驳肖相如老师《“特异性方证”是医学的最高境界》之说

驳肖相如老师《“特异性方证”是医学的最高境界》之说

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I导读：前几日发表了肖相如老师的“特异性方证”是医学的最高境界？一文，很快我们就收到了读后感的来稿，欢迎同仁积极参与讨论~（编辑/王超）驳肖相如老师《“特异性方证”是医学的最高境界》之说

作者/陈劲舟

方证的概念，在中国大陆最早由胡希恕先生首先发扬起来。那时就颇具争议。然而，不能否认运用“方证辩证”在临床上也能达到较好的疗效，但是就因为如此，我们就应该推崇“特异性方证”吗？而将我们所熟知的辨证论治排在第二的位置吗？

特异性方证之说有很大的局限性

肖相如老师首先在其文中提到了“方对证的使用程度不同”。通过“主之”、“宜”、“与”、“不可与”阐明了方证的对应程度，点出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是在没有方证对应的情况下的不得已而为。单纯从《伤寒论》原文上来分析，的确如此。《伤寒论》分析了六经病的各种出现的症状与脉象，并且对其中的一小部分给出了治疗的方案。但是，《伤寒论》中存在着诸多的病症描写，书中并没有提到如何论治。肖相如老师认为这是因为当时张仲景并没有找到对应其证的方，

因此没有记录。但是当我们仔细研读《伤寒论》的时候，就能发现，其实，很多没有出方的条文，实际上是在告诉我们鉴别诊断！

如“病人身大热，反欲得衣，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。此句并没有告诉我们“热在皮肤寒在骨髓”或者“寒在骨髓热在皮肤”应该如何治疗。但是，张仲景把这条放在《伤寒论》里面，他的目的是要突出特异性方证吗？显然不是，他是想告诫读者不能被在外表的假象所蒙蔽。又如“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。此处也是张仲景要告诉读者临床碰到相类似的症状，需要鉴别。少阴证也会出现身重，但是不能用大青龙发之。如“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在者，此当发其汗。”此处说明，所谓的麻黄汤证，应当属于表证。这句话张仲景放在这里，显然不是要提倡特异性方证，而是要提倡辨表里病位。而这句话的后半句“服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄。所以然者，阳气重故也。”此句话，张仲景是要告诉我们，存在一部分病人，自身的体质阳气很充盛，因此会出现红汗自愈的情况。我想，张仲景在此处仍然是想让读者明白，虚实对于疾病发生发展的影响，而不是推崇麻黄汤证的正确性。在诸多的《伤寒论》、《金匮要略》条文中，又很多类似的探求病机的条文，特别是在《金匮》里面告诉我们痰饮、悬饮、

溢饮、支饮的区别；“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮“。这句话显然要告诉读者，如何诊断，而要点在有伏饮，不是点出方子，因为我们知道这句话描写的症状，完全可以用真武汤、小青龙汤、苓桂术甘汤加减，但是书中并没有强调方剂，而是强调病机，或者说是致病因素，因此不难看出，仲景强调的是治疗病机或者致病因素，而非特异性方证。而在《血痹虚劳》里面，第一条便是点出出现血痹的病因病机，“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”如果张仲景想强调特异性方证，为何用了如此多的篇幅，跟我们讲了一大堆病因病机？况且，疾病所出现的症状千变万化，夹杂症状各有不同。如果说张仲景的核心是特异性方证，为何又将全书分成六经呢？为何文中会出现阴、阳、寒、热、表、里等字眼呢？

《伤寒论》、《金匮要略》中如此的条文数不胜数。因此，不能说“方证是《伤寒论》的核心”。更不能说“特异性方证是医学的最高境界”。否则，为何仲景要叫我们辩证，辨病因病机，辨六经呢？

“特异性方证”有其临床价值和实用性

特异性方证的运用，基于对条文的深度记忆。既需要学者花费时间精力在记忆上面，也使得临床上看病速度有所提升。虽然目前存在的特异性方证数量很少，但是凡事临床上碰到

了，即可以放心使用。如“呕而发热者，小柴胡汤主之”。另一个临床价值，可以让我们在特异性方证的基础上，探寻证药对应，如颈项僵痛可以加葛根。但，这不代表我们应该弘扬特异性方证。

岳美中先生在很早之前就已经提出，我们不但要掌握辨证论治，更要探索特异性的病症对应的特异性药物。如上述的葛根。因此，我们不能本末倒置，将追求特异性方或特异性药作为主导，不然我们在临床上碰到的大部分病人，岂不都得束手无策？正确的做法应当是在辩证、辨病机、病位、表里寒热虚实的基础上，增加特异性方药的探索。重点仍然是辨证论治。

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