗是临床医疗工作中的重要组成部分，护士是药物治疗最直接的实施者和管理者，及时准确使用药物，并对药物治疗进行全程的安全管理，是护士重要职责之一，也是确保护理安全的重要环节。临床给药过程中如发生下列情况即被认为是给药错误：患者错误、给药途径错误、药物剂量错误、药物错误和给药时间有明显的偏差、漏服等。 护理给药错误原因分析 一、给药错误的根本原因是不遵守给药规章制度 1.护士未按“患者安全十大目标”要求，即至少用2种以上识别患者的方法来确认患者身份，仅以患者姓名或床号甚至凭个人印象来认定，导致用药错误的发生；患者使用的腕带形同虚设，部分患者不明白为何使用腕带，擅自去除腕带现象时有发生。 2.核对流程不规范。护士在给药过程中没有按“三查八对”要求认真地、逐项地完成核对工作，仅仅核对床号、姓名，而对药名、剂量、浓度、时间、用法，特别是对有效期没有认真核对；有的护士取药时凭经验、印象从固定的位置取药，不认真核对药名或只核对药名不对剂量等，导致护理差错的发生。按要求许多环节需双人核对，如摆放药品、发放口服药及配置静脉输液等，但在护士人员紧张时，一些特殊时间段（如每天上午是大批治疗

最集中的时间段），或有些班次（如后夜班），未经双人核对的药物直接使用到患者身上的现象屡见不鲜。 3.不重视患者的疑问。有的患者在给药错误发生前，已向护士提出疑问，但未引起护士警觉，失去很好的纠错机会，以致错误无法挽回。这在一定程度上反映出护理服务理念有待进一步提高。 4.工作流程或医嘱不规范。如在核对口服药时听到铃声被迫中断对药，或更换液体时先签名再给药，从而导致错误发生。另外，药房发错药、医生开医嘱不规范或医护之间沟通不够等也是导致护士给药错误的原因。 二、给药错误的内在原因是护士队伍业务素质建设亟待加强 1.年轻护士经验不足。随着医院不断扩大，大批新护士加入到护理队伍中，年龄过于年轻化的现象凸显出来。工作1年内护士在带教老师的指导下，方能开展一些基础护理和最基本的护理操作，因此，发生给药错误的概率小。而1-2年护士刚取得执业资格证书，离开带教老师独立开展工作，在工作能力、知识水平、应急及人际沟通等方面的能力还不够强，这是导致1～2年护士发生给药错误率高的主要原因。因此，这一年限段的护士应加强监管。 2.护士工作生活压力过重,工作年限在5～10年的护士发生给药错误比例也较高，此工作年限段的护士尽管年富力强，但更多

用药错误防范与应急处理

用药错误防范与应急处 理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

用药错误防范与应急处理 【防范措施】 （1）妥善保管药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物单独存放， 有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。 （2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。 （3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。 （4）正确执行医嘱做到正确的事件、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的给药方式。 （5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。 （6）用药前再次核对病号、姓名、及药物，询问患者的用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执 行。 （7）加强学习和培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。【处理措施】 （1）发现药物错误或者用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损 害，将损害降至最低。

（2）发现输液瓶内有异物，絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做 细菌培养及药物敏感实验，抗真菌，抗感染治疗等。 （3）保存剩余药物备查。 （4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补 救措施的实验。 （5）妥善处理后选择时机与患者和|或家属进行沟通，争取取得理解和配合。 （6）如患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。（7）当事人填写“护理部良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按 照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部 门。 【应急处理程序】 用药错误→停止用药→报告医师、护士长→积极采取补救措施→观察病情变化→完善各项记录→患者或家属有异议封存药物送检→填写“护理不良事件报告表”→科室讨论、提出整改意见→向护理部等职能部门报告

给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施 1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、

时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。 4. 加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。 5. 加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。

药房调剂差错防范培训记录文稿

药房调剂差错防范培训记录 时间： 地点： 人员： 主持人： 内容： 药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。产生的原因是多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。药品调剂差错及防范措施分析如下。 1 调剂差错的原因分析 调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误，药师把关不严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高度重视。药剂人员加强处方管理，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。

1.1 处方中部分药名易混淆 1.2 颜色相似 在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。 1.3 包装相似 由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。 1.4 有的药品包装具有特殊性 如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。发药时应特别交代清楚。有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。 1.5 有特殊用法的药物需特别说明 如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是0.102%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。 1.6 电脑划价有误 划价员对药物的通用名、商品名了解掌握不够，或电脑输入药物名称、规格有误，审方发药时不注意核对原处方而出错。对于划价收费人员，

儿童用药错误常见类型及案例分析

儿童用药错误常见类型及案例分析 作者：来源：中国医学论坛报2015-02-12 第A-11 版：综合字数：2820 首都医科大学附属北京儿童医院药学部王晓玲 用药错误（Medication Error,ME），《医疗机构药事管理规定》将其定义为：合格药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。可见，用药错误可发生在医疗行为的任何环节，并且，不管该错误是否导致不良后果，一旦行为发生即可判定为用药错误。与成人患者一样，儿童用药错误也可发生在处方、转抄、调剂、给药等多个环节。但由于儿童在疾病的种类、临床表现及预后与成人不尽相同、儿科医疗服务不足、儿童专用药稀缺、药品说明书中“儿童用药”信息严重不足、儿科用药“成人化”及超说明书用药现象普遍等原因，儿童患者可能更易发生用药错误。 给药剂量错误 剂量计算错误 临床医师在开具处方环节，需熟悉本专业儿童常用药物的用法用量，能根据患儿的年龄、体重或体表面积来准确地计算给药剂量。不正确的年龄计算方式如“虚岁”，不规范的体重单位如“斤”等均易导致剂量计算错误。另外，需要注意超重儿童按体重计算给药剂量时可能超过儿童用量上限，造成超剂量给药。 例如，一名10岁患儿，体重70kg，诊断为“上呼吸道感染”。医师处方头孢氨苄25～50mg/（kg·d），按体重计算即为600mg/次，一日4次。由于患儿超重，按体重计算出的一次用量已超过成人剂量（500mg/次）。药师审方时发现，拦截了该处方并及时与处方医师沟通修改给药剂量，未造成不良事件。 处方书写错误 医师处方时要确保医嘱书写清楚，不使用不规范、不明确的缩写，例如，应写“每天一次”而不是“q·d”，后者可能被误认为“q·i·d”（一天四次），或被误认为“0·d”（右眼）。使用规范的药物剂量单位如“mg”，而不写剂型单位如“片”或“瓶”。在小数表达时，使用引导零如“0.5ml”，而不使用末尾零如“5.0ml”，因为有可能误读导致10倍的过量用药。“units”（单位）应拼写出全名，例如，10单位胰岛素，不缩写成“10u”，后者可能被误看为“100”。 给药剂量错误 医师处方正确，药师调配无误，依然可能发生实际给药剂量与医嘱不符的用药错误，为给药剂量错误。 由于市售药品缺乏适宜儿童规格，儿童用药常需要一次甚至多次稀释，稀释药品所涉及的计算和注射器精确量取，是发生用药错误的主要危险因素。在注射剂复配和给药过程中，护士可能出现剂量计算错误、注射液量取错误、给药速度错误等。一项研究收集了配制后注射器药液并测定其中药液浓度，发现7%的注射器药物浓度超出规定浓度50%。此外，依从性差，据服、漏服或擅自加大剂量，也属于给药剂量错误。 例如，一名1岁5个月“川崎病”患儿，医师处方阿司匹林泡腾片40mg，每日一次。药师常规交代将阿司匹林泡腾片0.1g/片溶入50ml水，一次服用20ml。但给药过程中，因患儿不配合，母亲每次喂药不足5ml，实际给药剂量不足医嘱剂量的1/4，病情控制不理想。 给药品种错误 给药品种错误，意即给予患儿与治疗无关或不适宜的药物，包括儿童禁用的药物、患儿疾病症状与药物适应证不符的药物、医生处方时错开缩写名相同的药物或错误品规的药物、药师调配错误药品、护士或者监护人给药品种错误等。 一品多规药品、缩写名相同的药品易发生给药品种错误 因儿童期包含从新生儿到18岁青少年，临床用药需要“一品多规”。例如，阿司匹林有50mg

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施 黄艳芬 云南省富宁县人民医院药剂科 663400 摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。 关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施 Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and its preventive countermeasures HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved. Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures 随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。 1 发药差错的原因分析

差错防范培训

差错防范培训 培训内容： 一、门诊药房调剂差错的原因； （一）药师因素： 1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度。 2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解。 （二）药品因素： 1、药品名称相似： 2、同一药品不同规格： 门诊药房调剂差错的原因： （一）药师因素： 1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度，是产生差错的主要原因。例如药品含量改变时，药师仍按习惯为患者书写用法，造成用量差错；药品摆放位置改变，药师疏于核对而造成错误；药师在配方时对简单处方放松警惕，没有看全药品的通用名就调配，如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或将眼膏发成滴眼液；发药时未呼唤患者姓名，张冠李戴，造成差错。 2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解，将降压药氯沙坦钾的用法50mgqd 写成150mgqd，在成患者血压剧降的调剂差错；药品管理不科学，易混淆药品的位置相近引发差错：如将复合维生素B片发成维生素B2片等。 （二）药品因素： 1、药品名称相似：埃索美拉唑与奥美拉唑镁，阿昔洛韦与更昔洛韦等。此类差错占34%。 2、同一药品不同规格：例如氨曲南（1.0g和0.5g）。少数情况下3种规格，同时这些不同规格的字通常不醒目，这都是增加差错发生的因素。 3、同一药品不同剂型：药师调配药品时只读处方上药品的通用名称，忽视了药品的剂型，如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂，糠酸莫米松鼻喷雾剂发成乳膏，对乙酰氨基酚栓剂发成片剂等。 4、药品包装相似：同一厂家的系列产品外包装、颜色、形状和大小相似，称为引起调配错误的危险因素。例如参松养心胶囊和通心络胶囊。

二、门诊处方调配差错的防范措施 （一）学习和培训：学习《药品管理法》等相关法律、法规，加强法律意识；培训服务礼仪和爱岗敬业、精益求精的工作精神；开展专业知识培训，并成立各专业的学习小组。提高药师的整体素质。 （二）加强操作规程考核和质量检查力度：要求药师认真执行《处方管理办法》的规定，切实做到“四查十对”。成立质量管理小组定期检查，检查结果均有书面回复，发现问题提出整改意见并检查整改结果。 （三）严肃窗口记录：严禁药师在工作时间串岗、聊天、接听手机；避免外来人员与其他杂事的干扰。 （四）规范处方形式 （五）其他： 1、将工作流程改为双人核对，提高配发的准确性； 2、合理调整药品位置，完善药品标识； 3、加强日常盘点； 4、加强药师与医师的沟通； 5、药品字典维护的是药品通用名称和商品名两种，方便医师查询，以指导临床用药。 三、医疗机构的药剂管理 （一）医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员。非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。 （二）医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。 （三）医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。 四、《处方管理办法》在药学服务中的作用 （一）处方中的“诊断与用药”

期护理给药错误原因分析与防范

药物治疗是临床医疗工作中的重要组成部分，护士是药物治疗最直接的实施者和管理者，及时准确使用药物，并对药物治疗进行全程的安全管理，是护士重要职责之一，也是确保护理安全的重要环节。临床给药过程中如发生下列情况即被认为是给药错误：患者错误、给药途径错误、药物剂量错误、药物错误和给药时间有明显的偏差、漏服等。 护理给药错误原因分析 一、给药错误的根本原因是不遵守给药规章制度 1.护士未按“患者安全十大目标”要求，即至少用2种以上识别患者的方法来确认患者身份，仅以患者姓名或床号甚至凭个人印象来认定，导致用药错误的发生；患者使用的腕带形同虚设，部分患者不明白为何使用腕带，擅自去除腕带现象时有发生。 2.核对流程不规范。护士在给药过程中没有按“三查八对”要求认真地、逐项地完成核对工作，仅仅核对床号、姓名，而对药名、剂量、浓度、时间、用法，特别是对有效期没有认真核对；有的护士取药时凭经验、印象从固定的位置取药，不认真核对药名或只核对药名不对剂量等，导致护理差错的发生。按要求许多环节需双人核对，如摆放药品、发放口服药及配置静脉输液等，但在护士人员紧张时，一些特殊时间段（如每天上午是大批治疗最集中的时间段），或有些班次（如后夜班），未经双人核对的药物直接使用到患者身上的现象屡见不鲜。

3.不重视患者的疑问。有的患者在给药错误发生前，已向护士提出疑问，但未引起护士警觉，失去很好的纠错机会，以致错误无法挽回。这在一定程度上反映出护理服务理念有待进一步提高。 4.工作流程或医嘱不规范。如在核对口服药时听到铃声被迫中断对药，或更换液体时先签名再给药，从而导致错误发生。另外，药房发错药、医生开医嘱不规范或医护之间沟通不够等也是导致护士给药错误的原因。 二、给药错误的内在原因是护士队伍业务素质建设亟待加强 1.年轻护士经验不足。随着医院不断扩大，大批新护士加入到护理队伍中，年龄过于年轻化的现象凸显出来。工作1年内护士在带教老师的指导下，方能开展一些基础护理和最基本的护理操作，因此，发生给药错误的概率小。而1-2年护士刚取得执业资格证书，离开带教老师独立开展工作，在工作能力、知识水平、应急及人际沟通等方面的能力还不够强，这是导致1～2年护士发生给药错误率高的主要原因。因此，这一年限段的护士应加强监管。 2.护士工作生活压力过重,工作年限在5～10年的护士发生给药错误比例也较高，此工作年限段的护士尽管年富力强，但更多地承受来自个人感情、家庭和工作等方面的应激事件，还要面临学历教育、职称晋升等压力。因此，5～10年以内的护士发生给药错误的概率也较高，需要关注。 3.护士原有的药物知识欠缺。现代社会，新药层出不穷，再加之护士原本药物知识不足，不能完全理解用药过程中的要求，影响了对患者用药的安全。如：中效胰岛素，常规每日2次皮下注射；中性胰岛素为短效胰岛素，一般每日3次皮下注射，而有的护士常将两者混淆，发生张冠李戴。易善复（多烯磷脂酰胆碱）说明书上明确表示：“严禁用电解质溶液（生