药历—鼻中隔骨嵴

药历一鼻中隔骨嵴

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成都市第七人民医院药历

建立日期：20 1 0年__8_月_5_日建立人： _______ 崔建蓉姓名周楫涛性别男出生日期 1 990 住院号109 6 42

住院时间： 2 0 10 年8 月 5 日出院时间 2 01 0 年 8 月13 日

籍贯:四川省民族：汉工作单位:学生联系方式：大石东路9号

身高（cm ）未查

体重(k g) 80. 5 体重指数/

血型未查血压m mH

g

1 0 8/7

2 主管医牛

不良嗜好（烟、酒、

药物依赖）

未述烟酒嗜好

主诉:反复鼻阻,流涕10+年

现病史：患者于1 0+年无明显诱因开始出现双鼻阻，呈间歇性，交替性鼻阻，伴流粘液涕，偶为脓涕，无明显头昏头痛，涕中带血等；曾就诊于附近医院，给予鼻喷用药及口服药（具体不详），症状未见明显缓解，4年前患者于“四川长征医院”行“双下甲等离子消融术”等（具体不详）症状稍减轻，1年前病员觉症状复发，半年前病员觉症状再次加重，伴鼻痒，喷嚏等；为求进一步

诊治,入住我院。

患者自患病以来，精神食欲可，睡眠可，二便无异常。

既往病史：按时接种，否认外伤及手术史，否认肝炎结核病史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

家族史:无类似疾病患者及遗传病史

既往用药史：未述及

过敏史（含药物、食物及其它物品过敏史）：未述药物食物过敏史

药物不良反应及处置史: 未述及

主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果：

体查:T:36.5 C P : 8 0次/分 R:20 次/ 分 BP:108/72mmHg

血Rt: 白细胞:7 . 07X 10A9/L 中心粒细胞：3. 3 IX 1 0人9/L血小板:19 8X 10A9/L

入院诊断:鼻中隔骨嵴，慢性肥厚性鼻炎出院诊断:鼻中隔骨嵴,慢性肥厚性鼻炎，右鼻腔粘连

临床诊断和鉴别诊断要点：

考虑诊断:鼻中隔骨嵴,慢性肥厚性鼻炎主要诊断依据：1,患者为青年男性，起病缓，病程长2, 主要症状为：鼻阻，流涕3,查体见:鼻中隔右侧键骨嵴,双中下甲肥厚，双鼻道狭窄

鉴别诊断：变应性鼻炎，慢性鼻窦炎

治疗原则：。

完善相关辅助检查，择日手术治疗

主要治疗药物

药品名称用法用量起止时间

奈夫西林注射剂1 2 . 0 iv gt t bid 20 1 0 .8 . 6 —8 .1

丄

帕珠沙星注射液0. 3 ivgtt bid 2 01 0 .8.6 —8. ll

维生素C注射液 2.0 i v g 11 b i d 2 0 10.8.6 —8. 11

蛇毒血凝酶注射剂lu im q d 2 01 0 . 8.6 —8. 9

头抱克肟片0.1 po bid 201 0 .8.10 —

丙酸氟替卡松喷鼻剂（辅舒良）喷鼻100 u g qd 20 10.8 .9 —