手外科诊疗指南
手外科诊疗指南
目录
第一章手部皮肤损伤
第二章手部骨关节损伤
第三章手部肌腱损伤
第四章掌腱膜挛缩
第五章前臂及手筋膜室间隔综合征及缺血性肌肉挛缩第六章上肢周围神经损伤与卡压
第七章手、臂部血管性疾病
第八章肢（指）体离断伤
第九章前臂、腕、拇、手指缺损
第十章手部感染性疾患
第十一章手部类风湿性关节炎
第十二章手部肿瘤
第十三章手部先天性畸形
第十四章手部的其它疾病
第一章手部皮肤损伤
第一节手部开放性损伤
手与外界的接触最多也最频繁，从而易受伤害。手部损伤的防治是外科领域内的重要课题。特别必须强调对复杂的急诊手外伤的早期处理，对这类损伤，必须持积极态度。如果早期处理正确常可避免再做二期手术。如果损伤严重不能在早期进行修复，也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。
【临床表现】
手部损伤依损伤类型表现的特点如下：
1．压砸伤对骨支架的破坏和软组织损伤均较严重，伤口多呈不规则形状，神经、血管、肌腱的连续性存在，但有挫伤，手内在肌损伤严重。此类损伤处理比较困难，伤手多遗留严重的功能障碍。
2．切割伤伤口多比较整齐，常造成肌腱、神经、血管等组织的损伤，依据损伤的不同部位可表现出相应的功能障碍。
3．撕脱伤常引起指背、手背皮肤撕脱或手指、全手皮肤的套状撕脱，深部组织裸露或损伤。有深部组织损伤者，预后较差。
4．刺伤、子弹贯穿伤此类损伤的特点为伤口不大，可伤及深部组织，必须仔细地检查，结合局部解剖，作出正确判断，避免遗漏。
5．绞扭伤轻者只有皮肤撕裂伤，偶尔有骨折，早期常被忽视，数小时后由于出血或水肿可造成严重肿胀。严重时多造成皮肤撕脱，神经、肌腱扭转牵拉，肌肉及血管床广泛破坏，严重骨折，肢体离断等。此类损伤很难处理。
6．爆炸伤常造成手掌侧不规则皮裂伤，组织损伤严重，可致屈指肌腱自抵止部断裂，亦可造成多个手指缺损。伤口污染严重，并存有大量异物。
【诊断要点】
1．询问受伤经过，了解致伤物、受伤机制及损伤性质的特点，结合局部解剖知识，临床检查等，进行全面的分析判断。
2．注意病人的全身情况及生命体征的变化。
3．手部苍白、手指不饱满、毛细血管无充盈表明无血运或血运不良，提示血管损伤。局部皮肤苍白、毛细血管无充盈表示此处皮肤无血运或血运不良。
4．手部畸形提示骨折或关节脱位。
5. 手部伸屈活动检查，确定伸屈肌腱有无损伤。
6. 手部感觉检查，确定有无神经损伤。
7．X线检查：手部正斜位，腕部正侧位检查，了解骨折脱位情况。必要时做CT检查。
8．术中经清创后，根据解剖顺序，再次仔细检查损伤情况，验证急诊时的诊断，
【治疗原则】
1.彻底清创，严格地进行对各种组织彻底清创既是全面进一步地了解组织损伤情况，也是将Ⅱ类伤口或创面相对变为较清洁的Ⅰ类伤口或创面，以利术后组织的愈合。
2.尽可能地修复各种组织的解剖连续性：对损伤断裂的各种组织，只要条件允许均应争取一期修复其正常的解剖连续性。例如一期进行骨折复位内固定；断裂的神经、肌腱的缝合；断裂血管的吻合，缺损肌腱的移植、移位修复；缺损神经的移植修复；血管缺损的移植修复等。
3.妥善地闭合伤口：这是预防开放性手部损伤感染的有效措施。它的基础是彻底的清创术。它的原则是在无张力下闭合。它的方法有直接缝合，如皮肤缺损创面内无深部组织外露时，采用游离植皮覆盖；当有深部组织外露时需采用皮瓣覆盖创面。可根据创面的部位、大小、有无深部组织损伤缺损、患者年龄以及医院的技术设备条件等分别采用局部转移皮瓣，交叉带蒂皮瓣，岛状皮瓣，吻合血管的游离皮瓣或肌皮瓣等方法。它的理想时间为伤后8～12小时以内。
4.合理的制动和早期进行功能锻炼：复合组织损伤修复后为了防止再断裂或移位和有利于组织愈合，应给予一定时间的和一定范围的制动。一般对神经、肌腱缝合术后制动3～4周，对骨折的制动应据骨折的部位、性质、内固定方法等具体制定出最短的制动时间和最少的制动范围。制动解除后立即做循序渐进的功能锻炼（主动与被动）和给予必要的理疗，防止肌腱粘连，关节僵直，最大限度地恢复手部功能。
第二节指端损伤
手指的末端是手的最暴露的部位，也就最容易发生各种意外损伤。它可以发生在任何人，任何地方以及与手的使用有关联的任何环境，而工业工人，机械师和木工是特别容易受伤的职业。
指端是一个手指最珍贵的部分，因为它不仅要完成抓、捏、握动作，而且含有丰富的感觉神经末梢。原部位皮肤的丧失，不良的愈合，疼痛的瘢痕，末节指骨的畸形愈合和指甲的永久性畸形都相当大的损害伤指的功能和在职业方面的用途。
【临床表现】
１.甲下血肿表现为指甲下淤血，常为指端被挤或压砸后形成。临床可见甲下呈紫黑色，指甲与甲床部分或大部分分离。
2.指甲分离、漂浮或脱落，甲床裂伤。
3.甲根脱位即甲根翘出。表现为指甲近侧端与甲床分离而且从甲后皱襞脱出，也多伴有甲床裂伤或甲基质部与指骨分离。
4.指端损伤可致指端缺损、指腹缺损、指端侧方缺损、末节截指伤，掌背侧联合缺损。
【诊断要点】
1.指端外伤史。
2.甲下血肿出血多则血肿张力大，甲后皱襞部可有波动感。甲下血肿常合并未节
3.甲床裂伤多呈不规则，可有甲床缺损，指骨外露。
4.手指末节挤伤致甲根脱位，甲根部损伤或是指骨骨折移位而致此类损伤务必拍摄X线片明确是否有指骨骨折。
5.指端缺损包括指腹缺损、指端侧方缺损、末节截指伤，掌背侧联合缺损，指骨外露。
【治疗原则】
1.单纯甲下血肿，张力不大时，急诊期给予冷敷，以减少出血和减轻疼痛。3～5天后改用热敷，促进血肿的吸收。若张力较大，疼痛剧烈者，则可在甲后皱襞经消毒后针吸血肿，或在血肿部位的指甲部钻孔，以达减压减痛的目的。甲下血肿合并感染时，应拔甲引流。
2.甲床裂伤，应给予细心缝合。甲床缺损治疗比较困难，可视情况作相应处理。甲床缺损其直径在0.5cm以内可经换药自行愈合。甲床缺损较多时，可咬除指端部分骨组织后将掌侧皮肤向背侧翻转与甲床缝合。甲床中部缺损较多，伴有指骨骨折时，可将骨折断端部分咬除，使指骨短缩，用一枚克氏针固定后，缝合甲床。如甲床基本毁灭性缺损，则可将残存的甲床和基质，甲后皱襞全部切除后，用皮瓣覆盖创面，以保留指的长度和功能。
3.对于没有指骨骨折的甲根翘出的治疗，拔甲后探查甲基部有无裂伤，有裂伤给予缝合。若有指骨骨折，则行拔甲和将骨折复位，克氏针固定，缝合甲床裂伤。
4.指端缺损的治疗应根据缺损类型，损伤的指别，病人的年龄、职业等确定治疗方案。但原则上以不短缩手指的情况下，采用植皮方法覆盖创面为佳，尤其是拇指指端缺损更应遵循这一原则。常见损伤处理方法为：①单纯皮肤缺损而基底无深部组织裸露，创面基底条件较好，可以接受皮片植皮时，用游离植皮闭合创面。②皮肤缺损伴有深部组织裸露时采用邻指皮瓣，手背，指背岛状皮瓣修复指端缺损，尽可能皮瓣上带有感觉神经与受区感觉神经支吻合。
5.指端缺损时，截短伤指直接缝合伤口，因残端为原来手指皮肤，较各类植皮的效果都好。在某种情况下，可考虑缩短伤指直接闭合伤口。
第三节皮肤撕脱伤
一般皮肤撕脱伤，应仔细检查，判断撕脱皮瓣的血运，根据皮瓣血运情况，作原位缝合，皮片或皮瓣移植覆盖创面。本节重点讨论套状撕脱伤。
【临床表现】
1．拇指套状撕脱伤这种损伤的特点为全拇指或绝大部分拇指的皮肤、指神经血管束，甚至连同拇长屈肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱和末节指骨一并撕脱，使拇指指骨全部裸露。
2．手指套状撕脱伤手指套状撕脱伤有单指和多指之分。
3．全手套状撕脱伤这种损伤极为严重，皮肤撕脱往往包括腕部及以下手背、手掌和手指的全部撕脱，甚至连同末节指骨一并撕脱。
1.手部撕脱伤史。
2.拇指撕脱伤时，被撕脱的组织有时外观尽管无挫伤痕迹，但其动、静脉常被牵拉致大范围内的损伤。
3.手指撕脱伤，背侧多在伸肌腱浅层，而腱周组织多受损，掌侧多在腱鞘浅层，而腱鞘多有损伤。血管神经束多有损伤。
4.全手套状撕脱伤的皮肤撕脱层次并非一致，在前臂、腕部和手背部一般在深筋膜的浅层，掌部在掌腱膜浅层，手指部在骨关节及肌腱、腱鞘浅层。
5.X线检查：确定有无骨折。
【治疗原则】
1．逆行皮肤撕脱伤，皮瓣血运不良，特别是表现为静脉回流不好时，可行手背静脉吻合或血管移植修复静脉，改善皮瓣血运使伤口愈合。
2．拇指套状撕脱伤的治疗方法较多，有吻合血管的游离拇甲瓣移植术，中、环指侧方双岛状皮瓣转位术，环指桡侧或中指尺侧岛状皮瓣加示指背侧岛状皮瓣移位术，前臂逆行岛状皮瓣移位术，胸部或季肋部皮管成形术等。具体应用时需根据病人的伤情及医疗单位的医疗技术水平，作出恰当的选择。
拇指套状撕脱伤一般不采用简单地咬除指骨行残端修整，这样会给手的功能和外形带来严重的影响。
3．环、小指的单指撕脱伤，从手功能角度考虑，以截除为好。示、中指的单指撕脱伤，应根据病人的年龄，职业，及个人的要求决定是否保留。修复的方法有皮管成形术埋藏法及植皮术等。
4．多指撕脱伤的治疗可采用腹部“S”形皮瓣成形术。多指套状撕脱伤，经清创后，去除外露的末节指骨，分别用一枚克氏针纵行固定手指于伸直位（克氏针在断蒂时拔除，开始练习活动）。根据皮肤及软组织缺损大小在腹部一侧（一般在同侧）设计“S”型皮瓣，形成两方向相反的皮瓣，皮瓣长宽比例一般不超过1．5：1。两皮瓣交错对合成一袋状。分别覆盖手指掌侧及背侧创面。术后5～6周行断蒂术。如皮瓣修薄为带真皮下毛细血管网的薄形皮瓣，断蒂时间可缩短。腹部供区可直接缝合。
5．全手套状撕脱伤的治疗比较困难。经彻底清创后，用游离植皮和皮瓣移植修复创面。一般前臂部，腕部、手背及手掌可用游离植皮，手指部应行皮瓣移植。而且拇指与其他四指所用皮瓣移植方式不同。拇指最好用管状皮瓣，2～5指用袋状皮瓣。术后4周拇指皮管断蒂，在袋状皮瓣一侧行延迟术，术后5～6周，袋状皮瓣断蒂，手指背为袋状皮瓣覆盖，手指掌侧带有重建血运的软组织，行游离植皮术。
伤口完全愈合后鼓励患者练习掌指关节活动，其指间关节大部分强直。3个月后再行分指术，首先作中、环指分指。再待2～3个月后行示、中及环、小指分指植皮术。
近年来，有作者对全手脱套伤采用吻合血管的显微外科方法修复，获得较满意的效果。用拇甲瓣修复拇指，带神经的股前外侧皮瓣修复手掌，胸脐皮瓣修复手背，手指间隔保留，以皮瓣包绕。亦有对手指损伤严重者，用游离足趾移植，重建手指。但
第四节热挤压伤
常为由压胶机、压塑机等引起的热灼和机械性挤压的复合性损伤。损伤多伤及手背，而受伤时患者用力将伤手抽出致脱套伤者亦不少见。此种损伤处理较困难，预后亦较差。
【临床表现】
1.手部热挤压伤兼有机械性的挤压和热灼两种损伤。
2.受伤时，由于致伤的两滚轴或压板间多有一定的间隙，因此压捻的力量多不太大，除极少数病例伴有掌、指骨骨折外，主要是软组织包括皮肤、肌腱、神经、血管损伤及热灼伤。
3.手背、手指背的烧伤程度往往大于掌侧，且背侧皮下脂肪少，因此深部烧伤的可能性亦较掌侧多见。
4.手背侧皮肤撕脱或手背、手掌皮肤完全撕脱。
5.肌腱广泛烧伤的较少见，而小片的，散在的肌腱烧伤却常见。当肌腱失去光泽，颜色呈暗白色时即可断定肌腱有烧伤。
【诊断要点】
1.手部热压伤史。
2.手背皮肤烧伤深度的判断：Ⅰ度仅限于表皮层损伤，Ⅲ度累及全层皮肤，Ⅱ度介于二者之间。Ⅰ度只表现为皮肤潮红和充血，诊断及治疗均容易。Ⅱ度还分为浅Ⅱ度和深Ⅱ度两种，前者从残存的健康汗腺或毛囊再生皮肤，后者这种组织残存很少。
3.手背皮肤撕脱，伸肌腱外露。
4.手背、手掌侧皮肤完全撕脱。
5.X线片检查：确定是否有掌、指骨骨折。
【治疗原则】热挤压伤治疗的关键在于保护组织的活力、防止感染和由此引起的瘢痕挛缩及关节僵硬。
1.注射破伤风抗毒血清。
2.清创术：对于清创时已能明确的Ⅲ度烧伤组织必须予以切除。
3.根据创面情况用游离皮片和皮瓣覆盖创面。
4.对于急诊时不易清楚和精确地分度，且会有烧伤程度的转化的病例，可采用延迟一期修复的方法，在彻底清创后，创面覆盖凡士林油纱布，用干纱布作软包扎，并将患手置于生理位。在伤后5～7天，皮肤活力及烧伤程度非常清楚，可再次清创后用游离皮片或皮瓣修复创面。
5.对于肌腱烧伤面积小或肌腱无烧伤时可用游离皮片移植，而肌腱烧伤面积较大时应施行皮瓣移植来修复。
6.相邻多指的手指背侧皮肤缺损，可将创缘相互缝合即人工并指后形成一个背侧创面用皮瓣修复，后期再作分指。
7.对于手指的热挤压伤引起的脱套伤，应根据伤指情况、职业、年龄、性别等，
制定治疗方案。如除拇指外的1～2个手指严重热挤压脱套伤，保留手指的治疗需要很长时间，而且易导致邻近健康指的功能障碍，经征得患者同意可考虑行截指术。
8.多指的热挤压脱套伤，如近侧创缘无烧伤，则可在清创后，作腹部“S”形皮瓣或吻合血管的游离皮瓣来修复。必要时考虑截指。
第二章手部骨关节损伤
第一节手指骨、关节损伤
手指骨关节损伤临床常见，多为直接暴力所致。其类型多种多样，治疗方法因伤而定。手的功能非常重要，因此，在治疗手部骨、关节损伤时应高度重视。
一．指骨骨折
（一）远节指骨骨折
【临床表现】
1、指末节肿胀，皮肤有瘀斑或甲下有血肿。
2、疼痛与局限性压痛。
3、手指活动受限，畸形。
【诊断要点】
1、外伤史。
2、局部肿胀、疼痛、轴向挤压痛。
3、X线平片可显示远节指骨损伤的类型。
【治疗原则】
1、没有明显移位的纵行骨折及甲粗隆粉碎性骨折，不需特殊治疗，局部可稍加包扎以保护伤指减少疼痛，或用金属及塑料指托制动。
2、远节指骨骨折伴有甲下血肿，指腹张力较大并疼痛剧烈时，则可用烧红的钝针，在甲板上灼洞，引出积血，以此来降低张力缓解疼痛。
3、横行成角移位骨折，闭合整复后，制动4～6周。如不稳定可用适当内固定。
4、远节指骨基底骨折伴甲床损伤，拔除指甲，将骨折复位后固定，同时修复裂伤的甲床。
5、严重压砸的远节指骨骨折，常常并发有广泛的软组织损伤。若出现不可逆的血液循环障碍，可予以截指治疗。
（二）近中节指骨骨折
【临床表现】
1.局部肿胀，压痛。
2.反常活动，骨擦感，骨擦音。
3.手指活动受限。
4.手指畸形。
【诊断要点】
外伤史。
典型临床表现。
X线片显示骨皮质连续性中断。
【治疗原则】
1.无移位骨折，复位后稳定的骨折，可选择保守治疗，石膏或支具制动；也可选择切开复位内固定或外固定架固定，有利于早期活动。
2.开放骨折，陈旧骨折，骨折不愈合等情况，根据伤情选择合适的治疗方法。
二.掌骨骨折
【临床表现】
1.局部肿胀，压痛。
2.反常活动，骨擦感，骨擦音.
3.手指活动受限。
【诊断要点】
1.外伤史。
2.典型临床表现。
3.X线片显示骨皮质连续性中断。
【治疗原则】
1.无移位骨折，复位后稳定的骨折，可选择保守治疗，石膏或支具制动；也可选择切开复位内固定或外固定架固定，有利于早期活动。
2.开放骨折，陈旧骨折，骨折不愈合等情况，根据伤情选择合适的治疗方法。
三.掌指关节脱位
【临床表现】
1.局部疼痛，肿胀。
2.掌指关节背伸畸形。
3.活动受限。
【诊断要点】
1.外伤史。
2.典型临床表现。
3.正位X线片显示掌指关节脱位。
【治疗原则】
1.首选闭合复位，支具或石膏固定。
2.闭合复位失败或某些骨折脱位，可进行手术治疗。
3.对于开放脱位，先进行清创，再按脱位处理原则处理。
四.指间关节脱位
【临床表现】
1.局部疼痛。
2.关节畸形。
3.活动受限。
【诊断要点】
1.外伤史，尤以运动性损伤多见。
2.典型临床表现。
3.正位X线片显示关节间隙消失，侧位X线片显示指间关节远近关节面错位。
4.如就诊时，脱位已经复位，则只能依靠病史和局部症状进行诊断。
【治疗原则】
1.首选闭合复位，支具或石膏固定。
2.闭合复位失败或某些特殊骨折脱位，可进行手术治疗。
3.对于开放脱位，先进行清创，再按脱位处理原则处理。
五.腕掌关节脱位
【临床表现】
1.局部疼痛，肿胀。
2.畸形。
3.活动受限。
【诊断要点】
1.外伤史。
2.典型临床表现。
3.正位X线片显示腕掌关节间隙宽窄不等，斜位及侧位X线片显示掌骨基底向掌侧或背侧脱位。有时可见关节内、外骨折。
【治疗原则】
1.单纯性脱位，一般可闭合复位，经皮穿针固定。
2.合并骨折的脱位，如第二和第五掌骨基底骨折脱位，多需切开复位，进行内固定手术。
3.对于开放脱位，应根据是否合并骨折等情况进行手术治疗。
六.掌指关节绞锁
【临床表现】
1.局部有压痛。
2.掌指关节主、被动伸直受限，屈曲活动多正常。
【诊断要点】
1.多见于50岁以下的成人，女性多于男性。
2.突然发生，反复发作史。
3.典型临床表现。
4.X线平片可见掌骨头桡侧髁突较大，也可有籽骨、关节内游离体，也可无异常表现。
【治疗原则】
先试行手法解锁。手法解锁失败，以手术治疗为宜。
七.腕背隆突综合征
【临床表现】
1.局部疼痛、压痛。
2.第二或三腕掌关节背侧部有局限性骨性隆起。
3.腕关节乏力。
【诊断要点】
1.典型临床表现。
2.腕掌关节背侧切线位可见第二或三掌骨基底背侧部有唇样的骨质增生，关节间隙狭窄、不平整，并可有局限性硬化。
【治疗原则】
1.如果疼痛症状轻微，隆突不显著，可予局部封闭或理疗。
2.症状较重者，需行手术治疗。
八.韧带损伤
（一）指间关节
【临床表现】
1.局部疼痛，被动桡偏或尺偏时加重。
2.被动桡偏或尺偏时呈现明显的侧方倾斜。
【诊断要点】
1.外伤史，尤以运动性损伤多见。
2.典型临床表现。
3.应力位X线片显示损伤侧关节间隙增宽。
【治疗原则】
1.急性不完全性断裂，可予以非手术治疗。
2.急性完全性断裂，可予手术缝合，修复断裂的韧带。
3.陈旧的完全性断裂，可予手术治疗，修复或重建伤侧韧带。
（二）掌指关节
【临床表现】
1.局部疼痛、肿胀和压痛。
【诊断要点】
1.外伤史。
2.典型临床表现。
3.X线片有时可见掌骨头或近节指骨基底有撕脱骨折。
【治疗原则】
1.急性单纯性损伤，可予以非手术治疗。
2.若伴有较大的撕脱骨折块或骨折有2～3mm移位，可先试行手法复位及合适的固定，失败后可予切开复位及合适的内固定。
第二节拇指特殊骨折
一、Bennett骨折——脱位
【临床表现】
1．拇指轻度屈曲及内收畸形，腕掌关节桡背侧明显隆起。
2．疼痛及压痛。
3．拇指外展、内收、对掌等活动均受限。
【诊断要点】
1．外伤史
2．拇指轻度屈曲内收，腕掌关节桡背侧明显隆起。
3．局部压痛及拇指纵向挤压痛。
4．X线平片检查，可见第一掌骨基底掌侧部骨折，腕掌关节脱位或半脱位，基底关节面不平整，骨折处有台阶出现，掌侧骨折块大小不等，有时为两块小骨折块所组成。
【治疗原则】
先试行闭合复位，复位成功后，可选用外展位牵引支具、外固定支架、经皮克氏针或石膏固定等进行制动；若闭合复位失败，予切开复位，选择适合的固定材料。
二、Rolando骨折
是第一掌骨基底关节内“T”形或“Y”形骨折。预后较差，此型骨折较少见。
【临床表现】
同Bennett骨折。
【诊断要点】
1、外伤病史。
2、局部压痛及纵向挤压痛。
3、X线平片检查Rolandon骨折更像粉碎型的Bennett骨折，除了掌侧基底与骨干分离之外，背侧基底也与掌骨干分离。基底骨折可碎成三块或多块。
【治疗原则】
1、骨折块较多，无法使用内固定时，可闭合复位石膏托外固定。
2、也可用骨牵引或外固定架维持骨折复位。在牵引一段时间后，待局部肿胀消退，可早期功能锻炼，使破损的关节面重新塑形。
3、骨折块较大时可行切开复位，选用适合的材料固定。
三、第一腕掌关节脱位
单纯的关节脱位较少见，临床上见到的多为半脱位。
【临床表现】
1、疼痛、第一掌骨基底压痛
2、第一掌骨基底向桡背侧隆起
3、腕掌关节不稳定，有异常活动。
【诊断要点】
1、外伤病史
2、腕掌关节不稳定，有异常活动，并向桡背侧隆起
3、X线平片可协助诊断
【治疗原则】
1、急性单纯性脱位可先行闭合复位，若失败可行切开复位。复位后选用合适的材料将关节固定在充分旋前位，制动3～6周。
可做关节成形术或融合术。
3、合并骨折脱位治疗同Bennett骨折。
第三节腕部骨关节损伤
一、腕关节不稳定
（一）腕关节不稳定常用的一些概念与分类
与腕关节不稳定有关的常用术语或概念非常繁多，其中也不乏有诸多分歧，以下术语或概念仅供参考所用。
1 腕关节不稳定（Carpal Instability）：指一组腕关节骨性成分组合关系或运动异常为主要特征的临床病征，原因有创伤、炎症和先天性关节韧带松弛。目前，不稳定的涵义已被延伸为任何引起已存在的不稳定或潜在不稳定的腕关节损伤。
2 中间体或镶嵌体（Intercalated Segment）：指部分或全部近排腕骨。
3 中间体或镶嵌体背伸不稳定（Dorsal Intercalated Segment Instability，缩写DISI））：相对于桡骨或头骨，部分或全部近排腕骨处于背伸的位置。
4中间体或镶嵌体掌屈不稳定（中间体或镶嵌体背侧不稳定（Volar Intercalated Segment Instability，缩写VISI））：：相对于桡骨或头骨，部分或全部近排腕骨处于掌屈的位置。
5 分离（Dissociation）和无分离（Nondissociation）：指远排或近排腕骨相邻两块腕骨之间的韧带断裂与否。
6 无分离型腕关节不稳定（Carpal Instability Nondissociative，缩写CIND）：发生于远近排腕骨间或某排腕骨与相邻横行骨性系统之间，损伤发生在外在韧带或关节囊韧带。
7 分离型腕关节不稳定（Carpal Instability dissociative，缩写CID）：发生于腕骨间或同一排腕骨的诸腕骨间，腕骨间内在韧带完全或部分断裂，严重者可有外在韧带或关节囊韧带断裂。
8 复合型腕关节不稳定（Carpal Instability Combined or Complex，缩写CIC）：CIND和CID同时存在。
9 腕中关节不稳定（Midcarpal Instability，缩写MI）：腕中关节水平的损伤引起的不稳定。
10 尺侧移位（Ulnar Translation或Translocation，缩写UT）：腕关节骨作为一个整体向尺侧移位；或舟骨位置不变而其他腕骨移向尺侧，舟月骨间形成不正常间隙。
11 背侧移位（Dorsal Translation或Translocation，缩写DT）：相对桡骨腕骨向背侧移位。
12 掌侧移位（Palmar Translation或Translocation，缩写PT）：与DT相反。
13 动态型不稳定（Dynamic Instability）：常规X线片无异常发现，施加外力或通过特殊手法或检查可使腕骨排序发生异常。
14 静态型不稳定（Static Instability）：常规X线片即可显示腕骨排序异常。
15 内侧不稳定（Medial Instability）：内侧腕骨列发生不稳定。
16 外侧不稳定（Lateral Instability）：外侧腕骨列发生不稳定。
17 近侧不稳定（Proximal Instability）：近侧Dynamic腕骨列发生的不稳定，包括桡腕关节及腕中关节不稳定。
18 背侧半脱位（Dorsal Subdislocation）：相对于桡骨，腕骨向背侧移位。
19 掌侧半脱位（Volar Subdislocation）：相对于桡骨，腕骨向掌侧移位。
舟月骨分离是腕关节不稳定最常见的类型，又称为腕舟骨旋转半脱位。多由作用于腕关节尺掌侧的背伸、尺偏和旋后暴力引起稳定舟骨近极的韧带断裂，导致舟月骨间分离，同时桡侧副韧带和桡舟头韧带也可断裂。反复重复性活动、握物旋转伤、先天性韧带松弛、尺骨负向变异等也与舟月骨分离有关。
【临床表现】
1 中青年多见，多数有外伤史，也可无明显外伤史。
2 腕关节桡侧疼痛和力弱为主要临床症状，也可伴有痛性弹响及运动功能障碍。
3 局限于舟月骨间的压痛，创伤性关节炎发生时关节疼痛范围可增加。
4 腕关节应力试验阳性可提供间接诊断依据：
1）Waston试验（腕舟骨漂移试验）：患者与检查者面对而坐，肘关节屈曲并放在检查台，前臂旋前；检查者一手握住前臂远端，拇指顶压在舟骨结节；另一手握住受检手掌骨部，使腕关节充分尺偏并适度背伸，然后强迫受检手桡偏和掌屈，此时顶压在舟骨结节的拇指会感觉到有压力从舟骨传来（舟骨掌屈），同时需施加一定的背向力来抗衡这种压力，阻止舟骨掌屈，当舟月骨间关节有分离时，可发生疼痛和痛性弹响，视之为阳性。
2）握拳试验：患者强力握拳，同时作腕关节屈-伸和桡-尺偏运动。关节桡侧部出现疼痛，视之为阳性。
3）舟骨移动试验：检查着一手捏持舟骨，另一手捏持月骨，作掌-背方向移动，局部出现疼痛和弹响，视之为阳性。
5 放射影像学及关节镜检查：
1）X线片（进行双侧比较）：(1)舟月骨间间隙>2mm为可疑分离,如>4mm即可肯定诊断。(2)皮质环征,环下界与舟骨近极关节面的间距<7mm。（3）舟骨缩短。(4)舟月角>70o；桡月角>20o，即DISI。（上述数值为参考值）
2）有条件者可行透视、电影摄影、腕关节照影、磁共振等检查。
3）腕关节镜检查是目前最为客观的诊断手段，可直接观察到舟月骨间韧带的损伤情况。
【诊断依据】
1 外伤史，也可无外伤史。
2 典型症状及体征。
临床常见的舟月骨分离有如下类型：
急性舟月骨分离：损伤四周以内者，常与舟骨骨折、桡骨远端骨折、月骨周围脱
位或月骨脱位等损伤共存。
慢性舟月骨分离：损伤四周以上者，常由急性舟月骨分离迁延不愈所致。
单纯型舟月骨分离：不伴有腕关节及其周围其他结构的损伤，常见病因有创伤、
先天性韧带松弛、腕背腱鞘囊肿切除术后、尺骨负向变异等。
复合型舟月骨分离：伴发其他损伤或病变的舟月骨分离，如：腕舟骨骨折、月骨
周围脱位或月骨脱位、桡骨远端骨折、月骨缺血性坏死、类风
湿性关节炎等。
静态舟月骨分离：常规体位平片即可发现异常，提示稳定舟骨近极的韧带完全断
裂。
动态舟月骨分离：常规体位平片无异常发现，提示韧带不完全断裂。
3 放射影像学检查表现。
4 腕关节镜检查-目前最为理想的诊断手段。
【治疗原则】
1 急性单纯型分离：
2）闭合复位经皮克氏针内固定：适合于手法复位后舟骨位置不稳定者。
3）切开复位韧带修复：适合于手法复位后舟骨位置不稳定者。
2 不合并创伤性关节炎的慢性单纯型分离：
1）切开复位背侧关节囊韧带固定：适合于韧带回缩，无法直接缝合者。
2）切开复位韧带重建：适合于韧带回缩，无法直接缝合者。
3）局限性腕关节融合：适合于无法直接缝合或重建韧带者。即使有条件重建韧带者，也可直接选择局限性腕关节融合。
3 伴有创伤性关节炎的慢性单纯型分离
1）舟骨假体置换和头月骨间关节融合：适合于舟骨严重变形、塌陷者。
2）近排腕骨切除：当桡骨远端关节面和腕中关节面（尤其是头骨近侧关节面）正常无损时，可选择近排腕骨切除。
3）全腕关节融合：适合于腕关节广泛创伤性关节炎形成者。
4 伴有舟骨骨折的分离
1）切开复位克氏针内固定：适合于急性、有骨折移位的分离。
2）闭合复位经皮克氏针内固定：适合于急性、无骨折移位者。
3）切开复位植骨和舟大小多角骨间关节融合：适合于伴有舟骨骨折不愈合的分离，当腕关节有创伤性关节炎存在时，则行舟骨假体置换和头月骨间关节融合。
5 伴有月骨周围脱位或月骨脱位的分离
1）闭合复位经皮克氏针内固定：适合急性期患者。
2）切开复位韧带修复：适合急性期患者。
6 动态分离
1）石膏托制动：使用于急性动态分离。
2）舟月骨间韧带重建：保守治疗无效，而韧带回缩无法直接缝合者。
3）舟大小多角骨间关节融合：保守治疗无效和慢性分离者。
（三）头月骨分离
头月骨分离是一种动态型不稳定，临床上较为少见。解剖上讲，头骨和月骨之间没有直接的韧带联系，其稳定和支持作用由腕关节掌侧的桡舟头韧带和V形韧带完成，当它们的作用减退或消失时，头月骨间不稳定即可能发生。急性期常因患者惧怕疼痛而难以完成相关检查，因而不易早期诊断。临床上所见者多为慢性分离。
【临床表现】
1 多为年轻好运动及先天性腕关节韧带松弛者。
2 原发性分离：
1）可有外伤史，或无外伤史。
2）渐进性腕关节肿痛、力弱和痛性弹响，关节活动可正常，腕中关节背侧可有压痛。
头状骨背移试验阳性。
3）常规X片检查仅可见原始损伤表现。向头骨施加背向应力下，可见头骨近极向背侧移位，头月骨间关节掌侧间隙增宽及背侧半脱位。可有DISI发生。
3 继发性分离：
1）多见于桡骨远端骨折畸形愈合、桡骨远端腕关节面背倾的患者。
2）关节疼痛为主要症状，渐进性加重，可有痛性弹响。关节握力及运动幅度下降，头月骨间关节和三角钩骨间关节背侧压痛。
3）X线片可见原骨折遗留畸形、桡骨原端关节面背倾，头骨和月骨中轴线移向桡骨干中轴线后方。腕关节尺偏时，头月骨间关节呈现背侧半脱位。
【诊断依据】
2 典型症状及体征。
3 X线表现。
4 动态X线或摄影检查为较好的确诊手段。
【治疗原则】
1 原发性分离：桡舟头韧带紧缩术
2 继发性分离：桡骨远端截骨、楔性骨块植骨，矫正桡骨远端腕关节面背倾畸形。
（四）月三角骨分离
与舟月骨分离一样，同属分离型不稳定。一般认为，单纯月三角骨间韧带损伤难以引起月三角骨分离，当月三角骨间韧带、桡腕背侧韧带复合损伤时，分离方可发生。其损伤机制与舟月骨间分离相似。X线片表现常不如舟月骨间分离明显，容易漏或误诊。【临床表现】
1 多有腕背伸着地的外伤史，也可继发于类风湿性关节炎。
2腕尺侧疼痛、握力下降。局限性压痛位于月三角骨间关节背侧，腕关节尺偏时可出现痛性弹响。
3 三角骨冲击试验：检查者一手稳定月骨，另一手掌背方向捏持三角骨和豌豆骨，并使其掌背方向移动。若发现三角骨移动幅度过大或月三角骨间关节疼痛或磨檫感，视为阳性。
4 放射学检查：
I型：常规X 线片无异常发现，应力位片可有VISI出现。关节造影和关节镜检查可见月三角骨间韧带穿孔。闪烁摄影显示月三角骨间关节处有核素浓集。
II型：由I型发展而来，可有上述阳性发现。X线片检查还可见舟骨掌屈、投影变短和皮质环征；月骨掌屈、桡月角>15o，三角骨呈背伸位；月三角骨关节间隙增宽，腕骨弧线中断。
【诊断依据】
1 外伤史或关节炎史。
2 典型症状及体征。
3 放射学检查及腕关节镜检查。
【治疗原则】
1 保守治疗：适用于急性期月三角骨分离。长臂石膏管型固定腕关节于背伸、尺偏位。如有VISI，先行复位，然后通过经皮克氏针作内固定。
2 手术治疗：适用于保守治疗失败，VISI畸形严重及慢性分离。有以下两种方法：
1）韧带修复2）局限性腕关节融合。
（五）舟大小多角骨间关节不稳定
一种少见的腕关节不稳定形式，属无分离型不稳定，有动态和静态之分。
【临床表现】
1 静态不稳定
1）多有外伤史，如拇指强力外展位致伤或腕背桡侧最先着地致伤。
2）舟骨远极掌侧有疼痛和压痛。
3）X线片及关节造影检查可见舟大小多角骨间关节间隙增宽，或舟、月、三角骨掌屈呈VISI。
2 动态不稳定
1）可有外伤史。
2）局部可有疼痛和压痛，某些体位时可出现关节“绞锁”。
【诊断依据】
1 外伤史。
2 典型症状及体征。
3 放射学检查表现。
【治疗原则】
1 石膏管型制动：适用于急性期。
2舟大小多角骨间韧带复合体修复：急性及慢性期均可行手术修复韧带。
（六）腕骨尺侧移位
腕骨尺侧移位由多种原因引起，如类风湿性关节炎、尺骨头切除术后、创伤、多发性骨软骨瘤等。正常情况下，腕骨承受纵向负荷时有滑向尺侧和掌侧的趋势，而桡腕掌、背侧韧带、三角纤维软骨复合体及尺骨远端有控制这种趋势的作用，当上述稳定结构损伤后，其稳定作用减弱或消失，导致腕骨尺侧移位发生。
【临床表现】
1 关节肿胀、疼痛、活动受限和握力减弱。其原发疾病也可引起上述症状。
2 可见患手向尺侧移位，桡骨茎突凸出，也可引发出银叉样畸形。
3 X线片检查为主要诊断手段：
I型：所有腕骨均向尺侧移位，桡骨茎突与舟骨间的间距加大，桡尺距比大于健侧，月骨近极关节面与桡骨远端关节面相对部分少于其1/2。侧位片有时可见近排腕骨掌屈和向掌侧移位，即VISI。
II型：桡骨与舟骨的对应关系不变，月骨和其他腕骨移向尺侧，舟月骨间间隙加大，近排腕骨掌屈，呈VISI。
【诊断依据】
1 外伤史及原发疾病史。
2 典型体征和症状。
3 放射学检查表现。
【治疗原则】
主要治疗方法为局限性腕关节融合，如桡月关节融合或桡舟月关节融合。
（七）腕骨背侧移位
又称其为桡腕关节背侧半脱位，常继发于桡骨远端骨折或骨折畸形愈合（Colles 骨折、Barton背侧骨折）。
【临床表现】
1 关节肿痛，握力和活动度减弱。侧面可见“枪刺”样畸形。
2 X线片可见桡骨远端骨折或骨折畸形愈合，关节面掌倾角消失或呈背倾。月骨和头状骨背侧移位，中轴线位于桡骨干轴线的背侧。
【诊断依据】
1 原发损伤史。
2 典型体征及症状。
3 X线表现。
【治疗原则】
1 急性期将桡骨远端骨折复位腕骨背侧移位即可矫正。
2 慢性期宜手术治疗，桡骨远端截骨植骨，恢复桡骨远端腕关节面正常掌倾角和尺偏角。如发生创伤性关节炎则宜行桡舟月关节融合。
又称为腕关节掌侧半脱位，常见于Barton掌侧骨折，腕骨与骨折片一起移向掌侧。也可发生于韧带损伤、感染性炎症及Smith骨折畸形愈合后，或与腕骨尺侧移位同时存在。
【临床表现】
1 症状与腕骨背侧移位相同，但腕部畸形较轻。
2 X线片可见桡骨远端骨折或骨折畸形愈合，月骨背伸并向掌侧移位，中轴线移向桡骨干中轴线的掌侧。可合并尺侧移位。
【诊断依据】
1 原发损伤史。
2 典型体征及症状。
3 X线表现。
【治疗原则】
1 合并尺侧移位时，可行桡月关节融合。
2 其他类型的掌侧移位，可行骨折切开复位纠正腕骨掌侧移位，如合并创伤性关节炎需行桡舟月关节融合。
二腕骨骨折
（一）舟骨骨折
最常见的腕骨骨折。舟骨本身具有独特的解剖和血液供应特点、复杂的生物力学机制。舟骨骨折的误诊、漏诊，骨不愈合或迟延愈合、缺血性坏死等仍是需要迫切解决的难题。
【临床表现】
1 青壮年多见，具有腕关节强力背伸的外伤史。
2 腕关节桡侧肿痛，解剖鼻咽窝饱满，关节活动受限。舟骨结节或解剖鼻烟窝有压痛，拇指纵向挤压试验阳性。
3 放射影像学检查：
1）常规X线片包括腕关节正位、舟骨位、侧位、前后斜位和后前斜位，可见到舟骨解剖连续性中断或部分中断。多数情况下，诊断可得到明确。
2）常规X线片无异常发现，而临床高度怀疑时，可选用CT、MRI等进一步明确诊断。或先予以石膏管型、石膏托等外固定2-4周，再行相关检查（如X线片、CT等），如确有骨折，骨折间隙因断端脱钙而加宽，影像学检查可获得良好显示，此时可继续治疗；如为阴性结果可结束治疗。
【诊断依据】
1除极少数患者外，绝大多数均有明确外伤史。
2 典型症状及体征。
临床常见损伤类型如下：
（1）新鲜与陈旧骨折：损伤时间小于4周为新鲜骨折，4周到6个月之间为陈旧骨折。
（2）稳定与不稳定骨折：无移位或侧方移位幅度小于1mm的骨折为稳定骨折，侧方移位超过1mm、有背侧成角移位、伴发DISI或腕骨脱位的骨折为不稳定骨折。舟骨不稳定骨折具有较高的不愈合和骨坏死发生率。
（3）按骨折走行方向分为水平斜行和竖直斜行骨折、横行骨折、撕脱骨折、粉碎骨折，前三种多发生于腰部，后两种多发于结节部。
（4）按骨折所在部位分为结节骨折、腰部骨折、近1/3骨折、远1/3骨折。
（5）完全骨折和不完全骨折。舟骨骨组织解剖连续性完全丧失为完全骨折，否
3 X线片表现-主要诊断手段。
4 CT、磁共振等检查可协助诊断X线可疑诊断者，判断骨折移位程度。
【治疗原则】
1 新鲜稳定骨折：仅以拇人字管型石膏固定即可。固定范围：远端位于拇指掌指关节远侧和手指掌指关节近侧。近端可位于肘关节下（短臂管型石膏），或肘关节上方（长臂管型石膏）。一般可固定于拇指对掌、腕关节中立位或伴轻度桡偏位。固定时间可根据具体病情决定。
2 新鲜不稳定骨折可根据病情选用以下方法：
1）闭合复位长臂石膏管型外固定。
2）闭合复位经皮克氏针内固定加石膏管型外固定。
3）切开复位内固定，常用的内固定物有：克氏针、螺丝钉（如ASIF空心钉、Herbert 钉等）。
3陈旧的稳定骨折：如骨折断端硬化和骨质吸收不明显，可用石膏管型外固定，数月后如仍不愈合，可考虑手术治疗。但也可首选手术治疗。多数需植骨，同时行内固定。
4 陈旧不稳定骨折：宜行手术治疗，复位后植骨、内固定，同时可切除桡骨茎突。
*舟骨骨折并发症的处理
1 近侧骨折段坏死：
多发生于舟骨近侧1/3骨折，手术后也有发生者。X线片可见近侧骨折段密度明显高于远侧骨折段及其他腕骨。同位素显像、CT、MRI等可协助诊断。无创伤性关节炎时，可行骨折切开复位植骨（或游离骨块移植或肌骨瓣移植）内固定；如发生创伤性关节炎，可行近排腕骨切除、关节融合术等。
2 骨折不愈合：
主要依靠影像学检查来确诊。X线片可见骨折间隙加大、断端边缘萎缩和硬化、附近骨质内可见囊性变、骨折背向成角移位及DISI等。
治疗方法较多，可根据具体情况选择：
1）无关节炎的骨折不愈合：（1）长臂管型石膏外固定，固定时间可长达一年。（2）微量直流电刺激或脉冲电磁场，可与外固定同时进行。（3）切开复位植骨及克氏针内固定，可同时行桡骨茎突切除。（4）远侧骨折段切除，残留空间可用硅胶假体或肌腱团块充填。
2）并发关节炎的不愈合：（1）关节炎局限于桡骨茎突时，行切开复位植骨、内固定和桡骨茎突切除。（2）局限性腕关节融合，当创伤性关节炎由桡舟关节扩大至舟头、头月骨间关节时，应行桡骨茎突切除，同时行舟头、头月骨间关节融合（3）近排腕骨切除，适用于关节炎较为广泛以及不能耐受长期固定者，但桡骨远端关节面及头骨头关节软骨应完整。（4）当上述治疗失败或发生全腕关节炎时，应行全腕关节融合。
（二）月骨骨折
引起月骨骨折的原因可以是单次暴力，多引起月骨掌、背极撕脱骨折，直接暴力也可引起月骨其它部位的骨折。也可是轻微外力的长期作用（疲劳性骨折）引起，这种情况比较隐蔽，早期不易发现，可导致月骨缺血性坏死，并进一步引起腕关节塌陷和退行性关节炎。
【临床表现】
1 急性骨折常有腕关节过度背伸外伤史。疲劳性骨折多无明显外伤史。腕关节背侧疼痛、肿胀、运动功能受限、局部压痛。疲劳性骨折症状较轻。
2 X线片可显示掌、背极骨折，多为撕脱骨折。月骨体骨折常显影不清楚，需体层摄
眼科常见病诊疗常规
眼科常见病诊疗常规 一、白内障 (一)术前检查与准备 1.眼科入院常规检查 2.验光(双眼) 3.测双眼角膜曲率(电脑测量、手动测量相互参照,必要时可参考角膜地形图测量结果) 4.眼科A/B超检查 5.根据验光(包括对侧眼)与A超测量结果确定拟植入得人工晶体度数(注意A常数) (二)入院医嘱 长期医嘱: 眼科护理常规 三级护理 普食 盐酸左氧氟沙星眼液 0、1ml 点术眼 4/日 裂隙灯检查 1/日 临时医嘱: 裂隙灯检查、视功能检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、角膜曲率、医学影像工作站、血常规、凝血四项、尿常规、血糖、胸正位片、心电图、 （三）术前交待要点 1.手术得目得就是摘除混浊得晶体,植入人工晶体,提高视力。 2.如同时伴有眼底病与其它眼病,术后视力提高不理想或不能提高。 3.有可能不合适放人工晶体,最多见得原因就是后囊破裂、悬韧带断裂,术中医生根据情况植入不同类型得人工晶体或不植入人工晶体。 4.可能继发青光眼、视网膜脱离、角膜水肿失代偿与交感性眼炎,瞳孔可能变形。 5.手术中若晶体核沉入玻璃体中,需尽快行玻璃体切除手术。 6.术后如有晶体后囊混浊,影响视力者需激光治疗或再次手术。 7.有继发眼内感染得可能,虽然大部分经治疗能够好转,但仍极少数病人由于严重得感染,不仅视力丧失,重者还可能丧失眼球。 8.极少数有眼内驱逐性出血得可能,导致术中眼压突然增高,不能缝合切口,严重者甚至需要当场摘除眼球。 9.术后人工晶体发生排斥反应或偏位,甚至脱落。 10.术后可能仍有屈光不正,需要配带眼镜才能达到最好视力。 11.若人工晶体脱落或偏位严重,继发青光眼、视网膜脱离、眼内炎等,需二次手术。 12.术中与术后发生麻醉与心脑血管意外或全身其它意外危及生命。 （四）术前医嘱: 拟于明日×时×分在局麻下行×眼白内障囊外摘除术及人工晶体植入术 冲洗结膜囊 剪睫毛 冲洗泪道 托吡卡胺眼液 0、1ml 点×眼 1次/10分钟×6次术前1小时 (五) 术后处理: 1.术后3天每天换药,检查术眼视力,观察前房得炎症反应情况,有无前房出血与晶体皮质残
脑科常见病诊疗常规
脑出血 [定义]非外伤性脑实质内的出血。以深部穿通支小动脉出血为最多见。 发病原因：①高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致；②先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液瘤、脑动脉炎； [诊断] 一、症状 （一）50-70岁男﹥女冬春季多，白昼发病多于晚间；体型：颈部粗短，两肩宽阔、颜面鲜红、五短体材者； （二）使血压升高的因素：情绪激动，用力排便、饱餐、剧烈运动；（三）前驱症状：（1）剧烈的后侧头痛或颈部痛；（2）运动或感觉障碍；（3）眩晕或晕厥；（4）鼻出血；（5）无视乳头水肿的视网膜出血。 （四）颅内压增高症状：（1）意识障碍（2）呕吐（3）头痛（五）惊厥：全身性强直阵挛发作，少数为杰克逊发作。 二、体征 （一）血压增高：收缩压﹥26.6Kpa（200mmHg） （二）颅内压增高体征 1、呼吸变深而慢，或快而不规则，或呈潮式呼吸，脉搏充实而缓慢，每分钟常在50-60次/分。血压增高。 2、眼底改变 （三）脑膜刺激征 （四）局灶性神经系体征 1、壳核—内囊出血：三偏征：偏瘫、偏深感觉障碍、偏盲；失语（主侧半球病变） 2、丘脑出血：病灶对侧偏身浅感觉、深感觉缺失；波及中脑者发生系列眼球症状，如“日落眼”等。 3、脑桥出血：突然起病的深昏迷和无预感的头痛，可在数小时内死亡。 4、小脑出血：突然起病的眩晕、频繁呕吐、枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫等。 三、实验室检查及其他检查 （一）脑脊液检查：多为血性 （二）颅脑超声波检查：脑中线移位 （三）颅脑CT：高密度出血影，可显示出血部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否破入脑室等。 四、诊断要点 50岁以上，有高血压病史，体力活动、情绪激动时突然发病，进
胸外科诊疗常规食管癌
胸外科诊疗常规食管癌 1 范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。
2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程 图1 食管癌规范化诊疗流程 4 诊断依据
4.1 高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3 体征 4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1 血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
消化内科常见疾病诊疗常规题库(终审稿)
消化内科常见疾病诊疗 常规题库
消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。
一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。 （4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程
食管裂孔疝
食管裂孔疝临床路径 一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902） 行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术（ICD-9-CM- 3:53.72/53.84+44.6601）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.临床表现： （1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难； （2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状； （3）上消化道出血、贫血。 2.辅助检查： （1）上消化道钡剂造影：膈上方见含钡剂胃影； （2）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移； （3）胸部CT。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。 手术治疗：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。 （四）标准住院日为12-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查（乙
肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）心电图、肺功能； （4）胸部CT； （5）上消化道钡餐。 2. 根据患者病情，可选择的检查项目：X线胸片、腹部超声检查、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图、胃镜等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （1）推荐使用头孢唑林钠静脉注射： ①成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠静脉滴注： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （3）推荐头孢曲松钠静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 （4）对头孢类过敏者选用克林霉素
常见急诊病种诊疗常规
中医、中西医结合常见急诊病种和急危重症诊疗常规 中风病急症诊断要点及治疗措施 一、诊断要求 中风病是在气血内虚的基础上，遇劳倦内伤、忧思恼怒、饮食厚味、烟酒等诱 因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外的基本病机，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、不语或言语謇涩、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快，如风邪善行数变的特点，好发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血管病。 二、分级 1、中经络：偏身麻木或半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语为主症，而无神 识昏蒙者。 2、中腑：以半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷 蒙为主症者。 3、中脏：必有神昏或昏愦、半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语者。 三、治疗措施 1、急性期患者应卧床休息，一般中经络者一周左右，中脏腑者四周左右。病情 稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐步增加活动量。中脏腑患者头部可稍垫高，翻身时尽量少动头部。痰涎盛，频繁呕吐者，应取侧卧位(当以软枕垫起腰背臀部45度角)即可o 2、针剂 A、中经络 灯盏花注射液1-2支+5％葡萄糖注射液250ml静滴 丹参注射液10-20m1+5％葡萄糖注射液250ml或生理盐水250ml静滴 B、中脏腑 闭证：a、痰热内闭 清开灵注射液30-60m1+5％葡萄糖注射液250-500m1静滴 醒脑静注射液20m1+5％葡萄糖注射液2 50ml静滴 安宫牛黄丸1--2丸／次 B、痰湿蒙塞。 苏合香丸1--2丸／次 脱证：参附注射液20m1+5％葡萄糖注射液lOOml静滴 厥脱证的诊断要点及治疗措施 一、诊断要点 本厥脱证非单纯之厥或脱症，是指邪毒内陷或内伤阳气或亡血伤津失血所致的气 血逆乱，正气耗脱的一类病症。 二、分期分级 (一)分期 1、早期：表现气阴耗伤证o 2、中、晚期：表现真阴衰竭或阳气暴脱或阴竭阳脱证。 (二)分级 1、轻度：神清或烦躁不安，手足不温或肢端寒冷，汗出过多，脉沉细(数)无力， 收缩压降低至80mmHg以下，脉压小于20mmHg；有高血压者，收缩压低于平时
康复科常见病诊疗常规之欧阳光明创编
一面瘫 欧阳光明（2021.03.07） 面瘫（口涡，口癖）是指颈乳突面神经的急性非化脓性炎症所致的急性周围性面瘫。属西医的面神经炎。 一诊断标准 ㈠症状：病前常有受凉、受潮、吹风史，少数患者于病前几天可有耳后、耳内疼痛或面部不适等前驱症状。急性或亚急性发病，出现一侧（偶为两侧）周围性面瘫，伴舌前2、3味觉障碍，少数可有耳鸣，听觉过敏等。 ㈡体征： 本病以口眼歪斜为主要特点。急性发作，患侧面部表情肌瘫痪，眼睑闭合不全，额纹减少或消失，鼻唇沟变浅或消失，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏或耳部疱疹等症。部分患者病程迁延日久，可因瘫痪肌肉出现挛缩，口角反牵向患侧，甚则出现面肌痉挛，形成“倒错”现象。（三）鉴别诊断： 本病需与中枢性面瘫相鉴别，中枢性面瘫表现为一侧口角歪斜，而眼睛及其以上不受影响，多伴有一侧肢体偏瘫。 二，治疗 取穴：
①主穴：攒竹、阳白，丝竹空、太阳，四白，地仓，颊车，颧髎，下关，健侧合谷。 ②配穴：抬眉困难加攒竹；鼻唇沟变浅加迎香；人中沟歪斜加水沟；颏唇沟歪斜加承浆。恢复期加足三里补益气血、濡养经筋。 操作：面部腧穴均行平补平泻法，恢复期可加灸法；在急性期，面部穴位手法不宜过重，肢体远端的腧穴行泻法且手法宜重；在恢复期，合谷行平补平泻法，足三里施行补法。 ⑵电针：取阳白、丝竹空、顴髎、地仓、颊车等穴通电30分钟。 物理治疗：是最主要、针对性最强的治疗手段之一，早期可改善血循环，控制炎症发展，消除局部神经水肿；后期可改善神经营养，提高神经兴奋性，促进神经功能恢复，防止肌肉萎缩。 注意事项： 治疗期间面部应避免风寒，戴口罩，注意保暖；忌食辛、香、燥、辣之品；因眼睑闭合不全，必要时应戴眼罩，每日点眼药水2—3次，以预防感染。自我锻炼：如湿毛巾热敷、表情动作及咀嚼练习等。 二中风 中风，又称脑卒中，多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语，口舌歪斜，偏身麻木等为主症，并具有起病急、变化快、如风邪善行数变的特点，好发于中老年人，近年来有中青年发病率逐渐增高的趋势。中风是中
胸外科诊疗指南和操作规范标准
目录 第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1) 第一节胸部外伤 (1) 第二节食管癌 (4) 第三节贲门癌 (17) 第四节贲门失驰缓症 (18) 第五节食管裂孔疝 (19) 第六节肺癌 (20) 第七节支气管扩症 (28) 第八节慢性脓胸 (29) 第九节肺结核病 (31) 第十节纵隔肿瘤 (33) 第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (36) 第十二节电视纵隔镜术 (40) 第二章胸部手术前后处理 (45) 第三章胸外科常用操作技术规 (47) 第一节胸腔闭式引流术 (47) 第二节纤维（电子）支气管镜检查术 (48) 第三节支气管造影术 (50) 第四节胸部CT针吸活检 (51) 第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (52) 第六节支气动脉造影及灌注化疗 (52) 第七节环甲膜穿刺术 (53) 第八节食管扩术 (54) 第四章常用临床技术操作 (56) 第一节胸膜腔穿刺术 (56) 第二节腹腔穿刺 (57)
第三节心包腔穿刺术 (58) 第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (59) 第五节腰椎穿刺术 (62) 附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (64) 附录二压疮诊疗与护理规 (70) 附录三心肺复诊疗规 (72)
第一章胸外科常见疾病诊疗常规 第一节胸部外伤 一、肋骨骨折 【定义】 肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。 【诊断】 (一)病史:有胸部外伤史。 (二)体格检查: 1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。 2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。 3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。 4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。 (三)辅助检查 l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。 2·胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。 【治疗】 (一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。 止痛方法有: 1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。 2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。
心胸外科诊疗常规(总)
目录 第一章先天性心赃病 第一节动脉导管未闭 (1) 第二节房间隔缺损 (2) 第三节室间隔缺损 (3) 第四节法乐氏三联症 (4) 第五节法乐氏四联症 (4) 第六节主动脉窦瘤破裂 (6) 第二章缩窄性心包炎 (6) 第三章风湿性心脏瓣膜病变 第一节风湿性二尖瓣狭窄 (8) 第二节风湿性二尖瓣关闭不全 (10) 第三节主动脉瓣狭窄。 (10) 第四节主动脉瓣关闭不全 (11) 第四章胸主动脉瘤 (12) 第五章支气管肺癌 (13) 第六章食管癌 (15) 第七章纵隔肿瘤 (16) 第八章胸腺瘤、重症肌无力 (18) 第九章肺大疱 (18) 第十章肋骨骨折 (19) 第十一章下肢静脉曲张 (20)
第十二章原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 (21) 第十三章下肢深静脉血栓形成 (22) 第一章先天性心赃病 第一节动脉导管未闭 【病理生理】 左向右分流导致： 1．左心系统容量负荷增大，左房、左室增大； 2．肺血管由痉挛至内膜增厚，造成不可逆性的肺动脉高压，右心室压力负荷增加，当右室压超过左室压时出现右向左分流，即为艾森曼格综合症。 【临床表现】 1．临床症状主要取决左向右分流量大小。分流量小时可无症状或活动后易疲劳，发育差；分流量大合并肺动脉高压时出现劳累后气喘，反复肺部感染。 2．逆向分流时出现差异性紫绀（下半身紫绀）。 【体征】 1．胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音，可伴有震颤，肺动脉第二音亢进。（具有诊断意义） 2．周围血管征。 3．心尖部柔和的舒张期杂音。（左室增大后二尖瓣相对关闭不全） 【辅助检查】 1．胸片：肺充血。 2．心脏彩超：可直接观察到导管的直径及分流方向，若直径较大，应检查主动脉有无缩窄。 【治疗原则】：
创伤性血胸的诊断与治疗体会.doc
创伤性血胸的诊断与治疗体会 目的探讨创伤性血胸的诊断与治疗方法。方法对我院自2008年以来收治的124例创伤性血胸患者的诊断和治疗作回顾性研究，并结合文献复习。结果 31例通过保守治疗血胸自行吸收，93例通过行胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术大部分得到有效治疗，其中12例中转开胸，最终痊愈。结论早期正确的诊断和及时有效的治疗是取得较好治疗效果的关键。 创伤性血胸治疗 创伤性血胸是指胸部创伤引起的胸膜腔积血，常与气胸同时存在，是胸外伤当中常见的疾病。现总结我院2008年以来遇到的124例创伤性血胸的病人，结合文献重点讨论其诊断及治疗原则。 资料和方法 一、病例资料本组124例，男81例，女43例，年龄4～82岁，平均36岁。开放性血胸7例，闭合性血胸117例。从主要引起胸腔出血的原因看，其中肋间血管损伤53例，肺部挫裂伤70例，心脏损伤1例。 二、临床表现少量出血（500毫升以下）的患者多无明显症状，中量（500～1000毫升）和大量（1000毫升以上）的血胸患者可出现胸闷、呼吸困难、面色苍白、出冷汗、脉搏快弱、呼吸急促、血压下降等征象。 三、治疗方法保守治疗112例，这其中包括单纯药物治疗 62 例、行胸穿或是胸腔闭式引流术 50例，开胸治疗12例。 四、结果治愈122例，治愈率98.4%。死亡2例，病死率 1.6%。1例死于颅脑合并损伤、1例死于心脏穿透伤。
讨论 一、诊断创伤性血胸的诊断并不困难，主要通过患者的主诉、现病史、体征、辅助检查即可得到明确诊断。辅助检查通过胸部立位X片、胸部CT、胸部B超等均能发现血胸的存在。其中胸部立位X片的应用最为普遍，少量血胸（500毫升以下）胸片检查可见肋膈角消失，下肺野不清晰；大量血胸（1000毫升以上）时，胸片检查液体平面一般超过肺门，纵膈向健侧移位；如合并气胸，则可见到液气平面。B超可看到液平段，对积血量、穿刺部位的选择有帮助。 ［1］ 二、治疗创伤性血胸的治疗主要由出血的量来决定。少量血胸，积血大多自行吸收，不需特殊处理。也可以通过多次胸腔穿刺抽出血液而治愈。［2］中等量以上血胸或是合并气胸患者则多需施行胸腔闭式引流术，部位宜选择在腋中线腋后线间第6或第7肋间隙，注意避免损伤膈肌或其它脏器。本组77例少量血胸病人经单纯药物治疗或胸腔穿刺抽液等保守治疗后痊愈出院；35例中等量以上血胸病人，经胸腔闭式引流术、止血、抗感染、止咳化痰等保守治疗后痊愈出院。保守治疗痊愈112例，占本组总例数的90.3%。根据胸腔引流量及患者生命体征等变化再进一步判断是否需行剖胸探查术。出现下列情况应考虑胸腔有进行性出血，需紧急开胸：1.脉搏细弱而快，血压不易维持，经输血、补液等抗休克措施不见好转，或暂时好转不久又恶化；2.胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示仍有活动性出血；3.胸腔穿刺抽血后，很快又见积血增多；4.血红蛋白及红细胞进行性下降；5.放置胸腔闭式引流者，每小时引流超过200ml，持续3h以上；引流出的血液鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数接近周围血液；或
常见病中医诊疗规范
常见病中医诊疗规范 一、感冒的诊疗常规 感冒病系外感风邪，客于肺卫，以鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、头身疼痛为主要临床表现。 1、诊断依据 a)鼻塞流涕、喷嚏、咽痒或痛，咳嗽。 b)恶寒发热，无汗或少汗，头痛，肢体酸楚。 c)四时皆有，以冬春季节为多见。 d)血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。 2、证候分类 a)风寒束表：恶寒、发热、无汗、头痛身疼，鼻塞流涕，喷嚏。舌苔薄白，脉浮紧或 浮缓。 治法：辛温解表，宣肺散寒 方药：荆防败毒散。 b)风热犯表：发热、恶风、头胀痛，鼻塞流黄涕，烟痛咽红，咳嗽，舌边尖红，苔白 或微黄，脉浮数。 治法：辛凉解表，宣肺清热 方药：银翘散 c)暑湿袭表：见于夏季，头昏胀重，鼻塞流涕，恶寒发热，或热势不扬，无汗或少汗， 胸闷泛恶。舌苔黄腻，脉濡数。 治法：清暑祛湿解表 方药：新加香薷饮 临床尚有体虚感冒，以及挟湿、挟滞等兼证。 其他疗法： （1）常用中成药风寒感冒：风寒感冒颗粒或桑姜感冒片 风热感冒：银翘解毒片或感冒清 （2）艾灸法用艾条温和灸足三里穴 调护： 本类方剂多为辛散轻宣之品，不宜久煎，以免药性挥发，降低疗效。对于风寒感冒，应温热服，服后避风覆被取汗，并服热汤或热粥以助药力。服药期间，饮食以清淡为宜，不可过饥过饱，宜多饮水。 预防： （1）加强体育锻炼，增强体质，提高抗病能力。注意防寒避暑，及时增减衣物。感冒流行期间，避免或少去公共场所。 （2）感冒的药物预防很重要也很有效。冬春季多用紫苏、荆芥、贯众；夏季多用藿香、佩兰、荷叶；时邪疫毒流行期间，多用板蓝根、大青叶等。另外，常用的食品如葱、 姜、大蒜、食醋等也有预防作用。 转诊指标
胸外科诊疗常规慢性脓胸
胸外科诊疗常规慢性脓胸 【定义】 脓性渗出物积聚于胸膜腔内引起的化脓性感染称为脓胸，分急性和慢性，病程超过3个月常称为慢性脓胸。 【诊断】 (一)病史。绝大多数病人有急性脓胸病史。故长时间消耗、低烧、乏力，全身中毒症状均明显。有支气管胸膜瘘者常咳脓痰。 (二)体格检查 1．病人消瘦、贫血，精神不振。 2．患侧胸廓塌陷、肋间变窄，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，呼吸音明显减低或消失，脊柱呈侧弯凸向健侧，气管和纵隔偏移病侧，曾作引流术者，胸壁可见瘘管。 3．病程长者可有肝脾肿大并肝功能损害。 (三)辅助检查 1．化验有轻度贫血，血浆蛋白低。 2．肝功能测定有不同程度受损。 3．胸腔穿刺能抽出脓液。 4．胸部X线透视或摄片，显示患侧胸腔大片致密阴影。 5．必要时可进行支气管碘油造影，了解是否存在支气管胸
膜瘘，脓胸范围等。 【治疗】 多需手术治疗，目的是消除脓腔，最大限度保存肺功能。 (一)手术指征 1．经内科正规治疗，病期超过3个月，病情未见明显好转，且常有反复发作，症状明显。 2．大咯血危及生命，多次咯血药物治疗不能控制及有继续大咯血危险者。 3．已明确支气管有高度阻塞，感染难以控制者，病人全身状况能胜任手术。 4．与肺结核、肺癌等不能完全鉴别的可疑病灶。 (二)术前准备 1．加强营养，充分改善全身状况。 2．积极纠正贫血、病人血色素应提高到10克以上。 3．抗菌素控制感染，改进脓腔引流，使脓腔排脓降低至最低水平。 (三)手术方式 1．胸膜纤维板剥脱术：手术切除壁层和脏层胸膜上增厚的纤维板，使肺得以重新扩张，从而消灭脓腔，并恢复肺功能，此种手术只适于病期不长，肺内无病灶或肺仍可复张者，由于慢性脓
普外科常见疾病诊疗常规
临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程 普二科 2015-4
目录 第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程 第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范 第一章胃、十二指肠疾病 第一节胃、十二指肠溃疡 【概述】 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。 【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【主要检查】 （一) 体格检查：
1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。 （二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断要点】 （一）根据病史和体征； （二）胃镜检查发现粘膜溃疡； 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗要点】 （一）非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 （二）手术治疗：
胸外科诊疗常规0
胸外科诊疗常规 第一章胸腔外科常见疾病诊疗常规 第一节胸部外伤 一、肋骨骨折 [定义] 肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。 [诊断] (一)病史:有胸部外伤史。 (二)体格检查: 1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。 2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。 3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。 4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。 (三)辅助检查 l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。 2·胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。 [治疗] (一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨 折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。 止痛方法有: 1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。 2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。 3．胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。 (二)多根肋骨双骨折： 1．包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。 2．骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。 3．胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。 (三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨
普外科10种常见病诊疗常规
普外科10种常见病诊疗常规 原发性肝癌 【诊断标准】 （一）病理诊断： 1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。 （二）临床诊断： 1．如其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法>400μg/L持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎癌及转移性肝癌者。 2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤及转移癌并具有下列条件之一者。 （1）AFP>200μg/L。 （2）典型的原发性肝癌的影像学表现。 （3）无黄疸而AFP或GGT明显增高。 （4）远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。 （5）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。 【治疗原则】 （一）手术治疗：首选方法。对诊断明确，肿瘤局限于一叶或半肝者；无明显黄疸、腹水或远外转移者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于50%者；心、肝、肾能耐受手术者应手术治疗。 （二）放射治疗：方法为在手术时均作肝动脉结扎和插管，第一周灌注顺铂，20mg/d，连续3次。第二周局部处放射。每次250rad，每天2次，连续3d以上为一个阶段，共进行3-4个阶段。 （三）动脉导管栓塞治疗与化疗：是不适合手术的局块型肝癌患者的首选疗法。常用栓剂为碘油与明胶海绵，化疗药物为顺铂、丝裂霉素、表阿霉素、5-氟脲嘧啶等。每1-2个月重复1次。
（四）经皮穿刺瘤内无水酒精注射：适用于较小肿瘤而又不适合手术或动脉导管栓塞治疗者。 （五）药物治疗：适用于姑息性切除术后及不宜手术的中期病人。常用药物有顺铂、5-氟脲嘧啶及其衍生物、表阿霉素、丝裂霉素、氨甲喋呤等。 （六）生物治疗：适用于早、中期患者，免疫状态尚好者，用于消灭经手术、放疗、化疗后的残癌。常用者有干扰素、白细胞介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、胸腺肽等。 （七）辅助治疗：给予保肝、支持、对症治疗。 肝血管瘤 【诊断标准】 病史： 1．多见于中、青年； 2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。 体格检查： 1．上腹部肿块与肝相连； 2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。 辅助检查： 1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。 2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。 3．核磁共振检查。 4．肝动脉造影检查。 诊断： 主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。 鉴别诊断： 主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。【治疗原则】 1．非手术疗法： （1）放射治疗。 （2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 2．手术治疗： （1）适应证： 1）瘤体≥5.0cm；
胸外科质量与安全管理小组活动记录
质量与安全管理小组活动记录 科室：骨科 年度： 2012年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医院医疗质量管理委员会成员及职责 医疗质量管理委员会成员: 主任: 副主任： 成员： 医院医疗质量管理委员会成员职责：医院质量管理委员会，承担全院医疗质量医疗安全管理的日常管理工作，监督、考核、制订全程医疗质量管理实施细则和考评。监督检查质量管理小组工作。每季召开一次医院质量管理委员会，布置工作，协调有关质量管理中出现的问题，按照“PDCA”原则对全院质量进行管理。医院医疗质量管理工作办公室设在医教科，负责制订临床质控和有关制度。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 科室医疗质量管理小组职责： 1.在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医护质量控制检查工作，每份终末病例由科主任和质控员负责质控达标； 2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病例、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录； 3.对执行核心制度情况进行检查； 4.对各项护理制度执行情况进行检查； 5.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意
肛肠科常见病诊疗常规
肛肠科常见病诊疗规范 ——痔（混合痔） 痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。 中医病名：痔 （1）症状： ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 ④肛门疼痛有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。 （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。 2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分
会联合制定的
“痔临床诊治指南”。 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 （1）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维
口腔常见疾病诊疗常规
口腔常见疾病诊疗常规 第一章:口腔内科常见疾病诊疗常规: 第一节:浅龋 【病史采集】 1.多无自觉症状、激发疼不明显； 2．有一定好发部位，呈不对称分布。 【检查】 1．牙面有黑褐色或白垩色斑点； ２.探及牙表面质地粗糙、变软; 3.牙体无明显缺损； 4.Ｘ片显示透射或边缘模糊影像。 【诊断】 １．患者多无主观症状及激发痛； 2.牙体出现色、质改变,但无明显缺损; ３.X线检查,荧光显示法等有助于诊断。 【鉴别诊断】 牙釉质钙化不全与浅龋鉴别要点： 1．前者为发育性疾病，患牙呈对称性分布，后者无； ２.前者的好发部位为牙尖及光滑面,后者为牙合面窝沟或邻面；3．前者主要为颜色改变，一般无形、质改变，后者有质地改变; ４．前者病损无进行性,后者有。 【治疗原则】 1．药物治疗; 2.磨除治疗(将面积较小的龋损磨除,使其停止发展或消失）； 3.充填术治疗，除去龋坏组织,制备洞型，用人工材料填补、修复，恢复正常牙体形态和功能。
第二节:中龋 【病史采集】 1.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现酸痛感觉，当刺激去除后症状立即消失； 2.食物嵌入洞内出现疼痛,口内有异味; ３.无自发痛。 【检查】 １.龋洞形成，呈黑褐色; 2.龋坏区可见软化牙本质及食物残渣； ３．Ｘ牙片可协助诊断,特别是颈部和邻面龋。 【诊断】 1．有激发痛，但疼痛较轻； 2.牙可见龋洞,色多为黑褐色; 3．X线检查可见龋洞。 【治疗原则】 充填术治疗:去除龋坏组织，制备洞型,隔湿，干燥,消毒,垫底以隔绝刺激,保护牙髓，充填材料充填龋损部位,恢复形态及功能。 第三节:深龋 【病史采集】 １.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现疼痛，当去除刺激后疼痛可缓解； 2.无自发痛史,但对冷刺激较敏感； ３.牙有深而大的龋洞。 【检查】 1.可见大而深的龋洞，洞内有大量软化牙本质； 2.探痛明显，但洞底完整,与牙髓无穿通;
心内科常见疾病诊疗常规
一、高血压诊疗常规 1、定义：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。我用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒压≥90mmHg且可除外继发性高血压。 2、高血压分级诊断： 收缩压（mmHg）舒压（mmHg） 1级高血压（轻度）140-159 90-99 亚组：临界高血压140-149 90-94 2级高血压（中度）160-179 100-109 3级高血压（重度）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 ＜90 临界收缩期高血压140~149 ＜90 3、高血压危险度的分层诊断： 低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。 中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。 极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。 注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性（大于55岁），女性（大于65），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 4、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者
心脏外科总结
1.体外循环（extracorporeal circulation/cardiopulmonary bypass CPB）:是将回心的上 下腔静脉的血液引出体外，经过人工肺氧合并排出CO2，再经过人工心泵入体内动脉的血液循环，在体外循环下，可阻断呼吸，阻断或不阻断心脏血流（并体循环、辅助循环），进行心内直视手术。是心脏外科的基本和必要的手术条件。 2.人工心肺机的基本部件： a)血泵（人工心）离心泵是更好的血泵 b)氧合器（人工肺）膜式>鼓泡式 c)变温器 d)过滤器（微栓过滤器、空气过滤器） e)血液浓缩器（血液超滤器） 3.心肌损伤与保护？ 心肌损伤：分为心肌缺血损伤和心肌缺血再灌注损伤，主要机制为能量耗竭，酸中毒，Ca2+超负荷，氧自由基损伤。 保护方法：心脏停搏液：使用化学诱导的方法，使心脏迅速停搏，避免电机械活动，减少能量消耗。主要成分是高钾。同时降低心肌温度，提供氧和能量底物。 4.体外循环低温和血液稀释的目的？ 低温：降低机体能量需求，常用浅低温 血液稀释：降低血粘度，改善微循环，减少红细胞损伤，减轻凝血机制紊乱。 （据重点说主要看杂音和血流动力学变化） 5.先心病共同症状体征，需要做的检查及诊断方法。 症状：●共同症状：生长发育迟缓，乏力 ●特殊症状：左向右分流（易患肺部感染）右向左分流（紫绀、蹲踞、 缺氧发作，杵状指） 体征：视诊（心前区隆起）触诊（震颤）叩诊（心界改变）听诊（杂音） 必做的检查：心电图，胸大片，心脏彩超（最重要） 选做的检查：心导管 诊断过程：●确定为何种先心病（杂音+彩超） ●确定疾病严重程度（症状，体征（P2亢进与否），各种检查） 6.动脉导管未闭（PDA）（症状体征出现顺序PDA>VSD>ASD） ●出生后24h内生理性闭合，3个月内解剖性闭合，6个月后一般不能自主闭合 ●血流动力学变化： 1)出生后无论收缩期舒张期，主动脉压增高，肺动脉压下降，主 动脉血持续通过动脉导管向肺动脉（左向右）分流。血流通路 是：LA→LV→主动脉→PDA→肺动脉→肺循环→肺静脉→LA。 2)左心前后负荷增加，可导致左心房扩大，左心室肥厚。 3)肺血量增加，肺循环压力增高，右心后加重，可导致右心室肥 厚。长期肺血增加导致肺小动脉痉挛，肺动脉高压，右向左分 流，形成Eisenmenger’s Syndrome，最终导致右心衰。